HERPÈS

On ne saurait trouver, je pense, d’expression dermatologique qui ait eu d’aussi nombreuses applications que le mot herpès.

Étymologiquement, ce terme indique une affection à marche rampante : aussi les anciens auteurs ont-ils désigné sous la dé-

cin. D’une manière générale, on peut dire que l’atropine convient surtout aux urticaires chroniques symptomatiques.

Le salicylate de soude, recommandé par Pietrzycki, a réussi dans des cas d’urticaire de nature arthritique ; cela est à noter, et produit un hon argument de plus à ajouter à tout ce que nous avons dit de la nécessité de baser son traitement sur une connaissance approfondie de la nature de l’urticaire. [Note des Traducteurs.)

DIX-HUITIÈME LEÇON

nomination d herpetes les éruptions de la peau à marche lenie ou insidieuse, et ils ont eu principalement en vue des affections chroniques de la peau, soit des processus superficiels, soit pénétrant dans la profondeur des tissus en les détruisant. Et malheureusement la première acception existe encore aujourd’hui dans 1 esprit de beaucoup de médecins, qui, dans toute dermatose chronique en général « sèche», parlent sans faire aucune distinction, comme les gens du monde, d’une dartre, d’un herpès, d une éruption herpétique. Quant à la deuxième acception, nous avons encore dans l’herpès esthiomène, exedens, rodens, devastans, feius, des auteurs, la preuve que, pour Alibert et quelques chirurgiens des quarante dernières années, ces expressions servaient à désigner un ulcère rongeant, rampant, par conséquent ce qui, en 1 état présent de la science, correspond à un cancer serpigineux ou au lupus.

D’après nos idées actuelles aussi solidement établies que possible, il n est pas permis de dire une «éruption herpétique», comme se plaisent à le faire certains médecins incapables de jugei une affection cutanée, et qui croient sincèrement avoir dit quelque chose quand ils ont employé une semblable expression (1)1 Depuis Willan, nous entendons par herpès une érup-

(I) Laissant de côté la question de l’herpétisme proprement dit, c’est-àdire d’une maladie constitutionnelle spéciale ayant sous sa dépendance propre une série d’allections cutanées , nous nous associons au professeur Kaposi pour protester contre l’abus qui persiste, de ce chef, dans le langage et dans les idées d’un trop grand nombre de médecins. Pour beaucoup, tout ce qui se manifeste à la peau sous forme chronique est « herpétique », 'et si quelque sujet a eu, ou a, une manifestation cutanée en même temps que quelque lésion viscérale, ou quelque affection des muqueuses, le malade et le médecin seront, à 1 unisson, satisfaits en disant : « Il y a là quelque chose d herpétique. » Ce qui est plus grave, c’est que la conclusion invariable, uniforme, absolue, inéluctable sera, de la part du médecin, l’emploi de 1 arsenic, et si, par impossible, le médecin ne le prescrivait, le malade le réclamera avec énergie, et, en tout cas, ses amis le lui conseilleront avec insistance. Cette aberration médicale et cet abus thérapeutique ont pris des

pioportions extrêmes, contre lesquelles nous ne saurions trop vivement réagir.

En aucun cas, la qualification d’herpétique ne doit plus être employée par un médecin qu’avec un sens précis; et dire qu’un malade est herpétique par

cela seul qu’il a eu ou a une affection cutanée, est un véritable non-sens. (Note des Traducteurs.)

ZOSTER.

tion de la peau, bénigne, aiguë, à marche typique, caractérisée par des vésicules remplies d’un liquide clair comme de l’eau et disposées en groupe, et occupant certaines régions du corps, soit anatomiquement bien déterminées , soit au moins topographiquement indiquées, éruption qui se déroule dans un cycle déterminé, comprenant un laps de temps relativement court.

Si donc vous voulez vous représenter le type d’un herpès, vous le trouverez exactement dans la description suivante :

Sur une région déterminée de la peau il survient, à l’état aigu, un ou plusieurs groupes de petites élevures épidermiques, de papules, qui se transforment rapidement en vésicules par l’accumulation du sérum; c'est là le point culminant du processus.

Dès lors on peut se figurer, à priori, la marche ultérieure d’après les lois de la pathologie générale.

Les vésicules durent de quelques heures à un ou deux jours, et se dessèchent en forme de croûtes par la résorption du sérum. Au-dessous de ces croûtes, l’épiderme se reproduit d’une manière normale, par suite de la disparition de l’inflammation et de la cessation de l’exsudation; les croûtes se détachent, les points sur lesquels existaient les vésicules sont cicatrisés : l’herpès est terminé.

D’après les types particuliers sous lesquels on rencontre habituellement l’herpès, on distingue les quatre variétés suivantes :

1° Herpès zoster ; 2° herpès præputial ou pro génital ; 3° herpès labial ou facial; 4° herpès iris et circiné.

Je vais immédiatement vous faire connaître la première forme, l’herpès zoster, incontestablement la plus intéressante sous le rapport clinique et pathologique, laquelle, en outre, donne peut-être la clef des deux espèces suivantes :

HERPÈS ZOSTER, ZOSTER, G ÜRTEL AUSSCHLAG

Nous désignons sous le nom d’herpès zoster l’affection qui, d’après le type de l’herpès, c’est-à-dire avec des groupes de vésicules survenant d’une manière aiguë, se localise sur une moitié du corps (très rarement sur les deux), le tronc, la tête ou les membres, et dont l’éruption suit le trajet anatomique des nerfs.

DIX-HUITIÈME LEÇON

En définissant la maladie, j’ai déjà signalé, comme caractère essentiel, une relation exacte du trajet des filets nerveux avec l’éruption cutanée ; il vous paraîtra donc intéressant d’avoir quelques explications sur ces nouveaux rapports.

Déjà, à l’époque où l’on n’était pas encore à même, comme aujourd’hui, d’appliquer le nom d’herpès à l’affection que nous étudions, qu’on appelait ignis sacer , en raison de la vive sensation de brûlure qui accompagnait l’éruption, on avait considéré sa localisation sur une moitié du corps comme le symptôme le plus important. Pline dit : Ignis sacri plura sunt généra y quorum quod medium hominem ambiens zoster appellatur, et de Haen s’exprime ainsi à ce propos : Hæc tamen perpétua lex, ut ab anteriore parte nunquam lineam albam , nunquam a postera spinam transcender et .

Ce phénomène aurait dû depuis longtemps faire naître l’idée que le système cérébro-spinal, ou au moins les nerfs spinaux, sont en rapport intime avec l’affection cutanée. Pourtant c’est seulement en 1818 que Mehlis et plus tard Rayer, Romberg, Hebra, Hâusinger, ont fait remarquer cette corrélation. Mais c’est surtout Rârensprung qui l’a le mieux constatée en démontrant, d’abord théoriquement par l’étude de l’évolution de plusieurs cas de zoster, et ensuite directement par des examens nécropsiques, que le zoster correspond toujours au trajet d’un nerf spinal et dérive d’une lésion du ganglion intervertébral, c’est-à-dire de ce ganglion que traverse la racine postérieure sensitive de la moelle et dont elle reçoit quelques filets, avant que, renforcée par ces derniers, elle se réunisse à la racine motrice antérieure pour former le tronc commun d’un nerf spinal. De tous les nerfs cérébraux, c’est seulement dans la sphère du trijumeau que se produit le zoster; or, ce dernier nerf possédant un ganglion analogue à ceux de la moelle, le ganglion de Gasser, c’est à une lésion de ce ganglion qu’il faut rattacher le zoster de la face. Rârensprung a expliqué ce fait en disant que les filets partant de ce ganglion pour aller dans le tronc du nerf, agissent dans la zone périphérique sur les capillaires les plus ténus de la couche superficielle cutanée et papillaire, et par conséquent peuvent aussi, par suite de leur altération, donner lieu à de

ZOSTER,

l’inflammation et à de l’exsudation ; ce que l’on observe dans l'herpès.

C’est ainsi que Bârensprung a divisé les zosters d’après leur marche, correspondant exactement au trajet des nerfs :

1 . Zoster facial [a) labial. 2. Zoster occipito-cervical. 3. Zoster cervico-subclaviculaire. 4. Zoster cervico-brachial [a) bra-

Fig. 19.

Coupe longitudinale du troisième ganglion spinal lombaire du côté droit dans un cas de zoster lombo-inguinal (vu à la loupe).

aa ganglion. Les points noirs qui se trouvent à l’intérieur du ganglion correspondent aux cellules ganglionnaires pigmentées en sombre, les stries foncées correspondent aux vaisseaux gorgés de sang. — abc de tissus graisseux entourant le ganglion. — f cellules graisseuses en d et partout où il y a une teinte foncée. Hémorrhagie et vaisseaux gorgés de sang. — bb filet nerveux entrant et sortant en coupe longitudinale, en cc en coupe perpendiculaire.

chiai. 5. Zoster dorso -pectoral. 6. Zoster dorso- abdominal. 7. Zoster lombo-inguinal. 8. Zoster lombo-fémoral. 9. Zoster sacro-ischiatique (a) génital.

Cette intéressante découverte de Bârensprung, qui paraissait expliquer une fois pour toutes la nature du zoster, a été confirmée par des recherches analogues de Bayer, Danielssen, Weidner, Charcot et Cotard, E. Wagner, O. Wyss, Sattler et moi-

meme.

DIX-HUITIÈME LEÇON

Sattler et moi, à Vienne, nous avons constaté dans un cas de zoster frontal, des hémorrhagies suivies de destruction dans le ganglion de Gasser, et j’ai en outre trouvé chez un sujet atteint de zoster lombo-inguinal, une altération considérable dans les

Fig. 20.

Foyer hémorrhagique dans un ganglion (tort grossissement).

g à l'intérieur cellules ganglionnaires pâles dans la ligne h. — bbf capsules ganglionnaires remplies de corpuscules sanguins, en e remplies de ces mêmes corpuscules. — d cellules ganglionnaires normales. — a d’autres cellules ganglionnaires avec des prolongements nerveux.

ganglions spinaux de la moitié du corps et des nerfs correspondant au zoster.

Vous voyez dans la figure 19 la coupe d’un de ces ganglions intervertébraux. A l’intérieur les vaisseaux sont gorgés de sang. La figure 20 représente un foyer hémorrhagique du ganglion, dans lequel plusieurs cellules ganglionnaires ont été altérées ou

ZOSTER.

détruites par l’épanchement sanguin survenu dans leur capsule. Dans la figure 21 vous apercevez, enclavés à l'intérieur d’une cellule ganglionnaire, dont le protoplasma et le noyau sont encore bien conservés, de petits corpuscules sanguins rouges. v Malgré ces découvertes positives faites par d’autres auteurs et par moi-même, j’ai dit ailleurs, en me basant sur différentes considérations soit cliniques, soit anatomiques et physiologiques, que l’état morbide du ganglion spinal n’est certainement pas dans tous les cas la cause du zoster. Vous devez plutôt admettre qu’un zoster peut aussi survenir à la suite d'une maladie du centre nerveux lui - même , par exemple de la moelle.

A l’appui de cette opinion, il y a l’apparition quelquefois double du zoster; ou encore la présence de la maladie en un point quelconque du trajet périphérique du nerf; ce qui le prouve, c’est que très souvent le zoster ne survient pas

dans la sphère de tout le trajet nerveux, mais correspond seulement à la portée la plus périphérique d’un tronc nerveux ou seulement d’une de ses branches.

Mais il ressort des documents connus jusqu’à présent, que la cause du zoster tient à un état morbide dans la région du nerf, soit à son origine, soit dans le ganglion spinal ou dans son trajet ultérieur, et que la marche anatomique du zoster suit toujours le trajet anatomique du nerf dans la sphère duquel se trouve la cause de la maladie.

Vous serez donc obligés, chaque fois, de rechercher, en examinant la région occupée par le zoster, quel est le nerf atteint,

Fig. 2i.

f vaisseaux sanguins intraganglionnaires avec stase des corpuscules. — 4 à l’intérieur de la capsule d’une cellule ganglionnaire on voit des corpuscules sanguins rouges, un corps cellulaire et un noyau a. — c tissu conjonctif. — e cellules d’exsudation.

414 DIX-HUITIÈME LEÇON

comme Bàrensprung l’a montré dans la division du zoster, que j’ai citée plus haut.

Mais, puisque par des raisons que la pratique vous apprendra plus tard, on ne peut pas toujours découvrir ces rapports anatomiques chez le vivant, il suffira, d’après l’exemple de Hehra, de vous en tenir plutôt aux rapports anatomo-topographiques les plus saillants que le zoster présente ordinairement, et de les adopter ensuite comme des types du zoster.

SYMPTOMATOLOGIE DU ZOSTER

L'apparition du zoster est quelquefois précédée pendant plusieurs jours, ou même durant plusieurs semaines, de douleurs névralgiques qui se manifestent dans toute l’étendue du foyer morbide ultérieur, ou qui sont limitées principalement à des régions bien déterminées, lesquelles correspondent en général aux points de division ou d’émergence des nerfs ou de leurs rameaux.

* C’est ainsi que dans le zoster pectoral on trouve un point douloureux au voisinage de la colonne vertébrale, là où sortent les racines postérieures des nerfs spinaux ; un autre point dans la ligne axillaire au niveau de la courbure la plus prononcée des côtes, là où la racine antérieure du nerf spinal se divise en une branche profonde et une branche superficielle, celle-ci arrivant à la peau après avoir traversé la couche musculaire. Plus rarement il y a un troisième point douloureux sur la ligne médiane antérieure, c’est-à-dire à l’extrémité du nerf. Les douleurs sont quelquefois si vives, que, par le fait de leur siège, elles em* pêchent les mouvements de dilatation du thorax pendant la respiration et peuvent ainsi simuler une pleurésie. Dans beaucoup de cas, ces prodromes névralgiques manquent complètement.

L’éruption du zoster, précédée ou non de ces signes avantcoureurs, survient toujours d’une manière très aiguë. On voit alors en certains points de la peau survenir brusquement, avec une sensation de brûlure, sur une base primitivement rouge, des groupes isolés de papules d’un rouge vif, de la grosseur d’un

SYMPTOMATOLOGIE DU ZOSTER.

il o

grain de millet et même plus grosses, qui se transforment dans l’espace de quelques heures, ou de un à deux jours, en vésicules du volume d’une tête d’épingle, d’un grain de plomb ou d’un pois. La sensation de brûlure est assez vive. La durée de 1 éruption peut être de quatre à huit jours, tous les groupes vésiculeux n’apparaissant pas en même temps. Mais les efflores¬

cences de chaque groupe sont contemporaines, elles atteignent par conséquent en même temps leur complet développement, et un groupe peut être déjà entièrement développé, tandis qu’un autre 11e fait que commencer. Les vésicules de chaque groupe sont tout à fait isolées les unes des autres; cependant, à leur période de plein développement, elles sont plus rapprochées ; elles peuvent même devenir confluentes, au point de 11e former sur la peau qu’une seule grosse bulle saillante.

Le contenu des vésicules reste pendant trois à quatre jours assez clair, limpide comme de l’eau ; ensuite il se trouble, devient purulent et, en se desséchant, se transforme en croûtes brun jaune recouvertes de l’enveloppe vésiculaire. Il s’écoule pour l’entière évolution de chaque groupe un intervalle de huit à dix jours, et comme il s’opère souvent durant la première semaine des poussées successives, il en résulte que le cours entier de l’éruption peut avoir en moyenne une durée de deux à quatre semaines. Après la chute des croûtes, la peau reste pendant quelque temps légèrement pigmentée en brun.

Le nombre des groupes de vésicules est extrêmement variable. Dans les cas les plus simples, on n’en trouve qu’un seul, soit au point d’émergence, soit à l’extrémité périphérique du nerf malade, soit sur une partie quelconque de son trajet. Dans les cas

ordinaires, il y a plusieurs groupes, de six à huit, distribués à peu près uniformément sur le trajet du nerf. Dans les cas les plus accentués, non seulement les vésicules des groupes isolés sont très confluentes, mais encore les groupes eux-mêmes sont tout à fait rapprochés les uns des autres, de manière que tout l’espace paraît recouvert de grosses vésicules, et ce 11’est qu’à la saillie et à la coloration du rebord périphérique qu’on reconnaît la disposition de l’éruption en groupes isolés.

Il est facile de comprendre que, dans ce dernier cas, les dou-

DIX-HUITIÈME LEÇON

leurs sont plus vives, les phénomènes fébriles qui les accompagnent ainsi que la durée totale de la maladie beaucoup plus longs.

Le type de zoster que je viens de décrire ici, type qui comprend, on le voit, des degrés passablement différents, quoique restant toujours normal, présente cependant des variétés plus ou moins marquées dans un sens ou dans l’autre, qui lui donnent alors un caractère anomal.

Quand la névralgie prodromique ne diminue pas en même temps qu’a lieu l’éruption, mais se fait au contraire très vivement sentir, ou, ce qui s’observe aussi, quand la névralgie persiste après la disparition du zoster, l’affection peut être dite alors anomale. Par contre, le zoster peut se terminer d’une manière abortive, en ce sens que tous les groupes ne se composent que de papules, dont aucune ne se transforme en vésicule, mais qui disparaissent rapidement avec desquamation. Dans tout zoster, on trouve presque constamment quelques groupes incomplètement ou tardivement développés.

Une des plus remarquables anomalies de la marche du zoster consiste en hémorrhagies, qui se produisent dans l’intérieur des vésicules et dans la couche papillaire. Dans tout zoster intense, certaines efflorescences, ou toutes les efflorescences de quelques groupes, présentent, au lieu d’un contenu clair comme de l’eau, un liquide rouge bleu, c’est-à-dire hémorrhagique. Mais ces efflorescences peuvent cependant arrivera dessiccation complète avec leur contenu hémorrhagique. Dans le zoster hémorrhagique, la majorité des efflorescences est hémorrhagique. Alors la douleur est extrêmement vive, les efflorescences et les groupes d’efflorescences dont il est question n'arrivent pas à dessiccation, mais chaque enveloppe vésiculaire se rompt, tombe, laissant à sa place une ulcération à base désorganisée par l’hémorrhagie, plus ou moins profonde, correspondant pour la forme aux efflorescences et à leurs groupes, ulcérations qui sont extrêmement douloureuses, et qui doivent passer par un processus de suppuration avant que le tissu désagrégé ne s’élimine pour donner lieu à la cicatrisation. On comprend facilement que ces points ne guérissent qu’avec des cicatrices, puisqu’une partie du corps

SYMPTOMATOLOGIE DU ZOSTER.

papillaire conjonctif a été détruite en même temps; unzosterde cette nature peut durer de six semaines à trois mois (1).

Le zoster peut être aussi anormal par ses suites ; on voit en effet persister, après certains cas, pendant un temps ou définitivement, des névralgies, des paralysies ou des atrophies mussculaires ; on peut observer la chute des cheveux ou des dents, ou encore des paralysies dans la région qui avait été atteinte. C’est ainsi que nous avons déjà relevé à diverses reprises des névralgies survivant au zoster facial, dans la région du nerf maxillaire, névralgies qui entraînent un grand affaiblissement des malades, parce que chaque fois qu’ils essayent de mâcher ou de parler, il survient un nouvel accès de tic douloureux, et ils sont ainsi obligés de s’abstenir de toute tentative pour boire et pour manger.

Abstraction faite de ces anomalies, rares en général, mais que 1 on a eu. cependant assez souvent l’occasion d’observer, on peut considérer le zoster comme une affection bénigne qui guérit habituellement d’une manière complète sans altération persistante de la peau; comme je l’ai déjà dit, c’est seulement le zoster hémorrhagique qui laisse des cicatrices (2).

Un fait digne de remarque, c’est que le zoster ne survient, ordinairement, qu’une seule fois sur le même individu. On ne trouve dans la littérature médicale que deux cas de zona survenus deux fois chez le même sujet, et dans ces deux cas ce n’est pas le même médecin qui les avait observés. J’ai vu (fait uni-

(1) Nous nous attachons à ne pas interrompre la très remarquable description de l’auteur ; toutefois, nous ne voudrions pas laisser croire que le zona hémorrhagique seul donne lieu à des cicatrices ; le médecin praticien fera prudemment de prévenir toujours le malade de la possibilité, de l’éventualité probable de ces cicatrices après le zona, cicatrices quelquefois superficielles, mais positives cependant et indélébiles le plus souvent. Sans cette précaution, le mode de pansement employé serait inévitablement accusé par le malade d’être la cause des cicatrices. ( Note des Traducteurs.)

(2) L auteur veut certainement parler, en insistant ainsi, de cicatrices cousidérables ou de lésions anatomiquement cicatricielles ; mais nous répétons encore que dans tous les cas où il y a eu réellement un zoster trophique, il reste soit de véritables cicatrices, soit des marques, des altérations de couleur, indélébiles, et reconnaissables au bout de très longues années. [Note des Traducteurs .)

KAPOSI.

DIX-HUITIÈME LEÇON

que) chez une seule malade, jusqu’à neuf récidives de zoster, et j’ai constaté chez cette personne, depuis cette époque, une dixième et même une onzième éruption avortée. Mais, dans ce cas, le zoster constituait aussi, sous tous les autres rapports, une

exception si tranchée, que ce seul' cas ne saurait modifier en rien la loi sur l’unicité de cette affection (1).

Relativement à l’apparition typique du zoster sur un seul côté, on connaît, depuis les communications de Hebra sur ce sujet, un assez grand nombre d’exceptions. Quelques auteurs, et moimême, avons vu des cas de zoster facial et cervico-brachial doubles et j’ai eu, il y a un an, l’occasion d’observer le premier cas de zoster double sacro-fémoral et ischiatique.

On trouve aussi bien le zoster chez les adultes que chez les personnes d’un âge mur, même chez les vieillards; d’une manière générale, il est beaucoup plus rare chez les enfants.

Il est curieux que le zoster se montre plus fréquemment dans certaines saisons, habituellement à l’époque où surviennent très souvent aussi des inflammations pulmonaires et certaines variétés d’érythème dont j’ai déjà parlé, tandis que, dans d’autres périodes de l’année, on n’en observe point, ou seulement sous une forme sporadique.

En dehors de ces phénomènes que l’on doit considérer plutôt comme des complications, nous pouvons citer des conditions plus positives sur l’étiologie propre du zoster. Telles sont les hémorrhagies et l’irritation inflammatoire, dont il a déjà été question, en démontrant les lésions des ganglions spinaux et du ganglion de Gasser.

Comme causes occasionnelles, on peut encore indiquer les néoplasmes, le cancer, la tuberculose, les foyers purulents, la périostite, les exsudats inflammatoires et l'inflammation en gé-

(1) Cette unicité du zona est tout à fait inexplicable dans la théorie trophique; elle est cependant absolument exacte ; nous n’avons jamais observé de récidive de zona, et le professeur Hardy, dont nous avons interrogé la vaste et longue expérience, en a à peine Vu deux ou trois exemples; c’est-à dire que le zona récidivé infiniment moins que la variole ou la scarlatine. Voilà assurément qui est de nature à susciter plus d’une réflexion, et qui ne peut être réellement compris, dans l’état actuel de la science» ( Note des Traducteurs >)

LOCALISATION DU ZOSTER.

néral, la pleurésie, qui irritent et enflamment les troncs nerveux voisins des foyers morbides. On a aussi vu le zoster après rempoisonnement par l’oxyde de carbone, et, d’après quelques auteurs, pendant l’usage interne de l’arsenic. Mais, dans la plupart des cas, on ne peut invoquer des causes de cette nature. D’ailleurs, cette étiologie n’est point en harmonie avec l’unicité du zona, puisque des phénomènes analogues à ceux qu’on signale comme causes peuvent évidemment se produire plusieurs fois chez un même sujet.

Enfin on a vu survenir, parle fait d’irritation traumatique des nerfs h la suite de coups de feu, de blessures par instruments tranchants, de contusions, de coups de fouet, par exemple dans la région du nerf frontal, une éruption de zoster dans la sphère du nerf lésé.

Mais je laisse de côté les rougeurs diffuses (glossy skin ), les inflammations douloureuses, les vésicules et les bulles qui surviennent ordinairement d’une manière chronique dans la région de nerfs blessés, tiraillés par des cicatrices ou des néoplasmes (Mitchell, Morehouse et Keen, Schieferdecker, etc.), et qui sont mentionnées sous le nom de zoster ; il leur manque, en effet, pour mériter ce titre, la marche typique du zoster clinique.

Le zoster offre certaines particularités essentielles, suivant sa localisation spéciale.