ULCÉRATIONS TUBERCULEUSES DE LA PEAU

Telles sont, Messieurs, les deux formes les plus bénignes de la tuberculose cutanée. J'ai à vous parler ensuite des ulcérations tuberculeuses de la peau.

Toutes les tuberculoses cutanées, qu'il s'agisse de gommes ou de lupus, peuvent, à une certaine période de leur évolution, devenir ulcéreuses. Mais, à côté de ces ulcérations secondaires, il y a une forme de tuberculose de la peau, qui est ulcéreuse d? emblée et dans laquelle l'ulcération est le résultat de la fonte de véritables petits tubercules cutanés. C'est cette forme que nous allons étudier maintenant.

Les ulcérations tuberculeuses proprement dites ont d abord été observées sur les muqueuses, en particulier sur la langue, où elles ont été décrites, il y a déjà longtemps, par Ricord, qui avait été frappé de la similitude de ces lésions avec les ulcérations syphilitiques, puis par M. Pournier, par M. Julliard et, enfin, par Trélat, à qui on doit un excellent travail sur ce sujet.

Les ulcérations tuberculeuses de la peau sont connues depuis moins longtemps; leur nature a été déterminée d'après les analogies morphologiques et histologiques qu'elles présentent avec les ulcérations des muqueuses. La première observation de tuberculose ulcéreuse de la peau est due à M. Coyne et a pour sujet un malade du service de Vulpian.

La tuberculose ulcéreuse de là peau se développe Pathogénie. dans deux conditions différentes. Etiologie.

Elle peut être le résultat d'une inoculation directe et ulcérations accidentelle, chez des sujets indemnes jusque-là de Cuieuïê« toute infection tuberculeuse. On a observé la tubercu- primitives. lose inoculée chez de petits juifs, à la suite de la circoncision suivie de succion par un rabbin tuberculeux. On Ta observée chez des sujets qui s'étaient blessés avec des fragments de crachoirs, ayant servi à des phtisiques, ou qui s'étaient inoculé accidentellement sur des excoriations préexistantes, aux mains et aux avant-

Ulcérations

tuber-

culeuses

de la peau.

ULCERATIONS TUBERCULEUSES

Ulcér&iions tuberculeuses secondaires.

Siège :

anus

et lèvres.

Vulve et verge.

Face et mains.

Description.

bras principalement, en maniant des linges ou des objets contaminés par des produits tuberculeux.

Mais, en somme, les faits de cet ordre sont rares; le plus souvent, les ulcérations cutanées tuberculeuses se manifestent chez des malades atteints de tuberculose viscérale avancée, surtout de tuberculose pulmonaire et de tuberculose intestinale.

Elles résultent, dans ces cas, d'une auto-inoculation par les bacilles contenus dans les crachats ou dans les matières intestinales. Il suffit d'une érosion minime pour que les bacilles s'y implantent et donnent naissance à des granulations tuberculeuses et, consécutivement, à une ulcération de même nature.

Cette pathogénie explique pourquoi les ulcérations tuberculeuses siègent avec prédilection autour de l'anus et sur les lèvres, particulièrement sur la lèvre inférieure; elles sont produites par les inoculations bacillaires, qui résultent du passage des matières intestinales ou de l'expulsion de la salive souillée de produits tuberculeux.

On observe aussi la tuberculose ulcéreuse à la vulve, où elle est secondaire à la tuberculose des ovaires et des trompes. On l'observe à la verge, où elle résulte d'une tuberculose génito-urinaire. Dans ces cas, l'inoculation provient du contact des sécrétions génitales ou de l'urine, infectées par les bacillçs de la tuberculose. MM. du Castel et Michaux ont bien mis en évidence ce mode pathogénique des ulcérations tuberculeuses de la verge.

Ces ulcérations ont été observées aussi à la face, aux membres supérieurs, aux mains notamment, exceptionnellement aux membres inférieurs, parce que l'auto-inoculation y est beaucoup plus difficile.

Quel est le développement de ces ulcérations tuberculeuses ?

Le début de l'ulcération passe souvent inaperçu. Ce*

pendant, dans les cas de tuberculose ulcéreuse primitive, par inoculation accidentelle, chez des sujets indemnes de tuberculose viscérale, on a pu observer les symptômes initiaux de la lésion. Sur le point inoculé, Développeon voit se développer une petite saillie papuleuse, un ruicération, petit nodule, qui devient blanchâtre, se rompt et laisse alad*ulte écouler un peu de pus ou de matière caséeuse. Il en l'inoculation, résulte une ulcération qui, loin de se cicatriser, s'accroit sans cesse par la production, à la périphérie, de petits nodules semblables, qui se ramollissent et s'ulcèrent à leur tour. C'est, notamment, de cette façon que se produit l'ulcération qui succède à la circoncision ou à une petite blessure produite par un objet souillé de matière tuberculeuse.

Mais, dans la grande majorité des cas, quand le malade se présente à l'observation, l'ulcération est déjà constituée, surtout si cette ulcération est secondaire et siège à l'anus ou aux lèvres, chez un individu déjà infecté depuis longtemps de tuberculose.

L'ulcération tuberculeuse, à sa période d'état, pré- Caractères sente une étendue variable ; elle est ordinairement ruicération petite, de 1 à 2 centimètres de diamètre, quand elle D^ensiW siège près d'un orifice naturel, .à l'anus ou à la lèvre; elle est quelquefois même beaucoup plus petite. Sur les membres, elle peut atteindre des dimensions plus considérables. La lésion a, d'ailleurs, peu de tendance à s'étendre en profondeur; elle est relativement superficielle; sa base n'est ni épaissie, ni indurée, à peine infiltrée.

La forme de l'ulcération est arrondie ou un peu irré- Forme. gulière, sinueuse et festonnée, chaque feston correspondant à une granulation périphérique, qui s'est ramollie et ulcérée.

Les bords de l'ulcération sont nettement taillés comme Aspect. à l'emporte-pièce et non décollés, comme ceux des gommes ulcérées. Ils sont d'une coloration rougeâtre

574 ULCÉRATIONS TUBERCULEUSES

ou livide. La peau périphérique est également rouge et violacée.

Le fond de l'ulcération est granuleux, couvert de petits bourgeons charnus atones, d'un rouge pâle, et parsemé de granulations tuberculeuses miliaires, jaunâtres, en plus ou moins grand nombre. Ces granulations, du volume d'une tête d'épingle, sont parfois très rares ; il faut les chercher avec soin. Elles peuvent exister aussi sur les bords de l'ulcère. Elles sont tantôt dures et pleines, tantôt ramollies, quand elles sont en voie de caséiiication ; tantôt elles sont vidées et remplacées par une minime ulcération cupuliforme.

Ces ulcérations tuberculeuses sont peu suintantes ;

quelquefois, cependant, la matière séro-purulente qui

les recouvre se concrète sous forme d'une croûte molle,

fragile et peu adhérente.

Douleur ces lésions sont habituellement indolores, au moins

et T

symptômes spontanément. Les ulcères tuberculeux deviennent, au

fonctionnels. * . .

contraire, douloureux par la pression, par les frottements, par les mouvements de la région malade; ils occasionnent même des troubles fonctionnels t accompagnés de douleurs vives , quand ils siègent près des orifices naturels. Aux lèvres, ils gênent l'alimentation ; à l'anus, ils rendent la défécation très pénible et déterminent du ténesme. La douleur est quelquefois tellement vive qu'elle provoque des lipothymies et que les malades redoutent d'aller à la garde-robe. Nombre Ordinairement, l'ulcération est unique sur la même

ulcérations, région; mais, dans quelques cas, on a observé simultanément plusieurs ulcérations semblables sur diverses régions du corps.

CaradesreS C*es ulcérations présentent, d'ailleurs, des caractères

ulcérations un peu particuliers, selon les régions sur lesquelles

leur siège, elles siègent.

À Tamis, elles sont parfois assez larges et s'étendent au-delà du sphincter anal, sur la muqueuse du rectum.

Sur la lèvre inférieure, elles occupent la partie médiane ou les parties latérales et sont parfois multiples.

A la lèvre supérieure, l'ulcération occupe le bord libre et reste de petite dimension, ou, au contraire, elle envahit la peau voisine et peut s'étendre jusqu'à l'aile du nez.

Quelle que soit la région qu'elles occupent, les Accroisseulcérations tuberculeuses présentent souvent, à leur ulcérations. périphérie, des granulations tuberculeuses jaunâtres ; celles-ci, en se ramollissant, donnent lieu à de petites ulcérations, qui se réunissent à l'ulcération principale ; c'est ainsi que s'opère l'extension de proche en proche des ulcérations cutanées tuberculeuses.

Chose remarquable, la lésion cutanée, quand elle est Compiica-

... . » i • « i.i tions : adôno-

secondaire a une tuberculose interne, comme c est le pathies ; cas le plus fréquent, retentit très faiblement sur le sys- tio^tubercûtèrae lymphatique de la région. Les ganglions ingui- leuse* naux, s'il s'agit d'ulcérations anales, les ganglions du cou, s'il s'agit d'ulcérations des lèvres, sont fréquemment tuméfiés; mais, habituellement, ils ne suppurent pas, ils ne s'abcèdent pas.

Au contraire, à la suite des ulcérations primitives, résultant de l'inoculation tuberculeuse sur un sujet sain, les ganglions lymphatiques s'engorgent rapidement, se caséifient, se ramollissent, s'abcèdent et s'ouvrent à l'extérieur. La lésion cutanée peut même devenir le point de départ d'une généralisation tuberculeuse, qui envahit les poumons et même les méninges, si les sujets infectés sont des enfants.

Quels sont, Messieurs, les caractères anatomiques de Anatotniepaces ulcérations tuberculeuses?

MM. Renaut et Val las (de Lyon), à qui on doit une bonne étude histologique de la tuberculose de la peau, reconnaissent deux formes anatomiques de cette affection. Dans les deux formes, les lésions siègent dans le derme proprement dit et non dans les glandes.

**it- ri#* n«»us

étudierons dans un instant, présente toujours de petites ulcérations entre ses saillies papillomaleuses. Le lupus ulcéré, lupus exedens, lupus vorax, est également accompagné d'ulcérations plus ou moins étendues. Mais ces ulcérations sont d'aspect et de siège différents.

La tuberculose verruqueuse siège sur les mains et les doigts; son processus ulcéreux est toujours minime; les lésions papillomateuses et scléreuses sont prédominantes.

Le lupus siège surtout à la face. Autour de l'ulcération lupique, on trouve toujours des nodules tuberculeux, avec leur coloration sucre d'orge spéciale, et une infiltration cutanée tuberculeuse plus ou moins marquée.

De plus, ces deux formes de tuberculose cutanée sont primitives, n'apparaissent pas habituellement chez des sujets déjà infectés de tuberculose, chez des tuberculeux avancés, comme les ulcérations tuberculeuses proprement dites.

Les gommes ulcérées, par leur évolution, par leur forme, diffèrent notablement de la tuberculose ulcéreuse. Vous vous rappelez les caractères de cette forme de tuberculose cutanée.

Quant aux ulcérations syphilitiques, elles présentent aussi des caractères bien différents. Le diagnostic, d'ailleurs, ne doit être fait que dans les cas où ces lésions syphilitiques siègent chez des individus tuberculeux.

Le chancre syphilitique, l'accident initial de la syphilis, est- une ulcération bien limitée. II repose sur une base dure ; il n'est pas irrégulier de forme et n'a pas de tendance à s'étendre, comme l'ulcère tuberculeux ; il est accompagné d'une pléiade ganglionnaire indurée, inguinale, constante.

Les plaques muqueuses occupent les lèvres et l'anus, comme les ulcérations tuberculeuses. Mais elles sont multiples, superficielles, précédées d'un chancre, dont

Diagnostic avec les

gommes ulcérées.

Diagnostic avec les

ulcérations syphilitiques.

Avec le chancre induré.

Avec les

plaques

muqueuses.

Avec les ulcérations tertiaires.

Diagnostic

avec

le chancre

simple.

Diagnostic

avec

l'épithé-

lioma.

578 ULCERATIONS TUBERCULEUSES

on trouvera encore la trace, précédées ou accompagnées d'éruption syphilitique secondaire ou de roséole.

Quant aux ulcérations syphilitiques tertiaires, elles n'ont pas leur siège de prédilection aux lèvres et à l'anus comme les ulcérations tuberculeuses ; elles peuvent occuper tous les points du corps. Elles atteignent parfois des dimensions très étendues et, caractère très important, elles se cicatrisent par places, en même temps qu'elles s'étendent sur d'autres points de leur périphérie. Ces cicatrices sont lisses et pigmentées, ainsi que je vous l'ai déjà dit plusieurs fois. Le fond de l'ulcère est irrégulier et n'est pas parsemé de granulations jaunâtres. L'ulcération syphilitique est parfois recouverte d'une croûte dure, verdâtre, stratifiée, profondément enchâssée, qui ne peut être comparée à la croûte molle, fragile, qu'on trouve quelquefois sur les ulcérations tuberculeuses de la peau. Enfin, autour des ulcérations syphilitiques, la peau est infiltrée, dure, et présente une coloration cuivrée tout à fait spéciale.

Dans les cas douteux, et il y en a, il faut pratiquer l'examen bactériologique, qui pourra faire reconnaître la présence des bacilles de la tuberculose, et surtout faire des inoculations au cobaye, pour éclairer le diagnostic.

Le chancre simple,, le chancre mou, comme on l'appelle quelquefois, surtout s'il siège à l'anus, peut être confondu avec une ulcération tuberculeuse. Il s'en distingue par ses bords décollés, par sa surface suppurante, qui n'est pas parsemée de granulations jaunâtres, par l'adénite suppurée qui l'accompagne toujours. Dans l'ulcération tuberculeuse, on trouve des granulations tuberculeuses jaunâtres, non seulement sur la surface ulcérée, mais à son pourtour.

Vépithélioma est caractérisé par une ulcération rouge, parfois fongueuse, couverte de bourgeons sanieux, qui saignent facilement ; les bords de l'épithélioma sont durs, saillants et irréguliers. Vous voyez

Poudres, pommades et solutions ' antisep-

que ce sont des caractères bien différents de ceux des ulcérations tuberculeuses.

Messieurs, le traitement des ulcérations tubercu- Traitemenu leuses diffère peu de celui des gommes ulcérées ; il y a cependant une différence, c'est que les gommes tuberculeuses doivent guérir et que les ulcérations tuberculeuses, portées presque toujours par des individus profondément tuberculeux, ne guérissent jamais ou presque jamais.

Dans bien des cas, il faudra vous contenter de faire, à la surface de l'ulcération, des applications de poudres antiseptiques, de poudre d'iodoforme, de poudre de salol, de poudre d'acide borique.

Vous pourrez prescrire également des pommades antiseptiques, pommade iodoformée, pommade boriquée, pommade salolée ; toutes ces pommades sont formulées au dixième, à 3 grammes de substance active pour 30 grammes de vaseline.

Il faut laver les ulcérations avec une solution phéniquée faible ou une solution saturée d'acide borique.

Si ces ulcères sont très douloureux, vous appliquerez, de plus, à leur surface, une pommade cocaïnée au centième ou au cinquantième.

Si vous voulez employer un traitement plus actif, et surtout si l'état général du malade en vaut la peine, il faut avoir recours à la cautérisation.

Celle-ci doit être pratiquée soit avec le fer rouge, le thermo-cautère ou le galvano-cautère, soit à l'aide de caustiques liquides.

Vous emploierez surtout des attouchements journaliers, soit avec une solution de chlorure de zinc, soit avec du naphtol camphré ou du phénol camphré, soit avec de l'acide lactique pur, qu'il faut manier avec une certaine prudence, ou étendu de son tiers ou de sa moitié d'eau.

Le traitement des ulcérations tuberculeuses par

•' /lï

Cautérisation.

Contreindication

de l'intervention chirurgicale.

580 TUBERCULOSE VERRUQUEUSE

l'acide lactique a été préconisé par le Dr Rafin; il donne surtout de bons résultats dans le traitement des ulcérations des muqueuses ; il est certainement moins actif dans les ulcérations de la peau.

Vous pouvez aussi vous servir, avec avantage, de la cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent, suivie de l'application du crayon de zinc métallique, comme pour les gommes ulcérées.

Le traitement chirurgical n'est pas applicable à la tuberculose ulcéreuse. L'ablation totale, qui a été pratiquée dans un certain nombre de cas, n'est jamais suivie de cicatrisation, et une nouvelle ulcération se développe toujours sur la plaie opératoire. Si vous joignez à cet insuccès des interventions opératoires que l'état général des sujets est toujours très mauvais, que les malades, qui portent ces ulcérations tuberculeuses, sont généralement des tuberculeux avancés, vous voyez qu'il est absolument inutile de recourir à une opération aussi sérieuse que l'ablation.

Tuberculose cutanée

verruqueuse

ou

papillo-

maleuse.

C'est

l'ancienne

scrofulide

verruqueuse

Tels sont les caractères des ulcérations tuberculeuses de la peau. J'arrive maintenant à une autre forme de tuberculose cutanée, connue sous le nom de tuberculose verruqueuse ou papillomateuse.

La tuberculose locale, inoculée, affecte en effet parfois sur les téguments une forme particulière, distincte des ulcérations tuberculeuses et des nodules du lupus.

Dans cette forme de tuberculose cutanée, la lésion est constituée par des excroissances papillomateuses ou verruqueuses, groupées sous forme de plaques saillantes et rugueuses, d'étendue variable, recouvertes de lamelles épidermiques cornées ou de croûtes dures et épaisses, et séparées les unes des autres par des ulcérations linéaires et fissuriques.

Cette affection, connue depuis longtemps, est la scrofulide verruqueuse de Hardy, le lupus scléreux de