PRONOSTIC

stationnaires. Les sarcomes s'ulcèrent par envahissement progressif de la peau, mais non par ramollissement. De plus, ces tumeurs de la peau, particulièrement le sarcome, sont accompagnées de douleurs, d'élancements, qui n'existent pas dans les gommes tuberculeuses.

À la période d'induration, ilest quelquefois facile, pour un observateur inexpérimenté, de confondre les gommes tuberculeuses avec les nodosités de l'érythème noueux. C'est un diagnostic qui n'est pas fait dans les auteurs et que je vous signale. Souvent l'érythème noueux est pris pour de petites gommes, au début surtout, quand l'éruption est discrète, quand les nouures de l'érythème ne sont pas très abondantes. Il suffit d'être prévenu de la similitude des lésions pour éviter la confusion, car l'évolution des deux maladies est tout à fait différente. L'érythème noueux ne se ramollit jamais; c'est une éruption passagère, qui laisse à sa suite une infiltration ecchymotique de la peau, tout à fait particulière. Vous avez vu, au contraire, que les gommes tuberculeuses se ramollissent toujours au bout d'un certain temps.

Le pronostic des gommes tuberculeuses est toujours pronostic grave, comme celui de toutes les manifestations tuberculeuses, mais cette gravité est très variable.

Tantôt la gomme constitue seulement une tuberculose véritablement locale et isolée ; tantôt, au contraire, quand les gommes sont très multipliées, elles doivent faire craindre l'apparition plus ou moins éloignée d'une tuberculose viscérale. Quelquefois, celle-ci ne se manifeste que longtemps après, et il n'est pas rare de voir des individus, qui présentent des cicatrices anciennes de gommes tuberculeuses, être atteints, à l'âge adulte, d'une tuberculose pulmonaire, qui montre que l'infection date de leur première enfance et était restée latente pendant un grand nombre d'années.

Ces gommes peuvent exister, d'ailleurs, chez des sujets

Traitement.

Traitement général.

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atteints déjà d'une tuberculose interne, le plus souvent d'une tuberculose pulmonaire.

Le traitement des gommes tuberculeuses doit être particulièrement énergique.

Le traitement général est ici très efficace ; il comprend principalement l'huile de foie de morue, qu'il faudra donner à haute dose, et aussi les autres médicaments conseillés dans la tuberculose en général, mais dont aucun ne vaut l'huile de foie de morue. Ces médicaments sont l'arsenic, le phosphate de chaux, l'acide borique et les préparations iodées, particulièrement sous forme de sirop iodo-tannique: Vous ferez bien de faire prendre successivement, ou même à la fois, si l'estomac peut les supporter, toutes ces préparations, en insistant surtout sur l'huile de foie de morue. J'ai l'habitude de prescrire, dans toutes les formes de la tuberculose cutanée, un sirop iodo-tannique, phosphaté et arsénié, dont je dois la formule à un de mes anciens internes en pharmacie, M. Perrin -Maréchal. Voici la composition de ce sirop :

"if- Sirop iodo-tannique 300 grammes.

Biphosphate de chaux 15 —

Liqueur de Pearson 10 —

h prendre à la dose de deux cuillerées à soupe par jour.

Les eaux minérales naturelles, chlorurées sodiques et sulfureuses, donnent souvent aussi de bons résultats, en améliorant l'état général des sujets. Vous conseillerez les eaux de Salies-de-Béarn ou de Salins. Dans le même ordre d'idées, vous conseillerez le séjour au bord de la mer. Vous vous trouverez bien également des eaux sulfureuses fortes et, particulièrement, des eaux de Challes, qui sont applicables à toutes les formes de la tuberculose cutanée, à toutes les scrofulides, comme on les appelait autrefois.

Celte médication générale, quand elle est appliquée de

L*"— Vf-

bonne heure, à la période d'induration, peut parfois prévenir le ramollissement des gommes et amener leur résolution. Dans-tous les cas, elle peut empêcher le retour de nouvelles lésions semblables, en fortifiant le sujet et en le rendant moins apte à subir les atteintes de la tuberculose.

Quant à la médication locale, il y a peu à espérer Traitement d'elle quand les lésions sont à leur début. Il est douteux qu'on puisse faire résorber une gomme indurée, par des badigeonnages de teinture d'iode ou par des applications de pommade à l'iodure de potassium.

Le traitement local est surtout important quand les gommes sont ramollies et ulcérées.

Lorsque les gommes sont ramollies, on peut essayer Traitement de faire des injections d'éther iodoformé ou de naphtol ramoiTies63 camphré, qui parfois limitent la lésion.

Lorsque la peau menace de s'ulcérer, il est préférable d'ouvrir antiseptiquement les collections caséeuses avec le bistouri. Vous pouvez ainsi obtenir des cicatrices beaucoup plus régulières que celles que laisse l'ouverture spontanée.

Quand les gommes sont ouvertes, artificiellement ou Traitement spontanément, il faut modifier la surface de leur cavité ouvertes"!*3 par des cautérisations énergiques.

H sera utile, le plus souvent, de faire précéder les cautérisations du raclage des parois de la cavité gommeuse, au moyen de la curette tranchante, afin de détruire, dans ces parois et même dans les tissus périphériques, les granulations tuberculeuses, qui existent souvent et qui sont prêtes, en évoluant, à donner lieu à leur tour à de nouvelles gommes semblables.

Les cautérisations peuvent être faites, soit avec le crayon de nitrate d'argent, soit avec une solution de chlorure de zinc; vous pourrez aussi employer la cautérisation ignée, avec une pointe fine de thermo-cautère ou avec le gai vano- cautère. Mais je vous conseille sur-

ulcérées.

570 GOMMES TUBERCULEUSES

tout le traitement suivant, qui a été vulgarisé en France par M. Besnier: Introduisez un crayon de nitrate d argent mitigé (nitrate d'argent et nitrate de potasse fondus, à parties égales) dans la cavité gommeuse, de façon à toucher fortement toute l'étendue, des parois. Retirez ce crayon et introduisez à la place un bâton de zinc métallique, du volume d'un crayon ordinaire, que vous promenez également sur toute l'étendue de la cavité. Il se fait, in situ, une cautérisation avec le nitrate de zinc, qui modifie très favorablement la surface tuberculeuse.

Quand la cavité est largement ouverte et que la gomme a fait place à une ulcération, vous pratiquerez également le curettage de la surface malade; vous cautériserez celte surface, comme précédemment, soit avec le crayon de nitrate d'argent mitigé et le crayon de zinc métallique, soit au moyen de badigeonnages avec le naphtol camphré ou le phénol camphré, soit au moyen d attouchements avec de l'acide lactique pur ou étendu de moitié d'eau ou avec une solution de chlorure de zinc.

Dans l'intervalle des cautérisations, vous appliquerez une pommade à l'acide borique au dixième, additionnée d'une petite quantité de chlorhydrate de cocaïne, dans la proportion de 1 pour 100, par exemple, pour calmer les douleurs.

Les surfaces ulcérées pourront aussi être pansées avec la poudre d'iodoforme, avec la poudre de salol, avec la poudre d'iodol ou d'aristol. .

Il est nécessaire, parfois, de varier le traitement et d'employer successivement ces diverses substances , pour vaincre l'atonie des ulcérations tuberculeuses et amener leur cicatrisation.

Enfin, si, à la suite des cautérisations, la réaction inflammatoire est trop vive, vous prescrirez des topiques émollients, des cataplasmes d'amidon et surtout l'application en permanence de compresses imbibées d'une solution saturée d'acide borique.