VARIOLE CONFLUENTE

Elle est habituellement précédée d’une période prodromique tumultueuse, tandis que dans les cas où les symptômes de cette période sont insignifiants, la variole confluente n’est pas à redouter. La fièvre diminue à peine pendant l’éruption des papules initiales ; elle se maintient à un degré considérable pendant le stade éruptif, et elle augmente souvent jusqu’à un état typhoïde (variole typhoïde) avec délire ou stupeur et coma pendant la suppuration.

Les papules varioliques primitives ( Stippchen ) sont plus dures que celles des autres formes, parce que leur base inflammatoire est située très profondément dans le corps papillaire et dans le chorion, et elles surviennent en si grande quantité que, pendant qu’elles se développent en vésicules, elles se trouvent déjà serrées les unes contre les autres par le fait de leur accroissement en largeur. Plus tard, quand les pustules sont arrivées à leur développement complet, elles sont encore plus étroitement pressées les unes contre les autres. En certains points, notamment à la face et aux mains, elles forment une saillie dure, confluente, présentant une surface rugueuse due aux sommets des pustules qui s’élèvent au-dessus de la peau, qui, en outre, est considérablement tuméfiée dans sa totalité, par suite de l’inflammation de ses couches profondes et par l’œdème. Le gonflement et la tension du visage, des paupières, du cuir chevelu et des mains sont énormes. Dans toutes ces régions, de même que sur le tronc, les enveloppes des pustules peuvent être tellement rapprochées les unes des autres, qu’elles se fondent en une enveloppe unique, continue, qui est soulevée sur de grandes surfaces par la masse du pus. Là, le chorion est mis à nu et se couvre promptement d’un dépôt pseudo-membraneux jaunâtre. Ou bien la peau, frappée de gangrène, se transforme par places en une pulpe d’un mauvais aspect, par suite de l’infiltration inflammatoire intense des couches qui forment la base des pustules. Nous avons déjà dit que, dans ces conditions , on trouve un grand nombre de pustules hémorrhagiques.

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La quantité des pustules sur la muqueuse de la bouche, du pharynx et du larynx est toujours aussi très considérable, dans les cas de variole confluente. La langue, quelquefois énormément tuméfiée (glossite variolique), presse contre les dents et présente sur les points meurtris par la pression un enduit pseudo-membraneux. La voix est aphone, la respiration et la déglutition s’accomplissent d’une façon douloureuse. Curschmann a observé des vomissements, que l’on avait de la peine à arrêter. La muqueuse du pharynx, de l’épiglotte et du larynx paraît sèche, d’une couleur rouge brun, comme vernie. Ou bien il se forme des ulcérations diphthéritiques. La périchondrito laryngée ne se montre généralement que pendant la période de la chute des croûtes. Le catarrhe bronchique est grave.

Les symptômes fébriles et les phénomènes généraux présentent une intensité extrême , proportionnée à l’état inflammatoire extraordinairement intense et étendu de la peau, laquelle, ainsi que nous l’avons décrit, couverte de plusieurs centaines de pustules profondes, et, par conséquent, d’autant de foyers purulents, peut encore, sur certains points, être frappée de gangrène ou d’inflammation pseudo-membraneuse. A l’époque de la suppuration, vers le douzième ou quinzième jour, la fièvre est continue, les malades ont le délire, ou bien ils sont plongés dans un état d'assoupissement d’où ils ne sortent qu'au moment où commence la dessication générale. Mais souvent les malades succombent beaucoup plus tôt, à l’œdème pulmonaire, à la pleuropneumonie, à une paralysie nerveuse, ou à la suffocation produite par les lésions du larynx ou de la trachée. Quand ils arrivent à la période de desquamation, ils peuvent encore perdre la vie par le fait d’inflammations métastatiques de la peau, et d’autres organes que j’indiquerai plus loin, ainsi que par suite d’épuisement, ou bien ils ont eu à subir les fâcheuses conséquences qui succèdent d’une manière définitive à ces diverses affections, comme des rétrécissements du larynx, des lésions plus ou moins graves des yeux, la cécité, des ankylosés, etc., etc...

En outre, la variole vraie et confluente présente des complications très nombreuses et très variées.

Parmi ces complications, je citerai tout d’abord, comme des

VARIOLE

accidents assez rares dans cette forme, l’aphasie, la paralysie de certains groupes musculaires, la paraplégie, affections que j ai observées, ainsi que Westphal et plusieurs autres auteurs. Dans les cas où la variole a guéri, ces diverses affections disparurent elles-mêmes, soit avec la cessation des symptômes fébriles et des accidents méningés, soit pendant la convalescence; dans

certains cas au contraire, elles ont persisté encore après la terminaison complète de la variole.

L albuminurie et la diarrhée sont plus rares et ont une importance moindre.

Au contraire, les métastasés dont nous avons déjà dit quelques mots, et qui surviennent à l’apogée de la période de suppuration, aussi bien qu’à la chute des croûtes, constituent une complication extrêmement grave.

Les métastases les plus fréquentes sont celles qui intéressent la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Il se forme successivement, et chaque fois avec un nouveau mouvement de fièvre, cinquante, cent abcès plus ou moins volumineux, ou même davantage, des furoncles, des inflammations circonscrites, sur lesquelles surviennent des pblyctènes hémorrhagiques. Ou bien il se produit, autour de certaines croûtes de variole, un cercle inflammatoire sur lequel l’épiderme est soulevé sous forme d’une phlyctène purulente, qui entoure d’une sorte de bourrelet la croûte centrale, — pempbigus variolique, rupia variolique. Dans d’autres cas, il se forme entre les pustules, en voie de dessiccation, sur la peau atteinte d’inflammation érysipélateuse ou circonscrite, des pustules simples et des furoncles, — impétigo variolique. A peine le malade est-il débarrassé de quelques-uns de ces furoncles, ou de ces foyers purulents, par une opération suivie de guérison, un frisson annonce une nouvelle métastase se

produisant sur un autre point. Malgré l’examen le plus attentif, on ne peut encore rien découvrir. Cependant, au bout de douze à vingt-quatre heures, on voit apparaître sur un point du corps une rougeur modérée de la peau, au-dessous de laquelle il y a déjà de la fluctuation. L incision donne lieu à l’écoulement d’une

quantité énorme de liquide ichoreux mélangé de lambeaux de tissus nécrosés. Rarement les os sont atteints, ou nécrosés.

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Généralement , tous ces abcès et phlegmons guérissent très promptement. De temps à autre, ils s’accompagnent de lymphangite et d’érysipèle, ainsi que d’adénite avec ou sans suppuration. Les déperditions qu’entraînent ces divers accidents, la fièvre, les douleurs, le défaut de sommeil et l'inappétence qui les accompagnent, ont pour conséquence un état d’épuisement, qui peut se terminer par la mort, ou qui peut retarder la convalescence de six à huit semaines. Ou bien la mort peut être amenée directement par métastase sur l’un des organes internes (pleurésie, péricardite).

Les affections des yeux auxquelles la variole peut donner naissance sont, parmi tous ces évènements consécutifs funestes, ceux qui impressionnent le plus péniblement le médecin. J’ai déjà parlé du catarrhe de la conjonctive, qui est généralement sans gravité, ainsi que de la production de pustules sur le limbe de la cornée. Mais de tout temps on a redouté la variole, tout spécialement à cause de ses fâcheuses conséquences pour les yeux, qui sont, en effet, dans la variole vraie et confluente, souvent menacés et même détruits. Ainsi, j’ai souvent observé dans le cours de la variole les affections suivantes : le xérosis de la cornée, la kératomalacie, des abcès de la cornée et la kératite purulente diffuse , l’ulcération produite par les pustules , l’hypopyon, l’iridocyclite, la perforation de la cornée avec procidence consécutive de l’iris, et enfin la panophthalmie. Elles surviennent comme accidents métastatiques pendant la période de suppuration ou plus tard, et ne représentent, par conséquent, pas plus que les abcès et les phlegmons de la peau que nous avons déjà signalés, des symptômes particuliers à la variole, mais bien des complications et des accidents consécutifs de cet exanthème. Hans Adler a publié sur ce sujet important un excellent travail dans lequel il énumère les nombreux travaux qui, dans ces dernières années, ont enrichi l’histoire des affections des yeux consécutives à la variole.

Dans les cas où elle vient compliquer d’autres maladies de la peau, aiguës ou chroniques, qui existaient déjà antérieurement, la variole amène ordinairement une disparition partielle de ces maladies, et cela de différentes manières; Ainsi les acares de là

VARIOLE

gale meurent ordinairement, de même que les symptômes de 1 eczema disparaissent. Mais, pendant la convalescence, les œufs d’acares qui ont survécu se développent de nouveau, et les éruptions de la gale se reproduisent. Les affections cutanées qui s accompagnent d’un épaisissement de l’épiderme et d’un état de congestion chronique du chorion, comme l’eczéma, le psoriasis et même le lupus, favorisent le développement prédominant des efflorescences varioliques sur les points de la peau envahis par ces affections. Après la chute des croûtes de variole, la maladie de peau a elle-même disparu ou du moins elle s’est atténuée; mais, le plus souvent, elle se reproduit plus tard. De meme, dans le cours de la variole, les symptômes du prurigo, de 1 ichthyose et des premières éruptions de la syphilis secondaire s atténuent ou disparaissent, mais temporairement et sans jamais s’éteindre d'une manière définitive.

J ai souvent observé la complication de la variole avec la fièvre typhoïde, mais seulement en ce sens que la variole apparaissait pendant la convalescence de cette dernière.

Pour ce qui est de la coïncidence de la variole avec la scarla¬

tine et la rougeole, je me suis déjà expliqué à cet égard. Dans la plupart des cas où l’on n’a pas confondu l’exanthème nouvellement apparu avec 1 érythème variolique ou avec un érythème simple, av ec une urticaire ou un érysipèle, on voit, quand on examine exactement les faits, qu’il s’agit là d’une simple succession des accidents, c est-à-dire que la scarlatine ou la rougeole n ont fait leur apparition que quand 1 exanthème variolique avait déjà atteint ou même dépassé le maximum do son développement. Ces cas, il est vrai, impliquent encore la présence simultanée des deux contages dans l’organisme, si l’on considère la duree de 1 incubation dont on doit tenir compte pour 1 exanthème qui se manifeste en second lieu.

On peut considérer comme affections consécutives et comme suites de la variole toutes les maladies avec leurs conséquences ultérieures que j’ai décrites ou que j’ai sommairement indiquées précédemment comme complications et accidents métastatiques de la variqle. Ce qui prouve la justesse de cet aperçu* c est quelles survivent un certain temps à la variole même*

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comme certaines affections des yeux et des articulations, ainsi que la tuberculose chez des individus qui y étaient déjà disposés antérieurement.

Nous devons signaler, comme conséquences ordinaires de la variole, la séborrhée, des taches pigmentaires et des cicatrices.

La séborrhée occupe principalement le visage et en particulier le nez et le cuir chevelu. Les symptômes de cette affection, ainsi que la forme spéciale qu’elle revêt (séborrhée congestive, Hebra) , avec sa transformation possible en lupus érythémateux), ont été déjà décrits par moi dans le chapitre relatif à la séborrhée (page 214). La séborrhée du cuir chevelu s’accompagne aussi d'une chute rapide des cheveux, effluvium capillorum , qui pourtant, dans la plupart des cas, sont remplacés par une pousse nouvelle. Il n’y a de perte définitive des cheveux que sur les points où les follicules ont été détruits par le fait d’une suppuration profonde des pustules varioliques.

Chez les malades qui ont eu une variole vraie et confluente de la face, le nez est souvent sillonné de cavités plus ou moins profondes, au-dessus desquelles on voit des sortes de saillies verruqueuses, qui sont des vestiges de la peau. Il y a encore d’autres saillies verruqueuses sur le nez; elles sont produites par une accumulation de matière sébacée dans les glandes qui sécrètent cette substance et dans les acini de ces glandes qui sont oblitérés par des cicatrices ; d’autres encore sont formées par des papules varioliques étroitement serrées les unes contre les autres, qui ne sont pas arrivées à suppuration, mais qui persistent encore un certain temps sous forme d’hyperplasies papillaires et épithélioïdales. Tout cela figure sous le nom de variole verruqueuse, warty pocks.

Les traces régulières de la variole restent sous forme de taches pigmentaires et de cicatrices. Les premières sont larges comme une lentille, d’un jaune brun, présentant dès le début une tache blanche à leur centre, où elles sont en même temps un peu déprimées, et ne pâlissent que fort peu sous la pression du doigt. On les trouve dans tous les points qui ont été occupés par des éléments éruptifs superficiels , c’est-à-dire qui ont suivi toute leur évolution dans les limites de l’épiderme, soit que ces élé-

VARIOLE

menls revêtent la forme de vésicules comme dans la varicelle, soit qu ils arrivent par suite de leur développement régulier à la suppuration, comme dans la varioloïde et la variole. Ces taches doivent leur coloration à une accumulation plus ou moins considérable de pigment dans le réseau muqueux de la peau et à une hyperhémie qui persiste plus longtemps encore dans les vaisseaux papillaires. C est pour ce dernier motif que ces taches prennent sous l’impression du froid une coloration violacée plus piononcée. Il faut plusieurs mois pour que la couleur de la peau redevienne normale.

Les cicatrices ont la même forme et les mêmes dimensions que les taches pigmentaires; elles sont d'abord violettes, mais plus tard elles deviennent d’un blanc brillant et présentent une dépression un peu aplatie. Elles n’apparaissent que sur les points où les pustules ont pénétré jusque dans le corps papillaire, qui a été lui-même partiellement détruit par la suppuration. Là où ces pustules étaient fortement serrées les unes contre les autres, les portions intermédiaires de la peau qui ont été épargnées p ai la maladie, et qui sont demeurées intactes, forment des îlots et des ponts qui donnent à la partie où elles se trouvent un aspect îéticulé. Mais il n’existe pas, en réalité, de cicatrices caiactéristiques de la variole; elles ont le même aspect que toutes les cicatrices, qui succèdent à des efflorescences analogues, comme celles de la syphilis, de l’acné, etc... Leur origine ne se reconnaît absolument qu à leur disposition régulière, et à leur mode de distribution.

Toutes ces conséquences locales de la variole que nous venons d énumeier en dernier lieu, les taches, les cicatrices et les verrues, ont donc pour base la lésion anatomique à laquelle chaque pustule a donné naissance. Nous allons maintenant étudier en détail les pustules de la variole.

L’anatomie des efflorescences varioliques présente certaines ! particularités par lesquelles elles se distinguent, d’une façon tout I à fait essentielle, des formes analogues de l’inflammation non va- | riolique, par exemple des papules, des vésicules et des pustules de 1 eczéma. Suivant mon avis cependant, cette particularité 11e

KAPOsr.

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doit peut-être pas être attribuée à des processus de nutrition, qui seraient étrangers aux autres formes de b inflammation, mais elle est simplement la conséquence et l’expression du processus typique local, qui atteint son développement et arrive a son terme dans un délai déterminé. Le type lui-même est, il est vrai, un problème pour nous, ainsi que sa cause, la maladie variolique. Quant aux auteurs qui ont cru trouver dans le contenu des pustules, etaussi dans le cborion situé au-dessous d’elles, les bactéries, les micrococcus et les microsphères de la variole, ils sont également tout disposés (Weigert) à expliquer les détails des phénomènes anatomiques, directement par la présence de ces corpuscules de contagium. En dehors de ce fait que cette relation n’est pas du tout évidente aux yeux d’autres observateurs, il règne encore, au sujet des autres faits anatomiques réels, ainsi que de leur interprétation, de grandes divergences dans les opinions des auteurs.

Les faits se présentent de la façon la plus simple dans l’efflorescence variolique typique, qui a son siège dans l’épaisseur de l’épiderme et qui, dans son complet développement, n’atteint pas au delà de l’épiderme.

La formation des efflorescences commence par un gonflement hyperhémique des papilles, du point limité sur lequel apparaît aussitôt la papule, gonflement qui est dû à une congestion plus intense des vaisseaux (rougeur), à une imbibition séreuse, et une infiltration cellulaire légère. Cet état appartenant à la période initiale, que Auspitz et Basch ont indiqué pour la première fois dans leur travail sur ce sujet, travail qui contient, en outre, d’autres faits dont tout le monde reconnaît aujourdhui l’exactitude, cet état, dis-je, je l’ai observé moi-même sur des préparations de purpura variolique. Cependant, la majeure partie de la papule, qui s’élève au-dessus du niveau de la peau, est fournie par une hypertrophie des cellules de Malpighi. Celle-ci commence par un « gonflement trouble» des cellules du réseau. Rindfleisch donne une excellente description de cette métamorphose des cellules épithéliales; d’après lui, elles sont simplement finement granulées et troubles, ou bien elles présenteraient des granulations masquant complètement le noyau, et leur faisant perdre

VARIOLE

leur transparence , elles seraient augmentées de volume et transformées en masses informes. Les cellules épithéliales sont sujettes à cette même transformation dans d’autres affections. L opinion émise par Weigert, que cette transformation d’une

partie des cellules du réseau muqueux en masses informes « sans noyaux » serait le résultat direct du contact avec le contage variolique (les soi-disant bactéries ou microsphères) qui a

Coupe verticale cl une pustule au début de la période de pustulation

(d’après Rindfleisch).

a. Ombilic au niveau de l’émergence d'un canal excréteur.

b. Réticulum intra-épidermique.

c. Réticulum à mailles plus petites, dans lesquelles se trouvent des cellules lymphoïdes et des cellules de pus.

pénétré du chorion dans l’épiderme, et représenterait une destruction « diphthéroïde », cette opinion, dis-je, n’a, par conséquent, qu’une importance purement subjective.

Suivant Rindfleisch, c’est la couche moyenne du réseau de Malpighi qui est le point de départ de la prolifération dont nous venons de parler. D après Unna, au contraire, c’est le stratum : lucidum, par conséquent, la couche la plus inférieure des celj Iules cornées, qui produit, par la prolifération et les transfor- | ma^ons ultérieures de ses cellules, les pustules (corps vario- ! liques) proprement dites qui se développeront plus tard. Il me

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paraît hors de doute que les couches supérieures du réseau muqueux participent, avec ou sans le stratum lucidum, aux phénomènes qui se passent dans toutes les pustules qui suivent un développement typique.

Tandis que les cellules en question se préparent à une désagrégation par l’altération de leur transparence, il commence aussi à se produire une prolifération des cellules qui les environnent, et dont les masses considérablement accrues forment une sorte de coque ou d’enveloppe pour les cellules moyennes. Seulement au centre, là où se trouvent le foyer diphthéroïde de Weigert et son ombilic inférieur, les cellules du réseau muqueux sont détachées de leurs adhérences par l’exsudât séreux qui monte des papilles, lequel pénétrant les couches épidermiques repousse devant lui, comme un couvercle, les couches les plus supérieures des cellules cornées. On a alors sous les yeux une vésicule avec un contenu transparent.

Le liquide exsudatif écarte les unes des autres les rangées les plus supérieures des cellules de la couche muqueuse, mais surtout d’abord les couches inférieures des cellules cornées. Celles-ci forment de cette façon les parois et les voûtes d’un réseau de mailles et d’alvéoles, à l’intérieur de la vésicule variolique (fig. 16). Dans ce réseau alvéolaire, Ebstein distingue un réseau superficiel formé de cellules cornées, et un réseau plus profond qui appartient aux cellules du corps muqueux. En tout cas ce réseau alvéolaire pénètre dans les cellules de la couche muqueuse seulement à mesure que la pustule variolique continuant son évolution se développe plus profondément dans la peau.

Les alvéoles en question sont remplis d’un liquide transparent, qui contient une certaine quantité de cellules exsudatives, des débris épidermiques, des masses amorphes et de petites granulations brillantes, qui sont vraisemblablement d’une espèce spécifique et auxquelles on a donné la dénomination de schyzomycètes (micrococcus, Hallier, ïvlebs, Ford. Cohn et autres).

Auspitz et Basch ont expliqué la formation de l’ombilic dans la première période vésiculeuse de certaines pustules de variole (car toutes n’ont pas d’ombilic), en disant que la distension de la partie moyenne de la pustule par l’exsudât ne marche pas du même

VARIOLE

pas que T augmentation de volume des papilles dans leur partie périphérique, augmentation de volume qui est déterminée par l’hypertrophie de l’épithélium. Weigert pense que le réseau de cellules épithéliales diphthéroïdes qui occupent le centre de la pustule résiste plus longtemps à la distension causée par l’exsudât que les cellules de la périphérie, et qu’elles maintiennent solidement le faite de la pustule, de façon que celle-ci ne peut s’arrondir extérieurement que plus tard, quand le réseau se rompt. Pour moi, je me range à l’opinion d’Hehra et de Rindtleisch, qui attribuent la formation de l’ombilic à la couche cornée du canal excréteur d’un follicule, ou d’une glande sudoripare qui traverse la pustule (fig. 16 «), laquelle couche cornée joue le rôle d’un frein et s’oppose là au soulèvement qui se produit dans son entourage. De plus l’ombilic n’est même pas particulier aux pustules de variole; il s’en produit un avec les mêmes conditions anatomiques dans des efflorescences simplement inflammatoires; il disparaît toujours au commencement de la suppuration.

La transformation de la vésicule variolique en pustule se fait par l’accumulation de cellules purulentes à l’intérieur de l’efflorescence dont le contenu devient en même temps trouble. Les cellules de pus proviennent, suivant l’idée qui a cours actuellement, en partie des vaisseaux des papilles (cellules de migration), en partie de la prolifération des cellules du réseau muqueux. Les trabécules des espaces alvéolaires s’en vont en débris, en partie par le fait de la destruction suppurative proprement dite, fonte purulente, en partie par la pression qu’exerce la quantité du liquide qui va s’augmentant. La partie moyenne et inférieure de la pustule variolique est devenue une cavité purulente irrégulière, dans laquelle pendent des lambeaux épidermiques des parois alvéolaires superficielles, et des cellules du réseau muqueux, qui sont disposées sur les parties latérales et inférieure. La pustule est alors arrivée à son maximum de développement.

Dans la période suivante, période de dessiccation, l’hyperhémie inflammatoire des papilles diminue ainsi que l’exsudation qui en résultait. Des cellules du réseau muqueux, qui entourent le foyer purulent sur les côtés et à sa face inférieure, partent maintenant

QUATORZIÈME LEÇON

des cellules de formation récente qui, dans leur processus physiologique de métamorphose en cellules cornées, ne sont troublées par la production d’aucun exsudât. C’est ainsi qu’il se forme sur les parties latérales et inférieure de la pustule, une couche de cellules cornées assez épaisse qui, rejoignant la même couche de revêtement supérieur de la pustule à laquelle elle se réunit, forme une capsule complète autour du foyer purulent (fig. 17, e),

Fig. 17.

Coupe verticale d’une pustule non encore développée (la moitié seule est représentée). D’après Auspîtz et Basch.

a. épiderme ancien ; b, cellules du réseau muqueux au-dessus du réseau des alvéoles ; clt réseau alvéolaire avec les cellules de pus qui y sont contenues; e, cellules épidermiques de nouvelle formation ; g , papilles sous-pustulaires, aplaties et infiltrées de cellules.

qui se trouve ainsi entièrement isolé des couches nutritives de la peau.

Parla dessiccation (évaporation ou résorption) de ses éléments liquides, le contenu de la pustule avec son enveloppe forme une croûte qui se détache mécaniquement en se morcelant, après un certain nombre de jours ou de semaines, et d’autant plus tardivement que la couche cornée qui la recouvre est plus épaisse, comme à la paume de la main et à la plante du pied.

Les papilles qui correspondent au fond de l’efflorescence sont généralement gonflées et saillantes, au début; mais dans la marche ultérieure de l’affection, elles sont comprimées, apla-

VARIOLE

ties par les cellules proliférantes de la base de la vésicule ou, suivant Unna, du stratum lucidum, qui exercent une pression dans le sens de la profondeur. C’est ainsi que vous les voyez déprimées dans 1a, figure 17, en comparaison des papilles périphériques normales en g. Mais en tout cas, dans ces formes typiques, après la chute des croûtes de la variole, il reste seulement une tache déprimée et colorée en brun par une pigmentation plus forte du réseau muqueux (e, fig. 17), mais il n’y a pas de cicatrice, parce que les papilles sont conservées.

Ainsi se développent anatomiquement toutes les pustules ou la majeure partie d’entre elles dans la varicelle et la varioloïde, ainsi que beaucoup de pustules même dans la variole vraie.

Mais il y a d’autres cas où l'infiltration inflammatoire des papilles, qui précède toujours la formation des pustules, atteint un degré tel qu’une partie des papilles ou encore une partie avoisinante du chorion est frappée de désorganisation, soit par suppuration, soit par nécrose. Ainsi que l’a déjà fait remarquer Bârensprung, sur la coupe d’une partie ainsi atteinte, celle-ci paraît avoir perdu sa couleur normale, elle est d’un blanc uniforme (disque diphthéri tique), parce que, comme le montrent les préparations (injections) de Rindfleisch, les petits vaisseaux afférents eux-mêmes sont comprimés par l’exsudât et par l'infiltration cellulaire. Cette partie des papilles et du chorion est détruite de cette façon, et les produits de cette destruction et les cellules purulentes (car dans ces cas, on le comprend, il y a toujours suppuration) viennent augmenter, en se joignant aux cellules purulentes qui proviennent du réseau muqueux placé au-dessus de lui, le contenu de la pustule variolique. La cavité purulente s’étend, par conséquent, dans ces cas, jusque dans les papilles et au delà. Et l’on comprend bien que, dans ces i endroits, il doit aussi toujours rester une cicatrice de variole, j parce qu’une partie de tissu cellulaire de la peau a été en i même temps détruite par la suppuration. D’après cela, on peut j juger combien il est illogique de croire qu’en appliquant des | pommades, des emplâtres, etc., au moment du début de la suppuration, on pourra empêcher la production de cicatrices, puisque

QUATORZIÈME LEÇON

les conditions qui déterminent la formation de ces cicatrices existent déjà par le fait du siège profond de ces pustules et de l’intensité des premiers phénomènes de l’inflammation.

Les effloi escences dans la variole hémorrhagique, quand elles airivent à se former, ne se produisent pas autrement que dans la variole. pustuleuse; la seule différence est que, dans la forme hémorrhagique, en outre des corpuscules blancs du sang et de 1 exsudât seieux, il se trouve aussi des globules rouges mélangés au contenu des cavités des pustules, et aussi des foyers hémonhagiques dans les papilles et le chorion. Erismanna essayé, comme nous 1 avons dit plus haut, d établir une différence bien

tianchée entie la variole hémorrhagique et la variole ordinaire au point de vue anatomique; mais Wyss, E. Wagner, Zuelzer, etc., ont démontré que cette tentative était mal fondée.

Dans le purpura variolique, à côté de l’infiltration cellulaire des papilles, on trouve sur beaucoup de points, sur lesquels évidemment se produiront les efflorescences, de petits épanchements de sang disséminés dans le chorion et le tissu cellulaire sous-

cutané.

Poui ce qui est des lésions de detail des pustules de variole situées sur la muqueuse de la cavité buccale, du pharynx, du larynx, des bronches et de 1 œsophage^ nous manquons encore d’observations bien exactes.

Quant aux lésions anatomo-pathologiques que I on a trouvées jusqu ici, en dehors des altérations relatives aux pustules, dans les cas de variole qui se sont terminés par la mort, ces lésions correspondent, en général, aux complications que l’on a pu constater au lit des malades, par exemple à la pneumonie, à l’œdème

des poumons. Dans beaucoup de cas, la raison anatomique de la cause immédiate de la mort reste complètement inexplicable. Je crois pouvoir dire que, bien que nous possédions de très nombieux documents sur les lésions anatomiques des organes internes îevélées par les autopsies, dans des cas de variole, nous ne pouvons, cependant, en tirer des conclusions admissibles d’une manièie generale, tant les faits que contiennent ces relations sont contradictoires. Quand, par exemple, Hebra a vu que dans le purpura variolique les organes parenchymateux, le foie, le

VARIOLE

cœur, les poumons, la rate sont toujours le siège d’hémorrhagies, et que souvent la rate, en particulier, paraît transformée en une masse de sang fibrineuse, Curschmann et Ponfick, au contraire, prétendent trouver un signe différentiel entre la variole

pustuleuse et le purpura variolique dans ce fait que, dans cette dernière forme, la rate est constamment petite et dure; ils soutiennent que l’état des organes du bas-ventre, dans cette même forme de variole, présente précisément une différence frappante. Dépareilles divergences dans les opinions ne peuvent être aplanies que par le temps et par de nouvelles observations.

Relativement à la variole hémorrhagique en particulier, dans laquelle nous avons encore à faire ressortir les extravasations sanguines, que l’on a quelquefois trouvées dans les gaines nerveuses et dans les méninges (Neumann, Zuelzer et moi), les bâtonnets de bactéries et les amas de micrococcus, sur lesquels on est encore bien loin de s’entendre, jouent un grand rôle aux yeux des nouveaux expérimentateurs. Un auteur prétend même que ces microphytes pénètrent de l’extérieur à travers la surface de 1 épiderme et donnent ainsi naissance aux efflorescences de la variole, en quoi il oublie que la fièvre qui précède leur développement n’aurait plus aucun motif d’existence. La foi aveugle en la médecine conduit à de telles insanités. Zuelzer insiste, de plus, sur la rigidité des parois vasculaires et sur leur friabilité par suite de la désagrégation granuleuse des éléments, surtout des éléments musculaires.

On a également trouvé des papules et des collections purulentes dans les poumons, sous la plèvre, dans le foie, soit chez des individus qui avaient succombé à la variole, soit chez des animaux à qui 1 on avait injecté du sang de sujets morts de la variole hémorrhagique. Or ce sont simplement des foyers d’inflammation métastatique (Weigert les appelle des colonies de bactéries), mais ce ne sont pas de véritables pustules varioliques. Celles-ci ne pénètrent pas dans l’intérieur du corps au delà des régions muqueuses que nous avons indiquées.

QUINZIEME LEÇON

QUINZIÈME LEÇON

VARIOLE (fin).

Diagnostic. Pronostic. Influence de l’inoculation sur la gravité de la maladie. Etiologie. Traitement. Prophylaxie. Vaccination, vaccine originaire et humanisée. Variole vaccinale. Marche normale et anormale.

Le diagnostic de la variole entièrement développée ne présente certainement aucune difficulté ; les symptômes que nous avons décrits offrent pour cela des garanties suffisantes. Dans certaines circonstances, cependant, le diagnostic comporte des difficultés considérables et Ton commet aussi de temps en temps des erreurs réellement fâcheuses. Certes un médecin n’est pas à blâmer si, à la vue de F exanthème prodromique ou même au premier jour de l’éruption, alors qu’apparaissent les premières petites papules (< Stippchen ), il hésite pour le diagnostic entre un érythème papuleux et la variole, ou si, même en raison des symptômes de fièvre et de catarrhe, il balance entre une rougeole papuleuse et la variole. Dans ces cas, je conseille généralement de laisser le diagnostic en suspens. Le jour suivant, les symptômes deviennent plus clairs, puisque dans le cas de variole les petites papules de la veille sont devenues considérablement plus grosses et que , à la figure particulièrement, elles sont déjà en voie de transformation vésiculeuse. Cette circonstance, que les papules se développent tout d’abord et principalement sur la face, est aussi un signe particulier de variole. Dans la forme vésiculeuse de la variole, la varicelle, on aura, suivant les circonstances, à établir le diagnostic différentiel entre cette affection et un impétigo de la face ou un pemphigus (aigu) commençant. Lorsque la variole se présente à l’état pustuleux, il est très rare qu’on la méconnaisse. Le contraire arrive plus souvent, à savoir que l’on diagnostique une variole dans un cas de syphilide pustuleuse ou dans le cas très rare de pus-

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tules de la morve. La dénomination de « grande vérole » que Ton a donnée à la syphilis, par opposition à la variole que l’on appelle « petite vérole », small pox, indique bien déjà la ressemblance qui existe entre ces deux affections. Mais dans la varicelle syphilitique (syphilis pustalansvariolotdes, etc., des auteurs) vous trouvez toujours simultanément des efflorescences à divers degrés de développement, de grosses nodosités du volume d’une lentille à celui d’un pois, des efflorescences en plein développement et d’autres en voie de dessiccation et présentant des croûtes au centre, et, à la périphérie de ces dernières, un bourrelet manifeste de petites papules indurées. Mais une erreur de ce genre ne peut durer au delà de quelques jours, puisque même le médecin le moins expérimenté, sera frappé de la persistance uniforme de l’éruption syphilitique, contrairement au processus (dévolution et d’involution) toujours rapide de la variole. Dans la morve, à côté des pustules superficielles, il se trouve toujours aussi des nodosités plus grosses, ressemblant à des furoncles, et des abcès. Dans ces deux affections, il peut y avoir de la fièvre à un degré appréciable, tandis que dans la varioloïde modérée ou dans la varicelle, la fièvre est habituellement très faible.

De plus, l’examen de la muqueuse de la bouche et du pharynx dans la variole fournira presque toujours des signes différentiels.

Des cas de variole peu intense, dans lesquels il est survenu dans un court espace de temps et principalement à la face, surtout sur le front, des pustules acuminées qui généralement correspondent d’une manière évidente aux follicules, tandis que sur le tronc il se forme tardivement des efflorescences isolées et suivant une marche abortive, ces cas, dis-je, peuvent être facilement pris pour de l’acné pustuleuse. Dans ces cas, l’apparition brusque et simultanée des pustules doit faire pencher le diagnoi; stic du côté de la variole, tandis que les symptômes du développement non simultané des pustules et de leur marche chronique, ainsi que la présence de comédons, de tubercules inflammatoires et de petits abcès, sont plutôt les signes caractéristiques de d'acné. L’acné médicamenteuse, comme celle qui est produite

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par l’usage interne de l’iode et du brome, est, il est vrai, plus difficile à distinguer au début, parce qu’elle se développe toujours d'une façon aiguë.

Dans la description que je vous ai exposée précédemment, des symptômes et de la marche de la variole, je vous ai déjà fait connaître les circonstances qui méritent toute votre attention sous le rapport du pronostic de cette maladie. Je vous ai dit que, si intenses que fussent les symptômes prodromiques, tant qu’ils se maintiennent dans les limites du cadre typique, ils ne permettent pas, en général, de conclure quoi que ce soit sur la gravité et la marche de la variole future; mais que, dans le purpura variolique, on peut déjà, dès les premiers symptômes, pronostiquer la terminaison fatale.

En dehors de cela, les circonstances les plus importantes au point de vue du pronostic sont toujours, d’une part, le nombre des pustules, qu’il s’agisse d’une variole vraie ou confluente, d’une varioloïde ou d’une varicelle; et, d’autre part, les conditions spéciales à l’individu, telles que l’âge, chez les femmes, la grossesse ou l’état puerpéral ; l’état de vaccine ou de variole antérieure, et enfin le caractère de l’épidémie actuellement régnante.

La marche de la varicelle est toujours favorable, celle de la varioloïde est plus probablement favorable chez les sujets vaccinés que chez ceux qui ne le sont pas ; quant à la variole confluente, elle est très dangereuse, même chez les individus qui ont été vaccinés, et, outre cela, les conditions personnelles du malade ont sur la terminaison de cette forme une influence plus grande que dans les formes modérées de la variole. Enfin, lau variole hémorrhagique, sous les deux formes que nous avons sdécrites, est toujours mortelle.

Sous le rapport de l’âge, les enfants à la mamelle atteints de variole sont presque irrémissiblement perdus, à cause des? obstacles que la maladie apporte à l’allaitement; les enfants):

s âgés et forts d’ailleurs résistent souvent même à la variole grave. Les vieillards ont plutôt des varioles indolentes (atoniques) et hémorrhagiques qui 11e permettent qu’un pronostic douteux, comme les alcooliques, qui succombent généralement par

VARIO LE

le fait de l’intensité de la variole, ou qui meurent par œdème des poumons au milieu du délire alcoolique.

Les femmes enceintes et les accouchées sont plus menacées que les autres femmes, dans le cas de variole grave. Parmi les 700 femmes atteintes de variole qui ont été traitées en 1866 et 1867, dans la division des varioleux de cet hôpital où j’étais médecin-assistant, j’ai observé seulement 120 femmes enceintes et accouchées, et j’ai démontré avec statistique à l’appui, la gravité toute spéciale de ces cas. Ainsi, — même en tenant compte des conditions de vaccination, — de ces femmes enceintes ou accouchées, il est mort 1 sur 3, et des autres femmes il est mort 1 sur 22. La plus grande mortalité est le résultat de la complication de l’état puerpéral succédant à l’avortement et à l’accouchement prématuré, survenus, pour la plupart, du septième au neuvième mois de la grossesse.

Une circonstance extrêmement importante au point de vue du pronostic, c’est de savoir si l’individu a été antérieurement vacciné avec succès, ou s’il n’a pas été vacciné. En premier lieu, les sujets vaccinés sont, en moyenne, plutôt atteints par les formes plus légères de la variole, tandis que ceux qui n’ont pas été vaccinés prennent plutôt la variole grave. Mais, de plus, la variole vraie elle-même permet d'espérer chez les sujets vaccinés une terminaison meilleure. Toutefois, on ne peut pas nier que, dans les mêmes circonstances extérieures, un sujet vacciné peut être atteint de variole grave et un sujet non vacciné de variole légère, et que, par conséquent aussi, le danger peut être partagé dans la même proportion. Mais, en général, les choses se passent indubitablement ainsi que je l’ai dit. ,le ne peux pas ici entrer dans le détail des très nombreuses observations faites à Vienne et ailleurs sur des milliers et des milliers de varioleux, non plus que des rapports statistiques dressés soit par des médecins en leur propre nom, soit par des commissions; mais tous ces travaux prouvent de la façon la plus incontestable que la vaccination affaiblit d’une manière évidente la variole et procure une protection relativement grande contre la maladie, c’est-à-dire que les sujets vaccinés jouissent d’une immunité relative. Au congrès international des médecins à Vienne, en

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1873, sur sept cents médecins qui représentaient presque tous les pays civilisés, tous, sauf trois, ont reconnu la grande utilité de la vaccination. Entrez dans un hôpital de varioleux, avec un peu d’expérience vous reconnaîtrez immédiatement, à de rares erreurs près, les sujets non vaccinés, — ils ont toujours les formes graves de la maladie, les varioles généralisées et à grosses pustules. Dans les pays où la vaccination n’est pas généralement pratiquée, les épidémies font autant de ravages aujourd hui qu elles en faisaient dans les siècles passés. Chez nous, il meurt en moyenne, parmi les non vaccinés, 18, 20 et jusqu’à 43 p. 100, et parmi les vaccinés, 2, 5 et jusqu’à 15 p. 100, suivant la malignité de l’épidémie et suivant aussi l’importance du chiffre des malades que nous enregistrons.

Veuillez vous bien pénétrer de l’exactitude de ces faits et ne pas vous laisser entraîner par des affirmations contraires, de quelque côté qu elles viennent ; elles ont certainement une source intéressée ou inexacte. Songez que par la vaccination les cas de maladie diminuent comme nombre et comme gravité, et qu’ainsi le danger est moindre pour le malade et qu’il y a également moins d’occasions, et pour la contagion des autres indi¬

vidus, et pour le développement des épidémies. Voyez, au contraire, le préjudice grave qui peut résulter pour la population si 1 on néglige la vaccination, le danger qui, à chaque introduction de la variole dans un pays, se manifeste aussitôt d’une manière effrayante ; alors, montrez que vous êtes des hommes pratiques, des médecins qui veulent réellement le bien de leurs concitoyens, en travaillant par le raisonnement, par la parole et par vos actes à propager le plus possible la vaccination dans tous les pays.

Une chose remarquable et sur laquelle Hebra a beaucoup insisté, c’est qu’une variole antérieure est d’un mauvais présage pour le pronostic, parce qu’il a vu nombre de fois des individus qui présentaient des cicatrices d’une variole ancienne mourir à leur deuxième ou troisième atteinte de variole.

Enfin il est manifeste que les différentes complications et les suites de la variole, phlegmons, maladies des articulations, maladies des organes internes, du cœur, des poumons, etc.,

VARIOLE

doivent entrer en ligne de compte pour déterminer le pronostic.

L’étiologie de la variole n’est guère plus avancée que celle des autres maladies infectieuses. Ce que nous savons de positif se borne à ceci, que la variole est produite par un contage spécifique qui émane des varioleux, qui, par conséquent, peut aussi être porté au loin à travers l’atmosphère : donc il est « volatil » ; que ce contage est aussi renfermé spécialement dans le contenu des efflorescences varioliques , et que , avec ce contenu, soit liquide, soit desséché en croûtes, il peut être transporté sur d’autres individus par inoculation sous-épidermique ; qu’il a besoin d’une période d’incubation de douze à quinze jours pour déterminer dans l’organisme un état de maladie générale, et que là il se reproduit et se multiplie. Ce contage est-il aussi contenu dans le sang des varioleux? Cela paraît probable (Zuelzer), mais n’est pas prouvé ; au contraire, il semble peu vraisemblable qu'il existe dans d’autres produits de sécrétion des varioleux. Transporté au moyen des véhicules que nous avons dits sur des animaux (mouton, cheval, âne, chèvre, vache), ce contage détermine chez eux, le plus souvent, une maladie analogue sinon identique à la variole, maladie qui est tantôt simplement locale, tantôt générale. Il est certain que celle-ci, inoculée de nouveau chez l’homme, se reproduit non pas à l’état d’affection générale proprement dite, mais plutôt comme maladie locale (vaccine).

L’idée, qui a été émise ces dernières années et qui va toujours progressant, que les contages en général sont des éléments de nature organique, a même pris une forme concrète relativement au contage de la variole (et de la vaccine). Depuis la démonstration de Keber, beaucoup d’auteurs voient dans de petites granulations qui se trouvent dans la lymphe des pustules de variole sinon le contage lui-même, du moins ses éléments de transport (transmission) les plus essentiels. Ferd. Colin a fortifié cette idée par la publication récente de travaux très exacts dans lesquels il déclare que ces corpuscules sont susceptibles de végétation, et il les considère comme une espèce de bactéries-sphères spécifiques de la variole. Malgré la grande autorité de F. Cohn sur le sujet en question, et bien que Luginbühl. Klebs, Weigert, Zuelzer, etc

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aient fait des observations analogues, malgré les tentatives expérimentales de toute sorte (essais de filtration de Chauveau), malgré les soi-disant cultures de bactéries, les injections chez les animaux, etc., je ne puis, à propos de ces faits, que me tenir sur la plus grande réserve.

En m’appuyant sur des motifs sérieux que j’ai déjà exposés ailleurs en détail, mais qu il me paraît inutile de reproduire ici, je dois reconnaître que 1 on n’a pas encore prouvé que tous ces éléments soient réellement de nature végétale comme on l’a avancé, et moins encore que ce soient eux qui sont le contage même ou les agents de transmission de ce contage ; j ajouterai même que, dans le sens strictement scientifique, aucun fait ne donne à ces assertions même l’apparence de la réalité.

La voie par laquelle la matière infectieuse est ordinairement absorbée est celle des organes respiratoires. L’inoculation de la variole que l’on pratiquait jadis a montré que la transmission

peut se faire également à travers les plaies qui existent sur la peau. A cette occasion, je vous ferai remarquer que l’application des produits de la variole sur de petites plaies peut déterminer une lymphangite violente, de l’érysipèle, des phlegmons avec frissons, pyémie, ictère, et même la mort. J’ai moi-même

e f ci ç o n d’une légère indisposition, mais un de mes collègues a contracté dans les mêmes conditions une maladie très grave.

Il paraît incontestable que le contage peut être transporté par des personnes intermédiaires, par des vêtements, par des ustensiles de ménage. De très hautes températures diminuent son action beaucoup plus que ne le fait un froid intense.

C’est par les malades, plus rarement par des personnes intermédiaires, que la variole se propage. Pour des populations isolées, comme Johanny Rendu l’a très éloquemment démontré pour la ville de Lyon, on peut très souvent suivre de cas en cas le chemin que parcourt la maladie une fois qu’elle y est importée. Les cas isolés donnent bientôt naissance à des endémies d’abord limitées à un cercle assez étroit, et finalement à des épidémies qui envahissent des pays entiers et même des continents. Chez nous, à

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Vienne, comme dans les grandes villes en général, on n’est jamais sans voir quelques cas sporadiques de variole. De 1866 à 1876 a régné, presque sans interruption, une épidémie qui a pris un tel développement de 1870 à 1872, que cette période constitue réellement l’épidémie la plus importante de tout ce siècle sous le rapport de son extension géographique, de sa gravité et aussi de la mortalité. Ainsi, à Vienne, sur les vingt-cinq mille décès pour 1 année 1872, trois mille trois cents étaient dus à la vaiiole, proportion dont vous apprécierez l’énormité quand vous saurez qu’en 1865, sur vingt et un mille décès on en compte seulement cent trente-sept produits par la variole. C’est à l’apogée des épidémies que 1 on observe le plus de cas graves et mortels ; de plus, les épidémies diffèrent encore entre elles sous beaucoup de rapports. Dans l’épidémie de 1870, par exemple, la fréquence de la variole hémorrhagique a été tout à fait inouïe.

Relativement aux saisons, c’est régulièrement pendant les mois d hivei , de décembre à la fin de février, que I on observe le plus grand nombre de cas de variole.

Dans une même épidémie, la variole ne fait jamais autant de ravages dans une population généralement vaccinée que dans une population non vaccinée ; c’est un fait que l’on peut toujours constater. Je vous en ai déjà parlé, ainsi que de la protection relative que la vaccination donne aux individus, en ce sens que la susceptibilité des sujets à recevoir le contage variolique et à en ressentir l’influence est suspendue ou pour toujours ou pour un temps plus ou moins long, ou est tout au moins considérablement affaiblie. Il en est de même pour les personnes qui ont déjà été atteintes de la variole. Cependant, on a vu assez fréquemment des sujets prendre la variole une deuxième et même une troisième fois, et, dans ces nouvelles atteintes de la maladie, être plus gravement menacés que d’autres; il est évident qu’il existe, en pareil cas, une disposition spéciale à la variole. J’ai publié l’observation d’un cas dans lequel, quinze jouis api es la fin d une varioloïde, il en est survenu une seconde qui a suivi une marche parfaitement régulière ; Ivramer a rapporté un fait semblable.

En dehors de ces conditions, la disposition individuelle est Kaposi. .>•>

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très variable ; c’est chez les enfants, pendant les pierniers mois de la vie, et chez les personnes d’un âge avancé qu’elle paraît exister au ïïiiniwMYïi. Cependant, le fœtus peut etre atteint de variole pendant la vie intra-utérine, et alors il meurt avant l’accouchement, ou il naît très affaibli. La mere a-t-elle toujouis eu antérieurement la variole? Cela est très discutable. Je ne saurais trop dire si les femmes enceintes ou accouchées sont réellement plus disposées que d’autres à prendre la variole; ce que je sais seulement, c’est que chez elles la variole est plus grave. Chez les negres , la variole est presque tonjouis liés grave, uniquement, sans doute, parce que, généralement, ils n’ont pas été vaccinés. Un fait intéressant, c’est que dans une période de trente années pendant lesquelles Hebra a dirigé la division des varioleux, jamais aucun des médecins et des infirmiers qui étaient occupés d’une façon continue dans ce service n’a été atteint de variole, et que malheureusement, au contraire , la maladie frappait chaque année plusieurs médecins et étudiants qui n’y venaient que d’une façon tout à fait passagère pour assister aux conférences. On peut jouir d une immunité temporaire contre la variole, on peut être épargné dans une certaine occasion, et être infecté dans une autre en apparence moins dangereuse.

Nous avons déjà dit que d’autres maladies de la peau et des organes internes, antérieurement existantes, et meme 1 état puerpéral, n’empêchent pas l’infection variolique; il en est de même des maladies fébriles aiguës, comme la lièvre typhoïde* la pneumonie et les autres exanthèmes aigus, avec cette différence toutefois que dans les cas de rougeole et de scarlatine l’apparition de la variole est retardée jusqu’à, la période de

décroissance des autres exanthèmes.

Une maladie qui présente, comme la variole, un si grand nombre de symptômes, offre un vaste champ à la thérapeutique, et, cependant, les résultats qu’elle fournît ne sont pas à beaucoup près aussi satisfaisants qu’on pourrait le désirer. Si quelques médecins croient qu’il faut reconnaître dans les granulations très fines que l’on trouve dans le contenu des püstules de variole et dans le sang des cadavres de varioleux, des bactéries et des

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micrococcus qui constituent le virus variolique, si, par suite, ils croient pouvoir opérer chez les varioleux la destruction de ces schyzomycètes infectieux par l’administration du salicylate de soude ou du xylol (Burkart, Zuelzer) et diminuer ainsi l’intensité de la maladie, je n’ai rien à opposer à cette déduction, parce que le principe qui la dicte est juste et exact. Je doute seulement de l’importance des résultats qu’ils se proposent d atteindre. Il y a également peu à espérer des doses élevées de quinine, d’émétique, ainsi que de la vaccination ou des injections sous-cutanées de vaccin pratiquées au début de la variole. En effet, lorsque le vaccin prend, l’éruption vaccinale suit sa marche régulière parallèlement à la variole. Dans ma conviction intime, nous ne possédons aucun moyen qui soit capable d anèter 1 infection une fois qu elle est accomplie, ou de modifier son action sur l’organisme, pas plus que nous ne sommes à même d’empêcher le développement de la syphilis constitutionnelle une fois que le virus a été inoculé localement, bien que nous ayons devant nous plusieurs semaines pour agir a\ant que la syphilis constitutionnelle n’apparaisse, et que nous puissions même encore atteindre le virus dans son siège primitif. De même pour la variole, il ne nous reste à faire qu’un traitement purement symptomatique.

Mais, comme dans les varioles d’un degré moyen, les symptômes ne sont pas inquiétants, et que la maladie suit sa marche typique jusqu à la fin, il en résulte que, dans ces cas aussi, il n’y a réellement rien d’essentiel à faire comme thérapeutique. Tenir le malade à une température modérée, dans une pièce dont on devra renouveler l’air, même pendant les froids rigoureux de 1 hivei , sans qu il y ait danger de « faire rentrer» la variole^ mais bien dans 1 intérêt du malade et des personnes qui l’entourent, lui faire prendre des boissons tièdes et mieux encore de l’eau fraîche qu’il acceptera avec le plus grand plaisir, lorsqu’il existe des pustules dans la cavité buccale, enfin lui I donner une alimentation proportionnée à l’état de la fièvre, voilà tout ce qui constitue le programme thérapeutique de la variole légère.

Quand les pustules situées sur la muqueuse buccale ren-

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dent la déglutition douloureuse et déterminent de la stomatite, on peut administrer des gargarismes (chlorate de potasse ou alun 5 pour 300 d’eau de fontaine ou d’infusion de tilleul, additionné , si l’on veut, de laudanum de Sydenham 2 50, et miel rosat 10). Mais dans les cas de variole buccale intense, les malades ne peuvent guère se gargariser, et il est préférable de leur donner de l’eau fraîche et de petits morceaux

de glace.

Aussitôt que les croûtes commencent à tomber, on fait prendre au malade un bain tiède tous les jours ou tous les deux jours, et on le fait laver chaque fois avec du savon. Il n’y a aucune raison de croire que, après ce traitement et quand toutes les croûtes sont tombées, un malade puisse encore infecter d’autres personnes.

La variole vraie et confluente réclame de la part du médecin

une intervention plus active; mais nous ne pouvons satisfaiie qu’à une partie des indications qu’elle présente. Ainsi Ion peut déjà prévoir d’après les symptômes que nous avons décrits de la variole hémorrhagique que tous les médicaments restent sans résultat (xylol, perchlorure de fer, ergotine à l’intérieur ou en injections sous-cutanées). Ces symptômes apparaissent et se déroulent dans la période prodromique et dans la première période d’éruption de la maladie. Nous ne pouvons même pas agir activement contre les symptômes souvent désordonnés de cette période : fièvre, agitation, vomissements, maux de reins, cardialgie, oppression. J’évite, notamment, de prescrire 1 hydrate de chloral, le bromure de potassium, les opiacés et les injections sous-cutanées de morphine, afin de ne pas trop dépiimer par avance l'activité nerveuse. C’est seulement dans les cas où, comme dans le purpura variolique, il n’y a dès le début d autre issue possible que la mort, ou bien quand le malade, sous 1 influence du délire de la fièvre, fait des tentatives de suicide ou devient dangereux pour son entourage, ou quand il est atteint du délire alcoolique, ou enfin quand d’une manière générale il n’y a pas d’autre traitement à faire, c’est seulement dans ces cas, dis-je, que je prescris les opiacés. Curschmann recommande d’administrer l’hydrate de chloral en lavement (hydrate de chlo-

VARIOLE

ral 6 à 8 grammes, eau distillée et mucilage de gomme arabique ââ 25 grammes).

Quant aux médications qui s’adressent aux symptômes accessoires, comme l’eau de laurier-cerise contre les nausées, les compresses froides pour diminuer la chaleur de la tête, le cognac' contre les symptômes de faiblesse, le camphre, etc..., on peut les a dmini s trer libr em en t .

A une période ultérieure de la variole, c’est la grande quantité de pustules serrées les unes contre les autres et la dermatite qui en résulte, qui prennent le premier rang parmi les symptômes. La fièvre, l’insomnie, le délire, le coma ou la mort subite par paralysie du cœur et des poumons, tous ces phénomènes sont intimement liés à l’intensité de l’éruption. C’est précisément pour cela qu’il ne faut rien faire qui puisse influencer directement ces divers symptômes.

D’autre part, la douleur, le malaise, étant d’autant plus intenses, et les métastases de la période de dessiccation d’autant plus à redouter que les pustules ont été plus nombreuses, plus confluentes, et plus profondément situées, on s’est toujours efforcé de combattre aussi activement que possible leur production, et d’activer leur résolution ou leur dessiccation par coagu¬

lation du liquide qu’elles renferment ; on a agi de la même façon dans 1 espoir de s’opposer à la formation des cicatrices.

Tout le monde connaît la méthode usitée depuis longtemps déjà, qui consiste à ouvrir les pustules les unes après les autres ou à les cautériser avec la pierre infernale (traitement ectro tique) ; cette pratique, qui est superflue quand il y a peu de pustules, est inexécutable et sans utilité quand il y en a un très grand nombre, ou enfin elle peut dans ce dernier cas être réellement nuisible.

Pour diminuer la tension douloureuse de la peau de la face, des mains et des pieds, on y appliquera des pommades simples étalées sur de la toile, on fera des onctions d’huile ou de saindoux; ou, ce qui est encore préférable, on auya soin de les couvrir et de les envelopper avec des compresses trempées dans de l’eau tiède ou dans un mélange d’eau et de glycérine, ou enfin avec de la toile de caoutchouc.

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Les méthodes à l’aide desquelles on se propose de déterminer la dessiccation des vésicules (avant la suppuration) et des pustules afin de les faire avorter, ont une importance plus grande. Mais on n’oubliera pas que les pustules situées profondément doivent par ce fait même entraîner la suppuration du corps papillaire et, par conséquent, toujours laisser après elles des cicatrices, tandis que celles qui accomplissent leur évolution dans le réseau muqueux, — pustules superficielles, — guérissent toujours sans laisser de cicatrices. Vous savez par là dans quelle mesure vous pouvez espérer d’empêcher, à l’aide des moyens que nous avons rappelés, la formation des cicatrices, et vous pouvez juger la valeur des procédés recommandés contre la formation des cicatrices par l’application ou par des frictions de telles ou telles pommades ou teintures, ou en interceptant la lumière ou par une foule d’autres pratiques plus ou moins étranges. Le siège anatomique plus ou moins favorable qu’occupent les pustules est, dès le début, le signe décisif sous ce rapport. Indépendamment des applications d’eau froide et des pommades simples que nous avons citées plus haut, on vante encore l’onguent gris, l’emplâtre mercuriel, les badigeonnages de teinture d’iode, les attouchements légers avec une solution de sublimé (sublimé 0,20 pour eau distillée 100), ou les bains de sublimé (5 gr. pour 300 d’eau, que l’on verse dans le bain); mais en prescrivant les préparations mercurielles, on n’oubliera pas qu’il y a toujours danger de produire la salivation. Tout récemment on a recommandé (Schwimmer) le liniment de Lister (acide phénique 1, huile d’olives 8, craie blanche pulvérisée 2) déjà employé par nous en 1860 dans la division des varioleux; nous n’avons rien de bien remarquable à dire de l’action de ce remède. Je veux, cependant, pour des applications limitées à la face, aux mains et aux pieds, vous recommander de faire usage de ces divers remèdes et d’autres analogues que nous avons presque tous essayés; ils ont pour effet de diminuer la tension de la peau, d’empêcher la rétention du pus et par là de diminuer le danger relatif à l’érysipèle et aux métastases.

Ce que je puis le mieux et le plus chaudement recommander dans le même but pour les cas graves de variole vraie et con-

VARIOLE

fluente, ce sont les bains continus tels qu'Hebra les a proposés. A partir du neuvième jour, c'est-à-dire dès le début de la suppuration, on peut chaque jour placer les malades dans un bain d'eau tiède et les y laisser pendant deux ou trois heures, en ayant soin de renouveler constamment l'eau du bain pendant tout ce temps, de façon qu'elle soit toujours à une température agréable au malade. Au sortir du bain, le patient est poudré avec soin sur tout le corps. Tous ces moyens procurent au malade un grand bien-être sans donner beaucoup de peine aux gens de service, parce que les sujets atteints même de variole grave peuvent ordinairement entrer dans l'eau et en sortir seuls; si cela est nécessaire, on se sert de sangles pour les déposer dans la baignoire et les en retirer.

Ces bains prolongés donnent des résultats tout à fait remarquables : les pustules s'affaissent promptement, la tension de la peau disparaît, enfin la dessiccation et la chute des croûtes sont accélérées de telle façon que des cas, dans lesquels on ne pourrait sans cela atteindre la terminaison de la desquamation que vers la fin de la quatrième semaine, sont déjà terminés sous ce rapport au quinzième ou au seizième jour. Cette méthode ne présente aucun danger. Hebra, en effet, a maintenu nuit et jour dans le bain continu des malades atteints de variole très grave avec complication de pleuro-pneumonie. J'ai traité moi-même de cette manière de très nombreux varioleux à la Clinique comme assistant, et un certain nombre dans ma clientèle privée. L’avantage le plus grand et le plus immédiat de cette méthode, c’est qu’elle prévient ou qu’elle limite les inflammations de la peau et les abcès métastatiques ainsi que la gangrène, que l’on observe si souvent dans les varioles confluentes graves, où ils menacent sérieusement la vie. D’après notre propre expérience, ces accidents métastatiques eux-mêmes suivent, sous l’influence de ces bains continus, une marche généralement favorable; on devra, d'ailleurs, les traiter d’après les règles chirurgicales habituelles; les abcès, particulièrement, devront être ouverte aussitôt qu’ils se manifestent par la rougeur de la peau , ou même seulement par de la douleur et une légère fluctuation.

Parmi les affections métastatiques des yeux, la kératite, l’iri-

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tis, l’hypopyon réclament une prompte intervention; dans ces cas on aura recours à la ponction de la cornée, aux instillations d’atropine, au bandage compressif, aux onctions sur la région des sourcils avec une pommade belladonée (extrait de belladone 0,3b, onguent mercuriel 10,00), etc.

J’ai vu la trachéotomie ne donner aucun résultat dans des cas de variole grave avec laryngite pustuleuse et aphonie.

La séborrhée, qui persiste après la fin de la variole, doit être traitée d’après les indications que j’ai exposées dans le chapitre relatif à cette maladie. On excisera avec des ciseaux les cicatrices verruqueuses, les îlots de peau et les ponts qui se forment dans la région du nez et du front.

Je termine ici les indications que j’avais à vous donner relativement à la thérapeutique de la variole , en vous rappelant la nécessité pour le médecin de se guider, pour chaque cas, sur les symptômes si variables de cette maladie et sur l’importance qu’ils présentent.

Aux règles du traitement s’ajoutent celles de la prophylaxie. Elles sont absolument d’ordre semblable et elles reposent sur le même principe théorique que pour les autres maladies contagieuses : isoler le plus strictement possible les malades, aussi bien dans la clientèle particulière que dans les établissements publics, et désinfecter les locaux qu’ils ont habités, ainsi que les vêtements et les objets qui ont servi à leur usage, etc. Il ne suffit pas de bien aérer la chambre du malade, mais on y mettra aussi du chlorure de chaux, ou bien on fera des pulvérisations d’acide phénique, de triméthylate d’ammoniaque, dont on peut aussi lotionner deux ou trois fois par jour tout le corps des varioleux. On désinfectera également les lieux d'aisances, etc.

, Le moyen le plus puissant de prophylaxie contre la. variole, tant pour les individus en particulier, que contre les épidémies, c’est la vaccination.