Q U A R A N T E - S E P T I È ME LEÇON

La forme vésiculeuse de l’herpès tonsurant, accompagnée d’une vive inflammation, guérit en peu de temps, en saupoudrant les parties malades avec ïa poudre d’amidon ; le champignon

pécie définitive ; par conséquent, il ne doit appliquer aucun agent capable de produire un accident qui n’est jamais du fait de l’état morbide, et dont il serait véritablement coupable. Chez les sujets jeunes, au niveau des points irrités par la présence des parasites, les applications excitantes dépassent souvent de beaucoup leur limite d’action présumée, et elles amènent, ou peuvent amener, la destruction des follicules pàleux par phlegmasie suppurative.

2° Au moment où le traitement commence , préciser exactement l'état du cuir chevelu. Les cheveux étant longs, il est à peu près impossible de noter exactement l’état des parties malades ; une fois une plaque trichophytique bien constatée, la chevelure doit être coupée absolument ras, sinon rasée, et maintenue ainsi pendant la durée du traitement. On n’oubliera pas qu’il s agit de sujets presque toujours au-dessous de quinze ans, chez lesquels, par conséquent, cette mesure n'a aucune gravité. C’est, en outre, le seul moyen de traiter méthodiquement et sûrement l’affection, qui est rarement tout à fait isolée.

3° Action sur les parties malades. — Les plaques trichophvtiques doivent être nettement isolées des parties saines par l’épilation de leur zone périphérique ; c’est le seul moyen d’en limiter sûrement l’étendue; là où le poil est avulsé, n’ayez grand’crainte de l’envahissement du trichophyton. L’épileur ne doit s’arrêter que quand il a rencontré une ligne où les cheveux solides ne cassent plus, et où, en examinant à la loupe, il ne voit plus de cheveux cassés, trichophytiques, que l’on distingue toujours aisément des cheveux qui ont été coupés aux ciseaux.

On a alors une plaque trichophytique entourée par une zone glabre d’épilation, parsemée, durant quelques jours après l’épilation, de quelques vésicules ou vésico-pustules (miliaire d’épilation). La pratique s’est établie de toucher alors, au moment même de l’épilation, les surfaces avec une solution de sublimé, dans l’espoir d'aller détruire le parasite dans le follicule. Cette pratique, laissée aux épileurs (à tort), est devenue une véritable routine; nous la déclarons inutile, et nous la jugeons souvent nuisible. Il suffit, pendant lespremiers jours, d’oindre légèrement matin et soir les plaques avec une pommade soufrée, 1 à 2 pour 30 d’excipient.

Quand 1 irritation produite par l’épilation a cessé, on peut essayer d’accélérer l’élimination spontanée des cheveux infiltrés en produisant une certaine irritation au niveau de la plaque. Pour cela, les moyens les plus simples sont les meilleuis . application de teinture dfiode ou de glycérine iodée à doses variées, selon les effets produits; imbibitions avec la teinture de cantharides mitigée, le chloroforme, pulvérisations de chloroforme ou d’éther. Aucune des substances dites parasiticides, que l’on a coutume d’ajouter, ne nous a p ai u avoir d action spéciale. Le problème à résoudre est toujours

HERPÈS TONSURANT.

est, dans ce cas, éliminé avec les couches épidermiques soulevées par l’exsudation (1).

Des cercles isolés d’herpès tonsurant squameux guérissent sûrement par l’application de topiques qui, outre la destruction des champignons, ont en même temps une action directe sur les couches épidermiques qui le recèlent, en partie aussi parce j qu’ils provoquent l’exfoliation en produisant une exsudation modérée (2).

Ces topiques sont : le goudron, le savon mou, la cautérisation avec une solution de potasse (1 sur 2 d’eau distillée), la teinture d iode, la glycérine iodée (iode pur, hydriodate de po-

simplement : favoriser l'élimination spontanée du poil infiltré, et ne déterminer aucune excitation asséz vive pour amener une dermite véritable au niveau de la plaque.

Le nombre, le renouveltement, la durée de ces applications doivent être dirigés par le médecin, et non abandonnés à une personne étrangère à la profession.

L’épilation doit être renouvelée à la périphérie aussi longtemps que la plaque trichophytique reste altérée, toutes les quatre à cinq semaines environ. Sur la plaque elle-même, l’épilation se fait aussi longtemps qu il reste des cheveux altérés; ce n’est que quand tous les cheveux malades ont été remplacés par des cheveux sains que celle-ci doit être terminée. Par ce moyen on arrive au but mieux que par aucun autre, et l’on tient toujours les parties malades en surveillance; tout point malade, fût-il miliaire, étant sans cesse entouré d’une zone d’épilation, et les cheveux sur toute la tête étant tenus courts par une tonte à ras, faite chaque semaine (non par la rasure, qui peut propager indéfiniment le trichophyton sur le cuir chevelu).

Pendant toute la durée du traitement, la tête est savonnée chaque jour a

l’eau chaude, et frictionnée dans toute son étendue avec une pommade modérément soufrée (le turbith minéral, dont on fait usage traditionnellement, n’a pas d’action spécifique). Les onctions grasses et l’emploi du soufre ont un double but : 1° rendre le sujet aussi peu dangereux que possible pour les autres, en ne laissant pas d’état pityriasique s établir; 2° agit dans la mesure du possible comme préservatif pour les parties non atteintes. (Note des Traducteurs.)

(1) Gela n’est pas constant; plusieurs semaines peuvent se passer pendant que le cercle s’accroît sans cesse, prenant en deux septénaires, sur le dos de l’avant-bras, par exemple, la dimension d’une pièce de 5 francs en argent. Une ou deux applications de teinture d’iode, de ouate iodée, ou de glycérine iodée, constituent d’excellents moyens d’élimination. ( Note des

Traducteurs ).

(2) Ce dernier mode d’action est le mode essentiel, sinon exclusif.

(N., d, Trad.)

quarante-septième leçon.

tasse, ââ 5 grammes, glycérine 10 grammes), l’acide acétique, le soufre mélangé à ce dernier ou à l’alcool, et l’alcool de savon :

Lait de soufre .

Alcool de savon de potasse .

— de lavande ....

Glycérine .

10 gr.

aâ 23 —

ou encore la pommade de Wilkinson. On peut avoir recours aux agents expérimentés dans ces dernières années :

Pondre de Goa .

Acide acétique .

Onguent simple.

à la chrysarobine et à l’acide pyrogallique, 8 sur 80 d’axonge; enfin à cette dernière substance dissoute dans l’alcool. II faut employer tous ces remèdes dans un cycle de quatre à douze fois, jusqu’à ce que les bords des cercles herpétiques soient aplatis et pâles, après quoi on attend la chute spontanée de la croûte épidermique.

Pour le traitement de l’herpès tonsurant maculeux généralisé, qui est frequent en Autriche, tous les moyens que nous avons cités ne sont pas également appropriés, car plusieurs d’entre eux, appliqués d une manière un peu étendue, provoqueraient des dermites graves. Le remède le plus actif dans ces cas est une fuction faite deux lois chaque jour avec du savon vert. Ordinairement un cycle de six jours est suffisant; si la peau est délicate, de deux à trois jours, en s’arrêtant aussitôt qu’il survient de la rougeur et de 1 œdème de la peau. On attend, en se bornant à 1 emploi de poudres inertes, la chute complète des lambeaux épidei iniques ratatinés, et ce n’est que vers le dixième ou le quinzième jour qu’on permetun bain. Tous les autres modes de traitement qui, par une irritation modérée du derme, ne produisent pas une mortification et une desquamation régulière et égale de l’épiderme, comme des bains pris chaque jour, des lotions savonneuses, des applications avec les parasiticides alcooliques, éthérés, balsamiques, que j’ai cités auparavant, les pommades avec l’acide pyrogallique et la chrysarobine, les pâtes

10 gr.

HERPES TONSURANT.

sulfureuses, tous ces modes de traitement, dis-je, ne sauraient donner dos résultats aussi rapides ni aussi certains (1).

Aux types de l’herpès tonsurant que je viens de décrire, il faut encore ajouter trois autres affections qui procèdent, soit d’une manière évidente, soit d’une manière probable, de cette dernière dermatomycose. Avant tout, il faut citer V onychomycose tonsurante, c’est-à-dire que le trichophytonproduitladégénérescence caséeuse,

mm

Fig. 48.

Onychomycose trichophytique. — Réseau abondant de mycélium entre les lamelles de l’ongle dont les contours cellulaires étaient encore visibles dans la préparation (après le traitement par la potasse).

l’opacité, l’effeuillement, la fragilité de quelques-uns ou de tous

(1) Tel est aussi le résultat de notre observation, ce qui continue à prouver le bien fondé de notre proposition générale sur le meilleur mode de traitement des dermatophyties sans exception. Nous devons dire cependant que nous avons obtenu d’excellents résultats des pommades à l’acide borique : Glycéré d’amidon 95, acide borique 2 à 4, en friction générale chaque jour à la suite d’un bain savonneux contenant 25 grammes d’acide borique.

Mais quand le traitement peut être surveillé par le médecin, la méthode

du professeur Kaposi est certainement la plus expéditive. ( Note des Tra- *

ducteurs.)

QUARANTE-SEPTIÈME LEÇON

les ongles des doigts et des orteils. A l’examen à l’œil nn, on ne peut pas toujours distinguer cette altération de celle qui survient dans le psoriasis, l’eczéma, le lichen ruber ; et c’est seulement par l’examen microscopique que l’on peut être fixé sur le caractère de la trichophytie unguéale (fig. 48). On trouve quelquefois l’onychomycose accompagnée de l’herpès tonsurant. Mais comme ce dernier peut guérir dans l’espace de quelques mois ou de quelques semaines, tandis que l’ongle ne se renouvelle pas complètement dans un si court espace de temps, et que le champignon peut aussi se continuer d’une manière tenace dans l’ongle qui repousse, on s’explique facilement comment des onychomycoses de cette nature peuvent se manifester plus tard comme affection indépendante. Baum et Meissner (1853), Virchow (1854 et 1856), Forster (1854), Kobner, Kleinhans et moi avons très souvent constaté la présence de champignons dans des ongles dégénérés, en apparence idiopathiquement, dont on n’a pu jusqu’ici expliquer dans quelle proportion ils sont tous identiques à l’herpès tonsurant, ou à quel titre ils en diffèrent, comme on le prétend pour le champignon de Meissner.

Je crois donc qu’il serait préférable d’employer simplement ce terme d onychomycose toutes les fois qu’on ne trouve pas en même temps du favus ou de l’herpès tonsurant (1).

Le traitement de l’onychomycose consiste dans le raclage, le grattage ou l’enlèvement complet de la partie dégénérée, la macération de l’ongle au moyen de doigtiers de caoutchouc, ou encore en des attouchements avec la créosote, l’acide acétique, la benzine, le sublimé (1 sur 50 d’alcool ou de chloroforme).

Le sycosis parasitaire est une affection analogue (page 40) au sycosis de la barbe, dans laquelle on trouve un champignon dans les poils malades. Après que Gruby eut démontré, en 1842, la présence d’un parasite de ce genre dans la mentagre, mais qui n’avait pas été admis par les autres auteurs, Bazin (1853, teigne sycosique), plus tard Anderson, Deffis, Robin, Hardy, Kobner, ont constaté et confirmé qu’il pouvait y avoir un parasite dans

(1) Voy. Vidal, Trichophytie unguéale ,• Gazette des hôp. 1880. (Note des

HERPÈS TONSURANT.

le sycosis. Ce dernier auteur a expliqué ce fait, longtemps contesté, que le sycosis ordinaire (folliculite de la barbe), comme on l’avait enseigné autrefois, n’avait dorénavant rien à faire avec le parasitisme, mais que l'herpès tonsurant localisé à la barbe pouvait, par l’augmentation des processus inflammatoires locaux, occasionner des phénomènes sycosiques (trichomycose noueuse), de sorte que le sycosis parasitaire constitue seule-

Fig. 49.

Poil provenant d’une nodosité de sycosis parasitaire (seulement la moitié) traversé de mycéliums ramifiés, à gros troncs.

ment une variété de forme de l’herpès tonsurant et procède de ce dernier (1).

(J) Sans diminuer en rien le mérite de KÔbner, il faut reconnaître que la démonstration du sycosis trichophy tique et de sa généalogie parasitaire appartient surtout à Bazin. — Voy. sur cette affection la note 1 de la page 422, où nous avons indiqué à la place normale les traits principaux de la tricliophytie de la barbe. ( Note des Traducteurs.)

QUARANTE-SEPTIEME LEÇON

Tandis que, en règle générale, même localisé aux parties velues de la face (ainsi qu’au mont de Yénus), l'herpès tonsurant se présente sous l’aspect de cercles rouges, squameux, il survient quelquefois dans la région qu’il occupe une dermite aiguë sous l’influence du champignon dont la végétation est active. Dans ce cas il se produit une infiltration diffuse, de la suppuration, des ecchymoses, un décollement hémorrhagique de la peau, des éruptions pustuleuses confluentes et des abcès, après l’ouverture desquels la peau offre l’aspect d’une passoire (Lewin), ou d’un rayon de miel. D’autrefois, il se forme des tumeurs noueuses (Michelson, Neumann, Kaposi) à surface unie ou papillomateuse, sécrétant un liquide visqueux. On a vu aussi sur le cuir chevelu des tumeurs de cette nature avec de l’herpès tonsurant et en dérivant, qui ont été décrites comme analogues au kerion de Celse par E. Wilson, Fox, Auspitz, Tanturri, comme vespajo del capillitio par Dubini, et qui ont été considérées comme identiques au dernier processus par tous les auteurs que je viens de citer en dernier lieu, en raison de leur coexistence avec l’herpès tonsurant et de la présence des champignons (fig. 49).

Le diagnostic de cette affection repose sur les données que je viens d’énumérer. En l’absence de cercles herpétiques, puisque dans le svcosis non parasitaire on voit survenir les mêmes proliférations papillaires et les mêmes abcès fistuleux, le développement aigu de ces cercles, constaté par l’anamnèse, nous amène à supposer le parasitisme, car dans ce cas l’expérience a démontré que les symptômes ci-dessus peuvent se développer dans l’espace de trois à quatre semaines.

Les causes occasionnelles sont les mêmes pour le sycosis parasitaire que pour l’herpès tonsurant, à savoir principalement la contagion par les bêtes à cornes et les chevaux. Par conséquent, on rencontre surtout fe sycosis parasitaire chez les individus qui soignent ces races animales, et dans les pays où l’on observe de nombreux cas d’herpès tonsurant chez les animaux et chez l’homme : France, Holstein (1).

(1) Le sycosis tuberculeux, le sycosis en plaques (voy. les notes des pages 38 et 39), qui présente les caractères typiques que nous avons indi-

HERPES TONSURANT.

Le traitement du sycosis parasitaire est le même que celui de l’herpès tonsurant du cuir chevelu. Pour amener le plus rapidement possible la résolution des végétations papillaires et la destruction des champignons, il faut avoir recours à des applications de sublimé (1 pour 100) , ou à des savons alcooliques sulfureux, à l’acide acétique, en ayant soin de pulvériser immédiatement avec du lait de soufre, de sorte que l’épilalion devient souvent inutile (1).

Je vous parlerai, en dernier lieu, de l’eczéma marginé de Hebra; les parties génitales et leur voisinage immédiat sont le siège le plus habituel de cette affection ; on voit se former en ces points des cercles et des arcs de cercle dont la dimension varie de celle d’un centime à celle de la paume de la main et plus, lesquels, par exemple, vont sans interruption du scrotum sur la région inguinale , vers les faces interne et postérieure des cuisses, de là vers la région lombaire et, revenant de ce point sur l’autre membre, atteignent le pubis, en passant par-dessus la face interne des cuisses. En outre, on peut rencontrer un ou plusieurs de ces cercles et de ces arcs de cercle également sur le tronc et les membres. Leur bord est dentelé, recouvert

qués, est le plus ordinairement parasitaire. Nous ne parlons pas de l’eczéma de la lèvre supérieure, appelé à tort sycosis par beaucoup d’auteurs, ni des folliculites secondaires à l’eczéma pilaire, mais, nous le répétons, du sycosis à évolution propre. La négation qui en a été faite autrefois par l’école de Hebra n’est plus produite aujourd’hui, et la discussion ne porterait que sur la fréquence relative du sycosis simple et du sycosis parasitaire.

Quant à la cause directe, la plus commune c’est le rasoir du barbier; les épidémies trichophytiques de village le démontrent surabondamment.

Sans être encore très rare, le sycosis parasitaire est devenu moins fréquent qu’autrefois ; l’alfection reconnue dans ses premières périodes est mieux traitée et enrayée. ( Note des Traducteurs .)

(1) Nous ferons les mêmes réserves que pour la tricbophytie du cuir chevelu; la conduite à tenir varie suivant l’état particulier. Dans tous les cas, la première chose à faire, le sycosis étant constitué, est d’avoir recours aux douches de vapeur, aux émollients, au besoin aux scarifications, afin de combattre les accidents pldegmasiques s’ils sont intenses; la seconde consiste à pratiquer l’épilation sur les foyers trichophytiques et autour d’eux. En dernier lieu viennent les applications topiques résolutives et expulsives : La glycérine iodée, la ouate imprégnée de poudre de soufre, la pommade de Hebra, etc., sont des moyens suffisants, aidés des douches pulvérisées, simples ou médicamenteuses. ( Note des Traducteurs.)

QUARANTE-SEPTIÈME LEÇON

de petites papules, de vésicules ou de croûtelles brun jaune, tandis que la surface cutanée qui se trouve au centre est pigmentée en brun foncé, déchirée par le grattage, recouverte de petites croûtes ou entourée de cercles de nouvelle formation. Comme la présence de la sécrétion et des croûtes en témoigne, cette alfection donne lieu à un prurit intense et au grattage, lesquels joints à l’éruption papuleuse que Ton observe, ont décidé Hebra à désigner cette affection sous le nom d’eczéma ; la forme annulaire offre cependant la plus grande ressemblance avec l’herpès tonsurant (1).

Kobner et Pick en premier lieu, et plus tard moi-même, avons trouvé, dans l’épiderme correspondant aux cercles de l’eczéma marginé, des champignons semblables à ceux de l’herpès tonsurant, et les deux auteurs que je viens de nommer ont fait valoir, en partie expérimentalement, des motifs à l’appui de l opinion que l’érythrasma (2) de Bàrensprung et l’eczéma marginé de

(1) Les lésions sont celles de l’érythème vésiculeux, parfois celles de l’eczéma; ces deux dénominations sont préférables à celles d’herpès, nous n’avons pas besoin d’en dire une fois de plus les raisons. (Nr. des Trad.)

(2) Le parasite de Uérythrasma de von Bàrensprung (n. Beobacht. üb. Herpès, Ann. d. Charité Krank. Berlin, 1 862) n’est pas le trichophyton ; sa ténuité extraordinaire l’a tait appeler microsporon minutissimum (Burchardt, Med. Zeit. 1859, Berlin).

Cette année même, 1 un de nous a observé, dans son service à l’hôpital Saint-Louis, et recueilli le dessin photographique d’un sujet présentant de vastes plaques pigmentées , très légèrement desquamatives, à contours géographiques occupant essentiellement et symétriquement les deux aisselles et les régions inguinales, qu elles débordaient très largement les unes et les autres dans toutes les directions. Sur la cuisse, de vastes plaques, isolées ou adhérentes par un de leurs segments aux plaques inguinales, atteignaient jusqu’à la région du genou.

Cette alfection datait d’un grand nombre d’années, elle était assez notablement prurigineuse, nullement inflammatoire; elle différait des dischromies simples par ce prurit et par sa légère desquamation furfuracée, mais elle se différenciait des plaques tri cliophy tiques par son uniformité absolue, son égalité de teinte au centre et à la périphérie, ainsi que par l’intensité de la pigmentation, elle se distinguait nettement du pityriasis versicolore P ai cette pigmentation même et par 1 absence complète de lambeau pouvant être enlevé par le coup d’ongle.

Nous publierons prochainement, en même temps qu’un nouveau fait que nous observons en ce moment (février 1881), l’observation clinique très intéîessante de ce malade, et 1 analyse phyto-histologique très détaillée

HERPES TON SURAN T.

Hebra sont identiques entre eux et avec l’herpès tonsurant. Hebra, au contraire, bien qu'il admette la nature parasitaire de l’affection, pense devoir toujours maintenir intacte sa nature eczémateuse, ainsi que sa dénomination. On ne peut, en effet, méconnaître la valeur, à ce point de vue, des phénomènes suivants : en premier lieu, de la vive démangeaison qui existe dans cette affection ; en second lieu, de sa grande ténacité, quinze à vingt ans et même plus; en troisième lieu, de la résistance énergique qu'elle oppose au traitement, et de ses récidives fréquentes aux mêmes lieu et place; en quatrième lieu, enfin de sa noncontagiosité, vu qu’elle ne se communique pas directement entre personnes vivant dans un contact intime, par exemple des gens mariés (1). C’est pour cela aussi qu’on ne la rencontre jamais d’une manière endémique, comme dans une institution ou dans une famille. En cinquième lieu, les poils de la région envahie ne se cassent pas et ne deviennent pas ternes, toutes conditions qui n’existent pas dans l’herpès tonsurant. C'est pour ce motif

qui en a été faite, dans le laboratoire de l’un de nous. Voici seulement le

résumé de cette analyse :

La couche cornée de l’épiderme, siège principal de la végétation du parasite, contient en grande abondance des éléments cryptogamiques d'une, extrême ténuité; même lorsqu’on les examine avec l’objectif à immersion de Nacket, et à l'aide des plus forts oculaires, ces éléments présentent encore une gracilité surprenante. Le nombre considérable de tubes de mycélium et de sporules (ils ont pu être colorés par le violet de Paris), les réseaux multipliés, à mailles serrées, formés par les tubes, constituent des particularités extrêmement remarquables. Les tubes et les spores libres, ou incluses, sont tout à fait spécialisés par leur minceur et par leur finesse, qui permettent de les différencier de tous les autres parasites.

Rien que le siège principal de ce parasite soit la couche cornée tout entière, Balzer l’a aussi déterminé jusque dans le voisinage du corps muqueux ; il ne pénètre pas jusque dans les bulbes pileux, et n’attaque pas directement le poil; cependant on observe, au niveau de la surface cornée du poil, des masses parasitaires adhérentes, ne dépassant pas la couche corticale, rappelant la végétation chevelue du leptothrix buccal.

La coloration des plaques est due, non seulement à l'abondance extrême du parasite qui infiltre la couche cornée, mais encore à la présence de granulations pigmentaires mêlées aux sporules (irritation cutanée et prurit chroniques). (Note des Traducteurs.)

(1) La contagiosité de l’eczéma marginé de Hebra est pour nous incontestable, d’après plusieurs exemples; nous avons observé de petites épidémies de famille . (Note des Traducteurs .)

QUARANTE-SEPTIÈME LEÇON

aussi que Pick s’est vu forcé de considérer l’eczéma marginé comme une combinaison de l’herpès tonsurant et de l’eczéma, ce qui est aussi mon opinion (1).

A l’appui de cette manière de voir, il faut encore noter les causes occasionnelles qui favorisent l’apparition et les récidives de l’eczéma marginé. C’est ainsi que l’on voit se développer tout d’abord de l’intertrigo eczémateux sous une forme marginé e, et plus tard de l’eczéma marginé, sur la peau de personnes dont 1 épiderme est macéré par la transpiration au niveau des surfaces qui se trouvent en contact réciproque des plis génito-cruraux, sous-mammaires, etc., chez les personnes obèses ou chez celles qui sont obligées de rester longtemps assises (2). Une cause analogue et très fréquente, c’est la macération de l'épiderme par l’eau dans l’hydrothérapie et principalement avec la ceinture de Priessnitz, sous laquelle il se développe très habituellement un

(1) Cela dépend comme on l’entend; nous considérons que l’affection peut être appelée eczéma, et rapportée au trichophyton ou à tout autre parasite, sans qu’il soit nécessaire d’invoquer une combinaison, à proprement parler.

Nous ne sommes pas éloignés de penser qu’il ne s’agit pas ici du trichophyton, mais d’un parasite intermédiaire. Plus nous multiplions nos observations sur les dermatophyties qui existent en dehors de la trichophytie du cuir chevelu, ou de la trichophytie circinée vésiculeuse typique, plus nous inclinons à penser que des espèces diverses de parasites répondent à ces diverses formes. ( Note des Traducteurs.)

(2) Ainsi que nous l’avons dit dans la note qui précède, nous inclinons fortement à penser qu’il s’agit, dans cette affection, d’un parasite voisin, mais différent , non seulement par son siège plus profond, mais par sa vitalité beaucoup plus persistante; peut-être par sa qualité irritative plus prononcée.

Dans le dos et sur le sternum, la pérennité est aussi prononcée, mais l’irritation produite moins grande et la curation plus facile; dans la région axillaire, la guérison est un peu plus difficile. Dans les régions de l’inter-

trigo ano-génital, l’irritabilité des tissus est très prononcée, et la thérapeutique a besoin de tenir compte de l’association des lésions catarrhales de la peau et de la présence du parasite.

Dans l'eczéma marginé de Hebra et dans diverses dermatophyties généralisées aiguës que le professeur Kaposi réunit sous la dénomination d’herpès tonsurant maculeux, nous trouvons toujours un parasite; mais six cas examinés en dernier lieu, par Balzer, dans le laboratoire de l’un de nous, ont montré de la manière la plus nette, d’après des préparations multipliées, que le parasite rencontré se rapproche davantage du microsporon furfur que du trichophyton.

HERPÈS TONSURANT.

eczéma simple, souvent de l’herpès tonsurant, et très fréquemment dans ces cas d’une manière incontestable les deux affections ensemble sous forme d’eczéma marginé (1).

Le diagnostic de cette affection est facile , parce que la forme annulaire de l’berpès tonsurant et le caractère de l’eczéma sont représentés en même temps et distinctement par les vésicules et les effets du grattage. Il n’est pas aisé d’obtenir une guérison durable; la persistance des causes favorise les récidives, et l’on n’obtient que difficilement la destruction des germes parasitaires. Dans cette affection (et c’est là un caractère qui lui est particulier), le champignon est placé profondément, sans doute à cause de la grande épaisseur des couches épidermiques, et il faut pour l’atteindre dépasser les couches supérieures, circonstance dont il faudra se rappeler dans le traitement.

Parmi tous les moyens thérapeutiques dont il a été question

Les tubes sont difficiles à voir : ils sont courts , peu flexueux, leurs parois paraissent minces ; on les trouve tantôt isolés, tantôt réunis en groupes. N’ayant pas de préparations colorées, nous n’avons pas pu reconnaître exactement leur contenu ; celui-ci existe cependant, car les tubes offrent un aspect compact, massif, et paraissent même fréquemment granuleux. Les spores ressemblent beaucoup à celles du pityriasis versicolore, mais elles sont plus petites. On les trouve lantôt isolées, tantôt groupées en séries linéaires; plus souvent encore elles forment des amas, entourés de tous côtés par les cellules épidermiques écartées. La recherche de ces éléments est difficile et minutieuse. ( Note des Traducteurs.)

(1) En dehors du pityriasis versicolore que la sudation, le séjour au lit, la présence de la flanelle longtemps portée, favorisent certainement, on rencontre très fréquemment, sur les régions antérieure et postérieure du tronc, une affection eczématiforme particulière, que l’on confond avec diverses f altérations différentes. Généralement disposée sous forme de disques plus [ ou moins arrondis ou semi-lunaires, elle s’observe surtout chez les sujets (les hommes notamment) qui portent sur la peau une chemise de laine ou de flanelle. Cliniquement, c’est un eczéma érythémateux , eczéma souvent fruste, avec saillie acnéiforme des follicules pilosébacés, et bordure finement incisée , occupée par une croûtelle légère. Aux alentours, quelques groupes d’eczéma papuleux léger, avec croûtelle au sommet, sans forme précise ; quelques-uns cependant, examinés à la loupe, se montrent entourés individuellement de la petite fissure fine périphérique que nous considérons comme pathognomonique.

Cette affection est parasitaire, avec parasites de l’ordre de ceux qui viennent d’être déterminés dans la note ci-dessus. Sa guérison s’obtient aisément avec le savon noir, et avec tous les agents d’élimination épithéliale.

KAPOSf.

T. II

QUARANTE-SEPTIÈME LEÇON

jusqu’à présent pour le traitement de l’herpès tonsurant, il en est quelques-uns seulement dont l’expérience ait prouvé l’efficacité. Parmi ces derniers, ceux qui réussissent le mieux sont la pommade de chrysarobine et l’onguent de Wilkinson, que l’on emploie dans un cycle de six à douze fois. Nous recommandons ensuite les applications de sublimé (1 sur 100 d’alcool), la pâte de goudron, d’alcool et de soufre, le goudron, la teinture d’iode. Si la guérison est lente et l’épaisseur de l’épiderme considérable, ce qu’il y a de mieux à faire pour amener la résolution, c’est d'avoir recours à la potasse (1 sur 2 d’eau), aux applications de savon mou, ou à l’acide acétique et, une fois que la cicatrisation a eu lieu, défaire des frictions avec la pommade de chrysarobine ou de Wilkinson.

Gomme après la guérison de l’eczéma, il faut encore avoir soin de séparer les plis de la peau à l’aide de plumasseaux recouverts de poudre, et de les protéger contre l’action de la sueur (1).

(1) Les érythèmes on les dermatites parasitaires qui correspondent réellement à l’eczéma marginé de Hebra (l’érythrasma, par exemple, qui est beaucoup plus rebelle étant laissé de côté), ne présentent de difficulté réelle de traitement que dans l’aisselle, et à la région génitale, particulièrement chez l’homme, en raison de l’ancienneté souvent grande des lésions, et de leur siège.

Chez la femme, même en dehors des érythèmes et des dermites diabétiques qui peuvent aussi donner asile à un parasite végétal, l’eczéma marginé, ayant quelque ancienneté, devient papuleux, amène un épaississement du derme au niveau de la surface malade, et constitue une lésion mixte d’une curation vraiment difficile. Il faut alors exiger un repos complet, et avoir recours à un traitement expulsif et substitutif, dirigé par le médecin. Les badigeonnages avec une solution de nitrate d'argent, les applications de savon noir suivies du traitement commun de l’eczéma, les précautions les plus minutieuses prises contre le contact de l'urine, amènent la guérison définitive.

Chez l’homme, il faut exiger des lotions savonneuses faites 'plusieurs fois par jour, et suivies de l’application de poudres non altérables (le sous-nitrate de bismuth en particulier); la plus grande propreté dans les vêtements; l’usage constant, de jour et de nuit, d’un bon suspensoir fréquemment lavé; enfin, pendant la nuit, l’application de compresses imbibées de solution d'acide borique (1 à 2 p. 100), ou d’une pommade à l’acide borique (1 p. 30 de vaseline), selon les cas particuliers.

Les mêmes moyens doivent être continués longtemps, à titre préventif, contre les récidives. {Note des Traducteurs.)

PITYRIASIS YERSIGOLORE.

4oI

PITYRIASIS YERSICOLORE

Le pityriasis versicolore (1), considéré à tort par quelques pathologistes (2) comme un « chloasma », connu par les gens du

Fig. 50.

Microsporon furfur, champignon (lu pityriasis versicolore. Grossissement d’environ 700 diam. (Dans le dessin on n’a pas représenté les cellules épidermiques dissoutes.)

monde sous le nom de a taches hépatiques», se manifeste sous la

(1) Versicolor, versicolore (variable de couleur), qualificatif emprunté a la botanique, où on l’applique aux organes qui changent plusieurs fois de couleur pendant les phases de leur développement, comme la corolle de diverses borraginées. Cette qualification, que les auteurs omettent communément de préciser ou d’expliquer, a une valeur réelle, en ce sens que la couleur « café au lait » du pityriasis d’Eischtedt peut varier chez le même malade, au point d’être quelquefois momentanément rosée, et simuler une éruption d’une autre nature, surtout dans les cas où il est disposé en gouttes.

(Note des Traducteurs.)

(2) Quelques médecins (il n’est que trop vrai) confondent encore le pityriasis versicolore avec les taches pigmentaires d’ordres divers; mais il faut espérer qu’aucun « pathologiste » ne propage plus cette confusion. ( Note des

Traducteurs.)

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forme de points dont la coloration varie du jaune pâle, brun jaune au brun foncé, de taches irrégulières (1) de la dimension d’une lentille, d’une pièce de 50 centimes à celle de la paume de la main, et répandues d’une manière uniforme sur de grandes surfaces de la peau. Cës taches sont tantôt unies, brillantes, tantôt mates et squameuses. Elles ont leur siège principal au tronc, au cou et aux côtés de flexion des membres supérieurs, plus rarement à ceux des membres inférieurs, jamais aux mains, aux pieds et à la face (2). On les observe également sous forme de taches, net-

(1) Les taches parasitaires peuvent être tout à fait régulières, formant quelquefois un pointillé élégant, en avant de l’aisselle, par exemple, chaque orifice pilo-sébacé étant le centre (Pityr. ponctué); quelquefois même les taches sont nettement lenticulaires [Pityr. en gouttes ); souvent en plaques déformées, irrégulières, de toutes les formes et de toutes les dimensions. Très exceptionnellement on peut observer une disposition annulaire régulière par extinction du microsporon au centre d’une plaque (Pityr. annulaire ou circiné ).

Unna (Myk. Beitrâge. Vierteljcihr. f\ Dermat. und Syph., 1880, n0s 2 et 3) aurait observé très souvent, en 1879, à Hambourg, le phénomène, qu’il n’avait pas rencontré jusqu’alors, du pityriasis versicolore qui se modifiait sous forme d’anneaux comme l’herpès tonsurant vésiculeux. Les taches nouvellement apparues étaient toujours de forme circulaire, avaient l’étendue d’une pièce de 1 franc. Pendant que ces taches s’agrandissaient à la périphérie, la couleur brune du centre disparaissait complètement, et on voyait des anneaux ayant l’étendue d’une pièce de 2 francs, tandis que le centre devenait pâle et avait les dimensions de la plaque primitive. Ces éruptions aiguës et en forme de cercles n’avaient pas de tendance à devenir confluentes, comme le pityriasis généralisé qui a une marche très chronique. L’affection s’améliora, et disparut même dans quelques cas spontanément avec des lotions ordinaires ; dans d’autres, un traitement approprié détermina une réduction des anneaux pendant que la croissance périphérique ne dépassait jamais l’étendue d’une pièce de 2 francs, mais le centre pâle s’agrandissait petit à petit. Il ne se produisit pas de transformation de formes annulaires en formes ordinaires de cercles; mais, au contraire, Unna observa les deux variétés sur le même individu ; par exemple, il trouva sur la poitrine des taches circulaires confluentes, et des anneaux discrets sur la région inguinale.

Nous n’avons jamais été à même de faire une constatation semblable, bien que les cas de pityriasis versicolore que nous avons observés soient extrêmement multipliés. La pérennité si remarquable des champs de microsporon furfur se prête peu à l’idée de cette évolution centrifuge rapide, observée par Unna. A titre provisoire nous faisons nos réserves, pensant que les dermatophyties à évolution positivement distincte sont dues à des parasites distincts, quelque voisins qu’ils puissent paraître. ( Note des Traducteurs.)

(2) La négation est absolue pour les mains et les pieds, non pour la face, où Ton peut observer le pityriasis versicolore, bien que rarement, sauf chez

PITYRIASIS YERSICOLORE.

tement délimitées, brun jaune, squameuses, dans le creux de l’aisselle, dans la région sous-mammaire, çt aux surfaces de contact du scrotum et de la cuisse. On peut enlever par le grattage avec l’ongle, sons forme de lamelles (1), l’épiderme des taches, et la base rouge et saignante est mise à nu. Un prurit modéré accompagne cette maladie qui, dans des points isolés chez quelques personnes, persiste d’une manière diffuse et générale avec de légères modifications souvent pendant de nombreuses années, quinze à vingt ans. Son développement se fait d’une manière insensible, ainsi que sa régression, qui se produit parfois de bonne heure, mais toujours à un certain âge, vu que chez les personnes âgées, on ne rencontre jamais le pityriasis versicolore, mais seulement chez celles qui sont entre la puberté et l’âge mûr.

On peut voir immédiatement au microscope, dans les lamelles épidermiques enlevées par le grattage, le champignon propre à cette mycose découvert, en 1846, par Eichstedt, et désigné par Robin sous le nom de microsporon furfur (fig. 50). Il consiste en gonidies extraordinairement et régulièrement grosses, qui forment toujours de petits amas au nombre de trente, et même plus uniformément répartis, et en mycéliums multiformes et courts qui relient entre elles ces gonidies et ces amas de gonidies et qui, en partie, émettent des gonidies, en partie proviennent de ces mêmes gonidies (2).

les hommes, dans les régions velues qui échappent aux soins assidus de la toilette quotidienne, laquelle suffit pour arrêter l’extension de la végétation parasitaire, au moins communément. ( Note des Traducteurs.)

(1) Ce point a une valeur diagnostique de premier ordre ; dans le pityriasis d’Eischtedt, on peut toujours, en donnant un coup d’ongle un peu sec sur une plaque, enlever un lambçau d’épiderme corné; on ne le peut jamais, sur aucune des dyschromies qui peuvent simuler le pityriasis versicolore; de plus, le lambeau épidermique écrasé sous la lamelle de verre avec une goutte d’ammoniaque, montre aisément au plus inexpérimenté la magnifique végétation du microsporon. ( Note des Traducteurs.)

(2) Les spores du microsporon furfur se colorent très bien et très vite à l’aide de l’éosine et surtout du violet de méthylaniline. La couleur se fixe sur leur noyau; leur enveloppe, plus fine et plus délicate que celle des spores du favus et de la teigne tondante, reste également claire et transparente. Dans les nombreuses préparations exécutées pour les études cliniques de 1 un de nous, Balzer a été frappé de voir que les tubes se colorent comme les spores. A un fort grossissement, il a reconnu que cette coloration très mar-

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On n’a jamais vu une prolifération du champignon pénétrer dans les cheveux, mais seulement dans l’épiderme de l’orifice folliculaire (Gudden) (1).

Bien que Kobneraitpu s'inoculer expérimentalement le pityriasis versicolore, il est cependant vrai que la transmission accidentelle de cette affection d’un individu à un autre a rarement lieu, bien que le parasite existe en grande quantité et soit superficiel. Une disposition tout à fait spéciale de la peau semble nécessaire pour qu’il puisse se fixer, cela résulte déjà de ce que cette affection récidive facilement chez les personnes qui en ont été déjà atteintes, même après qu’elles ont été guéries plusieurs fois ; on n’a, au contraire, pas observé de transmission certaine chez des personnes mariées, malgré une vie commune de plusieurs années (2). On voit à quel point le pityriasis versicolore diffère des autres mycoses par l’aspect, la marche, le mode particulier de végétation du champignon et les conditions de contagion.

Cfuec et constante tenait à ce que les tubes ne sont pas vides, comme les fi g uient les auteurs^ et tels qu ils apparaissent, en eftet, sur les préparations non colorées. Ils contiennent toujours des spores qui se présentent sous divers aspects dans leur cavité : fines, arrondies, ou carrées, polyédriques Par pression réciproque. Très souvent les tubes sont remplis par une matière évidemment de même constitution que les spores, car elle se colore de la meme manière compacte, et formant des cylindres assez réguliers qui occupent parfois toute la longueur du tube sans se fragmenter. (N. d. Trctd.)

(1) On n’a pas, croyons-nous, assez été frappé de la singularité de cet épideimoph) te, si mei veilleusement actif dans sa végétation, et si absolument in offensif. Alors que quelques spores et de rares tubes de tricliophyton (ou des autres parasites encore confondus avec lui) donnent lieu à des érythèmes allant jusqu’à la vésication, jamais il ne dépasse l’irritation érythémateuse; bien qu’il végète pendant vingt années sur la peau, il n’atteint jamais les couches profondes, et séjourne dans l’aine ou dans l’aisselle, sans jamais envahir les poils ni les follicules. Où trouver un exemple plus positif de la spécificité des dermatophytes, de leur individualité et de leur immutabilité? (Note des Traducteurs.)

(2) Ici comme dans beaucoup d’affections parasitaires, on rencontre en nombre égal des faits positifs ou négatifs. Tantôt la trace originelle se trouve, tantôt elle échappe complètement; tantôt enfin, une personne vivant dans la plus étroite conjonction avec un sujet couvert de microsporon de Robin depuis un temps fort long, reste absolument indemne. Voici, dans l’ordre positif, un fait qui emprunte un intérêt particulier au nom et au talent de l’observateur, Lancereaux : «Voulant, dit cet anatomo-pathologiste éminent, placer dans mon Atlas d’anatomie pathologique, un dessin microscopique du

PITYRIASIS VERSICOLORE.

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Au point de vue du diagnostic, une erreur est à peine possible; même les formes rappelant la roséole syphilitique par des taches rouge tendre et discrètes se reconnaîtront à première vue, puisqu’on peut les enlever avec 1 ong le (1).

Le traitement du pityriasis versicolore doit être dirigé d’après le même principe et avec les mêmes méthodes et remèdes employés dans l’herpès tonsurant maculeux; il s’agit également ici de faire tomber d’une manière méthodique et en peu de jours toutes les couches épidermiques supérieures qui sont le siège du champignon (2).

Microsporon furfur , je me rendis à l'hôpital Saint-Louis, ou je recueillis sur une feuille de papier ce champignon que j’avais gratté à la surlace de la peau d’un malade; puis je mis cette feuille de papier dans la poche de mon gilet, et j’eus la maladresse de l’y laisser pendant plusieurs jours. Or, environ un mois plus tard, ma femme me fit remarquer qu’elle portait sur la poitrine des taches qu’elle n’avait jamais vues, et qui n’étaient autre chose qu’une éruption de pityriasis versicolore. M’étant alors examiné moi-même, je me trouvai porteur de la même affection qui, sans aucun doute, m avait été communiquée par les spores du champignon rapporté de l'hôpital Saint- Louis. » (Lancereaux, Traite d’anatomie pathologique , t. Ier, p. 205. Pans, 1875-1877). (Note des Traducteurs.)

(1) Nous avons vu confondre le pityriasis versicolore avec les dyschromies de tout ordre, voire même celle de la lèpre. Le procédé du coup d’ongle, procédé diagnostique infaillible, doit donc être vulgarisé avec le plus grand

soin. ( Note des Traducteur s.)

(2) Ici la thérapeutique est très facile à exécuter, et ne réclame d’attention particulière que dans les cas où l'affection est très étendue, lous les procédés d’exfoliation épidermique, au premier rang desquels se placent les frictions avec le savon mou de potasse, sont excellents, de même la teinture d'iode. On peut ainsi arriver au même but apparent par des préparations de soufre ou de mercure, même à faible dose, mais la récidive est alors à peu

près certaine.

Dans les cas où le savon mou de potasse (excellent procédé d hôpital) ou la teinture d’iode ne sont pas agréés par les intéressés, on peut, a 1 aide de frictions faites dans le bain (ou sans bain avec de l’eau chaude) avec un savon ponce, répétées pendant une semaine, éliminer complètement le parasite. Quelques bains sulfureux, des onctions faites avec des pommades contenant un ou deux grammes de soufre ou de calomel pour 30 d’excipient, employés pendant une ou deux semaines, avec des savonnages répétés chaque jour, assurent la non-récidive.

On n’omettra pas de recommander au malade le changement complet r u linge de corps, qui devra être absolument purifié, les vêtements de flanelle en particulier. ( Note des Traducteurs.)

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