INFLAMMATION IDIOPATHIQUE DE LA PEAU

elle peut donner lieu à un exsudât fibrineux se coagulant rapidement et occasionnant une désagrégation moléculaire, — dermite diphthéritique ; ou s’accompagner de la mortification plus ou moins grande des tissus, — dermite gangréneuse et escharotique; ou être accompagnée de bulles avec exsudation séreuse dans les couches épidermiques, — dermite bulleuse; enfin elle peut se manifester sous une forme circonscrite ou diffuse, limitée ou non, apyrétique ou fébrile et compliquée de symptômes généraux.

Sous ses différentes formes, et à ses divers degrés, l’infl animation de la peau peut tantôt avoir des causes directes, tantôt constituer un phénomène faisant partie d’un autre état morbide. A ce point de vue, elle se divise en deux classes : inflammation idiopathique, et inflammation symptomatique.

(a) Inflammation idiopathique de la peau. — Cette inflammation est occasionnée par toutes les causes nuisibles que j’ai déjà énumérées page 158, lesquelles provoquent seulement de l’érythème, à un degré léger, dès que leur influence est devenue plus forte ou plus persistante, ou si le tégument est plus irritable. D’après le caractère et la nature de chacun de ces agents, nous diviserons les inflammations de la peau de la manière suivante :

Dermite traumatique . — On désigne sous ce nom toutes les inflammations de la peau qui sont occasionnées par des coups, des chocs, la pression d’une chaussure trop étroite, des bretelles servant à porter des fardeaux, des bandages, des outils, des rames, par le grattage avec les ongles (excoriations), en un mot, par un traumatisme quelconque.

Dermite par poisons et pdr caustiques * — ^ L’inflammation, dans ce cas, estproduite par des substances vénéneuses agissant comme agents chimiques ou caustiques, telles que les cantharides (vésicants), mézéreum, rhus toxicodendron , térébenthine, potasse caustique, chaux caustique, pâtes caustiques en général, et les acides minéraux concentrés.

Enfin, la dermite dynamique et calorique est due à une action

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dynamique et à une température exagérée, à l’électricité, à la foudre, à une chaleur élevée et à un froid intense.

Toutes ces variétés de dermite classées suivant leurs causes présentent essentiellement les mêmesphénomènes locaux, comme je l’ai dit au début de cette leçon, et les mêmes points de repère pour le pronostic et la thérapie. Cependant, il y a entre elles certaines différences pratiques très dignes d’être prises en considération, non seulement sous le rapport des conditions générales, telles que l’intensité, l’étendue, l’importance de l’organe atteint et la réaction de l’organisme tout entier, etc..., mais encore, si je puis ainsi le dire, sous le rapport de la qualité. Comme il me semble impossible de poursuivre plus loin dans cette direction l’objet de notre étude, je signalerai plus particulièrement, me référant à la pathologie générale de la dermite et à la chirurgie spéciale, l’inflammation de la peau provoquée par des influences caloriques. Cette préférence est motivée tout à la fois par le caractère éminemment pratique de ce sujet, et par ses symptômes qui présentent, en général, un schème parfait pour l’étude des affections analogues.

On distingue l’inflammation calorique de la peau d’après les deux extrêmes qui la constituent : brûlure et congélation.

Dermite par brûlure , combustion. — On appelle combustion l’inflammation de la peau occasionnée par une température excessivement élevée.

Les symptômes, la marche et la gravité de cette lésion varient suivant le degré de la température qui l'occasionne, la durée de son action, la nature du milieu, puis selon l’étendue de la brûlure et l’idiosyncrasie de l’individu affecté.

Les phénomènes locaux donnent en même temps la mesure des symptômes concomitants et généraux, des suites probables et de l’urgence des mesures à adopter pour le traitement. Nous distinguons, pour l’usage pratique, dans la combustion, trois degrés, qui ne représentent, à vrai dire, que des degrés d'intensité et non point des formes morbides nettement séparées les unes des autres.

Premier degré : Dermite érythémateuse. — Elle est caractérisée

DERMITE PAR BRULURE.

par une rougeur uniforme diffuse, ne disparaissant pas complètement sous la pression du doigt, et par une tuméfaction légèie de la peau sur tous les points qui ont été exposés à une température élevée.

La îougeur, vive au début, bientôt nuancée d’une couleur foncée jusqu au rouge bleu et brun, le plus souvent nettement limitée, est remplacée, si 1 on exerce une pression sur la région, pal une teinte jaunâtre. Une sensation de brûlure vive, ainsi qu un légei mouvement fébrile, s observent en même temps si la s ui face atteinte est étendue, et s’il s’agit d’individus jeunes et il 1 i tables . On peut voir, par exemple, ces phénomènes se produire après des lotions avec de l’eau à 30 et 45° centigrades, chez des personnes dont la peau avait été exposée pendant plusieuis heures au soleil ardent de juillet, soit pendant la natation ou la navigation, soit pendant une marche, ou bien eneoie chez des sujets dont le visage avait subi en passant l’action de la flamme ou seulement d une chaleur rayonnante.

L effet anatomique delà chaleur agissant ainsi a un degré modéré consiste dans une hyperhémie active persistante des plus petits capillaires de la peau, avec parésie consécutive et congestion sanguine passive. Let état est très manifeste dans l’érythème solaire, où la rougeur est exactement limitée par une ligne séparant le segment de peau voisin qui était recouvert, par exemple par un vêtement. La tuméfaction que l’on constate alors et la

teinte jaunâtre sont 1 expression d une dermite exsudative légère.

Pai le fait de la diminution de la tuméfaction, de la chaleur, et de la douleur dans la peau affectée, et par la cessation de la fièvre, la coloration rouge vif passe, dans l’espace de quelques jouis, au lougc brun ou au brun 5 lépidermô corné se détache sons forme de squames ou de grandes lamelles d’un blanc sale, puis la peau, en huit, quinze, ou vingt jours, revient à son état normal; dans tous les cas, elle garde une pigmentation légère pendant quelque temps.

Le deuxième degré de la brûlure, dermite bulleuse, occasionné par de 1 eau très chaude (de 50 à 80 degrés) ou le contact passager avec des flammes, des métaux chauds, la chaleur intense

KAPOSI.

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du soleil, le contact de la cire à cacheter tondue, etc., ajoute aux symptômes du premier degré 1 apparition de vésicules et de bulles (exsudation séreuse plus abondante dans les couches épidermiques) . Les huiles s elevent immédiatement ou bien quel ques heures apres 1 action de la chaleur sui la peau, belle ci est alors le siège d’une rougeur diffuse, ou ne présente aucune modification apparente, mais souvent aussi elle est atteinte assez fortement, pour former des bulles bien tendues, soit isolées, soit en grand nombre et de volume variable. La où la peau est mince, la coloration est d’un jaune transparent; dans les régions, au contraire, où l’épiderme est épais, comme à la paume des mains, ce sont seulement des soulèvements irréguliers; enfin, sur quelques points, l’épiderme est tout à fait soulevé par 1 abondance de l’exsudation, détaché par lambeaux, ou bien enroulé sur une étendue plus ou moins considérable.

Certaines bulles, recouvertes seulement par les couches cellulaires cornées superficielles, laissent écouler tout leur contenu à la plus légère piqûre ; d’autres, comprenant toute l’épaisseur du corps muqueux, ne laissent pas évacuer tout leur contenu, alors même que leurs parois ont été excisées; on voit alors je corps muqueux gonflé sous l’aspect d’une pulpe gris jaunâtre.

Sur des coupes histologiques de bulles produites par des brûlures, on trouve les papilles élargies; leur base, ainsi que la couche la plus superficielle du chorion, présente des vaisseaux distendus; les fibres du tissu conjonctif sont tuméfiées, le réseau à mailles est dilaté, on voit quelques cellules d’exsudat dans sa trame et dans la game adventice des vaisseaux, dans la sphère do la bulle elle-même, les cellules du corps muqueux sont troubles, gonflées, avec un commencement de division des noyaux indiquant un processus formatif. Ces cellules sont disposées en fibres et en lamelles, qui sont tendues entre la paroi supérieure de la bulle et les papilles de la base, ou encoio sui des cellules muqueuses restées adhérentes.

C’est ainsi que ces papilles forment un réseau dont les mailles contiennent, outre le sérum, des cellules d' exsudât, des débris d’épithélium et des concrétions fibrineuses (Y. Biesadecki, Un lia, etc.), conditions qui existent dans les bulles eu toutes err-

DERMITE PAR BRULURE.

irOl

constances. Je ferai, en outre, observer que les phénomènes qui se passent à l’intérieur des bulles sont toujours les mêmes, qu’elles soient produites par la cire à cacheter fondue, par le feu ou par une vésication (Unna), ou provoquées par une cause interne , comme dans le zoster.

La marche du processus local a lieu d’une manière typique. La bulle dont 1 enveloppe est conservée, sç dessèche, aussitôt que 1 inflammation et 1 exsudation ultérieure s’arrêtent; son contenu forme une croûte, sous laquelle les cellules muqueuses se régénérant, au-dessus des papilles conservées, se reconstituent en épiderme. Dans les cas où 1 enveloppe de la bulle est soulevée soit mécaniquement, soit par l’abondance de l’exsudât, une prolifération cellulaire abondante se produit dans le corps muqueux mis à nu, sous forme de suppuration catarrhale (épithéliale). Les papilles en partie détruites par l'hémorrhagie, apparaissent comme de petits points rouges, dans un réseau purulent, gris, dont les mailles sont formées par le stratum interpapillaire de Malpighi.

Peu à peu, sous l’influence de la rétrocession des phénomènes inflammatoires, l’élimination des cellules diminue, elles deviennent plus cohérentes, et elles se condensent dans les couches supérieures de la peau et sur les papilles. Il en résulte que la guérison se fait partout sans cicatrice, et c’est seulement dans les points où l’hémorrhagie a détruit quelques papilles qu’il reste des cicatrices blanchâtres.

A ce degré, même pour un très petit espace do tissu lésé, les premiers moments qui suivent la brûlure sont accompagnés de douleurs vives. Si la lésion occupe une étendue plus considérable, par exemple les mains et les bras, il survient une fièvre intense. Il peut aussi, à la période de la suppuration, se (produire, comme complication, de l’inflammation, de la lymphangite, de l’engorgement ganglionnaire. [Inc période extrêmement douloureuse est celle dans laquelle les papilles sont décon-

(vertes sur de grandes surfaces ; avec la formation d’un nouveau

Revêtement épithélial, et même avant qu’il se soit solidifié, ces [douleurs cessent.

Mais si la brûlure au deuxième degré a atteint une portion plus

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considérable de la peau, les mains et les pieds, les avantbras et les jambes, la face et une partie du dos; ou si elle survient chez un individu jeune, un enfant, on voit alors apparaître presque fatalement des complications dangereuses.

Le troisième degré de la brûlure dermite escharotique est occasionné par l’exposition à une chaleur plus intense, par les flammes, le métal rougi ou en fusion, les explosions de gaz, la vapeur à une forte tension, ou seulement par des liquides en ébullition, ou caustiques , si ces agents sont restés en contact avec la peau pendant un temps suffisant, ou s’ils possèdent une puissance calorique considérable.

Ce qui, dans la brûlure, caractérise ce degré, c’est l’escharification, la mortification immédiate ; dans toute l’étendue où elle a subi cette altération, la peau semble carbonisée, noire, brune, d’un mauvais aspect ou desséchée, semblable à du cuir; d’autres fois elle ne paraît nullement altérée, elle est unie, blanche, semblable à l’albâtre, mais elle est toujours raide au toucher, dure ou coriace, insensible. Dans la partie atteinte, toute activité vitale, toute circulation sont arrêtées. D’après la nature chimique de l’effet produit, il s’agit tantôt d’une carbonisation réelle, telle par exemple que l’opère un brasier; dans ce cas, on aperçoit dans l’eschare brunâtre le contenu carbonisé des vaisseaux superficiels, formant des arborescences d’un brun noir. Si on brûle la peau d’un mort, par exemple d’un individu assassiné, cette injection vasculaire n’existe pas, c’est là un caractère décisif en médecine légale (E. Hofmann) (1). Une autre fois, l’influence la plus immédiate est la mortification des tissus par coagulation et décomposition des substances protéiques, ou une transformation comme dans le tannage du cuir, par exemple dans une chute au milieu cl’un four à chaux, où la peau est altérée comme dans la brûlure par la vapeur, etc. Au-dessus de quelques surfaces blanches l’épiderme est soulevé sous forme de bulles ou tuméfié en lamelles, et on croirait n’avoir affaire qu’à une brûlure du

(1) Voy. contradictoirement, M. P. Brouardel, Étude médico-légale sur la combustion du corps humain , in Annales d’hygiène publique et de médecine légale. Paris, 1878. (Note des Traducteurs.)

DERMITE PAR BRULURE.

second degré (1). Mais, an bout de deux ou trois jouis, on peut reconnaître ce dont il s’agit, puisqu en ce point la peau pi end un mauvais aspect et se ride, et vers les bords se sépaie des

parties adjacentes.

Entre le troisième et le cinquième jour, il se produit autoui de b eschare, par la réaction inflammatoire des parties cnviionnantes, une zone purulente qui forme un large sillon et se continue dans la base qui est également en suppuration ; 1 élimination de l’eschare s’opère dans l’espace de huit à douze jours. La plaie, ainsi mise à découvert, est le plus souvent d’une profondeur inégale, étagée, montrant que la mortification est presque toujours très irrégulière. Les eschares qui sont a la superficie protègent très longtemps les tissus sous-jacents contre l’influence de la température élevée (Hofmann) ; les incinérations de cadavres ont clairement montré combien la carbonisation s étend difficilement en profondeur. Je parlerai ailleurs des processus plus intimes dans la guérison des plaies au moyen de la suppuration, je me borne ici à mentionner brièvement les phénomènes anatomiques faciles à reconnaître. Il s’élève., de toute la surface, des granulations luxuriantes, et enfin la cicatrisation s’établit. La couche épidermique nouvelle provient en très grande partie de l’épiderme marginal. Cependant, on voit toujours, au centre du champ de granulations, de nouveaux îlots épidermiques. On a toute raison de croire, d’après les données actuelles des iccherches expérimentales et histologiques, que ces îlots ne viennent pas des cellules migratrices et de corpuscules de tissu conjonctif émanés du chorion et de 1 épithélium voisin, comme cela a été dit (Biesiadecld, Pagenstecher), mais d’un épithélium préformé, c’est-à-dire des débris des prolongements du réseau muqueux qui ont subsisté dans les points où le travail d’eschari fi cation n’a pas pénétré trop profondément; c’est surtout cette

dernière condition que j’ai fait ressortir.

Le résultat de la cicatrisation est donc un tissu de néoformation dans lequel manquent des papilles, des poils et des follicules,

M) L’exploration de la sensibilité à l’aide dame aiguille fournit, dans ces cas, les renseignements les plus précis. ( Note des Traducteurs ,)

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c est-à-dire une cicatrice. An début elle ne correspond déjà plus tout à fait à la forme et à l’étendue de l’eschare, puisque, dés la période de granulation, il se produit une rétraction de la couche sous-cutanée et des parties voisines (.Billroth); elle y correspond encoie moins plus tard, puisque le tissu cicatriciel jeune se réti acte de plus en plus. C est ainsi que la cicatrice devient d’autant plus irrégulière, inégale, rayonnée, contractée, tuméfiée, plissee, ou léticulée, que la perte de substance était plus grande et que la guérison a été plus lente.

Mais la caibonisation, 1 escharification peuvent atteindre aussi, P ar places, le derme en entier et tous les tissus sous-jacents, y compris les os. Si cet état se produit sur une très grande étendue, on n a plus alois affaire réellement à un malade, c’est-à-dire à un etre \ivant, puisque 1 individu a du perdre la vie longtemps auparavant dans les flammes, soit par asphyxie, soit par commotion.

J ai jusqu à présent décrit, pour ainsi dire, les phénomènes anatomiques de la brulure, ceux qui sont produits directement par 1 influence d une haute température sur la peau, et ceux qui, suivant les lois physiologiques, surviennent localement après les premiers et représentent, dans leur totalité, les processus d’élimination et de régénération. Ils sont, les uns avec les autres, dans un î apport constant. Aussi la distinction de la brûlure d’après des degrés déterminés a-t-elle une hase positive, Mais, avec ces symptômes locaux, le tableau morbide exact de la brûlure n’est pas tei miné, car il s y joint, du côte de 1 organisme en général, d auties phénomènes non moins importants dont la mesure est donnée non par le degré de l’altération anatomique, mais bien par l’étendue do la lésion. Ces symptômes manquent complètement dans la brûlure au troisième degré très limitée, par exemple, atteignant la largeur de la main * ils peuvent au contraire survenir avec une brûlure au premier et deuxième degré, mais étendue à une grande partie de la peau.

Admettons un cas moyen, tel qu’il s’offre par exemple, alors qu’une personne a eu ses habits brûlés par des flammes d’alcool, de pétrole, de gaz ou le feu en général, cas dans lequel les flammes se dirigent toujours en haut, de manière que la face et les bras y sont le plus exposés, et, admettons aussi, si vous le

DERMITE PAR BRULURE.

voulez, que des témoins de l’accident aient étouffé le feu au bout de peu de minutes. Ordinairement, une ou deux heures après la catastrophe, on observe le tableau suivant :

Les poils de la barbe et les cheveux sont roussis par le feu, les mains et les avant-bras, quelques parties des bras, la face, les régions cervicale et claviculaire, la nuque, la région dorsale supérieure, et quelques points des membres inférieurs présentent des plaies par brûlure. Dans les régions où les vêtements sont appliqués intimement, et comprimaient les tissus, la peau, en cas de brûlure rapide, est moins atteinte que dans d’autres régions ; il en est ainsi sous le corset, à la taille et sous les jarretières.

La plus grande partie de la plaie représente une brûlure au premier et au second degré; à la face, à la poitrine, le plus souvent aussi au dos on trouve des surfaces limitées présentant seulement une carbonisation brune, ou laissant voir des eschares blanches sous l’épiderme soulevé d’une manière mécanique par l’exsudation ou par les tentatives faites pour éteindre le feu. Il n’y a donc nulle part de brûlure du troisième degré, ou bien il n’en n’existe que dans une petite étendue.

Dès lors révolution a lieu dans l’ordre suivant : le malade qui, pendant et immédiatement après la brûlure, était excité au plus haut degré, gesticulait comme un fou et poussait des cris de douleur, se calme aussitôt qu’on a recouvert, selon les règles de l’art, les plaies produites par la brûlure. Il supporte en silence la sensation de brûlure, ou il exprime tout au plus sa douleur par des soupirs et des gémissements; du reste, il est redevenu tout à fait maître de lui, et il a recouvré toute sa force morale. Aux personnes qui l’interrogent, il raconte les détails de l’événement, et fournit, sur tout, les plus exacts renseignements. Le plus souvent il n'a pas uriné depuis ce moment, et la sonde, introduite dans la vessie, ne ramène, en général, aucun liquide, tout au plus parfois quelques gouttes d’urine albumineuse (Wertheim), ou plus rarement sanguinolente. Au bout de cinq à six heures, il survient de temps à autre des bâillements et de profonds soupirs, les paupières sont tenues fermées. Si on adresse la parole au malade, il ouvre les yeux et donne encore des réponses pré-