I. — Formes érythémateuses

Les altérations anatomiques sont identiques dans les érythèmes ; elles diffèrent seulement par leur degré. — Érythème multiforme ; herpès iris et circiné. — Erythème noueux. Purpura rhumatismal.

Occupons-nous maintenant d’une série de formes morbides qui sont également caractérisées par une marche aiguë, toujours du même type, et par de l’exsudation, mais qui, contrairement à celles dont il vient d’être question, ne sont pas contagieuses. Ce sont des formes cliniques très intéressantes et qui, par leurs rapports connus ou supposés avec les nerfs vaso-moteurs, rapports plus particulièrement étudiés dans ces dernières années, ont une importance considérable non seulement au point de vue spécial de la dermatologie, mais encore au point de vue de la pathologie générale. La nature anatomique des processus dont il va être parlé se traduit par ce fait qu’il survient tout d’abord une tache rouge hyperhémique indiquant une inflammation commençante; cette tache s’accompagne d’une imbibition séreuse modérée (exsudation) des couches les plus superficielles de la peau. Ce groupe comprend les érythèmes multiformes. Une faible augmentation de l’hyperhémie et un peu de tuméfaction séreuse suffisent pour produire en même temps des papules, des nodosités, des plaques d’urticaire. L’épiderme peut encore, dans les mêmes circonstances, être soulevé sous forme de vésicules et de bulles suivant la quantité de sérum exsudé, de telle sorte que cliniquement, des taches rouges, des papules, des nodosités , des plaques d’urticaire , des vésicules et des bulles peuvent apparaître en même temps sur différents points du même loyer morbide, et dans le cours du même processus, sans que l’on soit autorisé à considérer les diverses formes

ÉRYTHÈME EXSUDATIF MULTIFORME. 369

comme une maladie différente; car ce qui, dans ces formes combinées, constitue le type du processus, c’est toujours l’affection érythémateuse.

Un deuxième groupe est caractérisé par la présence de vésicules, de phlyctènes, qui résultent de l’abondance de l’exsudation à l’intérieur de la couche papillaire et du réseau muqueux.

Dans un troisième et dernier groupe, se rangent les symptômes de l'inflammation tels que je les ai décrits (pages 247 et suiv.), avec leurs caractères tranchés, inflammation propre de la peau, dermatite.

ÉRYTHÈME EXSUDATIF MULTIFORME

Comme l’indique le nom que lui a donné Hebra (1), ce processus est remarquable par la multiplicité de ses formes, et par l’exsudation qui constitue sa base il se distingue de l’érythème congestif résultant d’une simple hyperhémie (voy. pages 157 et suiv.).

Sur le type presque invariable de l’érythème multiforme, il survient (symétriquement) à la face dorsale des mains et des pieds, ainsi qu’aux parties voisines de l’avant-bras et des jambes, des taches disséminées, nettement délimitées, ‘de l’étendue d’une tête d’épingle, atteignant bientôt après celle d’une lentille, d'une coloration rouge cinabre, pâlissant sous la pression du doigt, plates ou légèrement saillantes au-dessus du niveau de la peau, et qui au toucher donnent une sensation normale, ou légèrement dure, œdémateuse (érythème lisse).

(I) Étant admis ce principe (et nous l’admettons sans réserve) que la classification anatomique est la moins imparfaite de toutes les systématisations dermatologiques, il n’y a aucune objection à faire à la division qui est ici proposée. En ce qui concerne l’érythème exsudatif multiforme, il faut reconnaître qu’il représente une des plus heureuses créations nosographiques du professeur Hebra; assurément on n’ignorait pas avant lui l’identité de

plusieurs variétés d’érythème apparaissant en même temps chez le même sujet, ou sur des individus différents, avec des caractères morphologiques variés ; mais, en fait, une véritable confusion régnait jusqu’alors sur ce point, et c’est le chef illustre de l’école de Vienne qui en a marqué Je terme; peu importe si quelques traits du tableau qu’il a tracé doivent être, ou non, modifiés, l'honneur de l’innovation lui revient tout entier. (Not. des Trad .)

SEIZIEME LEÇON

Eu quelques heures, ces taches, se développant par leur périphérie^ acquièrent de plus grandes dimensions, dans les espaces qui les séparent, et plus haut, vers Y avant-bras , on voit apparaître de nouvelles efflorescences. A ce moment les points d'éruption les plus anciens, formant le centre des plus grandes taches, paraissent déprimés et cyanosés, tandis que leur périphérie, d’invasion plus récente, est entourée d’un liséré rouge cinabre.

Par suite de la rapidité de leur évolution, ces taches atteignent bientôt l’étendue d’une pièce de 50 centimes ou de 5 francs en argent. Elles se développent toutes d’après le même type; aussi la partie centrale paraît-elle rouge bleu et la partie périphérique rouge cinabre, et enfin les plus grandes taches se réunissent de manière que dès le deuxième ou le troisième jour, la face dorsale de la main paraisse d’un rouge bleu diffus, cyanosée en même temps que froide au toucher (1). A la pression, la teinte rouge bleu disparaît et est remplacée par une pigmentation brun jaune. A l’avant-bras, au bras et à la face il survient des taches rouge cinabre ayant à peine, au début, les dimensions d’une lentille ou celles d’une pièce de 50 centimes, disséminées, rouge bleu au centre, rouge cinabre à la périphérie; au tronc, les plus récentes ont l’étendue d'une tête d’épingle ou même celle d'une lentille et une coloration rouge cinabre.

Puisque l’injection cyanosée qui suit promptement l’hyperhémie rouge vif dénote une stagnation dans les capillaires veineux, il est facile de comprendre que, outre l'œdème accidentel des couches profondes de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, par exemple à la paupière, il s'écoule aussi un peu de matière colorante du sang, qu’il y ait même une véritable hémorrhagie, et par conséquent, que, les jours suivants, les taches passent par les différentes nuances du bleu au jaune, vert, jaune et brun, en allant du centre à la périphérie, suivant l’ancienneté de l’invasion dans chaque point.

(i) L’algidité ne saurait être considérée comme un caractère typique propre à l’érythème multiforme; elle peut exister dans d’autres espèces, manquer dans celle-là, ou y faire place à une hyperthermie incontestable. (Note des Traducteurs.'

ÉRYTHÈME EXSUDATIF MULTIFORME.

Si les taches pâlissent rapidement au centre, tandis que le bord rouge s’étend par la périphérie, il en résulte un érythème annulaire; si plusieurs cercles se rencontrent et s’effacent à leur point de contact, il se produira des lignes serpentines et les dessins les plus variés, — érythème figuré ( Er . gyratum).

Si, au centre des taches en voie de développement, il survient une nouvelle tache rouge, on a l’ érythème iris.

Quand la tache primitive se transforme en une plaque un peu plus élevée, plus dure, par suite de l’augmentation du processus exsudatif, on la désigne sous le nom d érythème papuleux, et si, par son étendue, elle correspond à une plaque d’urticaire, ce sera 1 érythème ortié [Erythcma urticatum , Lichen urticatus).

Dans ce dernier cas, les papules étant habituellement le siège de vives démangeaisons, elles sont, aussitôt après leur apparition, détruites parle grattage, et, par conséquent, on les trouve recouvertes d’une croùtelle sanguine noire. D'autre part, le même développement ayant aussi lieu successivement dans les papules et dans les simples taches, on aperçoit des dessins variés et caractéristiques formés par des taches de la dimension d’une lentille et même d une pièce d’un centime, dont le centre présente une croùtelle sanguine, à laquelle succède une surface rouge bleu, déprimée et entourée d’un bord rouge, élevé.

Enfin, par suite d’une exsudation ultérieure dans les papules, il se produit quelquefois aussi des vésicules, sous forme d’efflorescences en général très dures, transparentes comme de l’eau, remplies d’une plus ou moins grande quantité de liquide aqueux, lesquelles progressent de nouveau, comme il est facile de le comprendre d’après le type que j’ai décrit. Le centre de la papule se déprime au bout de quelques heures, se colorant en rouge bleu, tandis que le liquide qu’elle contient est résorbé, et que la cyanose de la hase devient visible ; il se forme un bord dur, rouge, élevé, bien tranché, qui progresse du côté de la périphérie sur lequel existe une couronne de ces vésicules. On a ainsi l’ éry thème vésiculeux et, dans le dernier cas, un herpès circiné (1),

(t) On ne doit pas ici prendre le mot herpès air, sens de la lettre; l’indeur

SEIZIÈME LEÇON

Quelquefois on trouve au centre une vésicule ancienne ou de date récente, à la périphérie une couronne de vésicules, parfois même une troisième couronne centrale qui entoure la précédente, — herpès iris.

Enfin, sur une partie quelconque ou sur plusieurs parties, au centre ou à la périphérie des efflorescences, l’épiderme peut être soulevé sous forme d’une grosse bulle, — érythème bulleux.

J’ai compris, dans cette description, tous les types possibles de développement de l’érythème, depuis l’érythème simple jusqu’à l’érythème papuleux et l’herpès iris et circiné. Vous pouvez en conclure que toutes ces variétés procèdent d’une forme fondamentale, et offrent par conséquent un seul et même processus.

La multiplicité de leurs formes justifie leur nom générique d’érythème polymorphe, et les différentes dénominations qui précèdent s’appliquent de la manière la mieux appropriée au type prédominant dans chaque cas spécial. Toutes les efflorescences se terminent en laissant après elles une pigmentation brune, sans desquamation; c’est seulement dans les points où une exsudation plus forte a eu lieu, c’est-à-dire dans les formes vésiculeuses et huileuses, que par la dessiccation il se produit des croûtes et des squames.

En dehors de ces phénomènes objectifs, je n’ai pas à signaler de symptômes subjectifs dignes d’attention ; quelquefois une légère sensation de cuisson dans la forme papuleuse, dans le lichen ortié un prurit plus intense, parfois des douleurs réelles dans les articulations des doigts, du poignet, aux malléoles.

La marche de l’érythème multiforme est, comme je l’ai dit, typique. Dans l’intervalle de deux à quatre semaines, à la rigueur de six semaines, le processus est, en général, complètement

veut désigner les choses par les noms qui leur ont été appliqués, mais n’entend pas assimiler les érythèmes vésiculeux, circiné ou iris, à Vherpès vrai, pas plus qu’il ne voudrait assimiler l’érythème bulleux au pemphigus, ou l’érythème phlycténoïde à l’érysipèle. Nous aurons occasion de revenir sur tous ces points sous le rapport nosologique ou nosographique. ( Note des Traducteurs.)

ÉRYTHÈME EXSUDATIF MULTIFORME.

terminé. Il dure plus longtemps si les éruptions (chose très rare), s’étendent peu à peu à tout le tronc, et s’il survient de nouvelles poussées dans les points déjà malades, puisque chaque nouvelle tache exige pour sa complète disparition de huit à dix jours.

De même, un érythème compliqué d’exsudation séreuse plus intense, — un érythème ortié, herpétiforme, — durera par conséquent plus longtemps qu'un érythème simple.

Exceptionnellement, l'érythème peut aussi persister plusieurs mois et plus d'une année, mais il s’agit dès lors d’une série d'éruptions successives, chaque éruption conservant toujours une marche aiguë.

J’ai présenté, dans le semestre d’hiver 1877-1878, un infirmier dont l’érythème, iris et circiné, a toujours donné lieu à de nouvelles poussées depuis mai 1877.

Dans ces circonstances, la pigmentation, au centre de certaines taches, est tellement intense, et la circonférence de ces taches est, dans la plupart, tellement dure, qu’on pourrait croire par erreur avoir affaire à des papules syphilitiques dont le centre est en voie de guérison.

Il existe des anomalies très remarquables du type que je viens de décrire quant à la localisation, l’intensité des phénomènes locaux ou concomitants et des complications. C’est ainsi que, quant à la localisation, la face dorsale des mains et des pieds peut n’être nullement atteinte ou ne l’être que plus tard, et l’éruption gagner principalement la face et le tronc, se limiter à une petite étendue de la peau, ou bien se généraliser. Relativement à l’intensité des symptômes, il peut se produire localement une hémorrhagie abondante, accompagnée d'une infiltration dure, lesquelles s’étendent jusque dans le tissu souscutané. Il peut aussi se manifester des phénomènes gastriques violents, des frissons, une fièvre intense, une vive inflammation de la muqueuse du pharynx, des symptômes de dépression morale (Lewin) et des lésions articulaires graves. Dans un cas que j’ai eu l’occasion d'observer, des hémorrhagies rénales revenant périodiquement (tous les quinze jours) pendant plusieurs mois, précédèrent l’apparition de l’érythème.

SEIZIÈME LEÇON

Parmi les complications (1) et les suites de l’érythème multiforme, principalement de l’érythème noueux, on cite encore l’endocardite et la péricardite, la méningite, la tuberculose, l’insuffisance valvulaire, la pleurésie, la pneumonie; la mort est même survenue par suite de ces complications dans un nombre considérable de cas (10 sur 70 que Lewin a recueillis dans les auteurs). Ï1 est évident que, dans ces cas, l’érythème ne représente pas le processus essentiel, mais simplement un phénomème symptomatique, ainsi qu’il en est de beaucoup de roséoles. Aussi serait-il logiquement inadmissible de rapporter à l’érythème la terminaison fatale. Je crois aussi pour ce motif ne pas devoir admettre la distinction d’une marche bénigne et maligne dans l’érythème multiforme, admise par Lewin, ni une forme «àpronostic fâcheux » (Uffelmann) (2).

(I) Complication veut dire concours de choses de nature différente ; par conséquent nous ne saurions voir dans des localisations pouvant être de même nature que 1 affection principale des complications, au sens rigoureux du mot; les affections que Ion dénommé, à titre brut, endocardite, péricardite, méningite, pleurésie, pneumonie, présentent de très nombreuses variétés que les caractères objectifs ne permettent pas de discerner en clinique, et qui ne peuvent être interprétées, la vie durant, que par l’analyse.

A la manière des exanthèmes vrais, les pseudo-exanthèmes (l’érythème exsudatif multiforme en constitue un type achevé) ont des localisations extra-cu tanees, au nombre desquelles les déterminations sur les séreuses vis¬

cérales et articulaires sont des moins rares et des plus remarquables; elles participent, les unes et les autres, du caractère éphémère, superficiel et résolutif des manifestations cutanées, ce qui est une preuve de plus de leur identité de nature. ( Note des Traducteurs.)

(2) Nous prenons acte des réserves du professeur Kaposi à l’égard des opinions de Lewin considérées dans leur ensemble, mais nous ne mettons pas avec lui en doute la réalité des cas graves d’érythème multiforme ; nous en avons observé plusieurs exemples dans lesquels l’intensité des phénomènes fébriles, le degré des localisations (nous ne disons pas des complications) cardiaque, articulaire, etc., constituaient une affection d’un pronostic extrêmement ambigu.

Nous ne pouvons admettre non plus que, dans les cas dont il s’agit, l’érythème ne représente qu’un « phénomène symptomatique » ; assurément ce n’est pas l’érythème cutané qui fait péricliter le patient, pas plus que ne le fait, en soi, la lésion cutanee de la scarlatine par exemple ; dans l’un et dans 1 autre cas, les divers phénomènes morbides dont la réunion constitue l’état

pathologique n ont pas à être subordonnés les uns aux autres; ils sont les uns et les autres le résultat de la même cause générale et supérieure. (Note des Traducteurs.)

ÉRYTHÈME EXSUDATIF MULTIFORME. 375

Abstraction faite de ces exceptions, le processus permet, en général, un pronostic favorable, puisqu’il se termine spontanément dans toutes les circonstances.

Avec un peu d’attention, le diagnostic de béry thème multiforme est assez facile. L’apparition, telle que je 1 ai décrite, de taches disséminées, dont les plus grandes présentent dans toutes les circonstances une dépression centrale rouge bleu, est un fait si tranché, qu’il est impossible de confondre cette éruption avec une autre forme morbide quelconque. Les variétés compliquées de papules et de vésicules ne sont pas moins caractéristiques.

Si, d’ailleurs, on peut reconnaître par la nature de chaque tache que la lésion initiale a commencé par un centre isolé ; si, en même temps, on constate que le processus a débuté symétriquement à la surface dorsale des mains et des pieds, puisque ces régions offrent des indices de l’ancienneté de la tache (coloration confluente rouge bleu), tandis que sur le tronc on trouve des taches en voie de développement; si enfin on prend en considération leur rapide modification en quelques heures, il est tout à fait impossible de se méprendre sur le caractère de la maladie.

Outre ses attributs positifs déjà spécifiés, on peut facilement distinguer, à l’absence de desquamation, l’érythème de l’herpès tonsurant (1) et du psoriasis (qui apparaissent également sous une forme circinée), de la syphilis annulaire, à l’absence de cette infiltration spéciale qui ne cède pas sous la pression du doigt.

Nous ne connaissons point la cause de ce processus si remarquable. Il est hors de doute qu’il s’agit d’une hyperhémie capillaire et d’une parésie consécutive des capillaires les plus ténus, les phénomènes cliniques le démontrent d’une manière évidente.

D’après cela, si quelques auteurs, comme Landois, ou récemment Lewin, présentent ce processus comme une angio-névrose,

(1) Il faut entendre, ici et dans beaucoup d'autres points du texte courant, par le terme d'herpès tonsurant, non pas V affection du cuir chevelu à laquelle Cazenave a imposé la dénomination d’herpès tonsurant, mais bien l’érythème excentrique vésiculeux, épidermophytique et tricophytique, lequel n’est pas plus un herpès que 1 e.porrigo scutulata, et n’est pas tonsurant. ( Note des Traducteurs .);

SEIZIEME LEÇON

ils n expliquent ainsi rien de plus que ce que l’on sait déjà; car I on ignore toujours si ce sont les nerfs vaso-moteurs périphériques ou leurs centres qui sont affectés et à quelle cause il faudrait 1 attribuer. Nous savons seulement que dans certaines saisons on en observe régulièrement un grand nombre, spécialement en mars, avril, octobre, novembre, en même temps que des cas de zoster, bien qu’on le rencontre aussi, mais isolément, dans d autres mois (1); que certaines personnes sont quelquefois atteintes d’érythème pendant deux à trois ans, à peu près dans la même saison (type annuel), et qu enfin les jeunes gens des deux sexes fournissent en général un contingent plus considérable à cette maladie que les adultes et des personnes plus âgées. Le genre de vie et d’existence, l’action de causes extérieures, la constitution générale, certains aliments déterminés, telle ou telle boisson spéciale, ne paraissent avoir aucune espèce d’influence sur le développement de la maladie (2).

Hebra déclare expressément que les causes locales sont étran¬

gères à la production de l’érythème multiforme, sans, cependant, être à même d’en indiquer d’autres positives.

Oi, en présence d un processus dont 1 étiologie est encore complètement inexpliquée, il importe de citer tous les faits. J’ai vu une fois un érythème iris consécutif à une friction avec l’ong lient napolitain, et dans un cas très net d érythème iris et papuleux, qui présentait des formes à changements rapides et dans lequel il n’y avait ni squames ni vésicules, et que par conséquent il était impossible de confondre avec un herpès tonsurant, comme Pick 1 a fait, — je possède le dessin dans ma collection, — j’ai mis hors de doute la présence d’un champignon parasite. De ces deux observations, il ressortirait au moins que cet érythème peut quelquefois être produit par une irritation locale.

(1) Les infractions à la loi saisonnière nous semblent plus nombreuses dans notre climat parisien. ( Note des Traducteurs.)

(2) Nous ne considérons pas ces propositions comme tout à fait exactes : les variations de la température, l’état rhumatismal des sujets atteints, la préexistence de la grippe, etc., pour ne parler que des choses aisées à constate! , sont des conditions que chacun pourra retrouver par une enquête suffisamment précise. ( Note des Traducteurs.)

ÉRYTHÈME EXSUDATIF MULTIFORME.

Lewin croit que, clans certains cas, il faut rapporter l’angio -névrose de l’érythème à une action réflexe provoquée par une irritation du canal de l’urèthre due à des érosions (pouvant même être produite expérimentalement). Il s’agit sans doute, dans ces cas, d’une altération de l’innervation des vaisseaux, qui pourrait effectivement provenir de la périphérie, c’est-à-dire directement des capillaires périphériques et, d’autres fois, des centres névrovasculaires. Mais quelles sont les influences nocives qui les occasionnent? Pour le moment, on n’en sait encore rien.

Les observations isolées connues jusqu’ici ne sont nullement suffisantes pour établir une étiologie, et notamment pour expliquer la localisation typique de l’éruption sur la face dorsale des mains et des pieds. Celte dernière condition, pour certains cas du moins, pourrait plutôt se rattacher à une autre circonstance, dans laquelle il se produit de préférence sur les parties du corps les plus périphériques, — aux mains et aux pieds, — des stases capillaires; et alors, comme c’est le cas aussi pour l’érythème, les mains et les pieds sont, en général, froids au toucher.

J ajouterai immédiatement que, chez quelques personnes du sexe féminin qui, à la suite du développement de l’utérus pendant le jeune âge, sont atteintes d’aménorrhée, de dysménorrhée, de chlorose, de stérilité (1), on voit survenir de temps en temps, pendant plusieurs années, de l’érythème des mains et notam-

ment du front sous forme d érythème ortié et iris. Dans ces cas, j’ai vu quelquefois les taches du front disparaître très lentement, avec un cercle très prononcé brun foncé, avec centre déprimé, de telle façon que des personnes peu exercées ont alors porté sans hésiter le diagnostic de corona veneris.

Je voudrais aussi rattacher à cette étiologie les bruits de

(1) La relation à établir entre ces altérations utérines banales et l’érythème

multiforme est au moins contestable ; celles-là et celui-ci peuvent survenir sous l’action commune d’une même condition pathogénique, et il n’y a aucune raison de les hiérarchiser. On pourrait, à la rigueur, trouver dans des lésions utérines l’agent provocateur de la détermination cutanée, par le mécanisme des actes réflexes, mais non la condition pathogénique proprement dite des érythèmes multiformes, qui supposent chez le sujet atteint l’existence d une disposition individuelle spéciale et préexistante, affirmée par la fréquence des récidives. ( Note des Traducteurs.)

SEIZIÈME LEÇON

souffle cardiaque qui simulent les insuffisances valvulaires dont Lewin fait mention dans quelques cas d’érythème; c’est là un symptôme de la chlorose et non de l’érythème (1).

Nous verrons que l’urticaire et la roséole se manifestent également en cercles et en spires et peuvent alors ressembler aux formes analogues de l’érythème multiforme. Puisque ces processus sont occasionnés incontestablement par des ingesta, certains aliments et médicaments, ou par des influences nocives locales, telles que la chenille processionnaire, il est facile de comprendre que quelques-unes de ces causes puissent être également invoquées pour expliquer l’érythème, du moins s’il s’agit d’un cas de cette espèce. A cet ordre appartiennent des cas comme celui de Mader, dans lequel des éruptions semblables survinrent à plusieurs reprises avec des coliques intenses, ou celui cité par Arnold Pick, d’une idiote chez laquelle les éruptions coïncidèrent plusieurs fois avec les règles. Hebra a montré le rapport de toute une série de formes pathologiques analogues avec des troubles fonctionnels de l’utérus.

Effectivement, tous ces processus, l’érythème, la roséole, l’herpès et l’urticaire offrent entre eux tant d’analogies et se présentent d’ailleurs sous des formes transitoires tellement variées, que, cliniquement, il est quelquefois difficile de ne pas les confondre les uns avec les autres (2).

Nous le verrons immédiatement dans le processus suivant.

(1) Cette question est à revoir avec des faits nouveaux, et à l’aide des procédés actuels d’exploration physique précise et d’analyse clinique. D’après notre observation personnelle, les bruits de souffle cardiaque observés dans l’érythème exsudatif multiforme, alors qu’ils évoluent pendant l’observation même, ont une base matérielle aussi positive que l’efflorescence cutanée; ils demeurent assimilables aux bruits anormaux, cardiaques ou circumcardiaques, des périodes aiguës du rhumatisme articulaire, et l’hypoglobulie n’est pas plus la cause de ceux-là que de ceux-ci. ( Note des Traducteurs.)

(2) Que ce soit la chenille processionnaire, une affection intestinale, les troubles de la menstruation, etc. ; s’il s’agit véritablement d’un érythème multiforme, il n’y a eu là qu’une condition coïncidente, ou tout au plus excitante, et, en aucune manière, une véritable condition pathogénique. QuaDt aux analogies cliniques qui peuvent être relevées entre l’érythème multiforme et diverses autres dermopathies érythémateuses, elles ont plus d’apparence que de réalité; une analyse clinique attentive et complète, c’est-à-

ÉRYTHÈME NOUEUX.

ÉRYTHÈME NOUEUX

Cet érythème, appelé aussi dermatite contusiforme, ou urticaire tubéreuse, se rattache directement, sous le rapport pathologique, à l’érythème multiforme (1) ; il se manifeste sous l'aspect d’intumescences de la grosseur d’une noisette et même d’une noix, et de nodosités proéminentes, dures, situées le plus souvent aux deux jambes et à la face dorsale des pieds, plus rarement aux avant-bras, aux cuisses, aux fesses, et ne s’étendant que par exception simultanément à d'autres parties.

Les nodosités de l’érythème noueux dépassent un peu le niveau de la peau, ou sont à ce niveau, et ne se distinguent que par leur coloration, qui est d’un rouge rose à la périphérie et d’un rouge bleu au centre; mais, soit spontanément, soit surtout à la pression, elles sont excessivement douloureuses. On les observe isolées, mais quelquefois disséminées en plus grand nombre, souvent de quinze à vingt sur chaque membre.

Leur développement a lieu d’une manière très aiguë, pendant la nuit, parfois avec des phénomènes fébriles concomitants, un état général de malaise, des symptômes gastriques, état douloureux des articulations, siégeant surtout au niveau du membre atteint. Les nodosités isolées persistent même plusieurs jours, de huit à quinze. La nodosité récente conserve pendant deux à trois jours sa même physionomie; alors le rouge vif de la peau qui la recouvre se transforme, d’abord au centre, puis en progressant vers la périphérie, en rouge bleu, jaune, vert, tandis que la masse de F infiltrat diminue, jusqu'à ce qu'enfm, après

dire basée sur l’ensemble des phénomènes propres au cas particulier, et non pas seulement sur ses caractères objectifs, permet le plus ordinairement de ne pas faire la confusion. ( Note des Traducteurs.)

(1) Malgré l’opinion contraire émise par quelques auteurs, l’érythème noueux ne constitue qu’une variété de l’érythème multiforme; la nodosité elle-même dépend souvent, d’une manière exclusive, du siège de l’érythème aux membres inférieurs, et particulièrement aux jambes, où la faculté d’œdématie est portée à un haut degré. Il n’est rien d’aussi ordinaire que de voir l’érythème assez plat aux membres supérieurs ou autour du genou devenir tout à fait noueux dans les régions tibiales. (Note des Traducteurs.)

SEIZIÈME LEÇON

dotfze à quinze jours, toute trace de rougeur a disparu en laissant une pigmentation légèrement brune de la peau atteinte. Quelquefois il s’opère dans les parties infdtrées du tégument un épanchement hémorrhagique réel, où les phénomènes de résolution et de modification de coloration liés à toute hémorrhagie exigent un temps un peu plus prolongé. Certaines nodosités donnent au toucher une sensation plus marquée de rénitence, de telle sorte qu’on pourrait croire à un abcès inflammatoire. Mais elles ne renferment jamais de cavité, ne se ramollissent pas et ne suppurent jamais.

En ce qui concerne le cours entier de l’affection, on voit, en général, survenir dans l’intervalle de la première à la deuxième semaine, de nouvelles nodosités qui passent par les modifications que je viens de décrire, de sorte que la maladie comprend en tout une période de trois à six semaines, et, par exception, de plusieurs mois. Les phénomènes fébriles qui, dans les cas graves et chez des personnes impressionnables, manquent rarement, suivent la même marche que l’éruption et cessent à partir du commencement de la résolution générale. Il faut encore, outre les affections articulaires, mentionner, comme symptômes concomitants, la dyspepsie, plus rarement des coliques et de la diarrhée, et, suivant quelques auteurs aussi, des nodosités douloureuses de la langue et de la muqueuse bucco-pharyngienne.

L’érythème noueux est aussi pénible par l’intensité de l’affection locale que par les phénomènes subjectifs concomitants : fièvre, douleur dans les nodosités, les os longs et les articulations, tous symptômes portés à un degré beaucoup plus élevé que dans les érythèmes précédemment décrits (1) .Cependant, cet érythème n’offre dans son essence qu’un processus analogue, puisqu’on voit survenir aussi, confondues avec les plaques de l’é-

(!) Cette remarque est essentielle à retenir en pratique. Les variétés noueuses de l’érythème multiforme sont des plus remarquables par l’intensité de l’afïection, sa durée, la répétition des actes éruptifs, non moins que par la multiplicité des manifestations diverses (appelées improprement complications) du processus érythémateux sur divers organes ou tissus. (Note des Traducteurs.)

ÉRYTHÈME NOUEUX.

ry thème multiforme, des nodosités correspondantes à l’érythème noueux, et que les deux processus présentent la même localisation au point de vue de l’éruption, surviennent dans les mêmes saisons et dans les mêmes circonstances, et suivent une marche aiguë et typique. Car, notons-le, les nodosités de l’érythème noueux se terminent toujours par une résolution complète.

Au point de vue anatomique , ces nodosités consistent essentiellement en une infiltration séreuse de toutes les couches de tissus, y compris le tissu conjonctif sous-cutané, avec stase capillaire simultanée, au début artérielle, plus tard veineuse, et, sous le rapport de la spontanéité de leur apparition et de leur complète résorption, elles ne constituent qu’une plaque d’urticaire développée à un plus haut degré d’intensité.

En ce qui concerne leur étiologie, la maladie est aussi obscure que celle des autres érythèmes. Cette affection s’observe surtout chez des individus délicats et jeunes du sexe féminin (nourrissons et enfants) ; elle revient souvent aussi sous le type annuel qui s’observe pour l’érythème et l’apparition fréquente aux mois de printemps et d'automne (1).

D’après ce qui a été dit, le pronostic ne peut pas être considéré comme défavorable, bien que, dans certains cas, le malade soit obligé de rester au lit, même pendant plusieurs semaines : ce qui pour des écoliers, des domestiques et des ouvriers, constitue toujours dans la pratique une condition très importante à prendre en considération.

Chez les petits enfants, la maladie est déjà plus sérieuse, quoique, en général, elle se termine aussi favorablement. Mais il peut toutefois, à la suite d'un affaiblissement notable de la nutrition, pendant une inappétence prolongée, survenir des fièvres fréquentes et des complications accidentelles, comme l’hé-

(1) Les conditions étiologiques, en laissant bien entendu de côté la recherclie de l’absolu, ne nous semblent pas aussi obscures : les conditions excitantes sont souvent faciles à trouver dans le développement du molimen de formation dentaire, d’accroissement osseux, d'évolution menstruelle, etc.; dans l’excitation du système nerveux central par le surmenage, ou dans l’impression directe par le froid ; quant aux conditions prédisposantes, elles résident essentiellement dans le lymphatisme ou dans l’arthritisme. (Note des Traducteurs.)

SEIZIÈME LEÇON

morrhagie rénale, qui peuvent amener une terminaison fatale : c’est pour cela que l’on doit toujours, en pareil cas, n'émettre le pronostic qu’avec réserve. En général, il ne faut pas oublier dans tous ces processus qu’ils sont d’autant plus graves pour un organisme délicat, qu’ils prédisposent aux hémorrhagies ; il faut donc les considérer, si je puis ainsi dire, moins comme érythème , que comme érythème noueux et surtout comme purpura.

En voyant apparaître ces nodosités isolées aux jambes ou même sur une autre partie du corps, par exemple au bras, à une paupière (qui se tuméfie énormément et paraît alors brillante avec les teintes bien connues des suites d’une hémorrhagie) , on pourrait facilement commettre l’erreur de diagnostic de les attribuer à un traumatisme, à un coup, à un choc, etc. Si, cependant, on a affaire à un cas de localisation typique aux jambes et qu’il s’agisse de nodosités de date différente, mais surtout récentes, nodosités qui étant rouge rose à la surface, ne peuvent jamais être prises pour l’effet d’un traumatisme, l’erreur de diagnostic est, on le comprend, facile à éviter.

Des gommes non ulcérées des jambes peuvent être confondues avec l’érythème noueux, si, comme je l’ai vu récemment chez une jeune fille, elles se trouvent sur les deux jambes. Les nodosités syphilitiques sont toujours nettement délimitées et aisées à saisir entre les doigts. Les nodosités érythémateuses, au contraire, n’ont pas de contours arrêtés. Les cas, rapportés par les auteurs, de nodosités érythémateuses ulcérées, ont rapport à des erreurs de ce genre (1).

Il faut encore ajouter ici un troisième processus ;

(J) Malgré l'invraisemblance apparente de cette Confusion, ricii il'est plus positif que la possibilité de la faire, non pas, bien entendu, dans un examen approfondi, mais dans les opérations rapides d’uil diagnostic objectif ex= temporané , fait sans avoir suivi Y évolution des tumeurs. Dans ces dernières circonstances, et surtout dans certains cas d’érytlième chronique des membres inférieurs, tels qu’on l’observe par exemple chez les femmes strumeuses mal réglées, et travaillant debout, il faut quelquefois un examen attentif et une observation de quelques jours pour éloigner toute possibilité d’erreur» Sans parler de l’ambiguïté pouvant résulter de la coexistence des deux altérations, dont Eun de nous a montré cette année même un exemple à sa cl i-

PURPURA RHUMATISMAL OU PÉLIOSE RHUMATISMALE. 383

PURPURA RHUMATISMAL OU PÉLIOSE RHUMATISMALE

Dans ce processus, il se produit des taches qui ne disparaissent pas à la pression, primitivement rouge bleu et plus tard brunes (hémorrhagies), qui d'ordinaire surviennent et évoluent dans un laps de temps typique de trois à six semaines.

Le processus n’appartient pas à cette classe dans son acception strictement systématique, mais bien à celle des hémorrhagies; toutefois, vous pourrez aisément reconnaître encore le caractère propre des processus exsudatifs déjà décrits, quand vous saurez que les hémorrhagies surviennent également ici d une manière typique, d’abord aux jambes et aux avant-bras, et que, d ordinaire, elles sont' accompagnées de douleurs articulaires et d’exsudations autour des articulations et à leur intérieur, et qu’ enfin elles se distinguent par la régularité d’un retour annuel.

Lu fait, on a affaire a une classe de maladies qui passent par

nique, il existe, en outre, dans quelques cas de rhumatisme avec érythème papuleux, des nodosités rhumatismales hypodermiques ou épipériostiques qui peuvent rendre le jugement fort difficile.

De plus, il n’est pas très rare de rencontrer, non exclusivement, mais surtout chez des jeunes sujets, chez des jeunes filles prédisposées par un état particulier des membres inférieurs, ou placées dans des conditions d’existence particulière, blanchisseuses, domestiques et autres, des manifestations syphilitiques précoces du derme et de fhypodcrme, qui simulent l’érythème noueux, mais se terminent toujours par ulcération étendue à la totalité ou à une partie des nodosités. L’un de nous a montré à sa clinique du 9 juin de cette année un très remarquable exemple de cette forme de dermo-hypodermite gommeuse des membres inférieurs simulant l’érythème noueux ou papuleux , contemporaine des accidents secondaires de la syphilis (condylomes plats de la vulve et de l’anus, etc,), et qui ne pourrait être nettement diagnostiqué que par un médecin spécialement expérimenté, ou par un observateur particulièrement prévenu et attentif. Nous insérons, en ce moment même, dans le numéro de juillet des Annales de dermatologie , un mémoire étendu sur ce sujet, dans lequel Charles Mauriac, à qui la syphiligrapliie est redevable de tant d’observations importantes et. vraiment médicales, décrit d’après quatre cas détaillés « l’érythème noueux syphilitique », et lui assigne une place dans les « affections syphilitiques précoces du tissu cellulaire sous-cutané », c’est-à-dire dans ce que noiis appelons fhypoderme, oü étage inférieur de la peau. ( Note des Traducteurs.)

SEIZIÈME LEÇON

des formes transitoires continuelles, allant graduellement de l’érythème lisse exsudatif, par l’érythème ortié, à l’herpès iris et circiné, ou de l’érythème ortié, par l’intermédiaire de l’érythème noueux, au purpura rhumatismal, qui présentent le type général déjà décrit, à savoir : la localisation particulière, la marche typique aiguë, le caractère en général bénin, l’apparition principale dans des saisons déterminées.

Tandis que, d’une manière générale, les sous-espèces particulières de cette classe de maladies s'observent habituellement séparées, on rencontre cependant souvent toutes ces formes coexistant sur un individu, par exemple l’érythème annulaire, lisse, diffus, iris, aux membres supérieurs, l’herpès iris et circiné sur la face dorsale des mains et au visage, l'urticaire papuleuse et l’érythème noueux aux membres inférieurs; et entre les nodosités de ce dernier érythème, on trouve disséminées des taches hémorrhagiques de la dimension d’une lentille et même plus grandes, en même temps que de la tuméfaction des articulations et du purpura rhumatismal.

Je vous donne ici la figure (fig. 18) de la coupe d’une papule d’érythème sur le point de se transformer en vésicule, vue à un fort grossissement. On voit, à la hase de deux papilles, des corpuscules sanguins rouges extravasés (hémorrhagie) ; sur la papille centrale, le réseau de Malpgihi en partie gonflé et ramolli, en partie séparé dans ses couches supérieures sous forme d’un réseau trabéculaire et cloisonné. Le même réseau, rempli de sérum et de quelques corpuscules d’exsudat, présente aussi une vésicule avec une enveloppe épidermique épaisse.

Sous le rapport du traitement, nous ne sommes pas à même de neutraliser l’influence nerveuse qui altère dans leurs fonctions les vaisseaux capillaires d’un point de la peau, et cela d’une manière si remarquable, que ces affections, qui sont caractérisées, au début, par des hyperhémies artérielles, plus tard par des hyperhémies plutôt veineuses, ensuite par des exsudations séreuses et des hémorrhagies, présentent successivement les phénomènes propres des taches, des nodosités, des plaques d’urticaire, des vésicules, des bulles, des hémorrhagies, avec une tendance typique à s’étendre de plus en plus vers la périphérie.

PURPURA RHUMATISMAL OU PÉLIOSE RHUMATISMALE

Il ne nous est donc possible ni d’arrêter les premières éruptions, ni de prévenir les récidives, ni même de hâter la rétro-

Fig. 18.

Coupe d’une vésicule d’érythème papulo-vésiculeux.

a couche cornée. — b réseau muqueux. — c cônes du réseau muqueux. — d papilles dont les espaces de tissu conjonctif sont élargis par une exsudation séreuse. — e (hémorrhagie) corpuscules rouges du sang dans le tissu conjonctif papillaire et sous-papillaire, réseau fasciculé de la vésicule dans la couche muqueuse, avec sérum et cellules exsudatives dans son intérieur.

cession des lésions qui existent ou d’abréger in toto le cours de la maladie. Il en résulte qu’il n’est pas nécessaire de prescrire un traitement spécial pour tous les états morbides que je viens de passer en revue.

Les cas d’érvthème polymorphe ordinaire doivent être complètement abandonnés à eux-mêmes, puisqu’on peut promettre au malade d’une manière certaine une terminaison favorable spontanée, et que, bien rarement, une durée exceptionnellement longue du processus morbide viendra vous donner un démenti. Vous atténuerez le prurit incommode qui accompagne parfois

KAPOSI.

SEIZIÈME LEÇON

l’érythème ortié et papuleux, en touchant de temps à autre les parties malades avec de l’alcool du commerce, de l’esprit-de-vin rectifié avec ou sans addition de 1 gramme d’acide phénique ou d’acide salicylique sur 200 grammes de liquide, et en les saupoudrant ensuite d’amidon, ou bien en les enveloppant avec des linges imbibés d'eau froide (1). En présence de douleurs articulaires ou du gonflement considérable des jointures, ainsi que de phénomènes fébriles d’une certaine durée, il est préférable de faire garder le lit au malade, puisque la marche augmente l’œdème et les douleurs, et que de nouvelles hémorrhagies seraient à craindre. Des vessies remplies de glace, de l’èau froide ou une solution d’acétate de plomb basique, vous donneront également de bons résultats. On comprend facilement que, contre quelques symptômes généraux, un mouvement fébrile, des troubles gastriques, etc., il soit encore nécessaire de recourir à une médication interne appropriée : acide phosphorique, élixir acide de Haller, et la diète.

Je dois encore mentionner ici, sous forme d’appendice, la roséole dont il a déjà été question (page 154). Les taches peuvent se transformer en nodosités par l’augmentation de l’hyperhémie et de l’exsudation qui en forment la base, et on pourrait ensuite les classer parmi les érythèmes exsudatifs dont j’ai parlé, puisqu’elles correspondent au type que j’ai décrit ici, comme la roséole automnale, printanière (Willan), ou la roséole cholérique ou variolique. Hans ces dernières, ainsi que dans la roséole typhique, c’est probablement la cause spécifique del’alfection, ou peut-être seulement la fièvre, qui agit sur les nerfs vasculaires de manière à provoquer l’apparition de ces exanthèmes sur la surface du tégument.

L’exanthème prodromique de la variole a déjà été décrit (page 310) , ainsi que la roséole cholérique (page 160). L’exanthème typhique survient soit sous forme de taches, soit sous

(I) Bien entendu sous la réserve des contre-indications provenant de la saison, de l'idiosyncrasie, de l’état général, de la notion des autres localisations, etc. ( Note des Traducteurs .)

PELLAGRE

l’aspect de papules dans l’iléo-typhus et dans le typhus exanthématique. Dans certaines épidémies on constate une forme particulière de cet exanthème. On le trouve plus souvent sur le tronc, l’abdomen, et à la face interne des membres, soit au début soit durant le cours de la maladie. Il est plus stationnaire que l’érythème exsudatif multiforme typique. L’exanthème typhique de Dietel survient sur la poitrine et l’abdomen, sous forme de papules allongées, brillantes, semblables à des grains de blé.

La roséole syphilitique se présente également sous la forme de taches dont l’aspect ne subit aucun changement, mais qui persistent avec les dimensions et les caractères sous lesquels elles ont débuté, et disparaissent sans desquamation (1),

Aux érythèmes que je viens de décrire s’ajoute naturellement un groupe de maladies dans lèsquelles la rougeur de la peau ne représente, il est vrai, qu’un symptôme partiel d’une affection générale, mais qui cependant a son importance comme caractère de début et signe objectif de cet état constitutionnel; ce sont la pellagre et l’acrodynie.

PELLAGRE (2

La pellagre, risipola lombarda, mal rosso, mal del sole, éruption de la Lombardie, est considérée comme une maladie endémique qui atteint principalement la population pauvre des plaines

(1) La roséole syphilitique présente plusieurs variétés dans lesquelles elle n'est pas simplement érythémateuse, mais bien érythémato-papuleuse ; tantôt les macules érythémateuses sont pointillées de papilles pilaires très accentuées : nous la désignons alors sous le nom de roséole granuleuse ou roséole ansèrine ;■ tantôt les macules sont élevées au-dessus du niveau de la' peau à la manière des taches saillantes de la rougeole boutonneuse : c’est la roséole ortiée de Fournier, que nous préférons appeler, en termes plus précis, roséole boutonneuse ou roséole papuleuse. ( Note des Traducteurs.)

(2) Les questions relatives à l’étude de la pellagre sont trop nombreuses et trop complexes pour être traitées dans un chapitre de pathologie cutanée. Le seul point qui nous touche directement a trait à la lésion cutanée de la pellagre, à l’érythème simple, desquamatif, fissuré ou pigmenté, selon les sujets, les localités, et qui appartient à cette affection. C’est en somme un érythème solaire (rayons chimiques, Charcot, Boitchard, Perroud), apparaissant au printemps sur tontes les parties découvertes, desquamant à Pau-

SEIZIÈME LEÇON

de la Lombardie, du Piémont, de la Vénétie et de la France méridionale. Dans ces dernières années, on a signalé la présence de cette affection à un degré notable d’intensité et de diffusion en Roumanie (Scheiber), en Espagne et dans les régions méridionales de la France. Je ferai immédiatement remarquer ici que, depuis le milieu du siècle précédent, on a publié de très nombreux mémoires sur la pellagre, mais, bien qu’on se soit presque exclusivement occupé de sa présence dans les plaines de l’Italie supérieure, on n’est cependant pas arrivé à une description identique et généralement satisfaisante des symptômes, de la cause et de la nature de la maladie. En conséquence, il s’est produit de temps à autre des doutes sur la réalité d’une forme morbide méritant le nom de pellagre, et Winternitz, d’après ses propres observations faites sur des individus prétendus pellagreux et d’après des recherches bibliographiques, a cru pouvoir, en 1876, poser cette conclusion, qu’il n’existe aucune affection spéciale méritant cette appellation, et que les médecins qui Font admise réunissaient sans motif, sous le nom de pellagre, toute espèce de maladies, qui mieux diagnostiquées trouvaient leur place dans les cadres pathologiques connus.

Mais à l’encontre de l’opinion de Winternitz, il y a des observateurs extrêmement nombreux et compétents, connaissant la maladie d’après leur observation personnelle, qui la considèrent comme un processus spécial. Hebra lui-même affirme avoir observé des pellagreux en grand nombre, et déclare que cette affection a incontestablement la plus grande ressemblance avec d’autres intoxications occasionnées par des végétaux altérés. J’ai vu, moi aussi, des cas isolés qu’il m’est impossible de ranger ailleurs que dans le groupe très caractérisé des affections pellagreuses.

tourne , et laissant pendant l’hiver, et jusqu’à l’exacerbation printanière prochaine, un érythème lisse.

Quand la maladie dure depuis longtemps, les poussées multipliées d’érythème, jointes à l’état cachectique du sujet, donnent lieu à une lésion permanente, variant d’aspect selon diverses conditions propres ou extrinsèques, mais ayant toujours pour siège particulier les parties exposées : dos des mains, col, première pièce du sternum, etc. [Note' des Traducteurs.)

PELLAGRE

Les symptômes de la pellagre sont décrits d’une manière très différente. Je crois que cela tient à ce que la maladie se manifeste avec des formes diverses et une marche variable ayant une évolution ou aiguë ou excessivement lente, avec des phénomènes en petit nombre ou multiples, tranchés ou seulement rudimentaires.

En général, les au teurs reconnaissent à cette affection de nombreuses périodes. La première est caractérisée par de l’érythème. Sur la face dorsale des mains, la face, le cou et la poitrine, en général sur toutes les régions nues et exposées aux rayons du soleil (chez les ouvriers), la peau paraît d’un rouge brun foncé. Le mal survient au printemps et durant l’été, disparaît avec une desquamation légère en automne et pendant l’hiver, et revient plusieurs années de suite avec le retour des chaleurs solaires. Par l’effet des récidives fréquentes, l’épiderme se colore en brun olive foncé sur les parties érythémateuses et s’exfolie en lamelles très épaisses. Il s’y joint de la faiblesse musculaire et un malaise général. A partir de ce moment le mal peut disparaître complètement. Ou bien il entre dans la seconde période, qui est caractérisée par une plus grande faiblesse musculaire, des convulsions, une sensation continuelle de froid et d’autres modalités tégumentaires. La peau paraît alors en général, surtout à la face, aux mains et aux pieds, d’un rouge bleu, ou brun bronze brillant, avec épiderme aminci, semblable à du satin, elle est excessivement sensible. Les malades éprouvent des fourmillements ou des engourdissements dans les doigts. Ils ont constamment des frissons. Les doigts restent fléchis; le contact du sol est douloureux pour la peau de la plante des pieds. En même temps il se produit des troubles dans les organes des sens, des crampes, de la diarrhée, du délire, de l’assoupissement, de la mélancolie (folie religieuse) et de 1 idiotisme. Les malades meurent dans le marasme, avec une diarrhée colliquative ou des lésions aiguës ou chroniques des poumons, des reins, du cœur.

Outre les altérations anatomo-pathologiques correspondant à ces complications, on a vu à l’autopsie (Labus, Seheiber, etc.) de la pacby méningite, de l’induration du cerveau et de la moelle

SEIZIÈME LEÇON

épinière, et souvent un état anémique ou atrophique des organes internes, comme après l’inanition chronique.

Au nombre des diverses causes qui ont été signalées pour la pellagre (comme la misère, en général, certaines conditions telluriques et climatériques, Faction du soleil, — érythème solaire, - — l’hérédité, car le mal a été constaté même chez des nourrissons), on a insisté spécialement sur l’alimentation exclusive par le maïs (Kukurutz, zea mais, polenta des Italiens), et on a fait observer à ce propos que la pellagre ne frappe que la population pauvre de certaines régions se nourrissant exclusivement de ce végétal. Depuis le règne de la théorie des champignons dans l’étiologie des maladies, on considère le champignon du maïs (sporisorium maidis) comme la cause de la pellagre, notamment si l’on ne peut accuser que la nourriture avec la farine de maïs gâté et moisi.

Lombroso a provoqué expérimentalement les symptômes de la pellagre en administrant de la teinture de maïs gâté (1868). Il a prouvé ainsi positivement, d’abord l’existence de la maladie ; puis, que le maïs en était la cause ; mais, en même temps, il s’est vu conduit, par la marche de ses expériences, à reconnaître que ia pellagre n’était occasionnée ni par le champignon du maïs, ni par le champignon ordinaire de la moisissure, mais par une substance spéciale qui se développerait dans la farine de maïs gâté.

Cette dernière opinion n’est certainement pas exacte d'une manière générale, puisque Scheiber, d’autres auteurs et moimême, avons vu la pellagre chez des personnes qui n’avaient jamais fait usage de farine de maïs, mais qui avaient usé de la même nourriture que les habitants des villes. Car parmi ces personnes, on en comptait aussi qui n’avaient jamais travaillé au soleil; — un des cas que j’ai observés venait de la Bohême, où la pellagre ne règne pas d’une manière endémique ; — il est évident qu’il reste encore bien des points obscurs dans la pathogénie de cette affection.

Dans les premières périodes de la maladie, ce n’est que par un séjour dans des conditions hygiéniques convenables, une bonne nourriture^ et un régime réconfortant, l’hydrothérapie, les pré-

ACRODYNIE.

parations ferrugineuses, etc., que l'on peut espérer obtenir un résultat favorable. Certains cas guérissent aussi spontanément. Les formes plus avancées, notamment quand elles sont accompagnées de troubles intellectuels, entraînent constamment la mort.

ACRODYNIE

L’acrodynie, ou érythème endémique, a beaucoup d’analogie avec la pellagre. Elle a régné épidémiquement à Paris, d’après l’affirmation d’Alibert, en 1828, et, d’après Hirsch, en 1829 et 1830 (1). Les mains et les pieds des personnes atteintes étaient

[) C’est bien en 1828 que l’acrodynie a débuté à Paris, dans l’Infirmerie Marie-Thérèse (asile de vieillards); l’épidémie subit dès l’hiver un premier affaissement, mais elle se releva au printemps ; elle fut considérée comme éteinte par l’hiver rigoureux de 1829-1830; cependant, on en reconnut encore quelques cas pendant les années 1830 et 1831 ; puis, il n’en fut plus question à Paris.

Les altérations cutanées de la maladie consistaient en manifestations érythémateuses et en colorations brunes (pigmentaires?).

U érythème, que l’on pouvait voir se développer sur tous les points du tégument, affectait surtout les extrémités, les jambes, et, plus particulièrement, les mains et les pieds dans leurs faces palmaires et plantaires; tantôt il était simple, tantôt polymorphe, sudoral , desquamatif par exfoliation simple furfuracôe, ou lamelleuse, ou après production de suffusions sanguines, de vésicules, de bulles ou de phlyctènes.

Alibert ( Monographie clés dermatoses , 2e édit. Paris, 1835, p. 12) a donné, des lésions cutanées de l’acrodvnie, un tableau surchargé de couleur à sa manière habituelle; sa description, la seule qui émane d un dermatologiste, n’en est pas moins la plus utile à être connue à notre point de vue spécial, aussi la mettons-nous sous les yeux du lecteur. « Plusieurs de ces malades, dit Alibert en parlant des acrodyniques, s’offrirent à nous, ayant aux extrémités des ampoules ou cloches remplies d’une sérosité limpide ou roussâtre; cet écoulement une fois terminé, la cuticule s’exfoliait et tombait en lamines plus ou moins considérables; celle des mains se résolvait en écailles sèches et furfuracées, tandis qu’on voyait se séparer des pieds des plaques d’une épaisseur extrême. Nous reçûmes, entre autres, un colporteur dont les talons étaient cornés et durs comme le marbre ; il avait les parties inférieures des deux jambes comme enchâssées dans une demi-botte. Ces malades présentaient d’ailleurs tous les phénomènes de l’érythème; on apercevait, çà et la, sur plusieurs points de la surface cutanée, particulièrement aux cuisses, aux jambes, aux pieds, aux bras, aux avant-bras, aux mains, des zones enflammées, d’un rouge pourpre ou violet. Mais ce qui attira particulièrement

SEIZIÈME LEÇON

le siège d’un érythème avec desquamation consécutive, ou même avec formation de vésicules et de bulles, exfoliation de r épiderme épaissi sous forme de lambeaux, comme dans la pellagre, tandis que la peau de la poitrine et de l’abdomen était le siège d’une pigmentation presque noire.

Des convulsions, une sensibilité des doigts et des orteils, des douleurs vives dans les mêmes parties, avec vomissements, diarrhée, ischurie, se joignaient aux symptômes précédents et traînaient souvent la mort. On attribua, en général (Chomel, Récamier, etc.), 1 origine de cette maladie à des céréales altérées qui avaient été livrées à la consommation, et on trouva une analogie entre cette affection et la pellagre.

notre attention, chez la plupart des personnes frappées de l’érythème épidémique, c’est la couleur noire et fuligineuse qui affectait la surface des téguments; cette couleur se prononçait surtout au ventre, à la poitrine, sous les aisselles, aux seins .... Presque tous les individus qui venaient réclamer nos soins avaient un teint de ramoneur; certains d’entre eux avaient le corps tellement couleur de suie, que l’illusion était complète.... Quand on grattait

ces plaques, qui étaient comme terreuses, la cuticule se réduisait en une matière farineuse. »

On a, depuis, signalé un assez grand nombre d’épidémies dénommées acrodyniques; telle, par exemple, V épidémie du camp de Satory en 1874. (Bodros, Recueil des Mém. de méd ., chir. et pharm . rnilit. , t. XXXI, 3e série, 1875, p. 428); mais en général sans raison démonstrative (voy. A. Laveran, Contribution à V étude de V acrodynie, ibidem, t. XXXII, 3e série, 1876, p. 113)' Toutefois ce travail est suivi de la relation d’une épidémie d’acrodynie qui paiaît bien mériter cette dénomination. C’est le résumé d’un Mémoire inédit, envoyé en 1868 au Conseil de santé des armées par M. le Dr Bresson, sur une épidémie d’acrodynie, observée à Zitocuaro (Mexique), du 21 mars au 23 avril 1866. (Note des Traducteurs .)

URTICAIRE

DIX-SEPTIÈME LEÇON

URTICAIRE

{Formes et signification de l’urticaire, urticaire idiopathique et symptomatique,

aiguë et chronique.

La maladie appelée urticaire ( Cnidosis , Nesselsucht , Porcellanfriesel ) consiste, comme son nom l'indique, dans la production d’efflorescences de la dimension de l’ongle, et même plus grandes, survenant subitement, d’un rouge rose ou blanc brillant et entourées d’une aréole rouge, formant des élevures aplaties, arrondies ou irrégulières, et un peu dures au toucher. Ces plaques donnent lieu à un prurit intense et à une vive sensation de cuisson; elles ont une durée extrêmement éphémère, car elles disparaissent complètement en quelques minutes ou en très peu de temps, sans laisser après elles ni desquamation, ni une trace quelconque (1).

Chaque plaque d’urticaire s’étend rapidement en surface, et, par la progression de son bord périphérique rouge, elle atteint la dimension d'une pièce de 50 centimes, de 5 francs en argent, et même plus. La surface centrale reste d’un blanc brillant, urticaire porcelaine , unie ou bien avec une légère dépres-

(1) La papule d’urticaire est constituée par un œdème aigu localisé de la peau. Cet œdème se distingue de l’œdème congestif en ce qu’il est assez intense pour que le liquide exsudé agisse sur les vaisseaux du point envahi, de façon à en restreindre le calibre par contre-pression. L’œdème de l’urticaire est donc un œdème aigu anémique, et c'est pour cela que le centre de la papule ortiée est blanc, tandis que la périphérie, du moins pendant la période de développement de la lésion, présente les caractères de l’œdème congestif. Sur les coupes de papules ortiées excisées sur le vivant, on trouve les lésions caractéristiques de l’œdème intense, c'est-à-dire l’infiltration globulaire et la dilatation des capillaires lymphatiques par des caillots de lymphe (Poncet, de Cluny). Quand l’œdème est très intense et s’opère brusquement, les couches cornées peuvent être soulevées en phlyctènes, d’où l’apparence pemphigoïde de l’urticaire (J. Renaut, in Thèse de Nodet). ( Note des Traducteurs.)

DIX-SEPTIÈME LEÇON

sion centrale. Plus tard, la plaque s’affaisse et disparaît sans laisser de trace, ou seulement une faible pigmentation brune. D autres fois, elle s efface au centre, tandis qu elle progresse a la périphérie. Il peut se produire alors des formes en anneaux, urticaire annulaire ; la réunion de plusieurs de ces anneaux donne lieu à Y urticaire linéaire , figurée, ou bien forme des cercles concentriques et excentriques qui, par suite de la marche rapide de l’éruption, changent très promptement d’aspect. Comme nous le verrons, la peau des malades atteints d’urticaire est extrêmement sensible, même dans les parties indemnes de plaques ortiées; il est facile de provoquer, par le simple contact avec le doigt ou avec l’ongle, des stries, des raies, voire même toute sorte de dessins, etc., urticaire provoquée. Le contact des ongles produit une raie blanche qui prend immédiate¬

ment une teinte rouge et ensuite blanc brillant, s’élève en plaque et persiste un temps plus ou moins long, pouvant aussi dépasser les limites de la lésion traumatique.

On voit parfois survenir sur une ou plusieurs plaques d’urticaire, des vésicules et des bulles, par suite de l’accumulation dans

1 épiderme d’une grande quantité de sérum,, urticaire vésiculeuse

et bulleuse, qui par leur rupture forment des croûtes; d’autres

fois, ce sont seulement des papules infiltrées de sérosité, urticaire papuleuse.

La maladie constituée par les plaques dont je viens de vous parler est l’urticaire. Née sous l’influence de causes multiples que je vous indiquerai bientôt, elle se manifeste parfois simultanément sur différentes régions du corps ; dans d’autres circonstances , les plaques ortiées surviennent d’une manière successive, de quinze à vingt, et même en plus grand nombre, sur tout Je corps, sans sièges spéciaux d’élection, de telle sorte qu on peut voir en meme temps tous les degrés possibles de développement et de régression. Aux paupières, au prépuce, les plaques occasionnent un œdème considérable, au point de faiie paiaitre 1 œil complètement fermé; toutefois cet état persiste peu de temps.

Sur la muqueuse de la bouche, du pharynx et de l’épiglotte, il survient parfois en même temps des rougeurs passagères et

URTICAIRE

de l’œdème correspondant aux plaques, lesquelles peuvent augmenter considérablement le volume de la luette et do 1 épiglotte, au point de faire craindre l’asphyxie (1). Cependant, ces accidents sont très rares ; ils appartiennent particulièrement à Y urticaire géante, Riesenurticaria (Milton). Dans cette variété, les plaques cutanées sont extrêmement volumineuses^ semblables à des furoncles; leur véritable nature se reconnaît à leur apparition brusque, à l’absence de douleur et à leur durée éphémère.

Quel que soit le nombre des plaques, leur durée est toujours très courte. Le processus est essentiellement aigu, on ne peut l’observer que pendant un ou plusieurs jours, î urticaire aiguë (evanida). Cependant il y a des cas dans lesquels l’éruption peut durer plusieurs semaines, des mois et des années, sous forme de poussées irrégulières ou composées d’exacerbations et de rémissions, urticaire récidivante , chronique (iirticatio , ISesselsucht). Il en résulte que l’urticaire, qui paraît être une affection si exempte de dangers, présente une plus grande importance suivant la nature des symptômes concomitants et des complications, tels que : des excoriations, de la pigmentation, des papules et des pustules comme celles que l’on trouve dans l’eczéma; en outre, de la dyspepsie, des nausées, des vomissements, de la diarrhée, de la fièvre rémittente et intermittente, et bon nombre d autres symptômes dont je vous parlerai à propos des différentes variétés d’urticaire.

L’importance de cette affection ne peut s’expliquer que quand on connaît les différentes causes qui peuvent occasionner 1 urticaire. Tantôt elle constitue un malaise passager tout à fait insignifiant, tantôt une maladie réellement grave.

(1) L’urticaire interne est-elle bornée là? ne peub-elle pas se produire, par mode réflexe, à la surface interne de la trachée et des bronches, à titre primaire et isolé, donnant alors lieu à des phénomènes d’une gravité apparente, qui cèdent avec rapidité sans laisser de traces? Telle est au moins l’opinion de quelques médecins, formulée surtout par Noël Gueneau de Mussy, dans ses Observations sur les endermoses. Si cela n’est pas démontré, cela est au moins vraisemblable ; il y a lieu de s’en souvenir dans la pratique médicale. Le peu que l'on sait suffit pour ouvrir le chapitre de V urticaire interne ou urticaire des muqueuses. Voilà tout tracé, pour un jeune érudit, un sujet intéressant de dissertation inaugurale. ( Note des Traducteurs .)

DIX-SEPTIÈME LEÇON

Pratiquement, il est convenable de diviser l’urticaire, d’après ses causes, en idiopathique et symptomatique.

L’urticaire idiopathique est provoquée par des causes externes qui agissent en irritant directement la peau ; on en a un exemple vulgaire dans l’éruption qui survient à la suite de la piqûre d’ortie. Sous le rapport pratique, il y a lieu d'abord de faire remarquer que les épizoaires qui sont très nombreux chez nous, les puces, les cousins, les punaises, les punaises de lit, les poux, les poux du pubis et d’autres insectes, les chenilles processionnaires, etc., les mouches, sont les causes les plus fréquentes de l’ urticaire.

Il se produit d’abord autour de la piqûre de la punaise, par exemple, des élevures en forme de plaques qui amènent dans une certaine étendue une infiltration séreuse et de la tuméfaction dans le réseau de Malpighi, donnant lieu à des démangeaisons; le malade se gratte et détruit avec ses ongles le stratum épidermique ramolli. Il se fait ainsi des excoriations, parallèles qui se réunissent ordinairement pour former une croûte sanguine arrondie au point même de la piqûre de la punaise; mais il survient des plaques non seulement sur les points irrités directement par la succion des puces et des punaises, mais encore sur beaucoup d'autres régions du corps, sur lesquelles le passage des insectes a suffi pour amener de l’irritation, et enfin sur des parties de la peau qui n’ont pas même été touchées. Nous devons noter, en effet, cette particularité, que la démangeaison existant sur un point de la peau occasionne une

irritation qui, par l’intermédiaire des nerfs sensitifs, par action réflexe, détermine des plaques sur d’autres régions du corps. Et cette irritation est de telle nature, que la peau déjà atteinte d’urticaire manifeste sous ce rapport la plus grande irritabilité, au point que le contact du doigt, mais surtout le grattage, le frottement du linge empesé, la pression des jarretières, etc., provoquent de nouvelles plaques. Aussi rencontre-t-on l'urticaire dans toutes les maladies où, en général, il existe de la démangeaison. Les premières plaques amèneront de nouvelles éruptions pendant plusieurs jours encore par irritation réflexe, alors que la cause première a déjà disparu.

URTICAIRE

Par exemple, chez un enfant très proprement tenu et dont la peau est irritable, on peut, par l’examen le plus soigneux, ne trouver qu’une seule puce, une unique piqûre sur tout le corps, et ensuite de nombreuses plaques d’urticaire disséminées sur le tégument, lesquelles se reproduisent pendant plusieurs jours et en décroissant graduellement. Mais, comme dans certaines habitations il existe une grande quantité de punaises, ces insectes occasionneront une urticaire essentiellement chronique. On trouve alors dans ces cas de nombreuses excoriations disséminées, les unes récentes, les autres simplement caractérisées paL

des stries brunes, en forme de lignes doubles ou triples et s en-

tre-croisant comme les dessins qui se trouvent sur certaines pièces de monnaie. Aussi cet état permet-il de porter le diagnostic d uiticaire chronique, probablement déterminée par des punaises, alors même que, au moment de l’examen, il n’existe pas une seule plaque d’urticaire. Le diagnostic est presque toujoursjuste, si la démangeaison ne se produit que pendant la nuit (1).

On a plus rarement l’occasion de voir 1 urticaire isolée ou endémique pendant l’été, à la suite de la piqûre des cousins, du lepte automnal ou des chenilles processionnaires; dans ces cas F urticaire se présente habituellement sous la forme papuleuse.

L’urticaire symptomatique survient comme effet réflexe de f irritation nerveuse d’un autre organe ou système comme la peau; elle peut être simplement réflexe ou accompagner d autres dermatoses et, dans ces cas encore, elle est aiguë ou chronique.

Le plus souvent l’urticaire est occasionnée par 1 irritation des nerfs du goût et des voies digestives ; dans ces cas elle est sous l’influence d'un catarrhe de l’estomac et de l’intestin ab ingestis , accompagné de nausées, de vomissements, de diarrhée, de symptômes cholériformes, de langue saburrale, de fièvre, etc.,

L'auteur ayant eu soin de préciser que l’étiologie parasitaire faisait quelquefois défaut, nous n'avons aucune objection à présenter ; nous insistons au contraire sur la nécessité de faire toujours, en semblable occurrence, les recherches les plus sévères, quel que soit le sujet observé, et quelque parfaites que puissent être, en apparence, ses conditions d’habitation. (Note des

Traducteurs.)

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ou même sans aucun de ces symptômes. Dans tous ces cas il faut admettre, au moins pour beaucoup de personnes, une idiosyncrasie tout à fait spéciale pour certains aliments ou certaines boissons. On ne peut pas nier que, en général ou du moins dans quelques cas, l’urticaire ne soit provoquée par une substance absorbée par les voies digestives et qui est introduite dans le sang, laquelle exercerait une influence chimique sur les centres nerveux correspondants. Tout le monde sait que très souvent F urticaire apparaît presque immédiatement après que la substance en question ou le médicament se sont trouvés en contact avec la muqueuse buccale, fait qu’on ne peut expliquer que par une action réflexe des nerfs du goût (1).

Les aliments et les substances qui occasionnent d’une manière accidentelle ou régulière chez un grand nombre d’individus ou chez quelques-uns seulement une éruption d’urticaire sont : les fraises, les framboises, les groseilles, les poissons de toute espèce, particulièrement les poissons de mer, le homard, les huîtres, les écrevisses, les escargots, les diverses espèces de charcuterie, le jambon, le champagne, la sauce mayonnaise, la viande de porc fumée, rôtie ou bouillie, certains fromages, la glace (glace aux fruits). Comme médicaments : le baume de copahu, la térébenthine, différentes eaux minérales, la quinine dans des cas rares (Kobner), même la seule inhalation de baumes,

I) L e mode réflexe est en effet le plus vraisemblable, ordinairement, et il faut ici ajouter le phénomène (si remarquable à tous égards et si important au point de vue pratique) de la production instantanée de Turticaire par l’irritation des séreuses pleurale ou péritonéale, et particulièrement par l'irritation du péritoine dans les cas où le liquide hydatique s’épanche, meme en quantité très minime, dans sa cavité. V urticaire hydatique est donc une variété de plus, à 11e pas oublier le cas échéant; c’est en tenant compte de son existence que notre savant collègue et ami Féréol a pu récemment affirmer la nature hydatique d’un épanchement péritonéal qu’il lui a été donné ensuite de démontrer par la ponction et par l’évacuation des hydatides (Academie de médecine, année 1880).

Le mode étiologique est-il toujours le même? Certainement nom L’urticaire peut être produite par irritation directe sans intervention des centres, d’une part, action du froid, des irritants locaux, etc.; et, de l’autre, l’élimination par le tégument de substances ingérées, ou l’altération, par diverses causes, de sécrétions cutanées normales. (Note des Traducteurs »)

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de térébenthines et d’une foule d’autres matières qui produisent l’urticaire dans certaines circonstances chez quelques individus (1).

Quelques personnes croient que la cause, dans ces cas-là, consiste en grande partie dans une espèce de répugnance ou dans l’imagination, puisqu’un individu , qui a éprouvé une ou plusieurs fois cet état désagréable après l’ingestion d’un aliment déterminé, ne se décide, le cas échéant, qu’avec une certaine appréhension à en faire usage de nouveau. C’est là une erreur, ainsi que j’ai été à même de le constater bien des fois : des individus prédisposés, auxquels on avait fait prendre sans qu’ils s’en doutassent les mets dont je viens de parler, éprouvèrent de nouveau de la diarrhée, des vomissements et de l’urticaire.

Des états gastriques disposent, en général, d’une manière remarquable à l’urticaire, et comme ce gastricisme peut persister pendant des mois., l’urticaire qui en est la conséquence revient fréquemment aussi et prend un caractère chronique.

Non seulement un individu dans ces conditions est très tourmenté et incommodé par un prurit continuel, qui ne lui permet pas de se mêler à la société et le met dans l’impossibilité de prendre part à aucun repas, mais il finit par maigrir, son som-

(1) L’action des substances ingérées dans l’estomac, non seulement sur la production immédiate de l’urticaire dans toutes ses formes, depuis la congestion scarlatiniforme du tégument entier et des muqueuses accessibles, depuis l’œdématie aiguë localisée aux régions à hypodermo lâche, ou généralisée, jusqu’à quelques petites papules presque inappréciables, mais encore sur le développement et la marche d’une série entière de dermopathies aiguës ou chroniques : érythèmes divers, acné, eczéma, psoriasis, etc., est un des faitspratiques les plus importants de la dermatologie. ^C’est en vain que l’on voudrait borner la relation de cause à effet aux cas d’éruptions ortiées alimentaires ou médicamenteuses, cette relation existe, à des degrés divers, dans l’échelle presque tout entière des affections cutanées.

Dans un grand nombre de cas, il est aisé de constater que la disposition particulière, propre à certains sujets, à avoir de l’urticaire sous l'influence de diverses substances ingérées, fait partie intégrante d’une imperfection organique constitutionnelle qui se rencontre dans T arthritisme plus souvent que dans aucune autre, et que ces mômes sujets sont également prédisposés à diverses autres manifestations cutanées, ou encore que l’influence du régime est chez eux particulièrement prononcée dans le cours des dermopathies dont ils peuvent être affectés. (Note des Traducteurs.)

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meil est troublé ainsi que sa nutrition. Il peut arriver que ce malade, pendant plusieurs jours, quelquefois même pendant plusieurs semaines, en soit réduit, sauf de rares intervalles, à ne prendre que des liquides tout à fait indifférents, thé ou eau, à peine un peu de soupe, ou seulement des aliments chauds ou des aliments froids, puisque dès qu’il prend autre chose il survient de l’urticaire sur tout le corps.

Chez les petits enfants, il faut surtout tenir compte de ces circonstances, car souvent l’urticaire qui se prolonge pendant des semaines ou des mois n’est autre chose que le résultat d'un catarrhe chronique de l’estomac provoqué par un mode défectueux d’alimentation , mauvais lait, aliments gras non encore tolérés par lesomac.

Je me suis arrêté assez longtemps à cette étiologie de l’urticaire, parce que cette étude a une grande importance pour le traitement.

L'urticaire peut encore survenir à la suite d'émotions morales subites, la honte, la crainte, la colère.

Dans les variétés d’urticaire occasionnées par l’introduction dans le sang de substances irritantes, il faut noter celle qui accompagne la scarlatine et la rougeole et celle qui survient dans la période prodromique delà variole, en même temps que l’érythème variolique; dans ces cas, on peut considérer le contage morbide spécifique comme la cause irritante.

On a observé à plusieurs reprises l’urticaire avec intermittence ou avec la lièvre intermittente, — febris urticata intermit tens ou intermittens sub forma urticariælar v ata (Scorczewski, Zeissl, Neumann).

Un fait encore très important, c’est la présence de l’urticaire précédant et accompagnant l’éruption bulleuse constituant le pemphigus (1).

(I) V urticaire, que nous nommons prémonitoire ou prodromique , appartient à un grand nombre de déterminations cutanées aiguës ou chroniques qu’elle précède régulièrement ou accidentellement; on la retrouve comme phénomène concomitant ou accessoire dans toute une série d’affections diverses, constituant de la sorte un phénomène de quelque banalité. ( Note des Traducteurs.)

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Dans ces cas on voit survenir, disséminées sur tout le corps, de nombreuses formes d’érythème combinées avec l’urticaire, et des bulles de pemphigus se développer sur quelques plaques, tandis que la plus grande partie de l’érythème disparaît. Ou bien il n’arrive consécutivement que quelques plaques d’urticaire et sur ces points seulement des bulles. Ce phénomène se produit spécialement dans le pemphigus prurigineux.

Le prurigo commence aussi, en général, par de l’urticaire, de telle façon que des plaques d’urticaire apparaissent pendant plusieurs mois chez un enfant, et ce n’est que dans le cours de la deuxième année que l’on voit survenir les papules caractéristiques du prurigo (1).

Il existe en outre des urticaires chroniques et symptomatiques, comme expression soit de maladies d’un organe interne, soit d’états généraux de nature physique ou morale qu'on ne saurait définir

tains troubles des fonctions des organes sexuels de la femme, dysménorrhée, aménorrhée, infarctus chronique, stérilité, albuminurie chronique (on a trouvé aussi de l’albumine dans l’urticaire aiguë, Leube), gastricisme chronique, inflammation des voies digestives occasionnée par des vers intestinaux, catarrhe intestinal, obstruction du foie, diabète. L’urticaire s’est encore montrée comme l’expression d’un marasme général, notamment du marasme sénile, ou bien avec le prurit sénile, les affections morales déprimantes de longue durée, chagrins de famille, revers de fortune, etc., et comme les causes que j’ai citées en dernier lieu sont, en général, d’une nature persistante, l’urticaire, qu’elles occasionnent est habituellement chronique.

Vous voyez, Messieurs, quelles conséquences fâcheuses cette affection, en apparence si bénigne, peut provoquer dans certaines

(I) Nous appelons toute l’attention du lecteur sur cette importante remarque du professeur Kaposi; depuis que nous avons appris à connaître le prurigo de Hebra, nous avons eu maintes fois occasion de reconnaître la vérité de cette proposition, et de pouvoir annoncer des altérations cutanées plus profondes dont le cours des années ne nous a que trop souvent donné l'occasion de faire la preuve. Ces faits ne sont pas suffisamment connus dans notre pays, et nous aurons occasion de les rappeler en exprimant le résultat de nos propres observations sur le prurigo de Hebra. ( Note des Traducteurs .)

KAPOSI.

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circonstances, et vous vous rendrez ainsi compte de la place que j ai donnée à cette maladie comme état morbide de l’organisme, bien que la modification locale de la peau dans l’urticaire soit toujours très insignifiante et passagère. Car vous voyez à quel point il est difficile de savoir si, d’une manière générale, l’urticaire entraîne un pronostic favorable ou défavorable.

Une urticaire provoquée par des punaises ou pour avoir mangé une seule fois d’une saucisse de charcuterie est une affection dont il n'y a pas lieu de s’occuper, car elle disparaît d’elle-même au bout de peu de jours. Tout au contraire l’urticaire qui coexiste avec de l’aménorrhée ou avec une autre cause peu appréciable, ou qui récidive après chaque aliment ou boisson, est une affection très sérieuse, incommodant le malade et son entourage, troublant sa vie, l’affectant physiquement et moralement et pouvant même le pousser au suicide.

Le pronostic dépend donc essentiellement de la cause de l’urticaire ou, ce qui estla même chose, du diagnostic de chaque cas (1). Le diagnostic de l’urticaire en tant qu’urticaire ne présente en effet aucune difficulté, car il est impossible de confondre une plaque d’urticaire avec aucune autre lésion. Le diagnostic spécial doit tendre à découvrir la cause de l’affection, à rechercher si elle a été produite par un agent extérieur, et par lequel, par une cause interne passagère ou durable, et si cette dernière est ou non susceptible de guérison.

Pour être à même de se diriger dans cette voie, il faut avant tout se rendre compte si on a affaire à une urticaire aiguë ou chronique. On en est à peu près réduit pour cela aux dires des malades. Cependant dans l’urticaire chronique on trouve, outre des excoriations récentes, de nombreuses stries pigmentaires, chez les individus atteints de poux des vêtements, et ces stries sont focalisées spécialement à la nuque, aux épaules et au sa-

(1) C est précisément dans tous ces cas où la nature de la constitution du sujet doit être recherchée avec grand soin ; c'est dans ces cas où la doctrine des maladies constitutionnelles acquiert un haut intérêt pratique j c^st dans ces cas également que les indications thérapeutiques les plus précises peuvent en être déduites pour l’hygiène de l'ortie, et pour le traitement pharmaceutique ou hydrominéral de 1 affection. ( Note des Traducteurs .)

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crum ; quand elles tiennent à d’autres causes, elles sont régulièrement disséminées sur le corps.

L’urticaire consécutive aux épizoaires, aux piqûres d’insectes, est, en général, aiguë et passagère. Ce n’est que s’il s’agit de punaises de lit que l’affection peut devenir chronique par la persistance de la cause. Ici il faut en effet se rappeler qu’elle ne s’exerce ordinairement sur la peau que pendant la nuit. Les enfants se réveillent habituellement avec de l’urticaire, mais elle cesse pendant le jour et reparaît la nuit suivante et le matin.

En faisant une seule fois usage des aliments que j’ai cités, il peut survenir une urticaire passagère ; s’il existe en même temps des phénomènes gastriques, on peut venir en aide à la mémoire des malades en leur citant les diverses espèces de boissons et d'aliments que j’aie énumérés, et acquérir ainsi la certitude qu’ils ont mangé, un ou deux jours auparavant, des fraises, de la glace, du homard, etc., ce qui permet de poser le diagnostic d’urticaire ab investis et de porter un pronostic favorable (1).

Il est plus difficile de se guider dès qu’il est bien démontré que fou est en présence d’une urticaire chronique (Nesselschut). Il faut procéder par voie d’énumération et d’exclusion, en ce qui concerne les causes précédemment décrites, qui ont pu occasionner l’urticaire chronique, et spécifier d’après cela le cas morbide actuel, par exemple urticaire chronique par maladie de Bright ou par hystérie.

D’après les circonstances que j’ai énumérées, on devra instituer aussi le mode de traitement. Une urticaire aiguë, passagère, n’exige aucune médication, bien qu il soit desiiable d agn aü moins contre le prurit momentané.

(I) Ce pronostic doit être réservé s'il s’agit de sujets notoirement arthrb tiques, obèses, emphysémateux, myodiniques, hyperuriques, etc. L’un de nous a montré, cette année, dans ses cliniques, un gardien de la paix (scigentde ville) obèse, atteint depuis plusieurs mois d'une urticaire d’une ténacité et d’une intensité extrêmes, ayant débuté l’été précédent, à la suite de l’abus des fraises, à ce moment d'une abondance et d un bon marché exceptionnels. Pour nous, l'intensité môme d'une urticaire survenant à la suite d’une ingestion d’aliments que d’autres personnes ont pris sans inconvénient, est un indice de grande probabilité en faveur de l’existence, chez Je sujet, d’un état d’arthritisme manifeste ou latent. ( Note des Traducteurs.)

DIX-SEPTIÈME LEÇON

En général, on cherchera tout d’abord à découvrir la cause de l’urticaire et, si c’est possible, à la faire disparaître. Cela est vrai surtout pour l’urticaire produite par des punaises de lit, cas dans lequel on doit se donner la peine de trouver la cause de l’urticaire des enfants, dans les coins de l’appartement, les cadres de tableaux, le dessous des parquets, etc., refuges habituels de ces insectes. Dans l’urticaire cib mgestis, un purgatif peut quelquefois favoriser l’élimination de la substance nuisible qui l’a occasionnée et abréger la durée de l’affection.

Dans l’urticaire qui est sous la dépendance d’un catarrhe chronique de l’estomac, on pourra écarter la cause de l’éruption en prescrivant une diététique appropriée , soude, magnésie , rhubarbe, amers, parfois des eaux minérales comme Marienbad, Carlsbad, Franzensbad; chez les enfants, en leur faisant donner un lait de bonne qualité, d’une digestion facile, et en supprimant les aliments gras.

Il faut également traiter d’une manière appropriée les états anormaux qui peuvent exister du côté du système génital chez les femmes, si on veut obtenir la guérison de l’urticaire qui est sous leur dépendance.

Relativement à l’urticaire due à des affections morales, l’expérience apprend qu’elle survient d’une manière subite après les coups du sort ; et après une durée plus ou moins longue, souvent plusieurs années, elle perd de son intensité et finit par disparaître, soit que l’état moral ou les conditions extérieures de l’individu s’améliorent. On peut donc utiliser ces circonstances pour le traitement, et chercher à provoquer chez les malades une action morale favorable par de la distraction et par des prescriptions diététiques générales appropriées à chaque cas particulier.

Quelquefois 1 urticaire cesse subitement si le malade change de résidence, s’il voyage. Dès qu’il a quitté le lieu primitif de ses souffrances, il peut manger et boire de tout, entrer dans des appartements chauffes, marcher, ne se refuser à aucune émotion, sans voir reparaître l’urticaire, et revenir chez lui au bout de trois ou quatre mois, guéri de sa maladie.

D autres fois l’urticaire reparaît au bout de quelques semaines.

Vous voyez combien est précaire notre thérapeutique étiologi-

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que contre l’urticaire, puisque ce n’est que dans un très petit nombre de cas, que nous pouvons écarter la cause de la maladie (1). Nous sommes encore plus mal partagés pour combattre l’éruption ortiée elle-même à l’aide d’un traitement symptomatique.

Votre devoir dans ce cas est d’atténuer autant que possible le prurit occasionné par les plaques ortiées, et de faire disparaître les causes qui peuvent augmenter ou renouveler l’éruption, — et le prurit est bien une cause de cette nature.

En général, ce sont les moyens qui enlèvent de la chaleur à la peau qui procurent aux malades quelque soulagement, par exemple des lotions avec de l’eau froide additionnée de substances aromatiques volatiles, vinaigre de vin, vinaigre aromatique, esprit-de-vin, esprit deunindérerus, éther sulfurique, des frictions avec des tranches de citron, etc..., des enveloppements avec des compresses imbibées d’eau froide, des douches (les bains tièdes sont moins efficaces), des bains de rivière, de mer (2).

Une recommandation plus essentielle encore, c’est de tenir le plus possible le malade dans un appartement frais, de le faire coucher dans une chambre fraîche et de lui conseiller de se couvrir légèrement. Il faut éviter les lits chauds, le séjour dans des endroits fréquentés, très chauffés, les théâtres, etc. Non seulement la chaleur et la lumière du gaz produisent l’urticaire chez

(1) Nous pensons que la doctrine des maladies constitutionnelles apportera toujours ici un secours considérable au praticien ; dans les cas même où Y agent provocateur de l’urticaire serait manifeste, une lésion utérine par exemple ou hépatique, et pourrait être combattu directement, le médecin trouvera toujours dans l’étude de la maladie constitutionnelle, recherchée soit chez le sujet, soit dans sa consanguinité, un appoint considérable aux indications thérapeutiques utiles ; il y trouvera, surtout chez les enfants et chez les jeunes sujets, une base rationnelle de traitement prophylactique. C’est sur cette étude bien entendue, et non sur l’empirisme seul, que repose la connaissance approfondie de l’application judicieuse des médications hydrominérales. (A ote des Traducteurs.)

(2) Sous toutes les réserves d’un diagnostic précis et d'une connaissance exacte de la situation du malade; beaucoup ne supportent pas les applica¬

tions froides, et pour plusieurs un bain de mer ou de rivière serait l’occasion d’une recrudescence violente; au contraire, les bains de vapeur, et la sudation par la pilocarpine trouveront dans ces cas une indication précise. (Note des Traducteurs.)

DIX-SEPTIÈME LEÇON

les personnes prédisposées, mais la peur de cette éruption agit comme cause irritante morale, quand les sujets dont il s’agit se trouvent au milieu d’une réunion, par exemple à une place au théâtre où il leur est impossible de se livrer au grattage et d’où ils ne peuvent pas s’éloigner sans éveiller l’attention.

Puisque les éruptions d’urticaire ne surviennent que deux à trois fois dans la journée, habituellement quelques heures après le repas, au moment de se mettre au lit ou en se déshabillant, ou bien encore après les premières heures de sommeil, on peut chaque fois, au début de l’éruption, faire une lotion avec un des liquides suivants, par exemple :

Esprit-de-vin . . .

Éther pétroléique .

Glycérine ....

ou bien avec :

Alcool de lavande . 100 grammes.

Esprit-de-vin . 150 —

Éther sulfurique . 2gr 5

Aconitine . . 1 gramme.

Après chaque lotion, saupoudrer avec la poudre d’amidon.

Si I on parvient à faire disparaître rapidement les premières plaques d’urticaire, on empêche le grattage et, par suite, une éruption générale plus intense (1).

(1) L 'atropine, recommandée par le professeur Schwimmer après Frântzel, peut rendre de très grands secours, et nous l’avons mise en usage dans plusieurs cas avec un succès évident; toutefois, il n'échappera pas que ce ne peut être une panacée : l’atropine est un médicament très inégalement toléré par les divers sujets ; ses inconvénients, chez plusieurs (sécheresse de la gorge, accélération du pouls, dilatation pupillaire), se produisent avec intensité, alors que les phénomènes d’urtication persistent. L’application externe de compresses imbibées d’une solution de sulfate d’atropine à 0sr,10 pour 100 gi ammes d eau distillée, nous a paru etre excellente contre le prurit ortié, ainsi que contre plusieurs autres, mais c’est là un moyen qui ne peut être employé que localement, sur de petites surfaces, et qui, en tous les cas, réclame les précautions et la surveillance dont on ne doit jamais se départir en présence de ce médicament, l un des plus précieux, mais aussi l’un des plus féconds en dangers pour le malade, et en désagréments pour le méde-

200 grammes.

PHLYCTÉNOSES.

Contre les plaques d’urticaire produites par des piqûres d’insectes, piqûres de mouches, d’abeilles, on obtiendra un résultat favorable en les touchant avec de l’ammoniaque pure liquide.

Dans les cas rebelles, on peut avoir recours aux bains médicamenteux, soit avec addition de soude (500 gr. à 1 kilogr. bien dissous et versés dans le bain), soit d’alun (500 gr.) ou de sublimé (5 à 10 gr.) pour un bain.

Au reste, dans une affection qui a des causes si diverses, il faut laisser au savoir et à l’expérience de chaque médecin le soin de trouver les remèdes appropriés à chaque cas, aussi bien en ce qui concerne le traitement diététique général que la médication morale et locale.

Quant au traitement de l’urticaire coexistant avec les autres maladies de la peau que j’ai citées, comme le pemphigus, le prurigo, la gale, etc., il en sera question à propos de ces diverses affections.

DIX-HUITIÈME LEÇON