LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES. O

par (lu pus. La résorption est rare dans les pustules; ordinairement elles se rompent et le llcjuide concrète forme des croûtes jaunes, brunes et épaisses, recouvrant une ulcération arrondie. Tantôt les ulcérations sont petites, rapprochées et confluentes comme dans Timpétigo, elles sont dites alors psydraciées ; tantôt, au contraire, volumineuses, vivement enflammées, elles sont isolées et discrètes, comme dans l’ecthyma, on les appelle phlysaciées. Les pustules se rencontrent dans l’ectliyma, dans l’acné, dans la variole, etc. L’école dite anatomique a voulu attribuer à l’inflammation des follicules sébacés la formation des pustules ; il est [possible que certaines pustules, comme celle de l’acné, dépendent de la phlegmasie des follicules sébacés, mais c’est aller bien au delà des faits démontrés que de vouloir généraliser et attribuer la formation de toutes les pustules à l’inflammation folliculeuse. Si je voulais discuter ici cette opinion, je n’aurais qu’à citer l’exemple des pustules d’ecthyma qui se développent dans les parties où les anatomistes nient l’existence des follicules sébacés ; dans la paume de la main par exemple.

6" Les papules forment la sixième catégorie de lésions élémentaires. Ce sont de petites saillies pleines et fermes, acuminées, ne renfermant pas de liquide, mais pouvant en sécréter, lorsque les malades viennent à excorier le sommet de ces petites élevures avec leurs ongles. Les papules existent dans le strophulus, dans le lichen, dans le prurigo. On a considéré les papules comme une affection des papilles nerveuses de la peau, à cause de la démangeaison (lui les accompagne et qui fait supposer une lésion des appareils nerveux de la peau; en l’absence de

LÉSIONS ÉLÉMENTAIUES.

lésions évideiilfts des papilles, reconnues par les dissections et le microscope, nous refusons de voir dans les papules une altération du corps papillaire. Pour localiser ainsi le siège des papules, la considération de la démangeaison ne suffit pas, car ce symptôme existe à un degré souvent aussi prononcé dans d’autres affections non papuleuses, dans l’eczéma par exemple, dont la lésion élémentaire est constituée habituellement par des vésicules.

7" Les squames ne sont autre (^ose que des débris d’épiderme altéré ; elles forment des lamelles sèches, ordinairement blanches ou grisâtres, tantôt petites, minces et furfuracées (pityriasis), tantôt larges, épaisses, imbriquées les unes sur les autres et d’un blanc nacré (psoriasis). On peut, sans crainte d’erreur, localiser les squames dans l’épiderme.

8“ Le huitième ordre des lésions élémentaires comprend les tubercules, mot impropre à cause de sa signification pathologique ordinaire, et qu’il faudrait mieux remplacer par celui de tubérosité, ainsi que l’avait proposé Requin. Quoi qu’il en soit, les tubercules sont de petites tumeurs globuleuses, fermes ou molles, ne contenant pas de liquide primitivement et paraissant formées dans les parties profondes du derme. Tantôt elles diminuent peu à peu par une absorption insensible cl finissent par disparaître, tantôt elles se ramollissent, s’ulcèrent et peuvent donner lieu à des pertes de substance assez profondes et assez étendues.

Les altérations de la peau que nous venons d’indiquer constituent les lésions élémentaires généralement admises, les lésions élémentaires classiques décrites par

LÉSIONS KLÉMENTAIRKS. 7

Willan, Baieman, Bien et ses élèves. Nous avons cru devoir en ajouter trois autres qui sont :

9" Les taclies hématiques (purpura), constiluées par un épanchement de sang dans le tissu même de la peau et formant des taches rouges, violettes, rouillées, (pii ne disparaissent pas sous la pression du doigt.

10" Les procljuits altérés de la sécrétion sébacée, qui se présentent soit sous la forme d’une huile répandue sur la surface cutanée (acné sébacée Iluenle), soit sous la forme de concrétions semblables à de la cire sécliée et durcie (acné sébacée concrète). Ces altérations ne rentrent évidemment dans aucune des lésions élémentaires classiques.

11° Dans la onzième et dernière classe nous rangeons toutes les productions parasitaires animales nu végétales (acarus de la gale, acborion du favus, tricbopbyton de riierpcs, etc.). Outre les caractères spéciaux (]ue le microscope nous fait connaître sur chacun de ces parasites, les affections qui en sont les suites s’offrent à nous avec des formes particulières, avec une physionomie à part, qui suffisent pour les distinguer entre elles et jiour les séparer des autres maladies de la peau.

Nous venons de vous exposer le tableau des lésions anatomiques élémentaires qui se rencontrent dans toutes les maladies de la peau, quelles qu’elles soient. Or, nous le répétons, riivolution et le mélange de ces lésions initiales constituent les différentes variétés des affections cutanées. Dans le début des maladies, il est ordinairement facile de reconnaître ces lésions initiales, mais plus tard cette recherche est plus difficile : ces altérations se transforment, elles se mélangent même les unes aux autres, et souvent

CLASSIFICATION

il en résulte, suivant l’heureuse expression de iM. Devergie, des maladies composées que nous devons admettre dans la pratique médicale.

Le travail d’analyse auquel nous venons de nous livrer, pour examiner les maladies cutanées cà leur état de jdus grande simplicité, ne suffît pas pour avoir une idée coinplèle de celte partie importante de la pathologie. 11 nous faut maintenant envisager notre sujet à un point de vue tout opposé, il nous faut considérer les aireclion.s de la peau dans leur ensemble, de manière à les coordonner et à les classer; cette classification est indispensable, et son absence chez les anciens auteurs est la cause de l’obscurité qui a régné longtemps dans l’étude de la pathologie cutanée : les maladies qui en font partie étaient décrites sans ordre, leur nom lui-même n’était pas bien défini, la même dénomination s’appliquant évidemment à des maladies différentes et les affections semblables étant souvent désignées par des noms variés.

La classification et la nomenclature des maladies de la peau est de date récente ; et ce n’est qu’à partir des essais tentés dans cette direction qu’on a commencé à mieux connaître ces affections; ou, ce qui serait plus juste à dire, c’est lorsque l’observation exacte a permis de mieux étudier leurs caractères qu’on a pu songer à les classer.

La manière de considérer les maladies de la peau dans leur ensemble et les bases de classification ont d’ailleurs été envisagées différemment par les différents auteurs qui s’en sont occupés. Si nous cherchons à nous rendre compte des principaux essais en ce genre, nous verrons

CLASSIFICATION. V

que Tlirnor, un (les premiers, en ;177/i, eut l’idée do classer les maladies culanées en les divisant en deux grandes classes: l" les maladies du cuir chevelu ou teiçjnes] 2“ les maladies de la surface du corps ou dartres. Nous retrouvons encore dans le monde la trace de celte classification uniquement basée sur le siège : tous les jours il vous arrivera d’entendre appeler teigne toute maladie du cuir chevelu, et dartre toute maladie de la peau des autres parties du corps. Plus tard, en 1770, Plenck, mé decin de Vienne, attachant de l’importance k l’aspect extérieur des maladies de la peau, les divisa en quatorze groupes; mais il eut le tort de prendre pour base de sa classification des altérations qui ne sont pas toutes des lésions distinctes, et dont quelques-unes ne sont que des produits, des phases d’une autre lésion ; telles sont les croûtes, les ulcérations qui ne sont que les produits d’une inflammation arrivée à un certain degré. Néanmoins cette classification, basée sur une analyse mieux faite des altérations observées sur la peau malade, doit être considérée comme un progrès et regardée comme le véritable ])oint de départ des classifications anatomiques.

A peu près à la même époque, c’est-à-dire en 1777, Lorry, en France, tentait une classification des affections cutanées, d’après la nature présumée de ces ajfections. 11 les divisait en maladies de la peau provenant d’une cause interne, et en maladies de la peau provenant d’une cause externe. De même que la classification de Plenck est le point (le départ des classifications basées sur les lésions anatomi([iies, de même Lorry doit être regardé comme le premier auteur des classifications basées sur la nature des maladies.

CLASSIFICATION

Quelques années plus lard, au coininencenienl de ce siècle, Willan, médecin d’un dispensaire de Londres, apjiela de nouveau l’altention sur les maladies de la peau, décrivil avec soin les lésions initiales de ces affections, et proposa ensuite une classification méthodique qui, comme celle de Plenck, fut basée exclusivement sur ces lésions élémentaires. Celte classification comprenait les huit premières classes que nous avons énumérées, savoir : les macules, les exanthèmes, les vésicules, les bulles, etc. La doctrine de Willan fut développée et complétée par son disciple Bateman, et popularisée en France par Biett et par ses élèves MM. Cazenave, Schedel, Gibert, etc.

Cette classification anatomique de Willan eut incontestablement un grand avantage, ce fut d’apporter dans la dénomination de chaque espèce de maladie de peau une plus grande précision, et, en partant d’un point de départ bien déterminé, de donner au diagnostic un degré de perfection qu’il n’avait pas auparavant. Mais, à côté de ces avantages, elle présente des défauts irrécusables, qui sont devenus plus évidents, à mesure qu’on a fait plus de progrès dans l’étude de la dermatologie. D’abord on fait jouer à la lésion initiale un rôle trop exclusif et trop absolu, et l’on n’y tient pas assez compte de ses complications et de son développement ultérieur; or la lésion élémentaire est souvent de peu de durée , elle existe un jour, et le lendemain on ne peut plus la constater, soit qu’elle ail disparu, soit qu’elle se soit modifiée; quebpiefois même elle n’exisfe pas. De plus, dans cette classification, des maladies tout à fait semblables par leur nature sont rangées dans des classes différentes et souvent éloignées, taudis (pie d’autres, aii contraire, entièrement dis-

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semblables, sont placées l’nne à côté de l’autre dans le même groupe. Nous donnerons pour exemples la rougeole, la varicelle et la variole, maladies dont on ne peut contester la parenté, et qui figurent, la premièi’e dans l’ordre des exanthèmes, la seconde dans celui des vésicules, la troisième parmi les maladies pustuleuses; d’une autre part, nous voyons la variole, fièvre éruptive, placée dans l’ordre des pustules à côté de l’ecthyma et de l’impétigo, maladies bien différentes d’origine. Enfin le dernier reproche qu’on peut lui adresser, c’est l’impossibilité de tirer de cette classification aucune induction thérapeutique. Ces reproches sont tellement fondés, au point de vue pratique, que MM. Cazenave et Devergie, qui ont admis cette classification pendant longtemps et qui l’ont défendue chaleureusement, l’ont à peu près abandonnée aujourd’hui.

Cette classification de Willan et de Biett eut néanmoins un immense succès, mais elle ne fut pas admise sans contestations. Un ancien médecin en chef de l’hôpital Saint- Louis, Alibert, professeur éloquent et auteur ingénieux, se mit à la tête de l’opposition : s’appuyant sur le peu de durée des lésions élémentaires et sur leurs transformations souvent rapides, et comparant la classification anatomo-pathologique aux systèmes de classifications botaniques établis sur la considération d’un seul organe, il lit ressortir tous les inconvénients que nous venons de signaler et fit voir combien était vicieuse une classification fondée sur un seul caractère. 11 en proposa donc une antre et chercha à faire pour les maladies de la peau ce que de Jussieu entreprit avec tant de succès pour la botanique, et il voulut édifier une méthode naturelle de clas-

CLASSIFICATION

sificalion rJermalologiquc, basée sur l’ensemble des pbénomènes généraux et sur les caractères communs des maladies, d’après les causes, les symptômes prédominants, la marche et les indications curatives. Cette manière de procéder lui permit de placer dans la même classe les af- Pections présentant sous ces rapports une véritable ressemblance, et jusqu’alors séparées les unes des autres et considérées comme des maladies tout à fait différentes. Malheureusement Alibert eut le grand tort de présenter sa classification sous une forme bizarre, et de changer les noms adoptés par tout le monde pour leur en substituer d’autres nouveaux, peu harmonieux et difficiles à prononcer. Ainsi il représenta sa classification sous la forme d’un arbre, Xarbre des dermaloses, le tronc figurant la peau, les branches représentant les genres, les rameaux les espèces et les ramuscules les variétés.

Celte figure de l’arbre des dermatoses, ces dénominations barbares proposées par Alibert, prêtaient au ridicule et firent grand tort à la classification naturelle ; on l’oublia, et pendant plusieurs années dans les cours, dans les ouvrages classiques, la doctrine des lésions élémentaires, plus simple, plus facile en apparence, futgénéralementadoptée; mais à mesure qu’on avança dans l’étude approfondie des maladies de la peau, on ne tarda pas à sentir, sous le rapport pratique, l’insuffisance de la classification anglaise ; les élèves les plus dévoués de Biett dévièrent peu à peu de la direction adoptée par leur maître, et se rapprochèrent, sans l’avouer et peut-être aussi sans s’en apercevoir, de la méthode naturelle proposée par Alibert. Celte méthode est, on elTet, la plus philosophique : elle permet de ranger les maladies d’après leurs atrmilés et leurs dissem-

CLASSlKlGAilUN.

hlances iiaLurelles, c’esi la seule manière vcrilalilemenl pralique de considérer les malarlies de la peau, c’est la seule qui soit féconde en résultats thérapeutiques. G’esl vous dire que nous adoptons cette base de classification et que nous considérons les maladies de la peau d’après ce point de vue pratique, faisant bon marché des détails et des apparences anatomiques variables dans les mêmes allèctions, pour nous attacher aux causes, aux phénomènes principaux et aux indications thérapeutiques. Peu nous importe qu’une maladie cutanée se présente avec des vésicules ou des pustules ; l’essentiel, pour le vrai médecin qui veut connaître une maladie pour s’efforcer de la guérir, c’est de savoir si elle est accidentelle ou constitutionnelle, si elle doit disparaître spontanément, au bout dhm temps déterminé, ou si, au contraire, elle ne doit céder qu’à un traitement méthodique.

Envisageant les maladies cutanées dans leur ensemble, d’après cette manière de voir, nous croyons que la première chose à faire, en abordant leur étude, c’est de les classer, de reconnaître les affinités qui, au milieu du grand nombre de ces allèctions, permettent d’établir de l’ordre et de véritables points de repère. Nous proposerons donc une classification naturelle (|ui se rai)proche en plusieurs points de celle d’Alibert, et nous rangerons ces maladies en dix classes.

1’'“ CLASSE. Macules^ difformités. — La première classe comprend un certain nombre de difformités de la peau qui sont souvent congénitales ou héréditaires, et qui ne s’élèvent qu’accidentellement au rang de maladies. Dans cette catégorie nous trouverons toutes les lésions de coloration, macules, taches de rousseui’, éphélides,- viti-

Ik

CLASSIFICATIUN.

lij^ü, lenligo; certaines tumeurs, verrues, inulluscum; un doit y ajouter encore l’iditliyose et la luMde. Ces lésions ne réclament généralement aucun traitement médical. Si on veut les guérir, lorsqu’elles sont locales, il faut chercher à les détruire par l’incision ou les caustiques.

2“ CLASSE. Inflammations locales. — Ce sont, comme leur nom l’indique, de simples inflammations locales, sans aucune relation avec un état général quelconque. 11 y a bien quelquefois au début un mouvement fébrile, mais peu intense, et le plus souvent épbémère. Dans ce groupe nous trouvons l’érytbéme, l’urticaire, l’herpès, l’ecthyma, le pemphigus, etc. La thérapeutique de ces affections est simple ; des antiphlogistiques légers, locaux et généraux, suffisent le plus' souvent.

3“ CLASSE. Maladies parasitaires. — Dans la troisième classe, nous rencontrons des affections encore purement locales, mais dues à la présence d’un parasite, animal ou végétal (gale, sycosis, herpès circiné, favus). L’indication thérapeutique est précise, elle repose tout entière sur la destruction du parasite.

CLASSE. Fièvres éruptives, — Cette classe renferme des affections qui ne sont plus localisées comme les précédentes, mais qui se rattachent à une cause générale, c’est-à-dire à l’introduction dans l’économie d’un virus particulier à chaque maladie : telles sont la scarlatine, la rougeole, la variole, etc, L’ériq)tion cutanée est précédée et s’accompagne de phénomènes généraux plus ou moins intenses. Pour le traitement, on doit respecter le travail organique qui constitue la maladie principale et com^ battre les conqdications,

5* CLASSE, Éruptions symptomatiques, - Ici l’éi-uptiuii

CLASSIKIGATION.

n’esl (iiî’accessoirc cl n’occupe qu’une place très secondaire dans riiistoire de la maladie; nous rangerons dans ce groupe l’herpès labialis, les taches rosées de la lièvre typhoïde, les sudamina, le purpura. Le traitement devra s’adresser à la maladie principale.

()" CLASSE. Dartres. — Les dartres qui constituent la sixième classe dépendent d’un état particulier, d’une disposition générale de l’économie , quel’on appelle diathèse dartreuse. Les maladies dartreuses sont : l’eczéma, le psoriasis, le lichen, le pityriasis; dans ces maladies constitutionnelles la nécessité d’un traitement général et spécial ressort d’une manière évidente.

7' CLASSE. Scrofulides. — Immédiatement après les dartres nous devons placer une classe de maladies bien importantes, et qui est également due à une diathèse particulière, à la diathèse scrofuleuse; et nous avons proposé d’appeler scrofulides ces manifestations cutanées. Aux modificateurs locaux s’ajoute nécessairement le traitement général de la diathèse.

8"' CLASSE. Syphilides. — La huitième classe est formée par les syphilides qui sont aussi dues à une diathèse, non plus nécessairement innée et héréditaire, mais ordinairement acquise, à la diathèse syphilitique. C’est à Bielt que nous devons nos })remières notions sur ces maladies; le traitement est celui île la syphilis.

9'^ CLASSE. Cancers. — Dans le dixième groupe nous placerons le cancer de la peau ; outre les dillérentes formes de cancer dont la peau peut être aflectée, la plus commune est celle qui est désignée sous le nom de cancroide. L’indication thérapeutique est également précise : la partie de la peau atfectée de cancer doit être enlevée

CLASSll’lCATIUiV

[•JH 1 1 iisti U iiicn t IriHicluuil un lu CtUislKjiiu, ul (l'iiprcs iiiiu expci'ieiice Jincieiine, nous avouojis, dans cc cas, nuire prédilection pour le dernier moyen.

10'^ Ci.ASSE. Maladies exotiques. — Dans la di.xiènic classe, nous rangerons les alTeclions qui ne s’observent [•as tljins nos climats et que l’on ne rencontre (jiie dans d’autres contrées présentant des conditions climatériijues tout à l'ait dilTérenles des nôtres (lèpre Inberculeuse, [tyan, etc.).

Telle est la classilication que nous [U'oposons et à l’aide de la([uellc nous comptons étudier avec vous les maladies

de la peau. En l’entendant exposer on peut déjà saisir ses avantages pratiques; d’après cette méthode, en efl'et, une maladie cutanée étant donnée, en la classant dans un des groupes que nous avons admis, on a immédiatement une idée nette sur sa nature, sur son pronostic et son traitement. Ainsi avons-nous affaire à un érythème ou à un ecthynia, maladie rangée dans les inflammations locales, il ne faut pas tourmenter le malade, par des médications perturbatrices intempestives qui pourraient avoir une mauvaise influence sur la .santé générale : (jiielques antiphlogistiques locaux ou généraux sulfiront le plus souvent pour Jiider à la dispai’ition de la maladie. L’affection appartient-elle à la classe des maladies parasitaires, l’essentiel est de détruire le parasite. L’éruption, au contraire, est-elle une syphilide ou une scrofulide, les moyens locaux sont accessoires, le traitement général dirigé contre la diathèse occupe le premier plan. Ces exemples sufliscnl évidemment pour faire ressortir l’importance praliipie des divisions (pie nous avons proposées et le côlii vérilaldemenl médical de notre classilication : à l’aide de

CLASSIFICATION

la doctrine anatomo-pathologique dite des lésions élémentaires, on arriverait au diagnostic des maladies de la peau ; en envisageant ces affections ainsi que nous le proposons, on arrive à les connaître et à savoir de suite à l’aide de quel ordre de moyens on pourra parvenir à les traiter avec succès.

HARDY

DAirriii:s.