LOCALISATION
D’après ce que je viens de dire sur la cause connue du zona, notamment sur son rapport intime avec le trajet du nerf de la région affectée, on devrait supposer que cette affection peut survenir sur une partie quelconque du corps, puisque la peau est partout pourvue de nerfs. Pour déterminer anatomiquement la région du nerf à laquelle le zoster se rattache, il serait donc nécessaire de connaître l’étendue périphérique de chaque nerf spinal et des nerfs de sensibilité du cerveau.
Yoigt a, sous ce rapport, rendu un véritable service en étudiant, dans des préparations très soignées, les nerfs cutanés jusque dans leurs terminaisons les plus périphériques, et il a
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ainsi déterminé les limites de chaque nerf. Mais on a vu que sur la ligne médiane du corps, ainsi que dans d’autres régions, les nerfs de la peau passent dans la partie voisine, et qu’il n’existe par conséquent pas, à proprement parler, de limites précises ou de zones parfaitement neutres. A cela il faut ajouter que, meme près de leur sortie de la moelle épinière, les nerfs spinaux sont en connexion, dans leur direction supérieure et inférieure aussi bien à droite qu’à gauche, par des anses anastomatiques, de telle sorte que l’état morbide de Tun peut encore avoir pour conséquence l’irritation et l’inflammation dans le trajet du nerf voisin ou du nerf opposé ; abstraction faite de ce que, comme dans le zoster double, l’inflammation peut rayonner des deux côtés partant d’un foyer morbide dont le point de départ est la moelle elle-même.
Par suite des nombreuses anastomoses existant entre les ramifications du trijumeau, du nerf facial et des nerfs supérieurs du cou, le zoster facial est le plus variable de tous quant à la région nerveuse.
C’est ainsi qu’il se manifeste souvent comme zona frontal, correspondant à l’étendue du rameau frontal de la première branche. Il survient alors des groupes de vésicules très confluents, très nettement arrêtés à la ligne médiane, sur une moitié du front correspondant à l’étendue du nerf sus-orbitaire et s’étendant de la paupière supérieure jusqu’au vertex ; il en est de même des efflorescences qui gagnent jusqu’à l’angle de l’œil, correspondant au nerf fronto-nasal. Ce zoster est très souvent hémorrhagique. Par suite de la participation du rameau ethmoïdal et du rameau externe du nerf nasal, il existe ordinairement aussi de la tuméfaction delà muqueuse nasale et une éruption sur la moitié correspondante de la face dorsale du nez jusqu’à son extrémité. Lorsque la maladie s’étend, par suite de la participation des nerfs zygomatique et lacrymal, la partie avoisinante des tempes peut devenir le siège d’une éruption, elle constitue alors le zona ophthalmique.
Cette localisation compte au nombre des variétés les plus douloureuses du zoster, et, dans certaines circonstances, elle devient dangereuse et peut même avoir des conséquences funestes. Tout
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d’abord, par la participation du rameau ciliaire et de la longue racine du ganglion, il peut survenir une injection des vaisseaux ciliaires et meme de l’iritis; par suite de F affection du rameau lacrymal, l’inflammation de la conjonctive, des ulcérations et même du xérosis de la cornée. Les douleurs névralgiques, la photophobie sont extrêmement vives dans ces cas. Enfin il peut, comme dans le cas de Wyss, se produire de la phlébite autour et à l’intérieur du bulbe, de la panophthalmie, de la pyémie et de la méningite par la continuation de la phlébite dans la cavité crânienne, et la mort peut être ainsi la conséquence de ces désordres.
Une deuxième variété de localisation du zoster facial est celle qui a son siège principal sur la joue et correspond aux petites ramifications du rameau maxillaire supérieur par des groupes qui se terminent vers l’aile du nez et à la paupière inférieure, et qui sont sous la dépendance du rameau intra-orbitaire et de la terminaison du nerf du maxillaire supérieur. En même temps, il peut se produire, par la participation des rameaux palatins et pharyngés, des rougeurs diffuses douloureuses, ou des groupes d’efflorescences d’une durée éphémère, dans la région des joues, du palais et de la muqueuse pharyngienne du côté malade. Souvent une déglutition très difficile, de vives douleurs dentaires sont la suite de cette affection; on voit même persister indéfiniment, ou du moins pendant très longtemps, une paralysie partielle, du voile du palais. On a enfin observé consécutivement des névralgies dentaires persistantes, la chute des dents et l’atrophie du prolongement alvéolaire, par suite de l’altération du nerf alvéolaire postérieur.
Au niveau de la troisième branche de la cinquième paire du maxillaire inférieur, il se produit un zoster qui correspond principalement à son rameau inférieur chargé surtout de fibres sensitives. C’est ainsi que surviennent des groupes do vésicules sur la partie antérieure de la conque et de la région temporale avoisinante, dans le conduit auditif externe jusqu’au tympan (nerf auriculaire antérieur); puis des éruptions dans la région de l’angle mentonnier correspondant au rameau mentonnier, et de l’irritation, quelquefois des desquamations épithéliales sur la partie de la langue correspondant au nerf lingual.
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Mais il peut encore survenir sur la face postérieure de la conque quelques groupes correspondant au nerf auriculaire postérieur du facial, ainsi que dans la région des tempes, du front, des joues, de la mâchoire inférieure et de la région cervicale supérieure et antérieure, par la participation des rameaux temporal, zygomatique, buccal et des rameaux maxillaire et sous-cutané
supérieur du cou, qui forment un plexus par leur réunion avec le
mentonnier.
L étendue du zoster de la face peut s’accroître par l’envahissement des régions qui sont sous la dépendance des nerfs cervicaux supérieurs, c est-à-dire du grand nerf occipital qui se ramifie sur la nuque et sur la face postérieure de la conque, et part du
troisième nerf cervical.
Très souvent, il n’apparaît, dans la région déjcà décrite de la face, que des groupes tout à fait isolés de vésicules. D’autres fois,
la région entière est envahie par l’éruption, soit par des groupes d’efflorescences hémorrhagiques presque confluents, très rapprochés les uns des autres, soit par des vésicules disséminées, développées normalement, parmi lesquelles il y a aussi beaucoup
dégroupés avec des papules qui se reproduisent sous forme d’une
éruption ébauchée. Il est plus rare de voir en même temps une éruption à l’occiput et à la nuque, c’est-à-dire une participation de l’anse verticale des trois premiers nerfs cervicaux (zoster occipito-cervical). Enfin le cas le plus rare, cependant observé à plusieurs reprises, est un zoster facial double, comme Hebra l’a le premier décrit et comme il l’a reproduit dans son atlas.
Dans le zoster occipito-cervical on trouve, en dehors des groupes vé si cul eux occupant les régions occipitale supérieure et inférieure qui correspondent au nerf grand auriculaire, d’autres groupes sur la face postérieure de la conque, sur le lobule de l’oreille, et sur la face postérieure du conduit auditif; enfin, à la partie antérieure vers la ligne médiane du cou en passant sous le menton, des groupes correspondant au rameau souscutané du cou partant des nerfs cervicaux supérieurs.
Dans le zoster cervico-sub-claviculaire, l’éruption commence a la nuque, a la limite du cuir chevelu, monte sur la région latérale du cou se dirigeant de haut en bas et en dehors vers l’épaule,
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de là vers la partie antérieure sur la peau comprise entre la clavicule et le mamelon, et sur la région sus-claviculaire. L’étendue correspond à la sphère de distribution du quatrième nerf cervical, des nerfs sous-claviculaires et des nerfs ascendants de la nuque.
Le zoster cervico-brachial a son point de départ dans la région du plexus brachial, qui est formé par la réunion des rameaux antérieurs des quatre nerfs cervicaux inférieurs, et des premier
et second nerfs thoraciques.
De ce plexus nerveux partent des rameaux cutanés pour la nuque et l’épaule; du premier et du second nerf intercostal, on voit des rameaux cutanés se diriger vers la partie postérieure et interne du bras, et d’autres vers la partie antérieure du thorax, au niveau des deux premières côtes. Ce zoster descend plus ou moins, aussi bien sur le côté de l’ex tension que sur celui de la flexion du bras ; parfois, il gagne l’avant-bras jusqu’au petit doigt ; en même temps il y a des groupes vésiculeux dans la région des deux premières côtes jusqu’au sternum. Mais parfois, par suite de la participation des nerfs cervicaux moyens qui se sont reliés au plexus, il se fait une éruption dans la région de la nuque jusqu’à l’occiput et même dans la région scapulaire ; dans ce dernier cas, l’éruption correspond au nerf cutané brachial supérieur.
J’ai vu une fois un zona double occipito-cervico-brachial, dont les vésicules se continuaient jusqu’à l’extrémité des doigts et à la paume de la main.
C’est dans le zoster pectoral que le type nerveux de la maladie est le plus caractérisé.
Tout nerf dorsal se divise, aussitôt après sa sortie, en un rameau antérieur et un rameau postérieur. Le rameau postérieur traverse les couches musculaires dorsales, en partie les stimulant, et envoie des rameaux cutanés dans le voisinage de la ligne médiane. Le rameau antérieur, se dirigeant en avant comme nerf intercostal, se divise en un rameau externe et un rameau interne. Le premier traverse les muscles intercostaux, agit sur la peau de la région dorsale d’un côté, et continue sa marche comme rameau cutané en avant jusqu’à la ligne médiane, dans la
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région du thorax, formant les nerfs cutanés pectoraux, et au niveau de l’abdomen, les nerfs cutanés abdominaux.
Le zoster pectoral se présente, dans certains cas, comme une série continue do groupes vésiculeux, à partir de l’épine dorsale
jusqu’à la ligne médiane antérieure du tronc, lesquels peuvent occuper deux et même trois espaces intercostaux. Ces groupes sont souvent confluents. L’éruption est fréquemment hémorrhagique, soit partiellement, soit en totalité ; dans ce dernier cas , le zona est extrêmement douloureux et 11e guérit alors, comme il est facile de le comprendre, qu’avec de la suppuration et une cicatrice, demandant souvent trois mois pour se terminer complètement. D autres fois, on ne trouve qu’un nombre très restreint de groupes vésiculeux ; par exemple, un dans le voisinage de la colonne vertébrale, un autre sur le côté correspondant à la sortie du rameau externe, et un à l’extrémité périphérique, sur la ligne médiane antérieure. Ou bien il n’y a qu’un
seul groupe. Les groupes terminaux que Ton observe sur la région dorsale, ainsique sur la ligne médiane antérieure, dépassent, en généra], un peu la limite moyenne.
Le zoster pectoral est très souvent précédé d’une névralgie prodromique. On a cité des cas dans lesquels une névralgie
intercostale a existé pendant plusieurs années avant l’apparition du zona. Le zoster pectoral est souvent compliqué d’inflammation pleurétique, ou bien occasionné par une pleurésie, ou encore par la carie ou le cancer des vertèbres; pendant sa durée, il y a ordinairement des points de côté, de l’oppression, et enfin il
reste souvent à sa suite un état névralgique.
A propos du zona dorso-abdominal ou du zona lombo-inguinal, je n ai rien de plus à dire que ce que leurs noms indiquent; je ferai seulement remarquer que les rameaux postérieurs des nerfs lombaires se ramifient dans la région fessière et au côté
externe de la cuisse jusque vers le trochanter, et qu’il survient également des groupes vésiculeux qui, partant du sacrum, vont au trochanter en passant par-dessus la région fessière, le mont de Vénus, la région inguinale et le scrotum, correspondant à la région iléo-inguinale et scrotale.
Le zoster lombo-fémoral se relie à une affection des deuxième
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et quatrième nerfs lombaires, et l’éruption paraît sur les points lombaire et sacré de la colonne vertébrale, au-dessus de la région fessière, à la surface antérieure de la cuisse, sur ses faces externe et interne jusqu’au genou et le long du mollet, ainsi qu’au scrotum et à la grande lèvre, correspondant au nerf cutané antérieur externe de la cuisse, au génito-crural, au rameau sensitif du nerf obturateur, et au cutané médian et saphène du crural.
Le zoster sacro-ischiatique et sacro-génital se traduit par des éruptions dans les régions fessières, au sacrum, au périnée, à la face postérieure des bourses, à l’anus, aux grandes lèvres et à l’orifice du vagin. Ces dernières localisations, ainsi que celles de la face dorsale du pénis, correspondent au nerf honteux; celles qui ont leur siège dans la région du trochanter et des tubérosités ischiatiques, au grand nerf cutané postérieur, tandis que l’ischiatique n’envoie pas de rameaux à la cuisse, mais, en fournissant seulement à la jambe par l’intermédiaire du péronier pour la face dorsale du pied et la plante du pied, correspond à un zoster localisé en ce point.
Relativement à l’affection sous la dépendance du nerf honteux, je vous signalerai, à titre de fait intéressant, que j’ai eu l’occasion de voir, à plusieurs reprises, un zoster du pénis et du scrotum exactement limité à la ligne médiane.
Les altérations anatomiques du zona doivent être envisagées dans les nerfs dont il dépend, et d'autre part dans l’éruption vé~ siculeuse. En ce qui concerne le premier point, j’ai déjà appelé votre attention sur la nature des lésions ganglionnaires (page 410, fig. 19 à 21). Pour les altérations des nerfs eux-mêmes, on ne sait rien de précis (Bàrensprung, Weidner, etc.). L’infiltration de cellules inflammatoires, découverte par Haight, autour d’une fibre nerveuse, des couches cutanées profondes r peut se trouver dans toutes les inflammations de la peau, et cette lésion n’est pas plus spéciale au zoster que l’absence de cylindre-axe dans l une ou dans l’autre des fibres nerveuses.
Quant aux modifications survenues dans la peau, ce sont celles que l’on observe dans la formation des vésicules inflammatoires, comme je l’ai décrit pour l’érythème vésiculeux(fig. 18).
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Haight les a étudiées encore plus spécialement. C’est un fait propre à toutes les formes d’herpès, par conséquent au zoster, que les vésicules naissent dans les couches profondes du réseau de Malpighi, de telle sorte que les cellules de ce dernier paraissent séparées les unes des autres comme dans un réseau à mailles; leurs intervalles étant remplis de caillots fibrineux, de sérum et de cellules d’exsudat (cellules migratrices, leucocytes). Le tissu des papilles ainsi que celui du chorion sont également envahis par des cellules d’exsudat et par l’infiltration séreuse, les vaisseaux sont distendus, les mailles du tissu conjonctif beaucoup plus larges. Plus l’inflammation locale est intense, plus marquées aussi sont l’infiltration et l’exsudation des cellules le long des vaisseaux; plus grosses sont les vésicules, et plus développées aussi sont les mailles de leur réseau. Dans les formes hémorrhagiques, l’infiltration du sang dans les papilles et les couches supérieures du chorion détruit mécaniquement une partie du tissu conjonctif, et produit une perte de substance qui ne guérit que par suppuration et avec une cicatrice. Dans les vésicules ordinaires, il n'y a qu’une partie du réseau muqueux qui disparaisse. Sur les papilles intactes, restées pourvues de cellules saines, il se forme un épiderme normal qui remplace la masse vésiculaire desséchée, c’est-à-dire les croûtes, et la guérison se fait sans cicatrice.
Pour le diagnostic, je renvoie à la symptomatologie, dont l’étude permettra de reconnaître facilement un zoster avorté ou à 1 état rudimentaire. On trouve également dans cette étude tous les éléments du pronostic, qui est en général favorable.
En ce qui concerne le traitement, nous sommes bien loin de pouvoir exercer une influence modificatrice ou abréviatrice quelconque sur un processus morbide à évolution si typique, aussi 1 action du médecin se borne-t-elle à combattre les symptômes pénibles qui peuvent exister.
Le mode de terminaison le plus favorable du zoster et celui qui présente le moins d’inconvénients, est réalisé quand les parois des vésicules sont conservées et que les efflorescences se dessèchent. Par conséquent il faut proscrire les applications chaudes ou froides conseillées habituellement pour combattre la
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sensation de brûlure, parce qu’elles ont l’inconvénient cle macérer la couche épidermique. Les surfaces éruptives privées de leur épiderme sont alors le siège de très vives douleurs, le corps papillaire étant à nu ou recouvert d’une légère couche d’épithélium. Ce qu’il y a de mieux à faire à cette période de sensation douloureuse, c’est de saupoudrer les parties malades avec de la poudre d’amidon mêlée ou non avec un peu de poudre d’opium. Par ce procédé, on- hâte la dessication et on empêche que le linge de corps, en frottant sur les vésicules, ne les déchire et n’adhère ensuite aux parties humides. Si cependant, par suite de l’intensité progressive du processus, les vésicules étant trop remplies de sérosité se rompent, et que des parties lésées d’une certaine étendue se trouvent ainsi mises à nu, ou si, comme dans le zoster hémorrhagique, on est en présence do surfaces purulentes étendues, il est essentiel de recouvrir les plaies avec des corps gras ou des pommades. Il importe toutefois de ne pas employer l’onguent diachylon, qui a une action irritante très marquée, mais l’onguent simple, le cérat, ou une pommade composée de cérat jaune et d’huile d’olive, 1 sur 3, à laquelle on ajoute une petite quantité d’extrait de belladone ou d’extrait aqueux d'opium (5 centigr. pour 50 gr. de pommade) (1).
Aux douleurs névralgiques vives, à celles de la période pro-
(1) On ne saurait trop s’associer à la réserve que l’auteur recommande dans le traitement local du zona. L’application d'une couche d’ouate largement imprégnée de poudre d’amidon est le mode de pansement le plus simple, et il réussit toujours parfaitement dans les cas légers de zona du tronc et des membres. Mais dans les formes moyennes ou intenses, il est impossible de prévenir la rupture d’un plus ou moins grand nombre de vésicules ; et l’adhérence de la ouate aux surfaces éruptives, la dessiccation de la poudre qui s’est mélangée au liquide évacué, produisent une gêne et un malaise qui deviennent extrêmes chez les sujets impressionnables. Il faut alors enlever avec précaution le premier pansement et le remplacer par diverses autres applications appropriées, au nombre desquelles les linges troués, en plusieurs couches, bien imbibés de Uniment oléocalcaire légèrement opiacé. Souvent encore il faudra varier les applications selon les cas ou les sujets, et les règles applicables au pansement des plaies en général sont ici de mise.
Nous ne saurions trop mettre en garde ceux qui n'ont pas encore d’expérience suffisante contre les prétendues méthodes abortives, telles que le collodion, le perchlorure de fer, etc. Tout cela réussit à merveille dans les cas légers, qui guérissent bien avec la ouate amidonnée ou avec tout autre pan-
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dromique, ainsi qu’à celles qui éclatent au cours de la maladie, de même qu’aux douleurs diffuses autour du foyer morbide, à l’insomnie qui accompagne fréquemment toute la période éruptive, on opposera des injections hypodermiques de morphine, l’administration interne de l’hydrate de chloral, les opiacés, ou l’application locale d'emplâtres calmants, par exemple de l’emplâtre de mélilot ou de ciguë (25 gr.), saupoudré de poudre d’opium (2 gr.).
Malgré ces moyens, il arrive souvent qu’on n’obtient aucun résultat; la cessation des douleurs, le sommeil réparateur ne viennent qu’au début de la période de dessication.
La névralgie qui persiste quelquefois après le zoster présente pour la thérapie un problème difficile à résoudre. Abstraction faite des applications calmantes habituelles sur la peau et des injections hypodermiques contre des affections de ce genre, on peut obtenir, dans la forme typique de la névralgie, un soulagement ou la guérison par la quinine, ou, comme cela m’est une fois arrivé, par l’emploi méthodique de la solution de Fowler.
On commence par six gouttes dans 25 grammes d’eau de fenouil ou d’anis, à prendre en trois fois dans la journée, et on augmente, tous les trois jours, de deux gouttes jusqu’à environ trente à quarante gouttes par jour. S’il se produit une
seraient, et n’a aucune valeur spéciale. Chez quelques sujets, l’application du perchlorure de for est des plus douloureuses, et les résultats d’une application de collodion, pour peu qu’il ne soit pas parfaitement élastique, peuvent être tout à fait regrettables. Ceux qui se trouveront aux prises directement avec un cas de zona intense, ulcéreux, etc., nous sauront gré de les avoir avertis de faire leurs réserves et de prévenir le malade d’éventualités que celui-ci ne manquerait pas d’attribuer au mode de pansement employé, quel qu’il soit. Dans le zona de la face et du cou, dans le zona des membres, les phénomènes immédiats et les accidents éloignés peuvent être très nombreux et très variés : lésions trophiques, aiguës ou chroniques, ulcérations, atrophies musculaires, parésies, perversions longtemps prolongées des fonctions des membres, etc. Très souvent le sujet atteint de zona, surtout dans l’âge avancé, est un malade dans toute l’acception du mot; le médecin n’aura pas trop de toute sa sagacité et de toute son autorité pour rester maître de la situation.
Inutile d’ajouter que le zona oplïthalmique réclame des soins particuliers qui sont directement du ressort de l’ophthalmologie. ( Note des Traducteurs.)
