TUBERCULE ANATOMIQUE

Quoi qu'il en soit, vous avez tous vu, sans doute, et vous verrez souvent, autour de vous, des tubercules anatomiques. Je vais vous rappeler leurs caractères.

La lésion débute, soit par une petite ulcération qui résulte de la plaie d'inoculation, qui ne s'est pas fermée, ne se cicatrise pas, se recouvre d'une croûte et devient peu à peu papillomateuse ; soit par une petite papule rouge, dont le centre suppure, s'ulcère, devient croûteux, et qui s'entoure d'un certain nombre de papules semblables, dont l'évolution est la même que celle de la papule primitive. De la réunion de ces éléments primaires résulte une plaque d'étendue variable, qui s'étend plus ou moins et dont la surface irrégulière se recouvre d'excroissances verruqueuses.

Quel qu'ait été le mode de début, soit par une ulcération qui ne s'est pas cicatrisée, soit par de petits nodules suppures et ouverts à l'extérieur, la lésion constituée se présente sous l'aspect d'une plaque surélevée, raboteuse, irrégulière, à bords nets et saillants, et dont la surface est hérissée de saillies papillaires cornées.

Les dimensions de ce papillome varient et peuvent atteindre un centimètre à un centimètre et demi de diamètre, et même davantage, quand plusieurs plaques se sont réunies par confluence.

Le tubercule anatomique présente une marche très lente. Tantôt il reste sec, indéfiniment stationnaire, et, dans ce cas, il est à peu près indolent. Tantôt, au contraire, de temps en temps, il est le siège de poussées inflammatoires aiguës suppuratives, la suppuration se faisant jour entre les saillies papillaires ; cette forme inflammatoire détermine des douleurs assez vives.

Le tubercule anatomique peut s'affaisser spontanément, se scléroser au centre, tandis que la périphérie s'accroît lentement. Dans d'autres cas, il s'étend en profondeur et en surface, en conservant un aspect verruqueux, de plus en plus marqué, sur toute son étendue.

TUBERCULOSE VEHRUQUEUSE 583

Cependant, il faut savoir qu'il peut guérir seul, au bout d'un certain nombre d'années ; mais cette terminaison heureuse et spontanée n'est pas habituelle.

Quelquefois même, chez les individus débiles et lym- infection phatiques, dont l'organisme présente une prédisposi- ^énSaliïée6 tion spéciale au développement de la tuberculose, secundairel'infection, au lieu de rester locale, se propage aux vaisseaux lymphatiques de l'avant-bras et du bras, envahit les ganglions de l'aisselle et peut déterminer, dans certains cas, une tuberculose viscérale, une tuberculose pulmonaire.

Vous voyez donc que le tubercule anatomique, qui est le plus souvent une lésion torpide, peut néanmoins provoquer parfois des accidents de la plus haute gravité. C'est pourquoi il importe de détruire ce foyer de tuberculose locale, rapidement et avec énergie.

Les lésions histologiques du tubercule anatomique Anatomiepasont celles de la tuberculose verruqueuse en général, l0 0£|(,ue' c'est-à-dire que l'on constate une hypertrophie considérable des papilles, un développement exagéré de la couche cornée de l'épiderme, une infiltration embryonnaire des papilles, avec nombreux follicules tuberculeux.

Les bacilles sont rares dans cette lésion, qui présente une remarquable tendance à la sclérose.

Le tubercule anatomique, comme je vous Tai dit, Tuberculose n'est qu'une variété de la tuberculose papillomateuse verrufiueuseou verruqueuse ; les deux lésions sont identiques.

La tuberculose verruqueuse de M. Riehl et le lupus scléreux de M. Vidal présentent, en effet, les mêmes caractères que le tubercule anatomique : le même siège sur les parties découvertes, particulièrement aux mains, le même aspect morphologique, verruqueux et papillomateux, la même structure histologique et, enfin, les mêmes conditions de développement. Les deux affections sent des tuberculoses par inoculation.

584 TUBERCULOSE VERRUQUKUSE

Étiologie. La tuberculose papillomateuse se développe, en effet, inoculation le plus souvent, chez des individus bien portants,

primitive. * r

indemnes de toute tuberculose antérieure, comme le tubercule anatomique.

On l'observe surtout chez ceux qui, par leur profession, sont en contact avec des tuberculeux, les médecins, les garçons d'amphithéâtre, les infirmiers. Elle affecte aussi les individus qui sont en rapport journalier avec des animaux malades, ou qui sont exposés à manier des substances animales infectées de tuberculose, par exemple les vétérinaires, les nourrisseurs, les cochers, les bouchers, les équarrisseurs et les cuisiniers. Auto-inocu- Cette forme de tuberculose cutanée peut être aussi secondaire, produite par auto-inoculation, chez un sujet déjà tuberculeux, à la suite d'une plaie accidentelle. Les faits de ce genre ne sont pas rares ; vous pourrez en voir deux, en ce moment, dans mon service de l'hôpital Saint- Antoine.

Dans ces conditions, la lésion siège le plus souvent

sur le dos de la main. M. Vidal attribue, avec raison,

cette particularité de siège au mouvement instinctif

' qui porte les phthisiques à s'essuyer les lèvres avec le

dos de leur main.

Enfin, la tuberculose verruqueuse peut prendre naissance dans d'autres conditions encore. Elle peut se développer autour d'une lésion tuberculeuse préexistante, ouverte à l'extérieur, par exemple autour d'une fistule provenant d'une tuberculose osseuse, autour de l'ouverture d'un abcès ganglionnaire ou d'une gomme sous-cutanée, autour d'une fistule h. l'anus.

M. Besniera constaté très justement que, dans celle forme secondaire, la lésion avait une évolution plus rapide, une tendance plus facilement ulcéreuse que dans le cas où la tuberculose verruqueuse se développe d'emblée, chez des sujets non antérieurement tuberculeux. Siège. A part ces cas exceptionnels, dans lesquels la tuber-

8YMPT0MES 585

culose verruqueuse occupe la même région que la lésion tuberculeuse primitive, cette affection siège presque toujours à la face dorsale de la main et des doigts. On Ta observée beaucoup plus rarement sur le reste du corps, sur les membres, sur la face et sur le cou. J'en ai vu un cas sur le dos du pied, chez un homme de vingt ans, que j'ai soigné il y a trois ans, à l'annexe de FHôtel-Dieu, et qui portait cette lésion depuis son enfance. Ces sièges sont exceptionnels ; le plus souvent, encore une fois, c'est sur le dos de la main et sur le dos des doigts, quelquefois dans les espaces inter digitaux, qu'on observe la plaque de tuberculose verruqueuse.

L'affection est habituellement constituée et à sa Symptômes. période d'état, quand le malade se présente à l'observation ; c'est alors une plaque verruqueuse, plus ou moins saillante, plus ou moins étendue.

La lésion de début n'est appréciable qu'à la péri- Début. phérie des plaques en voie d'accroissement ; elle est tout à fait semblable à la phase initiale du tubercule anatomique. C'est un petit nodule dur, une petite saillie papuliforme, qui s'abcède, s'ouvre et fait place à une ulcération végétante, papillomateuse, recouverte d'une croûte.

Des éléments semblables se développent autour de Dimensions. la lésion primitive, et, de leur groupement, résulte une plaque d'étendue variable, de la dimension d'un pois, d'une pièce de cinquante centimes, d'une pièce d'un franc ou de deux francs, pouvant quelquefois même atteindre la largeur d'une pièce de cinq francs en argent.

Cette plaque est arrondie, ovalaire, sinueuse sur ses Forme. bords, parfois irrégulière et comme serpigineuse, quand elle résulte de la confluence de deux ou de plusieurs plaques voisines, primitivement isolées et réunies secondairement. On voit, en effet, parfois, de petites

Aspect de la

plaque verruqueuse.

Fissures

iuter-

papi II aires.

Les trois zones de la

plaque verruqueuse.

Première zone.

Deuxième zone.

Troisième zone.

Revêtement

corné et croûtes.

586 TUBERCULOSE VERRUQUEUSE

plaques nouvelles se développer autour de la plaque principale.

L'aspect de la plaque verruqueuse, à son état de complet développement, a été bien décrit par MM. Riehl et Paltauf.

C'est un véritable papillome corné, à surface irrégulière, faisant une saillie de plusieurs millimètres, surtout au centre, hérissé de végétations dures, cornées, de coloration grisâtre.

Ces saillies papillomateuses sont séparées par des fissures, des ulcérations linéaires ou de petits abcès miliaires, de petites pustules, desquelles on peut faire sourdre du pus, en pressant en masse le placard verruqueux par sa base. L'existence de ces petites ulcérations miliaires, de ces petites pustules inter-papillaires, est extrêmement importante, car elle est particulière à cette forme de tuberculose cutanée.

Les végétations, qui caractérisent la plaque verruqueuse, sont plus saillantes au centre de la plaque, qui représente la partie la plus ancienne de la lésion; elles sont plus petites, plus déprimées à la périphérie, diminuent insensiblement sur les bords, pour disparaître tout à fait.

Les bords de la plaque verruqueuse sont infiltrés, couverts de pustules et de croûtes, qui représentent la lésion en voie d'accroissement.

Ils sont eux-mêmes entourés d'une zoneérythémateuse, livide ou violacée, à peine saillante.

C'est pourquoi les auteurs décrivent trois zones dans le placard de la tuberculose verruqueuse : la zone centrale papillomateuse, la zone moyenne, formée par de petites pustules et des croûtes, et une zone tout à fait périphérique, simplement érythémateuse et infiltrée.

Les saillies papillomateuses sont recouvertes de lamelles épaisses, adhérentes, stratifiées , d'épidermc corné.

L'application de cataplasmes ramollit ces stratifications cornées; on peut alors les enlever par le grattage. La surface papillomateuse, ainsi décapée, apparaît plus nette ; elle est comme hérissée de verrues rougeàtres, ressemblant à des bourgeons charnus, séparées par des fissures suppurantes.

Dans certains cas, les stratifications épidermiques sont remplacées par des croûtes dures, épaisses, adhérentes, moulées sur les saillies papillaires, de la même façon que le revêtement corné.

Souvent, cette lésion tuberculeuse n'occasionne ni douleur ni prurit et surtout pas de douleur spontanée ; elle est seulement douloureuse à la pression. 'Dans d'autres cas, au contraire, les douleurs sont assez vives et déterminées même par un attouchement léger.

La marche de cette affection est essentiellement chronique. La tuberculose verruqueuse peut durer pendant un grand nombre d'années.

La plaque s'accroît lentement, par poussées intermittentes, séparées par des périodes pendant lesquelles la lésion reste stationnaire. L'extension se fait tantôt régulièrement par toute la périphérie de la plaque, tantôt* par un point seulement de son pourtour.

Mais, et c'est là un caractère important de la maladie, cette affection, malgré son accroissement graduel, a une tendance constante à la réparation spontanée.

En effet, au bout d'un certain temps de durée, au centre de la plaque, les croûtes tombent, la suppuration inter-papillaire diminue et se tarit tout à fait, les végétations s'affaissent, s'atrophient progressivement, laissant à leur place une cicatrice scléreuse, mince, brillante, blanche ou rosée, d'un aspect réticulé, recouverte de fines squames.

Cette cicatrice centrale peut se produire, en même temps que la périphérie continue à proliférer. Dans d'autres cas, et après une évolution très longue, la cica-

Symptômes subjectifs.

Marche.

Régression

scléreuse ;

cicatrisation.

Lupus scléreux.

Pronostic.

Anatomie pathologique.

588 TUBERCULOSE VERRUQUEUSE

irisation peut envahir toute la plaque verruqueuse, qui guérit spontanément, mais peut être suivie de récidive sur un point voisin.

Messieurs, les caractères morphologiques, que je viens de vous exposer, appartiennent aussi bien à la tuberculose verruqueuse qu'au lupus scléreux de M. Vidal. L'aspect spécial de la lésion, dans cette papillomatose tuberculeuse, si je puis dire, résulte d'un mélange d'hyperkératose épidermique, d'hypertrophie papillaire et de sclérose du derme.

Les cas, dans lesquels la sclérose prédomine sur le développement papillomateux, représentent plus particulièrement le lupus scléreux. Mais, encore une fois, les deux lésions sont identiques: identiques sous le rapport des symptômes, identiques aussi histologiquement, comme je vous le dirai dans un instant.

Quel est maintenant le pronostic de cette forme de tuberculose cutanée?

Dans le plus grand nombre des cas, la tuberculose papillomateuse reste une lésion indéfiniment locale et ne s'accompagne pas de généralisation tuberculeuse.

Cependant on a vu, dans certains cas, la tuberculose se propager aux lymphatiques, et il n'est pas impossible que ce foyer limité de tuberculose cutanée devienne, à un moment donné, comme cela s'observe dans d'autres tuberculoses locales, le point de départ d'une infection tuberculeuse viscérale.

Les lésions anatomiques de la tuberculose verruqueuse ont été bien étudiées par MM. Vidal et Leloir, par MM. Riehl et Paltauf et par M. Darier.

Elles sont surtout marquées dans la couche superficielle du derme et, particulièrement, dans le corps papillaire, tandis que, dans le lupus, comme nous le verrons dans la prochaine séance, l'infiltration occupe toute la profondeur du derme.

Dans la tuberculose verruqueuse, la couche superfi-

ciolle du derme et les papilles présentent une infiltration diffuse de cellules embryonnaires et, par places, des follicules tuberculeux typiques, avec cellules embryonnaires, cellules épithélioïdes et cellules géantes.

La plupart des nodules tuberculeux ont leur centre caséeux ; mais les granulations superficielles, celles qui sont situées le plus immédiatement au-dessous de l'épiderme, au lieu de se caséifier, suppurent et constituent de petits abcès miliaires; ce sont ces petits abcès qui s'ouvrent dans les fissures inter-papillaires.

11 est remarquable que cette forme de tuberculose détruit les glandes sébacées et les follicules pileux, mais qu'au contraire elle respecte les glandes sudoripares, parce que, le plus souvent, la lésion n'atteint pas le niveau de ces glandes. Les conduits excréteurs sont seuls altérés, quand ils traversent la lésion.

L'infiltration embryonnaire gonfle les papilles, qui sont hypertrophiées dans tous les sens, allongées et épaissies. Le développement de ces saillies papillaires, de ces papillomes, est contemporain de la production des nodules tuberculeux; il ne résulte pas, comme dans le lupus, de la végétation des ulcérations tuberculeuses. Ces papillomes sont revêtus d'une couche cornée considérablement épaissie, composée de lamelles épidermiques stratifiées. L'hypertrophie n'atteint pas toujours seulement la couche cornée ; la couche granuleuse est quelquefois elle-même hypertrophiée.

Le processus de néo-formation embryonnaire, qui infiltre la partie superficielle du derme et des papilles, présente ce caractère important d'avoir une tendance constante à la transformation scléreuse diffuse, d'où résultent l'atrophie et la cicatrisation spontanée de la lésion, au bout d'un certain temps.

La tuberculose verruqueuse est une lésion peu viru- Recherche lente et, par suite, pauvre en bacilles; il est parfois très difficile d'en découvrir quelques-uns dans les follicules

des bacilles.

Inoculations expérimentales.

Diagnostic.

Diagnostic

avec la verrue.

590 TUBERCULOSE VERRUQUEU8E

tuberculeux ou au milieu de l'infiltration embryonnaire. Il faut faire un grand nombre de préparations, pour trouver quelques bacilles ; et même, quelquefois, les recherches bactériologiques sont complètement infructueuses.

L'inoculation expérimentale elle-même ne réussit pas toujours. Elle réussit le plus souvent chez le cobaye; elle peut même donner des tuberculoses en séries; mais, parfois, il faut inoculer un certain nombre d'animaux, pour avoir sur quelques-uns des résultats positifs.

Le diagnostic de la tuberculose verruqueuse est habituellement facile. Les caractères distinctifs de la lésion sont, comme le dit très bien M. du Castel, la présence d'une zone érythémateuse périphérique, les ulcérations miliaires du pourtour de la masse verruqueuse et du fond des fissures intcr-papillaires, et, enfin, la tendance sclérosique cicatricielle centrale du papillome.

Ces éléments de diagnostic vous permettront de distinguer toujours la tuberculose papillomateuse des verrues, des papillomes simples, des végétations, des follicuiites agminées, du lichen corné hypertrophique, de l'épithélioma papillaire, du nœvus papillomateux et, enfin, des syphilides.

Passons en revue ces différentes affections, pour faire leur diagnostic avec la tuberculose verruqueuse.

La verrue, qui est la plus simple de toutes ces lésions papillaires, est bien caractérisée aussi par l'hypertrophie du corps papillaire et de Tépiderme, mais c'est une lésion nettement limitée, qui ne repose pas sur une base indurée, qui ne présente pas l'auréole rouge, érythémateuse, périphérique, de la tuberculose verruqueuse; dans la verrue, on ne constate pas de suppuration, il n'y a pas de croûte ; la lésion ne laisse pas de cicatrice, quand elle guérit spontanément.

Je vous mentionne seulement, sans insister sur son diagnostic, la kératodermie palmaire et plantaire, qui présente un siège spécial, que n'affecte pas la tuberculose verruqueuse.

Le papillome simple présente beaucoup de ressem-, blance avec la tuberculose verruqueuse ; mais il est plus saillant; il est bien limité, ne repose pas sur une base indurée, n'a pas de zone érythémateuse à son pourtour, ne présente pas cette cicatrice centrale, caractéristique de la tuberculose papillomateuse.

Quelquefois, cependant, le diagnostic est très difficile entre le papillome simple et le papillome tuberculeux. 11 faudra, dans les cas douteux, pratiquer l'examen bactériologique ; vous serez obligés quelquefois aussi de faire des inoculations expérimentales, pour établir le diagnostic précis des deux espèces de lésions.

On observe, quelquefois, à la vulve et à l'anus, des vé (/étalions simples, qui doivent être distinguées des placards de tuberculose verruqueuse, développés autour d'une fistule anale. Les caractères des végétations et de la tuberculose papillomateuse sont assez différents : les végétations ne sont pas dures, rugueuses, cornées et irrégulières comme le papillome tuberculeux ; ce sont, au contraire, des excroissances molles, toujours humides et parfois suintantes. Les végétations se présentent sous forme d'excroissances ramifiées, quine se recouvrent pas de croûtes.

L'affection spéciale, décrite par MM. Quinquaud, Leloir et Pallier, sous le nom de folliculites et de périfolliculites agminées, est caractérisée par un placard saillant, en forme de macaron, à extension excentrique, siégeant sur le dos de la main et sur lavant-bras ; vous voyez que c'est un siège qui rappelle beaucoup celui de la tuberculose papillomateuse, de sorte que le diagnostic est quelquefois assez difficile. Cependant, le placard de la folliculite et de la périfolli-

Diagnostic avec le

papillome simple.

Diagnostic

avec les

végétations.

Diagnostic avec la folliculite agminéc.

592 TUBERCULOSE VËRRUQUEUSE

culite agminée est nettement limité, beaucoup mieux limité que celui de la tuberculose verruqueuse. Il a une surface mamelonnée et irrégulière, non pas fissurique, mais parsemée d'orifices, qui donnent à la lésion, dans son ensemble, l'aspect d'une écumoire. Cette lésion peut être recouverte de pus et de croûtes, mais toujours, par la pression en masse, on fait sourdre des orifices, non seulement des gouttes de pus, mais des sortes de boudins allongés, blanchâtres, en forme de vermicelle ; ce caractère est tout à fait distinctif de la folliculite et de la périfolliculite agminée.

Cette affection, d'après des recherches récentes de M. Sabouraud, paraît produite par certaines variétés de trichophyton, d'origine animale. Elle peut, d'ailleurs, présenter une forme aiguë et une forme subaiguc. Dans sa forme aiguë, elle a une évolution très rapide, qui se fait en huit, dix ou quinze jours, et qui, jointe aux caractères que je viens de vous donner, permet de la reconnaître facilement.

Mais la forme subaiyuc de la folliculite agminée est véritablement papillomateuse et beaucoup plus facile à confondre, par conséquent, avec la tuberculose papillomateuse, à laquelle certains auteurs ont voulu la rattacher, notamment MAI. Besnieret Vidal.

Toutefois, même dans cette forme à évolution plus longue, la folliculite agminée a une marche plus rapide que la tuberculose verruqueuse ou le lupus sclcreux. De plus, la folliculite est plus suppurative que la tuberculose papillomateuse ; elle n'a pas la même tendance à la sclérose et à la cicatrisation spontanée; on n'observe pas cette cicatrice scléreuse centrale, qui caractérise, au bout d'un certain temps d'évolution, la tuberculose verruqueuse.

Il est vraisemblable, d'ailleurs, qu'on a décrit, comme des folliculites agminées subaiguës, certains cas qui doivent être plus légitimement rattachés à la tuberculose

verruqueuse, de sorte que le diagnostic de ces deux affections exige de nouvelles recherches plus précises.

Le lichen plan corné est, comme je vous l'ai dit dans une précédente leçon, caractérisé par une plaque dure et sèche, très prurigineuse, qui siège presque toujours à la jambe et qui ne présente pas les fissures suppurantes de la tuberculose papillomateuse.

Vépithélioma papillaire des vieillards est constitué par un papillome, dont l'aspect et révolution sont assez différents de ceux de la tuberculose verruqueuse. Les croûtes de l'épithélioma sont peu adhérentes, se détachent aisément ; elles recouvrent des végétations saignantes, facilement ulcérées ; ces ulcérations sont beaucoup plus étendues que celles que présente le papillome tuberculeux. La lésion épithélibmateuse n'a aucune tendance à la cicatrisation et envahit, au contraire, de proche en proche et progressivement, les parties voisines. Ces caractères différentiels vous permettront toujours de faire un diagnostic certain .

Il y a une forme de nœvus, qui a été décrite sous le nom de nœvus papillomateux ou verruqueux. Pour éviter, toute confusion, rappelez- vous que le nœvus est une lésion congénitale, ou au moins, qui date des premières années de l'existence. Cette lésion n'est jamais le siège d'aucune suppuration, ce qui la distingue très nettement de la tuberculose verruqueuse. Il n'y a non plus jamais, à proprement parler, de véritables croûtes. Le nœvus papillomateux ou verruqueux peut être recouvert d'un enduit séborrhéique plus ou moins épais, qui revêt la surface des saillies papillaires, mais jamais cet enduit séborrhéique ne prend l'aspect de croûtes proprement dites.

Il y a, en dernier lieu, un diagnostic à faire, c'est celui de certaines syphilides papuleuses, qui, dans quelques cas, exceptionnels à la vérité, peuvent être recouvertes d'un revêtement corné épais, d'apparence

Diagnostic avec le

lichen plan corné.

Diagnostic

avec

l'épithélioma

papillaire.

Diagnostic avec le nœvus

verruqueux.

Diagnostic

avec

certaines

syphilides

papuleuses.

594 TUBERCULOSE VERRUQUEU8E

croûteuse, et doivent être distinguées du lupus scléreux. Cependant, ces papules syphilitiques présentent des caractères différents. Elles ont toujours une tendance à affecter une disposition circinée et sont, le plus souvent, groupées en cercles ou en demi-cercles. Leurs groupes sont plus nombreux que les placards de la tuberculose verruqueuse. Les papules sont aplaties; elles ne sont pas fissurées comme les plaques tuberculeuses; elles ne sont pas non plus suppurantes ; elles ne présentent pas ces petits abcès miliaires, ces petites pustules, qui existent autour des papillomes tuberculeux. Enfin, elles sont généralement accompagnées d'autres lésions syphilitiques concomitantes ou de stigmates de syphilides anciennes, de cicatrices, soit pigmentées, soit blanches, cicatrices* lisses, tout à fait caractéristiques de la syphilis et dont l'existence éclairera le diagnostic d'une façon définitive.

Traitement. J'arrive maintenant au traitement de la tuberculose verruqueuse.

Il n'y a qu'un traitement de la tuberculose verruqueuse ou papillomateuse, dans toutes ses formes, qu'il s'agisse de tubercule anatomique, de tuberculose verruqueuse proprement dite ou de lupus scléreux : ce traitement consiste à détruire la lésion.

Cette destruction peut être opérée soit par la cautérisation ignée, soit par le raclage.

La cautérisation ignée est le seul mode de cautérisation applicable à la tuberculose verruqueuse et aux tubercules anatomiques. Les caustiques liquides donnent de mauvais résultats et sont insuffisants pour détruire la lésion.

La cautérisation ignée doit être pratiquée à l'aide du thermo-cautère ou du galvano-cautère. Le thermo-cautère est plus douloureux, parce qu'il produit plus de rayonnement que le galvano-cautère, mais il a l'avantage d'être dans les mains de tous les praticiens, qui

Destruction

de la lésion.

Cautérisation ignée.

n'ont pas tous un galvano-cautère à leur disposition. II faut vous servir, dans ce cas, de la pointe fine du thermo-cautère, qui pénètre mieux dans la profondeur des tissus malades.

La cautérisation ignée, à l'aide du thermo-cautère ou du galvano-cautère, a certainement un avantage sur l'opération sanglante, comme le dit très justement M. Besnier ; cet avantage est d'éviter l'ouverture des vaisseaux et l'infection tuberculeuse du sang. La cautérisation ignée est donc la méthode de choix, à laquelle

vous devez donner la préférence.

Il f j " laudra pratiquer des cautérisations assez profondes,

aire "es pointes de feu très rapprochées les unes des

es* U faut aussi que vous sachiez bien que ce n'est

P*8 en une seule séance que vous pouvez arriver à

truire les tubercules anatomiques, surtout les plaques

tuberculose verruqueuse. Vous aurez besoin d'uncei>

tain ia nombre de séances successives, espacées à des inter-

a*les plus ou moins longs.

Jsdois reconnaître, Messieurs, que la cautérisation est fûe méthode longue, que parfois même elle est insuffisante, si le papillome tuberculeux est très étendu et tressaillant, très volumineux; dans ce cas vous ne pouvez pas, par la cautérisation, détruire la lésion dans toute sa profondeur ou, du moins, il vous faudrait un temps trop long pour opérer cette destruction.

Dans les cas où la lésion est ainsi large et profonde R&clage. et où la cautérisation ne suffirait pas pour amener sa destruction, il est nécessaire de recourir d'emblée au raclage avec la curette tranchante. On se sert, pour cette opération, de la curette de Volkmann plus ou moins modifiée. Le raclage doit être pratiqué largement et profondément, de façon à enlever les tissus malades sur toute leur surface et dans toute leur épaisseur.

Cette ablation doit être faite en une seule séance, après anesthésie chloroformiquc, car c'est une opération