PREMIÈRE CLASSE

HYPERHÉMIES (I) CUTANÉES

MALADIES DE LA TEAU PRODUITES PAR UNE ACCUMULATION DU SANS BANS LES COUCHES SUPERFICIELLES DU TÉGUMENT.

SEPTIÈME LEÇON

Hyperhémies de la peau, active et passive,

hyperhémies idiopathique et symptomatique, roséole, érythème, anémie de la peau.

Sous le nom d hyperhémies cutanées, nous comprenons des foi mes de maladies qui, bien que présentant de nombreuses différences sous le rapport de l’aspect, de la marche et de l’importance, se distinguent, cependant, par ce caractère anatomique commun, que le fond des symptômes qu’elles présentent est uniquement une accumulation exagérée du sang- dans les couches les plus superficielles du chorion et avant tout dans le réseau papilJan e. D une part cela veut dire qu il s’agit uniquement ici d’une injection des vaisseaux les plus fins, des capillaires, des artères et des veines les plus ténues; et, de l’autre, cela signifie que dans les cas où, par suite d’une telle hyperhémie, il se sera produit des altérations plus appréciables dans les tissus, le pro-

(1) Nous avions écrit hyperémie , conformément à l’orthograplie généralement adoptée; 1 imprimeur a préféré le mot plus étymologiquement correct de hyperhémie. Bien que cela n’ait qu’une importance médiocre, nous avons "voulu nous exonérer de toute prétention à modifier un mot que les médecins ont accepté depuis Andràl, et qu ils n’ont aucune raison sérieuse de rectifier. [Note des Traducteurs.)

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cessas morbide ne pourra plus être rangé dans la catégorie dont rions nous occupons en ce moment.

Vous savez parla pathologie générale que l’hyperhémie est le premier échelon de la plupart des troubles de nutrition, spécialement de l’inflammation, de la suppuration, de l’hyperplasie et de la formation de tissus nouveaux; dans tous ces cas, on ne peut, ni au point de vue clinique, ni à l’aide du microscope, tracer une limite bien nette entre l’hyperhémie et les autres processus que nous avons énumérés, une transformation progressive entre la première et ces derniers répondant, au contraire, à la vérité des faits (1).

(i) Tout en reconnaissant le bien fondé des réserves émises par l’auteur dans une mesure à déterminer, il n’en est pas moins vrai que Ton ne doit pas laisser subsister la confusion qui s’est établie, depuis les travaux de Conheim, sur la diapédèse, et que Ton doit formuler nettement la distinction qui existe entre l’hyperhémie et l’inflammation. En clinique, il n’est pas toujours possible de déclarer si une hyperhémie cutanée est, ou non, le premier degré d’un processus plus élevé ; mais il est, d’autre part, manifeste qu’un grand nombre d’hyperhémies restent certainement, malgré leur longue durée, tout à fait distinctes cliniquement et histologiquement des inflammations ; et, si Ton veut des types, l’érythème multiforme pour les hyperhémies, l’érysipèle pour les inflammations.

Nous tenons essentiellement à nous expliquer clairement sur ce point, et nous allons le faire en nous inspirant surtout des belles recherches des professeurs Ranvier et Renaut, qui ont déjà été, et seront encore plus dans l’avenir, si utiles aux progrès de la dermatologie.

1° Caractères propres de l’hyperhémie : L’hyperh'émie est caractérisée à la fois par la réplétion considérable du système vasculaire capillaire de la région intéressée et par une série de phénomènes développés sous l’influence de cette dernière. Dans la peau, un ou plusieurs cônes vasculaires peuvent être • le siège d’une réplétion sanguine considérable. La base du cône, vue du côté de la peau, détermine l’apparition d’une aire rouge, arrondie ou festonnée, qui répond aux limites du point injecté. Telle, par exemple, la tache rosée lenticulaire de la fièvre typhoïde (Renaut).

Si Ton déprime cette tache congestive avec le doigt, la rougeur disparaît sans laisser de trace : on a alors affaire à une hyperhémie pure et simple, due à la réplétion d’un ou de plusieurs cônes vasculaires par le sang. Mais si cette réplétion dure un certain temps, il se passe d’autres phénomènes. Lorsque l’artère maîtresse qui commande un cône vasculaire est paralysée, le sang se précipite dans Taire de distribution de ce dernier, et circule dans des vaisseaux béants qui n’ont plus de réaction individuelle. Le sang arrivant toujours, et son cours n’étant point accéléré par la contraction des

HYPERHÉM I ES C U r ï A N É E S .

Il pourrait sembler alors que l’établissement systématique d’un groupe de maladies caractérisées par une hyperhémie simple n’est pas justifié; mais vous aurez l’occasion de vous convaincre au lit du malade que cette catégorisation est nécessaire. A la vérité, on trouve même dans cette classe de maladies des cas

vaisseaux distributeurs paralysés, il suit de là qu'il s’accumule dans le réseau intéressé, . sous haute pression d’une part, et, de l’autre, dans un état d’immobilité relative. Dans ces conditions, il arrive exactement ce qui survient dans un système de vaisseaux soumis à l’intoxication curarique. Le plasma sanguin transsude sous forme de liquide albumineux iticoagulable spontanément; il se fait un petit œdème de la région. En même temps, les globules blancs, sous l’action de la haute pression, de la stase incomplète et de l’abondante production d’oxygène au sein de la colonne sanguine dont le cours s’est ralenti, adhèrent aux surfaces vasculaires, les perforent par leurs pseudopodes et émigrent dans les tissus. On sait, en effet, que ce qui réveille ;i a plus haut degré les propriétés locomotrices chez les globules blancs, c’est la présence de l’oxygène (Ranvier). Or, dans un vaisseau dont la circulation n’est plus exagérée par les contractions de l’artère qui commande le système auquel il appartient, le sang se comporte comme il le ferait s’il existait en aval un obstacle à sa progression. Les globules rouges s’accumulent alors dans une colonne dont la hauteur répond à la zone du ralentissement circulatoire. Ces globules accumulés rayonnent sur place l’oxygène dont ils sont chargés, et en saturent l’espace clos répondant à leur accumulation. Les globules blancs entrent sur ce point en activité et émigrent hors des vaisseaux (Renaut). C’est à ces phénomènes que se borne l’hyperhémie. Elle crée donc, en un point donné : 1° la réplétion des vaisseaux par du sang oxygéné (rougeur purpurine); 2° le départ de la sérosité quand l’hyperhémie est intense et prolongée (soulèvement léger du point hyperhémié) ; 3° le départ des globules blancs, d’où légère infiltration lymphatique de la région atteinte par l’hyperhémie.

Mais, en sortant brusquement des vaisseaux, les globules blancs déterminent dans la paroi de ces derniers des sortes d’ouvertures temporaires, analogues à celles que ferait une aiguille dans un morceau de gélatine et qui se ferment derrière eux. Cette fermeture ne se fait néanmoins pas assez vite pour empêcher un certain nombre de globules rouges contenus sous pression, dans le vaisseau dilaté, de se précipiter à la suite des blancs et de passer avec eux. Ce phénomène devient surtout sesible dans les congestions intenses; alors l’infiltration du point hyperhémié renferme à la fois du sérum, des globules blancs, et des globules rouges répandus dans les mailles du tissu dermique. Ces globules rouges subissent, dans ce cas, les métamorphoses régressives du sang épanché. De là la teinte légèrement ecchymotique consécutive à certaines congestions intenses du tégument (Renaut).

2° Caractères propres de V inflammation : Les phénomènes de l’inflammation sont tout différents. Les termes de celle-ci sont : 1° la congestion vasculaire; 2° le départ des globules blancs ou infiltration lymphatique;

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dans lesquels les accidents ne se limitent pas à l’état hyperhémique et peuvent atteindre les degrés les plus élevés du trouble nutritif; il n’en est pas moins certain que ces accidents s’arrêtent assez souvent à la première période, et par cela même ils doivent être rangés dans une catégorie particulière. En outre, nous aurons à envisager ici divers autres processus morbides qui ne s’élèvent pas typiquement au-dessus du degré de l’ hyperhémie; alors, par exemple, que l’état hyperhémique s’est prolongé par suite d’une augmentation de l’afflux nutritif et sous l’influence de certaines conditions locales qui favorisent l’ hyperhémie, telles qu’une altération des parois vasculaires laissant transsuder la matière colorante et le plasma du sang, etc., il peut aisément s’établir une altération palpable des tissus. Cela ne permet pas d’oublier que, dans la délimination des groupes de symptômes, nous devons nous attacher à tracer des images moyennes et à ne pas constituer des cadres trop absolument tranchés.

Les hyperhémies cutanées se traduisent par les symptômes suivants : ce sont des taches tantôt d’un rose pâle, tantôt d’un rouge vif de sang, allant parfois jusqu’au violet foncé, cyanotiques, s’effaçant sous la pression du doigt, d’une teinte uniforme, marbrées, ou traversées par des ramifications vasculaires distinctes, ne dépassant pas le niveau de la peau, ou légèrement saillantes comme l’urticaire. Ces taches présentent des dimensions qui varient depuis celles d’une lentille jusqu’à la largeur d’un ongle, — taches, roséoles ; — ou elles ont une plus grande étendue; elles sont de forme diffuse, irrégulière, ou bien elles affectent une configuration uniforme. Sur les points qu’elles occupent, la température est normale, ou

3° le déport du plasma tout entier, c’est-à-dire la présence dans les mailles du tissu intéressé d’un liquide chargé de fibrinogène et spontanément coagulable ; 4° enfin, pour que l’inflammation existe véritablement, il faut que les cellules fixes du tissu connectif de la région envahie par elle subissent une irritation formative qui les ramène à l’état de prolifération active. C’est ainsi que l’érysipèle est une véritable inflammation de la Ipeau, parce que le liquide des phlyctènes érysipélateuses est chargé de fibrine et que les cellules fixes du derme deviennent des cellules à noyaux multiples et se résolvent en éléments embryonnaires (Renaut). {Note des Traducteurs.)

HYPERHÉMIES CUTANÉES.

loo

élevée, tantôt modérément, tantôt considérablement, ou, au contraire, au-dessous de la normale. Au toucher, la peau est lisse, souple, comme la peau normale, ou bien elle est légèrement indurée.

Au niveau des surfaces hyperhémiées, le malade perçoit quelquefois une sensation modérée de brûlure ou de démangeaison, ou d’autres troubles de sensibilité, qui peuvent aussi faire complètement défaut. Quant à la marche des lésions, elle est aiguë, typique même, souvent de très courte durée, ou elle est chronique et quelquefois persistante.

Les hyperhémies cutanées sont constituées par une injection sanguine exagérée des plus petits vaisseaux de la couche papillaire, ou aussi des couches supérieures du chorion, quelquefois spécialement des réseaux vasculaires qui enveloppent les conduits excréteurs des follicules. Dans les cas où la marche de ces hyperhémies est limitée, elles disparaissent sans laisser de traces, ou souvent elles sont suivies pendant un temps assez court d’une pigmentation plus forte qu’à l’état normal ou d’une légère desquamation de l’épiderme. Quelquefois elles entraînent après elles une augmentation de la sécrétion des glandes sébacées et sudoripares. Quand elles ont une durée plus longue ou définitive, les hyperhémies amènent l’œdème de la peau; comme certaines hyperhémies à marche aiguë, elles peuvent aussi, par l’exagération accidentelle du processus local, occasionner l’inflammation, l’épaississement et la dégénérescence du tissu qu’elles occupent.

Dans l’agonie, et d’une manière générale après la mort, les vaisseaux de la peau évacuant leur contenu vers les organes internes, il est facile de comprendre que, dans les hyperhémies où il n’y a pas d’autres phénomènes que l’injection vasculaire, les phénomènes morbides caractéristiques disparaissent avec la vie elle-même.

La pathologie, comme on le sait, distingue l’hyperhémie active ou fluxionnaire et l’hyperhémie passive ou par stase ; les caractères que chacune d’elles présente dans la peau ont été parfaitement étudiés. Par hyperhémie active on entend une réplétion des vaisseaux capillaires plus forte qu’à l’état normal,

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active, c’est-à-dire poussée par le pouls cardiaque ou artériel; cette même poussée détermine également un passage plus rapide du sang à travers la région atteinte, produit une rougeur plus vive et amène l’élévation de température dans ces mêmes points. En effet, le sang qui circule plus rapidement a moins de temps pour les actes chimiques et cède ainsi un peu moins de sa chaleur propre aux tissus qu'il traverse.

On entend, au contraire, par hyperhémie passive une réplétion sanguine également exagérée, il est vrai, mais qui résulte d'un obstacle apporté au retour du sang contenu dans les vaisseaux ; par ce moyen, la rapidité de la circulation est ralentie, le sang séjourne plus longtemps dans les veines, il perd une plus grande quantité de sa chaleur, et de là proviennent la coloration violacée des tissus et l’abaissement de la température (1).

D’après ce que nous venons de dire, il est donc rationnel de diviser aussi les affections de la peau produites par l’hyperhémie en deux espèces : 1° Affections résultant d’une hyperhémie active; 2° Affections résultant d'une hyperhémie passive.

Mais, comme on peut le penser d’après cela, ces deux formes ne présentent de différences que dans leurs principaux signes cliniques ; c’est-à-dire que les hyperhémies actives se manifestent par une rougeur plus vive, liée parfois à une élévation de température, à un léger gonflement, à un sentiment d’irritation, de brûlure, de démangeaison, tandis que les hyperhémies passives se traduisent plutôt par une coloration livide, avec une température peu élevée ou même abaissée, avec sécrétion de sueur fraîche ou froide, et avec des phénomènes de dépression

(1) Ces phénomènes sont d’une grande complexité, et leur formule physiologique complète aurait peut-être besoin d’être plus étendue. Est-ce bien absolument la seule stagnation du sang dans les veines qui entraîne la déperdition d’une plus grande quantité de chaleur? Ne faut-il pas faire remarquer que cette stase sanguine, restreignant les contacts entre le sang et les éléments anatomiques, détermine une nutrition moins active et une production moindre de calorique ? Et n’est-il pas nécessaire de rappeler que cette stase veineuse diminuant le renouvellement du sang artériel, il arrive dans les couches superficielles de la peau moins de sang chaud que dans l’état normal, et que la perte de calorique par rayonnement n’est pas compensée? (Note des Traducteurs.)

HYPERHÉMIES CUTANÉES.

nerveuse tels que sentiment d’engourdissement, de fourmillement, ou même avec anesthésie. Quant au rapport à établir entre certaines causes locales ou éloignées, et le genre de l’hyperhémie, la distinction ne peut être établie d’une façon pratique entre les deux formes. A cet égard je vous renvoie au chapitre où Virchow développe ce sujet dans son Manuel de pathologie spéciale , ainsi qu’au Traité de pathologie générale de Stricker. 11 est démontré dans ces deux ouvrages que l’hyperhémie fluxionnaire et l’hyperhémie par stase peuvent parfois être produites par des causes de même ordre que celles qui président aux hyperhémies par relâchement, ou paralytiques, ou hyperhémies ex vacuo, ou fluxions par aspiration, dans lesquelles le calibre des vaisseaux est élargi par suite de la paralysie de leurs parois. On y verra encore que les congestions active et passive paraissent quelquefois donner réciproquement naissance l’une à l’autre, et sont parfois combinées l’une avec l’autre, — comme dans l’hvperhémie collatérale dans laquelle il y a, au centre du foyer, une stase prédominante, et à la périphérie un afflux exagéré de sang, ou, enfin, que l’hyperhémie active, offrant les symptômes d’une accélération de la circulation, se transforme en hyperhémie passive avec les symptômes du ralentissement de la circulation sanguine locale, ce qui a lieu lorsque l’hyperhémie active se prolonge et que, durant le même temps, Fatonie des parois des vasculaires va s’augmentant.

Les hyperhémies actives de la peau sont, au point de vue clinique, désignées sous le nom d’érythèmes congestifs, et divisées en idiopathiques et en symptomatiques.

Les hyperhémies actives idiopathiques représentent les dermatoses dans le sens strict; elles sont le résultat d’irritations, de lésions en général, qui, en frappant directement la peau, déterminent localement une hyperhémie. Suivant la nature différente de cette lésion, nous distinguons :

1° Un érythème traumatique : Il survient sous l’influence d’une pression exercée par des pièces de vêtement, corset, jarretières, ceintures, sur des parties de la peau qui, dans la position couchée ou assise, sont soumises à de fortes pressions ; il est encore déterminé par le grattage avec les ong’es, ou le frot-

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tement de la peau. Quand ces diverses causes n’agissent que pendant un temps court, l’érythème est lui-même de peu de durée. Ces irritations sont-elles, au contraire, fréquemment renouvelées ou prolongées, l’érythème se transforme en lésion inflammatoire, ou l’hyperhémie active devient une hyperhémie passive. Les portions de la peau qui ont été pendant un certain temps le siège d’un érythème traumatique ont déjà, d’une manière générale, delà disposition à s’enflammer, par suite du relâchement des vaisseaux que ces circonstances ont produit; aussi deviennent-elles à l’occasion d’une variole, de la gale, etc., beaucoup plus sérieusement atteintes que d’autres régions. C’est ainsi que l’on voit, chez les cordonniers affectés de la gale, de gros noyaux inflammatoires se produire au niveau des tubérosités ischiatiques, les pustules de la variole survenir en plus grande quantité chez les femmes sur les points de la peau habituellement comprimés par les jarretières, ou par les ceintures, et spécialement à la taille ;

2° Érythème calorique : Il est constitué par des rougeurs eu général diffuses, d’abord d’un rouge vif, plus tard d’un brun livide, qui se développent sous l’influence de la chaleur du soleil ou d’un courant d’air chaud ou froid, etc., qui entraînent après elles une pigmentation plus foncée et une desquamation de l’épiderme. Des bains trop chauds ou trop froids déterminent des érythèmes éphémères d’un rouge plus ou moins vif ;

3° Erythème 'produit par des substances âcres ou erythema venenatum : C’est une rougeur de la peau déterminée par des substances chimiquement irritantes, comme la farine de moutarde, le cochléaria, l’huile de moutarde, les cantharides, une foule de sucs végétaux, des huiles éthérées, des poils de plantes ou de chenilles, comme la chenille processionnaire, ou diverses matières colorantes. Presque toutes les substances que nous venons d’énumérer, lorsqu’elles agissent un peu plus longtemps, produisent non plus de l’érythème, mais de l’inflammation.

Voici comment, suivant nous, doit se comprendre la production de ces divers érythèmes idiopathiques : c’est que l’irritation mécanique, calorique ou chimiquement vénéneuse qui agit directement sur les capillaires et sur les vaisseaux les plus fins, a

HYPERHÉMIES CUTANÉES.

pour premier effet de déterminer une paralysie des nerfs vasculaires, spécialement des nerfs vaso-constricteurs des vaisseaux atteints par ces agents; le résultat de cette paralysie est une dilatation et une réplétion exagérée de ces vaisseaux. Mais ces érythèmes peuvent aussi prendre naissance par voie réflexe, comme dans le grattage; l'irritation mécanique est transmise à l’organe central (1). Les centres des nerfs vasculaires se trouvent dans la moelle allongée et dans toute la longueur de la moelle épinière, d où ils se rendent à la peau, les uns directement, les auties indii ectement en passant à travers le grand sympathique, avec les nerfs spinaux (Goltz, Yulpian, Stricker, etc.). A ce suje \ ous i envoie a ce que je vous ai expose dans la deuxième, leçon (page 51) relativement à l’innervation des vaisseaux sanguins de la peau et à l’influence de ces nerfs sur le calibre des vaisseaux et sur la circulation sanguine locale. Ainsi s’explique comment, a la suite d une irritation exercée sur un point de la peau, 1 influence de cette irritation se manifeste aussi sur des Points éloignés du tégument qui n’ont pas été intéressés directement, et cela d’une manière analogue, par la dilatation des vaisseaux et par une hyperhémie.

Les hypei hernies actives symptomatiques, ou erythèmes symptomatiques, sont les symptômes concomitants ou consécutifs d’états pathologiques généraux d’une autre nature, fébriles ou apyrétiques, de l’organisme général ou de certains systèmes, particulièrement du système nerveux central. On doit aussi les considérer comme étant principalement des hyperhémies produites directement ou par voie réflexe par le système nerveux central;, je vous citerai, comme la forme la plus connue, la rougeur provenant de la colère, d'une contrariété ou d’une excitation morale.

(I) L’intervention des centres n’est pas nécessaire pour expliquer les troubles \usculaiies résultant du grattage; le réllexe d’origine centrale doit faire place aux réflexes vasculaires locaüx qui sont aujourd’hui bien démontrés. Aux faits de cet ordre se rapporte directement le vieil exemple de la ligne blanche ou rouge déterminée sur la peau par l’excitation à l’aide d’un corps mousse (voy. Marey, Phys. mècl. de la cire, du sang , etc. Paris, 1863, p. 314, 315, 316). ( Note des Traducteurs.)

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Une perception sensorielle (ou même l’idée de cette perception des sens), — le spectacle d’une chose choquante, une parole blessante que l’on entend, — est transmise au centre sensoriel; de là l’excitation se propage sur les centres vasculaires, puis sur les terminaisons périphériques des nerfs vasculaires. L’effet de cette excitation se traduit par un érythème de pudeur, de colère. L’érythème produit par un travail psychique est donc aussi un érythème réflexe.

Chez les enfants au sein et chez ceux qui sont encore d’un âge tendre, on voit souvent apparaître des érythèmes qui sont le résultat réflexe de l’excitation nerveuse centrale, et le symptôme de la maladie qui a déterminé cette excitation, comme, par exemple, pendant la dentition, à la suite d’accidents gastriques. Ces érythèmes sont ou bien diffus, — érythème infantile, — ou bien disséminés sur tout le corps sous forme de taches variant de la grandeur d’une lentille à celle de l’ongle. — roséole infantile.

L’altération du sang produite par le virus variolique, par la vaccine, le virus typhique et le contage cholérique, se réfléchit souvent sur la peau par la voie de l’irritation que ces divers agents exercent sur les centres vasculaires, et apparaît sous forme d’érythème. Dans la période prodromique de la variole, cet érythème se montre sous forme de roséole variolique ou érythème varioleux, le plus souvent localisé sur le dos des mains ou dans l’aine; nous l’étudierons en détail quand nous nous occuperons de la variole. La roséole cholérique survient dans la période asthénique ou dans la convalescence du choléra, sous forme de taches larges comme le pouce , ou encore diffuses, généralement livides. La roséole vaccinale se montre parfois à la suite de l’inoculation de la lymphe humanisée ou originelle. Quant à la roséole typhique elle vous est bien connue. De plus il y a encore différentes autres causes résidant dans l’organisme, des états de la masse du sang ou de divers systèmes qui se traduisent soit comme symptôme direct, soit comme résultat réflexe, par un érythème de la peau; c’est à cette catégorie que se rattachent les diverses affections signalées par certains auteurs sous les noms de roséole fébrile, rhumatismale, feu de

HYPERHEMIES CUTANÉES.

dents, nirlus, strophulu's volaticus, rash, rosalia, Wiebeln, Ritteln, F euermasern etc. (1).

Je vous ferai observer que toutes ces formes de la roséole sont peu importantes en tant qu'affections de la peau, car elles n’incommodent nullement les malades et, d’un autre côté, jamais elles ne laissent de traces locales de leur passage; et que de plus elles n ont pas la plus petite valeur au point de vue du pronostic, relativement à la marche des maladies dans le cours desquelles ce symptôme se montre. Leur connaissance toutefois n'est pas seulement intéressante sous le rapport pathologique, mais elle a aussi une importance pratique réelle, en ce qu’elle nous permet de calmer les malades et leurs parents sur le peu de gravité de cette affection, et qu'elle sert au médecin pour ne pas la confondre avec la rougeole, la scarlatine et autres dermatoses analogues, beaucoup plus graves.

Il est superflu de faire un traitement quelconque de l’érythème ; quelquefois, pour calmer la sensation de brûlure et de prurit, on peut faire usage d’applications réfrigérantes : eau froide, lavages avec de l’alcool simple ou additionné d’acide phénique (oO cent, sur 100 gr.) ou d'acide salicylique etc. (2).

i l) U ii 6 cgi t clin 6 lumière commence à, se faire sur le mécanisme intime de ces diverses efflorescences, lequel peut être très variable selon les cas ; mais il serait encore prématuré de vouloir en donner la théorie précise. Nous voulons cependant, à titre d’exemple, mentionner pour l’une d’entre elles, « la roséole rhumatismale », l’opinion du professeur Renaut, qui attribue son développement à l’effusion du liquide acide des glandes sudoripares dans l’épaisseur des couches dermiques voisines du revêtement malpighien. Cette effusion agirait à la manière de l’injection d’un liquide faiblement irritant en déterminant une petite zone hyperhémique d’origine traumatique. Quant à la raison de l’effusion elle-même, elle résiderait dans l’hyperidrose du rhumatisme, hyperidrose assez intense pour élever parplaces les couches épidermiques au niveau de la zone granuleuse et y produire les sudaminci , et ailleurs déterminer l’hyperhémie simple, par effusion, dans le tissu dermique. ( Note des Traducteurs.)

(2) Les applications fraîches sur la peau congestionnée activement sont, en effet, le meilleur moyen d’exciter la contraction des artérioles, et, par là, de diminuer la stase avec toutes ses conséquences : diapédèse globulaire, transsudation séreuse amenant les sensations de prurit, de brûlure, de picotement, etc. Mais il n est peut-etre pas inutile d’ajouter que l’emploi de ces moyens, surtout avec une certaine énergie et sur une grande étendue, ne doit jamais être déterminé par la seule considération des symptômes sub-

KAPOSI.

SEPTIÈME LEÇON

L’hyperhémie passive se présente sous l’aspect d’une rougeur plus foncée, bleuâtre et même bleu noir, quelquefois d’une injection gris de plomb, qui disparaît sous la pression du doigt; au niveau de ces régions la peau est normale ou œdémateuse, et présente une température normale ou abaissée.

Le phénomène essentiel de l’hyperhémie passive est toujours un ralentissement de la circulation sanguine locale, qui est ellemême le résultat d’une disproportion entre la force d’impulsion et les résistances (Virchow) ; mais les circonstances qui donnent naissance à cette disproportion sont extrêmement variables. La force d’impulsion du cœur lui-même ou des artères atteintes de transformation athéromateuse, peut être trop faible d’une façon absolue ou relativement affaiblie, parce que la résistance du frottement s’est exagérée dans les parois vasculaires (1). Ce qui permet au ralentissement local de ]a circulation de se produire, c’est que le calibre des petits vaisseaux s’est élargi, et ce dernier phénomène provient, tantôt de ce qu’un obstacle mécanique à la circulation amène une stase du sang, tantôt de ce que les parois des vaisseaux sont devenues moins résistantes et plus extensibles parce que leurs tissus sont matériellement altérés, ou bien parce que les nerfs qui les animent sont paralysés, ou enfin par le fait de l’attraction résultant de l’action du vide (2).

j ectifs ni de la lésion cutanée, mais bien n’être décidé que si il n’existe pas de contre-indications provenant de la maladie dont l’érythème n’est qu’un élément, ou de l’état général du malade. 11 n’y a pas de thérapeutique générale de l’érythème à instituer, il n’y a que des cas d’érythème à traiter conformément aux règles générales de la pathologie et aux conditions particulières échéantes; dans nombre de cas, et à l’opposé des applications' froides, l’enveloppement ouaté et les poudres inertes, les lotions oulesbains tièdes, ou tout autre moyen encore, trouveront leur indication précise. (Vote clés Traducteurs.)

(1) Lorsque les artères devenues athéromateuses ne peuvent plus, par l’élasticité de leurs tuniques, favoriser l’écoulement sanguin vers les capillaires (voy. Marey, loc. cit. pp. 138 et suiv.), elles apportent certainement un trouble et une cause de ralentissement à la circulation périphérique; mais on ne peut plus accorder une inlluence réelle à la résistance de frottement, après les expériences déjà anciennes de Poiseuille, lesquelles ont montré surabondamment qu’il y a une couche de sérum immobile accolée aux parois, et que le sang ne frotte pas sur ces parois. ( Note des Traducteurs.)

(2) Il serait peut-être difficile de justifier complètement cette dernière com

HYPERHÉMIES CUTANÉES.

),ans certams cas même, toutes ces circonstances peuvent se trouver localement combinées de diverses façons.

B autre part, 1 hyperhémie passive peut frapper tantôt les artèi es terminales et les vaisseaux capillaires en premier lieu, tantôt les radicules veineuses les plus fines, et alors elle présente, dès le début, plutôt le caractère des injections artérielles °u, au contraire, des injections veineuses (1).

Nous sommes donc parfaitement autorisés sous le rapport clinique à classer les hyperhémies passives d'après les circonstances que nous venons d’indiquer comme capables de leur donner naissance. Les hyperhémies passives surviennent parfois à la suite des causes qui, comme les traumatismes ou les irritations chimiques ou caloriques qui frappent localement la peau, ont pour effet immédiat une hyperhémie active ; mais l’action de ces mêmes causes se prolongeant, la couleur rouge vif se transforme en violet foncé (livedo traumatica, a venenatis, calorica).

J ai déjà exposé précédemment que cet état indique un degré plus élevé de 1 hyperhémie par relâchement , résultat d’une atonie plus complète des vaisseaux les plus fins ; nous le voyons se produire par l'action des irritations de la peau, que nous avons signalées plus haut, mais spécialement par le fait de la pression prolongée de corps durs sur lesquels on s’appuie, comme quand on est assis ou courbé, d’une ceinture, d’un vêtement ou d’un bandage étroitement appliqué.

A cette catégorie se rattachent d’abord les hyperhémies passives, résultant d’un obstacle mécanique à la circulation veineuse, les hyperhémies dites hyperhémies par stase. Plus cet

dition, « l’attraction résultant de l’action du vide », si l’on en prenait les eimes a la lettre; mais nous ne pouvons entrer ici dans la discussion uni serait necessaire pour éclairer ce point. (Note des Traducteurs.)

(I) La physiologie de la circulation capillaire ne se prête pas à une distinction aussi tranchée des hyperhémies résultant d’altérations primitives des artérioles et de celles qui dépendraient de lésions primaires des veinules- le système des artérioles et des veinules est continu, et les altérations, de l’un

ou e 1 au tre.element produisent extérieurement les mêmes ell'ets. Entait la

distmc ion clinique, aussi bien que la distinction anatomique, de la veinosité ou de arténahté dune hyperhémie se peut-elle établir? Nous n’en voyons pas, pour notre part, la possibilité. (Note des Traducteurs.)

SEPTIÈME LEÇON

obstacle est situé à la périphérie, plus aussi est circonscrite la région vasculaire soumise à l’ectasie et à la réplétion sanguine. On donne à la rougeur des hyperhémies de cette catégorie le nom de lividité, par opposition au mot cyanose , à la cyanose générale dont la cause est dans le cœur ou dans les gros vaisseaux qui avoisinent cet organe.

La forme aiguë de l’hyperhémie par stase idiopathique, la liveclo mechanica , est représentée de la façon la plus claire dans les phénomènes que détermine l’application de la bande à saignée autour du bras. Auspitz a étudié expérimentalement ces phénomènes aussi bien sur la peau, saine d’ailleurs, que sur des points qui étaient en même temps le siège d’un exanthème, d’un érythème, d’une urticaire, d’une scarlatine, d’une variole, d’une variole hémorrhagique, d’un eczéma, d’un érysipèle. En dehors des remarques instructives qu’il a faites dans ces expériences, remarques qui sont relatives à la distribution des gros vaisseaux et qui ont donné naissance à la discussion de questions de pathologie générale, Auspitz a appelé l’attention sur la production de taches bleues de nuances diverses ainsi que sur l’ apparition déjà signalée par Ilebra de taches rouge cinabre, qui ne disparaissent pas de suite après la suppression de la ligature et qui laissent après elles une pigmentation brune ; il a mentionné aussi la formation de zones pâles autour des taches cyanotiques et de celles qui sont de couleur rouge cinabre. L’explication que donne Auspitz de l’apparition des taches rouge cinabre me paraît assez plausible; d’après cet auteur, elles résulteraient du mélange de la matière colorante du sang qui est sortie à travers la paroi vasculaire, avec le sérum du sang qui a transsudé dans les tissus (œdème). Quant aux taches pâles, d’aprèsAe résultat des observations histologiques faites sur des tissus en état de stase sanguine expérimentale (embolies, ligature), elles résulteraient de ce que certaines portions de vaisseaux seraient complètement supprimées de la circulation ou ne recevraient qu’une sérosité incolore, d’où leur aspect pâle, tandis que d’autres seraient encombrées d’hématies immobilisées (1).

(1) Dans certaines affections congestives disséminées sur le tégument, l’on

HYPERHÉMIES CUTANÉES.

En se prolongeant, la stase peut aussi amener une hémorîhagie , c est-à-dire le passage de globules rouges dans les tissus, soit par déchirure des plus petits vaisseaux, soit par transsudation. Stricker a même démontré, tout récemment, due, dans la stase du sang, des hématies peuvent passer à travers la paroi des vaisseaux capillaires et former de petites masses reconnaissables à l’aide du microscope (1).

Quand la livedo ïïiechcimcct s établit d’une façon aiguë ou bien

quand elle s’exagère, les malades éprouvent la sensation de fourmillement, d engourdissement, de paralysie. Quand l'affection a une durée plus longue et qu elle n’augmente pas d’intensité, la sensibilité de la peau reste normale ; la température, cependant, est généralement abaissée. Comme conséquences ultérieures, on peut voir survenir de l’œdème, de l’inflammation, un épanchement de sang (ecchymose), une destruction des tissus (nécrobiose) et la gangrène, sur une étendue plus ou moins grande.

Bien qu’elle se renouvelle fréquemment, cette espèce d’hyperhémie par stase, qui est produite à la périphérie par des bandages, des ceintures, des jarretières ou des corsets trop étroits, est, cependant, le plus souvent passagère. Elle dure un peu plus longtemps quand elle se produit sur des points de la peau qui sont soumis a une pression fréquente et longue, comme au

remarque que les taches congestives sont séparées par des zones anémiques. Le type de cette disposition existe dans la rougeole. A l’aide de ce que le professeur Renaut appelle la méthode des injections incomplètes, on détermine facilement dans un tissu donné les points d’activité circulatoire inaxima i et les points d activité circulatoire minima. L,es premiers repondent aux depai tements vasculaires qui s injectent en premier lieu} les seconds corresi pondent aux points qui ne sont envahis par l’injection que lorsque cette i dernière est faite sous haute pression et rèndue complète. Il est clair que j sous 1 influence d une faible suractivité circulatoire répandue sur une vaste | surface cutanée, comme c’est le cas dans la rougeole, les points d’activité circulatoire maxima s injecteront seuls, et le contraste fera apparaître les ! points d activité minima sous forme de zones anémiques. La roséole émotive i est encore un bon exemple de ce mode de distribution du sang à la peau.

f( Renaut, Dict. encyclop. des sc. méd ., art. Dermatoses.) ( Note des Trciducjj teurs. )

j (1) Voyez sur la théorie de l’ecchymose, Renaut, art. Sang. Dict. encyclop. ;des sc. méd. Paris, 1878, 3e série, t. VI, p. 525. (N. des Trad.)

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siège, sur la région sacrée, chez des personnes qui restent longtemps assises ou couchées dans la même position. Dans ce cas, il est vrai, l’hyperhémie est déterminée concurremment par l’obstacle que la pression mécanique apporte à la circulation et par la paralysie de la paroi des vaisseaux, et aussi par le propre poids du sang qui s’accumule davantage dans les parties déclives.

La livedo mechanica se montre souvent à l’état chronique aux membres inférieurs par suite de la pression exercée sur les veines par des tumeurs, des exostoses ou un cal osseux, ou par des tumeurs situées dans la cavité du ventre ou du bassin.

De même l’hyperhémie collatérale résultant de l’obstruction d’un tronc vasculaire important par une embolie ou une thrombose, après avoir été primitivement tluxionnaire et active, devient ensuite une hyperhémie passive ou par stase, et cela d’autant plus que l’état local des parties permet moins une disparition rapide de l’obstacle qui gêne la circulation.

Plus l’obstacle apporté à la circulation est rapproché du cœur, si même il ne siège dans cet organe, plus aussi l’hyperhémie passive est générale; elle porte alors le nom de cyanose, morbus cœruleus. Elle apparaît dans les cas très développés, aigus ou chroniques, d’emphysème, de tumeurs du médiastin, et de toutes les affections organiques du cœur qui amènent une stase du sang veineux.

Beaucoup d’états dans lesquels la peau est bleuâtre sur une portion limitée, ou, au contraire, étendue, dépendent d’une hyperhémie par relâchement ou paralysie, et sont, par conséquent, le résultat d’un relâchement primitif des parois vasculaires et de l’extension du calibre des vaisseaux. Telle est d’abord l’hyperhémie dite ex vcicuo, ou celle qui survient par suite d'une diminution de résistance, d’appui des parois vasculaires. A cette forme appartient également l’hyperhémie que détermine l’application des ventouses sèches ; cette opération produit un espace dans lequel l’air est raréfié, et où le sang est chassé avec une grande véhémence d'après les lois hydrodynamiques : on pourrait dire qu'il y est aspiré.

De même les vaisseaux dont les parois ont été tiraillées,

HYPERHÉMIES CUTANÉES.

déformées parle fait de la rétraction cicatricielle, on relâchées

comme dans les états de marasme, de nutrition générale défectueuse, de la même façon, dis-je, ces vaisseaux s’étendent, se dilatent et deviennent le siège d’une réplétion sanguine passive. Les lois de la pesanteur se font sentir ici en ce sens que la colonne de sang veineux, là où elle a à vaincre son propre poids pour accomplir son trajet en retour, coule plus lentement, devient stagnante et distend les vaisseaux d’autant plus facilement que leurs parois étaient déjà relâchées, soit par les causes que nous gênons d’énumérer, soit par celles que nous aurons encore à exposer. Cela se rapporte surtout aux membres inférieurs, chez les personnes qui sont obligées de se tenir longtemps dans la station verticale ou d’avoir les jambes pendantes, et chez qui des dilatations veineuses et la livedo, avec leurs symptômes concomitants et ultérieurs, se forment d’autant plus facilement que dans ces membres les autres tissus sont aussi moins résistants.

D autres causes de l’hyperhémie passive par relâchement sont celles qui résident dans des altérations de tissu des parois vasculaires, comme celles qui amènent ou qui compliquent les varicosités veineuses des membres inférieurs.

Cette hyperhémie - enfin, étendue ou limitée à certaines régions vasculaires, peut dépendre de l’affaiblissement ou de la paralysie des vasoconstricteurs, de même que les hyperhémies passives produites par des irritations de la peau et par l’application de substances âcres, vénéneuses, et qui succèdent habituellement à la congestion active déterminée par ces mêmes causes. 11 en est de même aussi de la livedo calorica qui, à la suite d’un refroi dissement brusque de la peau, se présente sous forme de marbrures violettes ou sous forme d’injections diffuses, violet foncé, mélangées de taches couleur rouge cinabre, survenant à l’extrémité du nez, sur les doigts, sur les orteils, des personnes qui se tiennent longtemps exposées au froid, à l’air libre ou dans des espaces clos.

Des cas intéressants, et sur lesquels les auteurs ont beaucoup et diversement écrit, sont ceux dans lesquels il se produit, dans les régions où se distribuent des troncs nerveux qui ont été

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comprimés, irrités ou atrophiés par des cicatrices, des hyperhémies chroniques liées avec un abaissement, quelquefois avec une élévation de température, avec une sensation d'engourdissement et de fourmillement, ou, au contraire, avec une sensation de chaleur brûlante et de douleur (glossy skin des auteurs américains), avec une sécheresse surprenante ou une sécrétion de sueur froide. En d’autres circonstances, l’influence névroparalytique provient du système nerveux central, du siège central de l’innervation des vaisseaux, comme dans les hyperhémies avec abaissement de température qui s’établissent sur les parties les plus excentriques du corps, les mains, les pieds ou l’extrémité du nez chez des personnes atteintes de maladies du cerveau et de la moelle ou chez des sujets chloro-anémiques.

D’après l’exposé qui précède, il est évident que la cause prochaine de l’hyperhémie passive réside toujours dans un ralentissement de la circulation veineuse correspondant à une dilatation des vaisseaux les plus fins et aussi de branches veineuses plus grosses, et que les causes éloignées sont tantôt locales et périphériques, tantôt générales et centrales, placées dans le système vasculaire, ou en dehors de celui-ci, dans des influences mécaniques ou névrotiques.

Par conséquent aussi, la marche de la livedo et de la cyanose est tantôt courte, tantôt chronique ou persistante. Dans ce dernier cas, on ne tarde pas à voir survenir des symptômes consécutifs et des complications plus ou moins graves, œdème, inflammation, affaiblissement musculaire, gangrène, etc.

Dans l’hyperhémie passive, il ne peutêtre question d’un traitement, à moins que ce ne soit pour lutter, quand on le peut, contre quelques symptômes isolés ou que l’on pense réussir à supprimer les causes prochaines ou éloignées de la maladie.

ANÉMIES CUTANÉES