VARIOLE VRAIE

La période d’incubation, comptée depuis le jour de l’infection accidentelle, dure ordinairement quinze jours, quelquefois un peu plus longtemps, jusqu’à trois semaines; plus souvent elle est un peu plus courte, de dix à douze jours, et, pendant ce temps,

TREIZIÈME LEÇON

l’individu jouit encore d’une santé complète. Vers la fin de cette période, certains individus éprouvent du malaise, de la courbature, ils ont moins d’appétit et leur sommeil est agité.

Le stade des prodromes commence brusquement par un frisson qui, généralement, apparaît dans la soirée. La fièvre qui lui succède se distingue ordinairement par l’élévation de la température (40° à 41° c.) et les phénomènes qui l’accompagnent, vomissements, maux de tête, grande agitation, délire, convulsions (chez les enfants) et violentes douleurs de reins. Ces dernières sont ordinairement si vives, que les malades s’en plaignent tout de suite, souvent même sans qu’on les questionne sur ce point, croyant avoir une blessure ou inflammation de la région correspondante. Ce symptôme, bien qu’il ne soit pas précisément pathognomonique de l’approche de la variole, mérite, cependant, une très grande considération. Le second et le troisième jour la fièvre persiste à peu près au même degré, avec des alternatives de chaleur et d’horripilations, ou bien elle augmente encore un peu, ainsi que les symptômes qui l’accompa¬

gnent, notamment les maux de reins.

Souvent la muqueuse du palais et du pharynx présente déjà une rougeur diffuse ou tachetée, les amygdales sont gonflées, ce dont les malades s’aperçoivent par la difficulté qu’ils éprouvent dans la déglutition. Le troisième jour on voit, dans les endroits mêmes où il se produira plus tard des efflorescences, parsemées sur la muqueuse de la cavité buccale, des papules déjà rouges et soulevées.

Egalement au deuxième et troisième jour, il se montre sur la peau chez quelques malades, non chez tous, un exanthème qui est connu sous le nom de roséole variolique, érythème varioleux ou exanthème prodromique de la variole. Mentionné souvent, et différemment interprété, par divers auteurs, cet exanthème a été, pour la première fois, décrit d’une façon exacte par Hebra, qui a démontré qu il faisait partie des prodromes de la variole. Je 1 ai observé moi-même à tous les âges et dans toutes les formes. Dans certaines épidémies, il s’est montré avec une fréquence toute spéciale et sous des aspects variés. L est dans ces conditions qu’il a été décrit d’une façon très

VARIOLE

approfondie par Th. Simon, Knecht et Lothar Meyer, spécialement d’après l’épidémie de variole qui sévit à Hambourg il y a quelques années.

Cet exanthème apparaît sous forme de points, de taches ou de traînées d’un rouge vif allant jusqu’au rouge foncé, de forme irrégulière, quelquefois nettement limités, plats ou parfois légèrement saillants, qui pâlissent sous la pression du doigt et qui s’accompagnent rarement d’une faible sensation de brûlure ou de démangeaison. Il occupe principalement le pli de l’aine et la partie avoisinante de la face interne de la cuisse (le triangle fémoral, Simon), la région pubienne et hypogastrique, le côté de l’extension des articulations du genou et du coude ainsi que des phalanges, le dos du pied (le long du grand extenseur des orteils, Simon), les plis de l’aisselle et la région de la clavicule, les parties latérales de la région lombaire ; mais il peut également se montrer sur un point quelconque du tronc et des extrémités.

Dans la région de l’aine, dans la région pubienne et dans le creux de l’aisselle, on voit souvent, au milieu des taches érythémateuses, apparaître d’autres taches pointillées ou atteignant parfois le volume d’une lentille, d’un rouge foncé, qui ne disparaissent pas sous la pression du doigt, — hémorrhagies, pétéchies, — et qui, dans le cours des jours suivants, présentent les changements de couleur que I on connaît, en passant par une pigmentation verte, jaune et brune.

Sur certains points l’érythème est erratique ; sur d’autres, il est permanent; il s’étend même et persiste en une seule grande plaque , pâlissant peu à peu et se terminant sans desquamation, jusqu’aux premiers jours de l’éruption , rarement plus tard. On voit aussi d’ordinaire apparaître sur l’exanthème des vésicules ou des plaques ortiées (i Quaddeln ).

On trouve l’érythème varioleux plus souvent chez des individus jeunes ou dans la force de l’âge, plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes ; chez les premières particulièrement, il est mélangé de pétéchies, en même temps que les règles sont ordinairement avancées et rendues plus abondantes par le fait de la maladie.

TREIZIÈME LEÇON

L’intensité des symptômes fébriles que nous avons décrits cidessus, non plus que le caractère et l’étendue de l’exanthème prodromique n’indiquent rien quant à l’intensité de la variole future. Il est très vrai que les parties qui ont été le siège de l’érythème, en particulier le triangle fémoral, échappent habituellement à l’éruption variolique, ou ne présentent que de rares pustules. Mais cela n’empêche que la maladie peut être, d’ailleurs, très dangereuse. Une rougeur très foncée de la totalité de la peau du ventre, surtout quand elle persiste avec la même intensité jusque pendant la période d éruption et qu elle s’accompagne de taches hémorrhagiques qui se renouvellent, est, comme Hebra l’a déjà fait remarquer, un symptôme funeste. En dehors de ce cas, je crois, d’après ma propre expérience, que l’on peut toujours considérer l’érythème varioleux comme un signe qui permet d’espérer que la variole ne sera pas grave.

La période des prodromes dure en moyenne trois jours, rarement quatre, après lesquels commence la période d’éruption.

Période d’éruption. — L’éruption est constituée par des papules coniques, dures (Stippchen), d’un rouge vif, du volume d’une tête d’épingle ou plus grosses, qui sortent en donnant au malade une sensation de piqûre, de pression et de douleur. Elles se montrent d’abord et en assez grand nombre sur la figure et le cuir chevelu, plus tard et en moins grande quantité, sur le tronc et sur les membres, à la paume des mains et à la plante des pieds. Sur le tronc, on voit quelques-unes de ces papules entourées d’une aréole d’un rose rouge, de la grandeur de l’ongle, — halo hyperhémique. Ces éléments éruptifs se forment principalement autour des orifices folliculaires. Dans les cas où il existe encore un exanthème prodromique, on comprend que l’affection ressemble alors à s’y méprendre à la rougeole papuleuse. Aussi à cette époque de la maladie, et dans les circonstances que nous venons de dire, le diagnostic est-il à peine possible.

Généralement avec l’éruption papuleuse, les symptômes fébriles tombent subitement. Mais ils se maintiennent encore à un degré assez élevé quand, en meme temps, les efflorescences varioliques se sont développées en quantité considérable sur la

VARIOLE

muqueuse du pharynx et du larynx, ou bien quand les éléments éruptifs sont situés profondément, qu’ils sont nombreux et serrés les uns contre les autres (c’est l’avant-coureur d’une variole confluente).

Dans les varioles normales, l’éruption des petites papules (■ Stippchen ) est également décisive relativement à l'intensité générale de la maladie. Si, dans 1 espace de quatre ou cinq jours, il ne sort qu un petit nombre de papules et que, en même temps, la fièvre tombe presque entièrement, la maladie pourra avoir suivi sa marche complète et être terminée vers le douzième ou le quinzième jour, varicelle. Les papules sortent-elles en quantité plus considérable, mais disséminées partout et sur le tronc en particulier, laissant entre elles de grandes portions de peau exemptes d éruption? L exanthème sera complètement fini dans le cours de la troisième semaine — varioloïde.

Dans les cas de variole vraie typique, pendant le premier et le second jour de la période d’éruption, les papules se multiplient, laissant entre elles des portions de peau de plus en plus étroites exemptes d éruption. Pendant ce temps, les papules qui sont apparues les premières, celles de la figure, par conséquent, ont grossi et, par le fait de 1 accumulation dans leur intérieur d’un contenu clair, séreux, sont devenues des vésicules transparentes. Beaucoup de ces vésicules présentent à leur centre une dépression superficielle — ombilic.

Avec 1 apparition de ces premières vésicules commence la période d’éruption, qui arrive environ au sixième jour de la maladie. A cette époque, la fievre est très modérée, le pouls est à 96 ou 100; c est alors que la plupart des papules se transforment en vésicules. Quelques petites papules du début subissent également dans chaque cas la même transformation.

A partir du huitième ou neuvième jour, le liquide contenu dans les vésicules se trouble, en commençant par les plus anciennes, c est-à-dire celles de la figure, et vers le onzième ou douzième ! jour, qui est le point culminant de la maladie, commence sur [ toutes les parties du corps la période de suppuration. Le contenu ides xésicules est devenu purulent; les vésicules se sont transformées en pustules. Elles se remplissent davantage, elles gros-

TREIZIÈME LEÇON

sissent jusqu’à atteindre le volume d’un pois; la dépression centrale, — ombiliquée, — disparait, .les pustules sont pleines, tendues; leur base paraît bordée de rouge, souvent elle est entourée d’une aréole inflammatoire assez étendue.

Au moment où la suppuration commence, la fièvre augmente de nouveau, — fièvre de suppuration ; — en même temps aussi s’accroît toute la série des accidents subjectifs qui, à cette époque de la maladie, sont le résultat des lésions survenues sur la muqueuse de la bouche et du pharynx, de la quantité des foyers purulents dontlapeau est le siège, et enfin des symptômes inflammatoires qui les accompagnent: sensation de douleur et de tension dans la peau, déglutition difficile et douloureuse, soif, insomnie, lourdeur de tête, etc... Il n’est pas rare de voir à cette période de la variole, sous l’influence du délire de la fièvre, quelques malades chercher à se suicider ou à se jeter par la fenêtre : aussi faut-il les surveiller constamment.

Le visage d’un malade uniformément et abondamment couvert de variole est bouffi, gonflé, les paupières sont œdématiées et fermées, le nez, les lèvres sont épaissis, la lèvre inférieure est entraînée par le poids des pustules, la bouche ouverte laisse couler la salive, les narines sont bouchées par des pustules et par des croûtes, les oreilles sont épaisses, tuméfiées; dans ces conditions, la figure est méconnaissable, même pour les personnes qui connaissent le mieux le malade et, en général, paraît considérablement vieillie. Les bras et les mains sont grossis, ils pendent inertes; ils sont devenus trop lourds, les doigts sont demi-fléchis. Dans la paume des mains et sous la plante des pieds, où les pustules varioliques, par suite de l’épaisseur de l’épiderme, ne sont pas saillantes, mais paraissent comprimées et aplaties, de même que sur la peau de la tête, la sensation de douleur et de tension est des plus pénibles.

En général, les efflorescences de la variole sont réparties d’une manière uniforme sur la peau ; il y en a habituellement très peu sur le bas-ventre. En certains endroits, elles sont serrées les unes contre les autres, en groupes (variole en corymbe), et, au contraire, elles manquent le plus souvent non seulement dans les endroits de la peau qui ont été envahis par l’érythème, comme

VARIOLE

la région du triangle fémoral, mais encore sur certains points qui, d’après le tableau de la distribution des nerfs cutanés tracé par Voigt, représentent des zones intermédiaires, comme aux fesses par exemple. Sur le tronc, aux épaules, ainsi qu’Hebra 1 a déjà signalé, les pustules sont disposées en rangées parai- Jèles qui correspondent, d’un côté, à la direction des sillons de Langer, et, d’un autre côté au trajet des nerfs.

Des portions de peau qui, avant l’éruption, ont été irritées, par des sinapismes par exemple, ou qui ont été soumises à des piessions prolongées, comme par des bandages herniaires ou par des bretelles, sont, on général, couvertes pendant la variole de pustules extraordinairement rapprochées les unes des autres, et cette prédominance locale tient évidemment à ce que les vaisseaux sanguins de ces régions sont plus disposés à l’hvperhémie et à la stase du sang.

La variole se montre également sur la muqueuse des cavités qui viennent s’aboucher à l’extérieur ; leur développement précède notablement celui des pustules de la peau. Déjà, vers la fin de la période prodromique, on voit souvent sur le voile du palais et sur le palais meme, sur la langue, sur la muqueuse des joues et des lèvres, et sur le pharynx, de petites papules rouges (Stippchen) qui se couvrent très promptement d’une couche grisâtre. Cette couche, c’est-à-dire l’enduit épithélial de ces efflorescences, ramollie par la chaleur et la salive, tombe au bout de quelques jours, et l’on voit alors, au milieu de l’efflorescence, une petite dépression avec un fond rougeâtre, qui est constituée par la muqueuse mise a nu ou recouverte d’une couche tiès mince d epithelium et coloree en rouge. Du douzième au quinzième jour, et seulement plus tard dans les cas graves, le lestant de 1 enduit grisâtre est egalement tombé, et chaque point où il existait un élément éruptif est recouvert d’un épithélium de nouvelle formation, de façon qu’il n’en reste plus trace. La quantité des efflorescences qui se produisent sur les muqueuses est [en proportion de celle qu’on voit sur la peau : c’est pourquoi l’on voit fréquemment, dans les cas intenses, la face dorsale de la langue en être absolument criblée, avec déglutition douloureuse, salivation abondante et sécheresse de la gorge. Dans les cas

TREIZIÈME LEÇON

graves, on trouve également beaucoup de pustules sur répiglotte, sur la face interne du larynx, et meme (dans les autopsies) sur la muqueuse de la trachée et des bronches. Dans les cas graves, la présence des pustules dans ces organes détermine l’aphonie, l’œdème de la glotte, la gangrène, l’inflammation des cartilages du larynx. Chez les enfants et chez les nourrissons, la variole de la bouche est sérieuse par l’obstacle qu'elle apporte à la nutrition. A cette exception près, ainsi que nous l’avons dit déjà, les pustules de la bouche suivent une marche très rapide et ne donnent pas lieu à des complications locales sérieuses.

Dans l’œsophage, on trouve souvent des pustules de variole en grande quantité.

Sur la muqueuse de la vulve et du vagin, ainsi que dans la portion inférieure du rectum, les pustules sont rares et ne surviennent que tardivement.

Dans les cas de variole vraie, le conduit auditif externe est couvert d’efflorescences jusque dans la région osseuse. La partie la plus profonde, comme le tympan, en est toujours exempte. Pendant ce temps, à peine remarque-t-on un peu d’obtusion de l’ouïe.

Quant aux tissus extérieurs de l’œil, on rencontre des pustules non seulement sur la peau des paupières, mais encore sur le bord libre qui répond aux glandes de Meibomius. Rarement on en voit sur la muqueuse des paupières, et là, comme sur la muqueuse buccale, elles tombent rapidement en macération. Sur la conjonctive oculaire il ne survient pas de pustules, tout au plus voit-on parfois apparaître tout près de la cornée une petite pustule qui s’ouvre promptement, surtout chez les enfants qui souffraient déjà antérieurement de conjonctivite pustuleuse ( herpes corneæ, Stellwag). Quant aux affections graves des yeux que l’on peut [rencontrer dans la variole, elles appartiennent aux complications et aux maladies consécutives de cette éruption, dont nous aurons à parler plus tard.

La période de dessication commence, dans les cas d’intensité modérée, vers le treizième jour, et, dans les cas plu§ sérieux, un ou deux jours plus tard; dans les premiers, elle se fait assez lentement, en huit à dix jours; dans les derniers, elle est plus lente encore, elle dure de dix à quinze jours. Le début de

VARIOLE

cette période est marqué par la disparition de la fièvre de suppuration. Le pouls, qui précédemment était à 112 ou 120, tombe, dans l’espace de un à deux jours, à 96 et même 80, et, plus tard encore, il est au-dessous de la normale. Sur la figure, les pustules varioliques s’ouvrent çà et là et se couvrent de croûtes jaunes. Les autres, distendues par un contenu purulent, s’aplatissent d’abord à leur sommet (ombiliquation secondaire) et forment ensuite des croûtes brunes qui sont le produit de la dessication de leur enveloppe et du pus qu’elles contenaient. En même temps la peau se détuméfie, la figure reprend ses contours normaux. Pendant les jours suivants, la dessication des pustules marche rapidement. A partir du seizième jour, il en tombe déjà un grand nombre, qui laissent après elles une légère dépression, plate, blanche, luisante. C’est à la paume des mains et à la plante des pieds que les croûtes persistent le plus longtemps; elles forment des corps lenticulaires, d'une couleur brun foncé, enchâssés dans l’épiderme, résultant de la dessication des pustules varioliques, et qui séjournent là pendant trois à quatre semaines. A part cette exception, la chute des croûtes est complètement terminée dans le cours de la quatrième semaine ; le malade, qui était amaigri au début de la période de dessication, et qui, se nourrissant maintenant, augmente constamment en embonpoint et en poids, est bientôt rétabli.

Les traces de la variole, qui sont tantôt des taches blanches, brillantes (cicatricielles), tantôt des taches brunes ou violacées légèrement déprimées, aplaties, restent, dans tous les cas, reconnaissables pendant un grand nombre de mois. Les premières persistent toute la vie, les dernières disparaissent après plusieurs mois.

Tel est le type de la variole ; mais, dans la pratique, la maladie peut présenter les différences les plus variées sous tous les rapports. Chacun est libre de présenter ces différences comme autant d’anomalies ou de variétés de la variole, ou comme autant de varioles irrégulières. Il n’y a pas d’épidémie, pour ainsi dire, dans laquelle on n’observe pas, en général, toutes les formes possibles, et fort heureusement, il faut le dire, les plus nombreuses sont celles qui diffèrent dans un sens favorable du type que nous avons décrit.

TREIZIÈME LEÇON

C’est aussi pourquoi, parmi les symptômes qui s’éloignent de ce type,, je veux tout d’abord vous signaler ceux qui, au point de vue clinique, sont favorables.

La période prodromique peut 11e présenter aucune espèce de symptômes; les efflorescences varioliques apparaissent chez le malade et celui-ci se souvient à peine d’avoir été un peu mal à son aise. Quelques-uns viennent demander une consultation à la Clinique, se plaignant qu’ils souffrent d’une acné, et c’est là seulement qu’ils apprennent qu'ils ont la petite vérole. Dans ces cas, les efflorescences ne sont jamais nombreuses; il y en a pourtant dans lesquels la figure est en grande partie couverte, où, plus tard aussi, la fièvre de suppuration se développe avec encore assez d’intensité et où même il peut survenir des phénomènes consécutifs très désagréables.

Dans d’autres cas, les symptômes prodromiques sont extraordinairement intenses, l’exanthème prodromique très accusé; Je quatrième jour, la fièvre tombe et... il sort dix à vingt petites papules qui se développent rapidement et forment des vésicules ou des phlycténules de la grosseur d’un haricot quelquefois, dont la plus grande partie se dessèchent rapidement, tandis qu’un petit nombre seulement d’entre elles se transforment en pustules et se dessèchent du dixième au douzième jour, sans fièvre de suppuration et sans procurer de malaise à l’individu qui en est atteint. Cette petite éruption représente toute la variole, variole apyrétique, varicelle ; cette forme s’observe principalement chez les enfants et les sujets vaccinés de l’âge adulte et de l’âge mûr. Certainement aussi, on lui applique souvent le diagnostic de pemphigus aigu.

Ou bien les prodromes sont comme toujours ceux de la période d’éruption typique; il y a de très nombreuses petites papules qui toutes se développent en vésicules ombiliquées ou non. Au neuvième ou dixième jour, arrive une fièvre suppurative modérée, puis, tout à coup et simultanément, toutes les petites pustules se dessèchent et la chute des croûtes est complètement terminée le quatorzième ou le quinzième jour. Évidemment, cela ne peut avoir lien que dans les cas où la variole est superficielle et légère.

VARIOLE

QUATORZIÈME LEÇON

VARIOLE (suite).

Anomalies graves : variole hémorrhagique, variole confluente. Complications et conséquences de la variole. Anatomie pathologique.

Les anomalies de la variole dans le sens défavorable sont incomparablement plus variées.

Avant tout, nous nous occuperons de la variole hémorrhagique, qui devient souvent fatale dès la période prodromique et au début de l’éruption.

La variole hémorrhagique, à laquelle le peuple donne le nom de variole noire, est aussi mal réputée auprès des médecins qu’auprès des gens du monde.

Quand, dans le cours de la petite vérole il survient des hémorrhagies, on n’est pas pour cela toujours admis à prononcer le nom de variole hémorrhagique, ou, ce qui dans le langage ordinaire est synonyme, tenu de s’attendre à une issue fatale de la maladie.

Mais précisément il n’est pas possible de tracer une limite bien nette entre les formes auxquelles on doit , à proprement parler, donner le nom de variole hémorrhagique et qui, par conséquent, doivent se terminer fatalement, et celles dans lesquelles les hémorrhagies représentent simplement un symptôme accessoire. Il y a, en effet, des formes intermédiaires entre les varioles hémorrhagiques à marche absolument fatale et les hémorrhagies, si je puis le dire, insignifiantes, qui peuvent survenir dans le cours de la variole.

L’importance des hémorrhagies que l’on rencontre dans la variole diffère suivant la période de l’exanthème à laquelle elles apparaissent et aussi suivant la région qu’elles affectent*

Ce qui est, dans tons les cas, le plus important, c’est le nom* bre des foyers hémorrhagiques; puis, la manière dont survien-

QUATORZIÈME LEÇON

lient les hémorrhagies, brusquement, en plusieurs poussées successives. Plus les hémorrhagies sont nombreuses, plus elles se renouvellent d’une façon continue, plus aussi le cas prend le cachet de la malignité, c’est-à-dire d’une variole vraiment hémorrhagique. Quelle que soit la perte de sang qu elles représentent, ces hémorrhagies ne doivent en aucune façon être considérées en elles-mêmes comme la cause prochaine de la marche fatale de la maladie, et, par conséquent, comme le symptôme capital de la variole hémorrhagique. Il est prouvé que, au contraire, dans les cas véritablement malins, elles ne représentent qu’un des symptômes de la maladie destructive qui envahit l’organisme tout entier.

Si l’on envisage la variole hémorrhagique dans ce sens, on peut, ainsi que je l’ai déjà démontré en 1872, en tracer tout d’abord deux principaux types.

Première forme de la variole hémorrhagique: Purpura variolique .

Pendant deux à trois jours le malade éprouve un abattement général, de la céphalalgie, de l’inappétence et des maux de reins. Le quatrième jour survient une fièvre intense, avec de l’agitation et apparition d’un exanthème.

Celui-ci consiste en une rougeur pourpre foncé qui se montre sur presque tout le corps, à la face, au cou, au tronc, au ventre, et sur les membres, à peu près uniformément répandue partout, et disparaissant sous la pression du doigt. Là où elle existe, la peau est brûlante, sèche, turgescente; on pourrait croire que l’on a sous les yeux un cas de rougeole intense.

Dès ce moment le ton uniforme de pourpre foncé qui ressemble un peu à une teinture répandue (diffusée) dans la peau, et aussi l’extension de cette rougeur sur le visage en même temps que sur le corps, vous empêcheront de commettre cette erreur, que les autres symptômes concomitants rendront plus impossible encore. La chaleur de la fièvre et la fréquence du pouls sont considérables, la cornée est brillante, la pupille contractée. Le malade, agité, se tourne et se retourne dans son lit, et les douleurs de reins se sont développées à un tel degré qu’elles le font gémir. Très généralement il se plaint avant tout et uniquement de ce symptôme. Toutes les tentatives que

VARIOLE

I on peut faire pour soulager ces douleurs sont vaines. Certains malades accusent également des douleurs au creux de

l’estomac et une dyspnée dont on ne peut trouver la cause objective.

Dès cette époque, par conséquent, au premier jour de l’éruption, le sensorium est quelque peu altéré. Le malade répond piomptement, il est vrai, aux questions qu’on lui adresse* mais il ignore, du reste, tout ce qui se passe autour de lui.

II est comme perdu en lui-même et dans ses violentes douleurs.

Dans cette forme, les hémorrhagies apparaissent de très bonne heure. Les premières se montrent dans la conjonctive, sous forme d'une ecchymose triangulaire qui occupe l’angle interne ou externe de l’œil. Puis, c'est sur la peau, principalement sur le tronc, sur le bas-ventre ; là elles affectent la forme de taches d’une couleur bleu noir, de la largeur d’une tête d’épingle à celle d une lentille, ne disparaissant pas sous la pression du doigt, siégeant sur le fond rouge pourpre dont nous avons parlé. La surface de la peau qui les recouvre est lisse et souple. Ces taches apparaissent d abord isolées, semées çà et là sans disposition déterminée, en premier lieu sur le tronc, mais aussi sur la figure, sur les membres. Ces différentes taches hémorrhagiques s’étendent très rapidement, dans l’espace de quelques heures, du centre à la périphérie. Elles s’étalent, pour ainsi dire, comme une goutte de g laisse sur du papier a filtrer. Lhie tache hémorîhagique, de lagiandeur d une lentille, peut, en quelques heures, avoir atteint les dimensions de la paume de la main. C’est par ce fait, ainsi que par le rapprochement de plusieurs taches voisines les unes des autres, que se forment chez ces malades de grandes taches, très étendues, d’une teinte bleu noir, compa râbles aux taches cadavériques. Le nombre des nouvelles hémorrhagies augmente aussi très rapidement. Sur toute la surface de la peau, il se forme de petites hémorrhagies qui s’étendent rapi dement du centre à la périphérie.

Dans l’espace d’un petit nombre d’heures, les autres tissus sont aussi le siège de semblables épanchements de sang. La conjonctive du globe oculaire, déjà ecchymosée dans les angles,

KAPOSI.

QUATORZIÈME LEÇON

s’infiltre presque en totalité et forme une sorte de bourrelet saillant autour de la cornée fortement brillante. L’épithélium de la muqueuse des lèvres et de la langue se sèche en une croûte d’un rouge brun sale, qui gêne considérablement les mouvements de ces organes. Il en résulte des déchirures avec des hémorrhagies à F extérieur et des suffusions sanguines au-dessous de ces déchirures, et des hémorrhagies en forme de taches dans la muqueuse même. La bouche répand une odeur fétide. La muqueuse du palais et du pharynx est rouge brun, sèche, ramollie, la voix est aphone, la respiration est rude, rauque. Le malade tousse de temps en temps et expectore des crachats mêlés de filets de sang rouge clair ou de caillots noirs.

Quelquefois, il se fait des évacuations intestinales sanguinolentes, et chez les femmes des hémorrhagies utérines.

Le plus souvent, l’urine est retenue dans la vessie qui est distendue et remonte jusqu’au-dessus de la symphyse; si on lui donne issue par la sonde, elle coule sanguinolente.

L’intelligence, chez certains malades, reste nette presque jusqu’à la fin de la vie; chez la plupart d’entre eux, cependant, elle est troublée dès l’explosion de l’affection; dès ce moment, ils restent indifférents à tout ce qui les entoure, puis, à mesure que la maladie progresse, l’intelligence disparaît complètement. Au milieu de tous ces symptômes, la respiration s’affaiblit et devient irrégulière, le pouls devient petit, filiforme, et finalement la mort arrive en même temps qu’un peu d’écume sanglante se montre à la bouche du malade.

Cette maladie, qui, dans son ensemble, présente des symptômes si nombreux, accomplit son évolution totale dans un espace de vingt-quatre à trente-six heures. Du moment où le purpura variolique a fait sa première apparition, sous forme de rougeur diffuse, le diagnostic do cette forme de la variole hémorrhagique est déjà possible et, en même temps, on peut pronostiquer sa marche rapide et absolument fatale, D’heure en heure, les hémorrhagies et les troubles intellectuels font des progrès. Il est tout à fait impossible do rattacher les symptômes à telles ou telles circonstances. A tout moment, la scène change et toujours dans un sens mauvais, à tel point que la variole hémorrhagique amène

VARIOLE

la mort aussi rapidement que ne le fait peut-être aucune autre maladie générale. Dans des cas peu fréquents, la marche de la variole hémorrhagique se prolonge au delà de deux jours, de façon que la mort ne survient que plus tard, mais cela ne va

pas plus loin que le troisième jour à compter de l’éruption de l’exanthème.

A 1 autopsie, on trouve des hémorrhagies plus ou moins étendues à peu piès dans tous les tissus et dans tous les organes internes . dans les membranes séreuses, les muscles, le périoste, dans les oiganes parenchymateux, le foie, les reins, parfois aussi dans les méninges, dans les enveloppes des nerfs, etc. Le sang qui se tiou\e dans le cœur, dans les veines et dans les parenchymes est rouge noir, fluide, ressemblant à du jus de pruneaux.

Si l’on considère attentivement l’ensemble de symptômes que nous venons de décrire, on comprend facilement que de temps à autre on peut avoir des doutes et se demander si l’affection appartient réellement à la variole et si I on est bien autorisé à l’envisager comme un cas de variole hémorrhagique. On ne trouve pas sur la peau le moindre indice d’une efflorescence variolique, ou même il n’y a qu'une simple ébauche d’éruption, quelques petites papules.

A cette objection, on peut répondre qu’il n’est pas rare du tout de constatci la relation étiologique qui existe entre la variole hémorrhagique et les formes ordinaires de la variole. Une personne qui a soigné un malade atteint d’une variole ordinaire ou d’une variole modifiée, est prise, après l’intervalle de temps correspondant, de la variole hémorrhagique. Un troisième individu, qui s était trouvé en contact avec cette dernière personne, prend une variole ordinaire. En outre, il n’est pas rare d’observer des cas dans lesquels, même au point de vue clinique, l’identité de cette forme de maladie avec la variole se manifeste. Dans les varioles hémorrhagiques, qui se prolongent jusqu’au troisième i jour, on voit quelquefois, sur différentes parties de fa peau, principalement aux membres inférieurs, survenir de petites éruptions, affaissées, aplaties, souvent même accompagnées ou non d’hé- | morrhagies, dans lesquelles on petit facilement reconnaître des i efflorescences varioliques»

QUATORZIÈME LEÇON

Dans le cours, d’ordinaire extrêmement rapide, du purpura variolique, on ne constate, il est vrai, aucun indice d’efflorescences varioliques réelles. Il est cependant permis, d’après ce qui se passe dans les cas où la maladie a une durée un peu plus longue, de supposer que l’arrivée rapide de la mort rend impossible le développement de toute efflorescence. On a donc la, dans le vrai sens où le disaient les anciens, une « variole sans variole ».

Ce qui vient encore a l’appui de l’identité en question, c’est ce fait que le purpura variolique est plus fréquent pendant les

grandes épidémies de variole.

D’une manière générale, le purpura variolique s’observe rarement. Souvent il se passe des années sans que l’on voie un cas de cette funeste maladie; et même des épidémies assez importantes ne présentent pas toujours des cas de ce genre. De 1866 à 1871, l’épidémie de variole n’a jamais à proprement parler disparu à Vienne. Parmi les quatre mille quatre-vingt-huit cas de variole qui, pendant ce temps, ont été traités dans la Section des varioleux de l’Hôpital Général, je n’ai vu qu’une seule lois cette forme dans son développement vrai. Dans le même espace de temps, il s’en est présenté deux cas dans ma pratique privée, tandis que, en 1874, sur deux cent neuf varioleux de la Clinique, j’ai vu dix cas de variole hémorrhagique. La même observation a été également faite dans d’autres pays (à Hambourg, Dr Knecht).

En dehors de la cause qui réside dans la malignité de certaines épidémies, nous n’en pouvons trouver aucune, en particulier, pour l’apparition sporadique du purpura variolique.

La vaccination semble ne protéger nullement contre cette forme de la variole. Bien que rare d’une manière absolue, le purpura variolique se rencontre si souvent chez des sujets vaccinés ou revaccinés et chez des personnes qui ont eu déjà la variole, que ce fait est précisément surprenant. Nous ne trouvons également aucun éclaircissement dans d’autres conditions que pourraient présenter les individus. Ce ne sont pas habituellement, en effet, des sujets âgés, décrépits, cachectiques, pauvres, mal nourris, ou appartenant aux classes inférieures de la société, qui succombent à la maladie; ce sont, au contraire, le plus souvent, des personnes à la fleur de l’âge, entre vingt et

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trente ans, et vivant dans les meilleures conditions, qui en sont les victimes.

Nous nous trouvons ici, comme lorsque nous essayons d’expliquer la marche maligne d’autresmaladies zymotiques, du typhus exanthématique, par exemple, en présence d'un problème que nous dissimulons tout au plus en admettant une disposition individuelle spéciale, mais que nous sommes incapables de résoudre.

Deuxième forme de la variole hémorrhagique.— Les symptômes prodromiques ressemblent à ceux de la première forme et à ceux de toute variole grave imminente. Au quatrième jour de la maladie, les symptômes deviennent inquiétants. Un exanthème prodromique existe ou bien il manque. Les douleurs des reins sont très violentes. Le malade est très agité, il a la peau brûlante, sèche, le pouls très fréquent ; dans le cours de cette même journée ou de la suivante, il se plaint de violentes douleurs dans les membres inférieurs. Au toucher, la peau de ces derniers, parfois aussi celle du bas-ventre jusqu’à la région ombilicale et celle de 1 avant-bras, parait gonflée et, en même temps, dure comme du bois; c'est à peine si on peut la déprimer, elle est très douloureuse à la pression et donne au doigt promené sur elle la sensation de petites inégalités boutonneuses.

En pratiquant la palpation avec soin et en l’examinant à un éclairage favorable, on arrive bientôt à se convaincre que le gonflement et la dureté de la peau sont produits par de petites papules dures, arrondies, légèrement acuminées vers leur sommet, situées profondément dans le chorion, et qui, existant en très grand nombre et fortement serrées les unes contre les autres, sont uniformément répandues dans toutes les couches de la peau. Au premier ou au second jour de l’éruption, on voit apparaître des taches d’abord ponctuées , correspondant aux cônes des petites papules dont nous avons déjà parlé, profondément situées, que l’on aperçoit à travers l'épiderme, présentant une couleur bleu noir, — ce sont des hémorrhagies. D’heure en heure, leur nombre augmente, en même temps que chacune d’elles s’élargit en s’étendant du centre à la périphérie, de sorte qu’elles finissent par former de grandes taches hémorrhagiques confluentes. Cependant, elles restent pour la plupart isolées et

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sont limitées aux nombreuses saillies formées par les papules. Dans certains endroits la peau se nécrose sur une étendue plus ou moins considérable, soit d'emblée, soit à la suite des suffusions hémorrhagiques qui se sont produites au-dessous d’elle, et forme sur ces points une matière desséchée , d’un mauvais aspect, d’une couleur vert noirâtre.

Dans ces cas, la peau du tronc et de la face peut présenter différents aspects ; tantôt on voit des efflorescences modérément nombreuses qui suivent un développement normal ou qui sont d’emblée des pustules hémorrhagiques; d’autres fois, sans qu’il existe de ces pustules, ou bien à côté d’elles, on voit survenir sur un fond érythémateux des taches hémorrhagiques qui s’étalent rapidement, d’une façon excentrique, comme dans la forme que nous avons décrite en premier lieu.

Pendant ce temps, les symptômes fébriles ont encore augmenté d’intensité ; le pouls est très fréquent, la langue est sèche, fendillée. L’intelligence se trouble, le délire et l’agitation font place à un état comateux qui persiste jusqu’à la mort du malade. Il me semble bien que c’est cette forme de variole que Curschmann a voulu désigner sous le nom de variole hémorrhagique pustuleuse.

Cette forme de variole, bien qu’elle ne soit pas tout à fait aussi rapide que la première, accomplit, cependant, son évolution ordinairement dans un espace de deux à trois jours ; mais elle peut aussi parfois se prolonger jusqu’à quatre jours. Dans ce dernier cas, on voit toujours apparaître à la face et sur le tronc les productions manifestes d’efflorescences que nous avons signalées plus haut. Il s’élève même au-dessus des parties des membres inférieurs qui sont le siège d’une infiltration ligneuse, quelques efflorescences plates, en général hémorrhagiques. Mais cette forme aboutit toujours, dans le délai que nous avons dit, à la mort.

Parmi les symptômes, celui qui est particulièrement frappant, c’est la grande quantité d’éléments éruptifs accumulés sur une certaine partie de la peau, des membres inférieurs et du basventre ; ce sont ces efflorescences qui déjà, lorsqu’elles sont à l’état de papules (< Stippchen ), situées profondément dans les tissus

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et serrées les unes contre les autres, produisent cette infiltration dure et douloureuse de la peau que nous avons décrite. Les hémorrhagies qui surviennent ici localement semblent, dans ces circonstances, apparaître plutôt comme le résultat du trouble local qui se produit dans la circulation par suite de l’infiltration dure des tissus déterminée par l’inflammation, que comme l’expression d’une décomposition générale du sang.

De même que cette variété se rapproche des formes typiques de la variole par la production de ces ébauches d’éruption variolique, de même elle se rattache aussi dans un autre sens au purpura variolique dans les cas où il se produit, sur la peau du tronc exempte d’efflorescences, les hémorrhagies diffuses que nous avons signalées plus haut.

D’après ma propre expérience, cette forme de la variole hémorrhagique est encore plus rare que le purpura variolique.

Par contre, les circonstances étiologiques qui lui donnent naissance paraissent dans un certain sens être mieux appréciables que celles du purpura variolique. On la trouve toujours chez des sujets non vaccinés ou chez des personnes qui sont loin de leur première vaccination, c’est-à-dire qui sont déjà dans un âge assez avancé.

En dehors de ces deux formes de la variole que nous avons décrites jusqu’ici, formes auxquelles, en raison de leur apparition passagère ainsi que de l’intensité des hémorrhagies qu’elles présentent et de leur marche absolument fatale xoct’ eçozyiyv, je propose de donner le nom de variole hémorrhagique, on observe encore dans le cours de cet exanthème des hémorrhagies qui se montrent dans des circonstances très variées.

Dans les cas que nous avons à décrire maintenant, ce ne sont plus des hémorrhagies générales que l’on observe, mais bien des hémorrhagies le plus souvent limitées aux efflorescences varioliques isolées et aux parties qui les avoisinent le plus immédiatement.

Elles apparaissent en moyenne entre le cinquième et le onzième jour de la maladie, sous forme d’hémorrhagies siégeant à l’intérieur des éléments éruptifs déjà développés ou qui commencent à se produire, et sous forme d’épanchement hémor-

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rhagique dans la couche papillaire et dans le chorion de la base et du tissu qui environne chacun de ces éléments. Ces efflorescences hémorrhagiques sont, dans leur totalité ou seulement à leur pourtour et dans leur voisinage le plus immédiat, d’un rouge foncé allant même jusqu’au noir ; en même temps elles sont en général affaissées, plates, ne sont jamais complètement remplies, et elles arrivent à dessication beaucoup plus vite que les efflorescences qui parviennent à une suppuration régulière.

Beaucoup de ces hémorrhagies se montrent déjà dans les éléments éruptifs qui constituent le début de l’affection, et comme ces derniers correspondent très souvent aux follicules, on a, dans certains points, quelque chose qui ressemble beaucoup à l’acné des cachectiques. Ces papules ne continuent pas à se développer de manière à former des efflorescences varioliques, mais elles se dessèchent, à ce degré, en une matière noire qui tombe à la suite de l’exfoliation de l’épiderme qui les recouvre. Les taches hémorrhagiques sont donc disséminées et, dans les différents cas, elles varient uniquement sous le rapport du nombre et non sous celui de leur intensité et de leur extension.

Des hémorrhagies de ce genre se rencontrent presque régulièrement dans toute variole générale confluente, et presque exclusivement sur le visage, sur le dos et sur les jambes.

Mais leurs causes sont très variables. Comme la \7ariole confluente se trouve principalement chez les individus non vaccinés, c’est chez ces mêmes individus que s’observent surtout les éruptions hémorrhagiques. Certaines épidémies malignes se signalent par l’apparition particulièrement fréquente non seulement des deux formes typiques, que nous venons de décrire, de la variole hémorrhagique, mais encore tout spécialement par la fréquence des cas de variole confluente avec ou sans hémorrhagies, chez des sujets non vaccinés. De plus, elles se montrent presque régulièrement chez des alcooliques, et aussi chez des personnes âgées ou atteintes d’une cachexie quelconque. Enfin on trouve encore ces hémorrhagies sur les jambes des personnes qui ont des veines variqueuses ou qui, par profession, restent longtemps debout, et chez lesquelles tous les phénomènes inflammatoires et les exanthèmes s’associent à des dépôts de pig-

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ment et à des hémorrhagies. Dans tous ces cas, il ne peut être question de variole hémorrhagique, ce sont plutôt à proprement parler des éruptions hémorrhagiques survenant dans le cours de la variole.

De même la marche de la maladie dans ces cas ne dépend nullement do ces hémorrhagies, mais bien des diverses circonstances que nous avons énumérées et qui donnent naissance à ces hémorrhagies. Les malades sont en danger, non pas parce qu ils présentent des hémorrhagies dans la forme que nous avons signalée, mais parce que la variole confluente est par ellemême une maladie dangereuse, et parce que, chez les alcooliques, une maladie fébrile quelconque, une pneumonie, par exemple, court plus de risques, toutes choses égales d’ailleurs, de se terminer par la mort.

Ln fait, plus la circonstance générale à laquelle l’hémorrhagie se rattache est légère, moins le danger est grand, d’une manière générale, qu’il y ait ou non des hémorrhagies. Un buveur qui n’a pas d’hémorrhagies est toujours plus en danger quand il est atteint de variole que ne l’est un boulanger qui ne boit pas, mais qui présente des hémorrhagies sur les membres inférieurs h cause de ses varices; enfin une variole confluente, alors même qu elle n’est pas hémorrhagique, est toujours plus grave qu’une variole modifiée, d’intensité moyenne, observée, par exemple, chez un tuberculeux, alors même que l’éruption de cette dernière serait parsemée de quelques éléments dépourvus de consistance, et hémorrhagiques.

En général , on admet, cependant, que plus les hémorrhagies sont nombreuses et intenses , plus elles représentent un symptôme sérieux, qu’elles soient, d’ailleurs, l’expression de la malignité de l’agent contagieux, ou bien le résultat d’une disposition individuelle. Mais ces dernières formes de variole que nous venons de décrire présentant de nombreux foyers hémorrhagiques ne sont pas absolument mortelles ; le danger réside dans le concours, dans la simultanéité de plusieurs des circonstances que nous avons énumérées, et il est d’autant plus grand que ces mêmes circonstances sont plus nombreuses et plus graves.

Les hémorrhagies les moins importantes de toutes sont celles

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qui surviennent comme conséquence de l’exagération locale de F hyperhémie dans l’érythème prodromique de la variole, érythème variolique, ainsi que je l’ai déjà démontré.

Sur les régions qui ont été occupées par les hémorrhagies de ce genre, il ne se développe généralement aucune éruption variolique ou il n’en apparaît que très peu.

L’observation des faits prouve, en outre, que dans toutes les circonstances, alors même qu’il survient des foyers hémorrhagiques, la maladie porte l’empreinte clinique de la variole que l’on ne saurait méconnaître, et que, même dans le purpura variolique, dans lequel il ne se manifeste aucune efflorescence, l’identité de la maladie avec la variole au point de vue clinique est incontestable.

Je reviens ici encore une fois sur ce fait, parce que l’on a tenté un jour de donner à la variole hémorrhagique une place spéciale dans la nosologie en se basant sur le point de vue histologique (Erisman). Si l’on examine des portions de peau provenant de varioles hémorrhagiques, de différentes formes et à des périodes diverses de développement, on peut, ainsi que le montrent les recherches de E. Wagner, de O. Wyss et de Zuelzer, se convaincre que le mode et la manière dont se forment les efflorescences sont absolument les mêmes que dans la variole ordinaire. L’extravasation des globules rouges et du sérum du sang n’est pas bornée au siège même des efflorescences, elle continue superficiellement dans les papilles et plus profondément dans le ehorion, le long des vaisseaux, et elle ne trouble la production des efflorescences qu’ autant qu’elle apparaît dans leur domaine, soit en même temps qu’elles commencent à se former, soit avant leur développement.

Tandis que, en raison du développement nul ou incomplet des pustules, et par ce fait que le processus morbide est interrompu par la mort qui survient de bonne heure, les formes de la variole hémorrhagique que nous avons décrites représentent, pour ainsi dire, en même temps des formes abortives de la maladie, il y a, au contraire, une production excessive d’efflorescences dans la forme que l’on désigne sous le nom de variole confluente.

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