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eises; mais il est impossible de ne pas constater chez lui une certaine apathie. Alors il survient des inspirations profondes, des éructations et des râles. C’est déjà un mauvais signe. Bientôt surviennent des vomissements de restes d’aliments, de liquide bilieux, rarement de sang.

Hebra déclare n’avoir pas obtenu dans ces cas d’écoulement de sang parla piqûre des différentes veines de la peau (saignée). Le contenu des vaisseaux paraissait épaissi. Ensuite, il survient rapidement de 1 excitation* les malades s’agitent d’une manière désordonnée, ils ont des contractions cloniques, de l’opistothonos, et perdent entièrement connaissance. Puis un délire bruyant fait place à une somnolence tranquille, ou cette somnolence suit

immédiatement la période de dépression. Avec ces phénomènes et une respiration faible, rapide et un pouls fuyant, s’éteignant, la mort arrive dans 1 intervalle de dix-huit à vingt-quatre ou quarante-huit heures, au milieu des cris et de l’agitation ou dans la stupeur ; quelquefois, elle a ete précédée par des hémorrhagies de 1 estomac et de la vessie. Je n ai encore vu guérir aucun des malades chez lesquels on avait constaté de l’ischurie ou chez qui on avait observé des râles et des vomissements. Déjà les soupirs profonds et les éructations fréquentes sont à mes yeux un signe de fâcheux augure. Cependant, il peut encore se produire une résolution de ces premiers symptômes. J’ai observé cette heureuse terminaison chez une femme, à la fin du deuxième jour, et je crus la malade sauvée, parce qu’il était survenu de la diurèse et que les vomissements avaient cessé. Mais, après un bien-être de deux jours, on vit se reproduire, à la fin du quatrième jour, toute la série des symptômes sus-mentionnés, qui se succédèrent rapidement et, en quelques heures, tout fut fini. On a aussi observé, après une semaine, la même série de symptômes.

A l’autopsie, on trouve quelquefois des ulcérations dans le duodénum (ulcères de corrosion, Klebs et Hofmann), des érosions hémorrhagiques sur la muqueuse de l’estomac et de l’intestin, la dégénérescence granuleuse des parois vasculaires, des muscles et des organes parenchymateux, de l’hyperhémie des méninges, de très bonne heure de la néphrite (Wertheim). Ha-

DERMITE PAR BRULURE.

bitneUement le sang est coagulé, mais, le plus souvent, on ne trouve pas de lésions que l’on puisse considérer comme les causes véritables de la mort.

Tout 1 ensemble des symptômes de cette première période qui suit immédiatement la brûlure, la marche prompte et Tissue fatale rapide indiquent une intoxication générale. Il est évident que la lésion de la peau ne détermine pas ces phénomènes à titie d inflammation, car, pendant ces premières périodes on constate à peine de l’inflammation et de la suppuration. Aussi a-t-on essayé d’expliquer de différentes manières ce résultat immédiat énigmatique de la brûlure : En voyant périr rapidement des animaux enduits de vernis, par suite do la suppression de la perspiration cutanée sur une grande étendue, on en a conclu à tort que les choses se passent do la même manière chez l’homme en cas de brûlure. Mais cela n’est nullement prouvé pour la brûlure du second degré ; et l'on ignore toujours pourquoi les deux tiers non attaqués de la surface cutanée et les reins ne pourraient pas contre-balancer rapidement cet accident, et pourquoi au contraire les fonctions rénales sont ordinairement tout à fait supprimées.

Comme Wertheim l’avait fait le premier, d’autres auteurs ont appelé 1 attention sur la présence dans le sang des sujets brûlés de petits corpuscules que 1 on devrait considérer comme des dérivés des corpuscules rouges du sang. Si ces corpuscules, ou la mélanine, sont pour quelque chose dans la mort rapide, ceci est un problème a résoudre, ainsi que la question de savoir si la mort est occasionnée par des matières excrémentielles retenues dans le sang (carbonate d ammoniaque), ou par des matières toxiques qui peuvent être produites parles substances organiques décomposées par la chaleur et introduites dans le sang ?

On a souvent constaté expérimentalement (Falk) l’abaissement lapide de la température du corps après une brûlure étendue, tandis que Sonnenburg croit que la surélévation de la tempéiature du sang a pour conséquence directe la paralysie du cœm , mais dans la mort arrivant lentement, la pression du sang tombe pai suite de la paralysie réflexe des vaisseaux.

Fn somme, je pense, comme Fa dit auparavant Hebra, qu’il

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faut surtout prendre en considération le choc nerveux, car j’ai vu la même marche se produire là où il n’était pas question de brûlure par températures élevées, et dans toutes les espèces de mort par brûlure, telle que par eau bouillante et par caustiques, quoique l’effet chimique doive être différent dans chacune de ces circonstances, par exemple pour la brûlure des flammes, de l’eau bouillante et de la chaux.

Si le sujet qui a été brûlé survit à cette première période, les lésions de la peau se placent au premier plan des symptômes, et la marche ultérieure se poursuit de la manière déjà décrite et selon les règles habituelles d’après lesquelles on voit, en général, se succéder l’inflammation, la suppuration, la chute des croûtes, la granulation, enfin la cicatrisation.

Dans le cas où, après la première ou la seconde semaine, cette intoxication complexe ne s’est pas manifestée, une issue fatale ne peut survenir que par le fait des accidents connus dans le domaine de la chirurgie générale, comme dans tous les processus de suppuration, par l’érysipèle, la pyémie, l’épuisement, par la pneumonie, ou par la maladie de Bright.

D’après ce que je viens de dire, le pronostic immédiat dans les brûlures dépend tout d’abord de l’intensité et de l’étendue de la lésion locale ; on peut, en principe, le porter favorable dans les brûlures du premier et du second degré, mais il est toujours douteux dans ce dernier cas, lorsque la brûlure est très étendue ou quand elle a frappé un sujet délicat (nourrisson). La brûlure du troisième degré, même lorsqu’elle n’occupe qu’une petite surface, est grave chez les individus jeunes, et se termine presque toujours fatalement; il en est encore ainsi lorsqu’elle coïn¬

cide avec des brûlures du deuxième degré, si elle a atteint un fiers de toute la surface cutanée. Si la mort n’est pas survenue immédiatement après l’accident, la marche ultérieure de la brûlure, ainsi que ses suites matérielles (durée de la maladie, lésions organiques et fonctionnelles des extrémités, atrésie de l’ouverture palpébrale, etc.), donnent lieu à des conséquences variables suivant l’épaisseur plus ou moins grande de l’eschare, selon le siège de la plaie, par l’idiosyncrasie individuelle et, — on peut bien aussi le dire, — selon le traitement.

DERMITE PAR BRULURE.

Le traitement des brûlures doit avoir pour but premier le soulagement des douleurs aiguës. Pour le degré érythémateux, on peut se borner à l’emploi de la poudre d’amidon, de compresses imbibées d’eau froide, d’eau blanche; si la brûlure occupe une étendue peu considérable, on badigeonnera avec le collodion ou avec des substances analogues. L’inflamma-

tion une fois disparue, la desquamation n’exige aucun autre traitement.

Dans le second degré de la brûlure, il faut d’abord faire cesser la sensation de tension en perforant les bulles à leur partie inféneure, opération qui, aidée d’une douce compression au moyen de tampons de charpie imprégnés de poudre absorbante, permet 1 issue du sérum. Il importe, cependant, de conserver la paioi des bulles, parce qu elle constitue le meilleur moyen de piotection pour les papilles dénudées, et que, grâce à elle, l’épidermisation se fait le plus souvent sans suppuration.

Dans une brûlure étendue, quel qu’en soit le degré, notamment s il existe des bulles et des eschares, le contact de l’air occasionne les plus vives douleurs, surtout là où 1 épiderme est enlevé , aussi a-t-on, de tout temps, recommandé de placer autant que possible les parties brûlées à l’abri du contact do l’air, au moyen de pansements souples et bien adaptés. Pour les brûlures limitées, on emploie de la toile ou du coton imbibés d’huile d olive, de blancs d’œufs, d’huile de lin avec de l’eau de chaux (paities égaies). On les laisse appliqués durant les premiers jours pour ne pas arracher en les ôtant l’enveloppe des bulles, et on empêche leur dessiccation par des attouchements fréquents avec ces mêmes liniments. On peut aussi appliquer sur ces appareils des compresses d’eau froide, si la sensation du froid est agréable au malade. Au bout de quelques jours, s’il s’est formé de la suppuration sous le pansement, il est nécessaire de 1 enlever et de le changer souvent pour empêcher la décomposition de la sécrétion. Comme on le comprend, ce pansement est accompagné de vives douleurs pour le malade, et, dans le cas de nombreuses brûlures, c’est aussi une grande tâche pour les garde-malades.

Le bain continu conseillé par Hebra présente des avantages

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qu’on ne saurait trop apprécier à côté des inconvénients que j’ai énumérés, ainsi que pour le traitement ultérieur. On place dans le cadre d’un lit une grande baignoire garnie d’un cadre de fer, en carré long, tendu transversalement de sangles et suspendu par des chaînes qui courent autour de deux rouleaux placés à la tête et au pied du lit. Le cadre comprend deux parties, l’une pour la tête et l’autre pour le corps. La première peut être élevée à différentes hauteurs au moven de charnières dentées, et tout l’appareil peut être soulevé et redescendu au moyen de manivelles et de roues dentées. Sur le cadre tendu de sangles, comme nous l’avons dit, on place un matelas ou des couvertures de laine pour recevoir le malade. On remplit la baignoire de la

manière ordinaire et on descend le patient dans l’eau avec son lit flottant.

Là manivelle sert à soulever le malade quand il a besoin d’uriner ou d’aller à la garde-robe.

Le brûlé trouve immédiatement l’eau trop chaude, c’est pourquoi elle ne doit avoir d’abord que 31° ou 32° centigrades. Aussitôt après il se produit un frisson, et il faut porter rapidement le bain à 40° ou 42° centigrades ; le bien-être se produit et les douleurs ont presque entièrement cessé. Le bain continu ne remédie pas aux premiers symptômes de l’intoxication ni à la marche aiguë fatale. Les malades atteints de brûlures étendues meurent dans le bain aussi bien que hors du bain, mais ils ont, du moins, été immédiatement délivrés de leurs douleurs.

Au contraire, le bain continu est un remède réel et un véritable bienfait pour le malade et pour les infirmiers pendant la période de suppuration. En effet, tandis que ces pauvres malades ne peuvent jamais être tenus suffisamment propres dans le lit, vu le temps qu’exige le pansement d’un grand nombre de plaies purulentes étendues, tandis qu’il leur est en même temps très douloureux d’être soul evés et retournés, et que malgré toute précaution, les draps s’attachent, puis s’arrachent; comme il se produit, par conséquent, ici des hémorrhagies, là des stagnations de pus fétide; comme il y a fièvre et imminence de septicémie, et qu’une excitation nerveuse accompagne tout pan-

DERMITE PAR BRULURE.

sement, — clans l'eau, au contraire, toute cette peine, toutes ces souffrances, tous ces dangers disparaissent. Le malade se repose et se meut à volonté, dort et mange, s’occupe, s'il n’a pas la fièvre, selon son plaisir et ses goûts, et les plaies sont toujours propres; elles se recouvrent de belles granulations, souvent trop luxuriantes même , si bien qu’on doit les réprimer suivant les méthodes connues.

Ainsi, le bain continu de Hebra est, du commencement à la fin, le meilleur moyen de protection contre les douleurs et, pendant Ja période de suppuration, il devient un remède direct et préférable aux autres, puisque dans l’eau la chute des eschares se

produit plus rapidement que hors de l’eau, que la stagnation et la décomposition du pus sont k peine possibles, que le danger de septicémie, d’érysipèle est écarté, et que la fièvre cessant im¬

médiatement, le sommeil et l’appétit se maintiennent, et f organisme est mis à même de suffire à l’abondance de la suppuration. Enfin, par l’éloignement de tous les inconvénients et dangers subjectifs et objectifs , qui f accompagnent dans d’autres circonstances, la réparation prend une marche extrêmement favorable.

Je ne veux pas exposer ici les données théoriques que l'expérimentation physiologique a indiquées, par rapport à la manière dont se comporte le corps dans le hain. Ce qui est plus important ici, c’est de faire ressortir, en premier lieu, que tous les malades atteints de perte considérable d’épiderme (telles que brûlure, pemphigus foliacé, gangrène ou plaies en suppuration) voient disparaître très rapidement leur fièvre dans le bain continu, qu’ils reprennent l’appétit et le sommeil et qu’ils guérissent le plus rapidement possible. En second lieu, les expériences faites dans notre clinique (expériences soigneusement recueillies par Hans Hebra), ont montré que des malades ont pu séjourner dans beau deux cent cinquante jours et autant de nuits, sans qu’il en soit résulté d’autre effet que leur guérison.

Dans la pratique privée, on peut de préférence se servir pour le bain continu d’une longue baignoire placée à une certaine hauteur, dans laquelle on met des couvertures de laine et des matelas en crin. Il faut toujours régler la température de l’eau d’après

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la sensation du malade, et la renouveler deux ou trois fois par jour, suivant les circonstances.

On peut aussi traiter des brûlures peu étendues au moyen de l’irrigation continue.

Quant au traitement à instituer si l’on n’a pas recours au bain, il faut enlever les eschares à mesure qu’elles se détachent, et traiter les plaies en suppuration suivant des règles chirurgicales spéciales, en les tenant très propres et en les recouvrant avec des liniments, onguent simple, des cérats avec ou sans addition d’oxyde de zinc, de céruse, d’alun, d’huile phéniquée, de pâte

phéniquée, d’opiats, etc.

Si les granulations deviennent trop luxuriantes, il faut les réprimer au moyen du crayon de nitrate d’argent, ou par des attouchements journaliers avec une solution de nitrate d’argent (i sur 1 d’eau distillée), d’applications de charpie imbibée dans cette solution ou dans une solution plus étendue, ou par une pommade caustique (pom. émoi!. 50 gr. ; nitrate d’argent 0 gr. 15 cent, à 0 gr. 50 cent.). On maintient à niveau les bourgeons charnus à l’aide de ces derniers moyens, ou par des cautérisations énergiques et si c’est nécessaire renouvelées tous les jours ou tous les deux jours. C’est seulement ainsi qu’on obtient des cicatrices unies, souples, peu rétractiles ultérieurement, et qu’on prévient des brides et des rétractions au niveau des articulations, au cou, etc., et d’autres conséquences fâcheuses de même nature. Mais le plus sûr moyen d’empêcher la direction vicieuse des doigts et en général des plis de la peau, c’est la cautérisation répétée chaque jour jusqu’à cicatrisation complète.

Cependant le traitement le plus rationnel ne peut pas empêcher que des brûlures très étendues, comprenant, par exemple, un membre tout entier ou la région dorsale, ne soient pas complètement cicatrisées même au bout de deux à trois ans, que les cicatrices récentes ne se déchirent de nouveau dans un point ou dans un autre, ne se désagrègent, ne soient détruites par des hémorrhagies, ou qu’il se produise ultérieurement des contractures entravant les fonctions*

Ce que j’ai dit relativement aux symptômes, aux suites, au pronostic et au traitement des brûlures proprement dites,

DERMITE PAR CONGÉLATION.

s’applique aussi eu général aux plaies analogues occasionnées par de véritables caustiques, par exemple par le vitriol, la chaux, etc.

A la suite d un coup de foudre, on trouve sur la peau des taches rouges irrégulières ou des dessins bruns, et de diverses colorations, ramifiés comme des branches d’arbre, tels que Schefcik les a récemment reproduits, pouvant correspondre à des vaisseaux ou à des nerfs; ou bien il n’existe aucune trace de plaies.

Je serai beaucoup plus bref en ce qui concerne les lésions de la peau occasionnées par des températures exceptionnellement basses, et que l’on désigne sous les noms de congélation, dermatite de congélation ou congélation.

Sous l’influence longtemps prolongée d’une température absolument basse, et aussi, mais chez des personnes prédisposées, — d’une température de 4 à 5 degrés au-dessus du point de congélation, les parties de la peau subissent des altérations que, comme celles de la brûlure, l’on peut diviser en trois degrés :

dermite par congélation érythémateuse, bulleuse, et escharotique.

La forme érythémateuse constitue ce qu’on appelle les engelures, perniones . Leur siège principal est aux mains et aux pieds, plus rarement au nez, aux joues et aux oreilles. Elles ne surviennent que lorsque les parties de la peau atteintes ont été réchauffées après avoir été exposées au froid pendant longtemps, par conséquent le plus souvent dans la soirée et par la chaleur de la chambre; ceux qui en sont atteints sont alors incommodés pendant plusieurs heures par des picotements et par une vive démangeaison. La lésion se présente sous forme de plaques saillantes de la dimension de l’ongle du pouce jusqu'à celle d'une pièce de o francs en argent, d’une coloration rouge vif à la périphérie et livide au centre, La douleur, la sensation de chaleur et le prurit augmentent régulièrement le soir, tandis que dans la matinée les engelures sont à peine sensibles à la pression.

Le froid occasionne la contraction des vaisseaux capillaires

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do ré gions limitées, dont la peau s’anémie, se refroidit et devient insensible. Mais probablement les capillaires deviennent en meme temps parésiques, puisqu’ils se dilatent extraordinairement par la suite, ce qui donne lieu à des phénomènes d’hyperhémie passive, de cyanose, à des symptômes de stase, d’infiltration séreuse et d’inflammation lente. Cette dernière amène aussi l’issue d’un sérum sanguinolent sous l’épiderme et, après, la rupture des bulles, la désagrégation nécrosique des couches les plus superficielles du chorion sous forme d’ulcères torpides à marche très lente, reposant sur une base hémorrhagique, — pernio ulcerans. J’ai vu parfois résulter de cet état de la phlébite et de l’adénite avec des symptômes fébriles intenses.

Cette forme constitue en meme temps le second degré de la congélation et peut survenir chez tous les individus dont la peau a été exposée pendant longtemps à un froid vif.

Ce sont surtout les sujets anémiques ( I ) des deux sexes qui sont disposés aux engelures. Chez ces personnes on voit survenir des engelures dès les jours de pluie froide de l’automne et même de l’été, lorsque la température de l’air est tombée h peu près h 4 ou 5 degrés R., tandis que des personnes bien nourries et produisant assez de chaleur peuvent s'exposer même à de grands froids sans contracter d’engelures. C’est pour cela que les premières souffrent régulièrement d’engelures à chaque saison froide pendant plusieurs années, — aussi longtemps que l’anémie persiste, — tandis que des sujets généralement robustes voient une congélation se produire très accidentellement sur une partie limitée de la peau, et alors, le plus souvent, c’est une congélation du deuxième ou du troisième degré.

Dans la congélation au troisième degré , on trouve de grosses bulles remplies d’une sérosité sanguinolente dont la base est constituée par un tissu hémorrhagique, ou bien la peau présente un aspect pâle, marbré de bleu; en même temps elle est froide, rigide et insensible. Ce n est qu’au bout de plusieurs jours et

(1) L engelure dans toutes ses variétés appartient essentiellement (nous ne disons pas exclusivement) aux sujets lymphatiques et aiïx strumeux. ( Note

DERMITE PAR CONGÉLATION.

même de plusieurs semaines, que l’on constate à quel point les tissus sont mortifiés. Il se produit, en outre, un effet tout à fait inégal du froid, car la momification arrive en quelques points jusqu’à l'os, et l’os lui-même se nécrose, tandis que, dans d autres ce ne sont que les couches superficielles de la peau qui subissent la destruction; ou bien encore il se fait, dans des points intermédiaires, une nécrose profonde. A la limite de l’eschare, il s établit une inflammation exfoliatrice et de la suppuration qui s’accompagnent de fièvre. Les suites de ces congélations sont la perte de quelques phalanges ou du membre entier; souvent aussi, la phlébite, la septicémie et la mort, si de bonne heure on n a pas amputé la partie mortifiée.

Le pionostic de la congélation au troisième degré est très incertain parles raisons que j’ai indiquées, même lorsqu’elle n'a atteint que quelques orteils ou quelques doigts. Du reste, il faut encore observer qu’on ne peut se faire une juste idée de l’étendue et de la profondeur delà congélation qu’au bout de plusieurs jours, puisque la réaction ne survient que très tard et lentement; et que plus d’une partie paraissant insensible peut revenir à la vie, car, comme Billroth la dit avec raison, les vaisseaux sont en bien des points perméables et peuvent être encore traversés par le sang et devenir propres à la nutrition des tissus, tant que ces derniers n’ont pas été décomposés par la congélation directe de leurs éléments aqueux. Mais, avec la perméabilité des vaisseaux, existe aussi un plus grand danger pour la septicémie, puisque le courant sanguin qui les traverse peut entraîner des particules décomposées de tissu.

Dans la thérapeutique delà congélation escharotique, on est, dès le début, d après les considérations qui précèdent, dans l’impossibilité d agir d une façon active; on essaie de ranimer peu à peu les parties congelées en les frottant avec de la neige pour rétablir la circulation. La nécessité de l’ablation chirurgicale partielle ou totale de parties plus ou moins considérables de membres congelés est subordonnée à l’expérience chirurgicale de chacun. Il y a eu récemment une savante discussion h la Société de médecine de Vienne, à l’occasion d’un intéressant discours de Billroth sur la gangrène spontanée. Tandis que Billroth

KAPOSI.

VINCTIÉME LEÇON,

plaidait d’après son expérience, pour pratiquer I amputation aussitôt que possible, Dumrcicher et Dittel insistaient pour qu’on attendît jusqu’à ce que la gangrène se limitât. Dans la congélation des orteils et des doigts, j’ai trouvé qu’il était, pour les malades, préférable d’attendre, puisque les résultats sont en général plus avantageux qu’il n’était permis do l’espérer dès le début. Dans l’escharification arrivée jusqu’à la partie moyenne do la jambe, j’ai vu survenir la mort par septicémie, après une amputation faite tardivement, et je l’ai vue survenir aussi pendant la temporisation.

Si on se trouve en présence de sujets complètement raidis par le froid, il faut avant tout essayer de leur faire reprendre connaissance dans un endroit frais, par des frictions et par les moyens usités en pareil cas, et ce n’est qu après avoir pourvu à cette indication principale qu’on portera son attention sur les congélations locales.

Contre les engelures érythémateuses, les meilleurs remèdes sont : les badigeonnages avec la teinture d iode, la glycérine iodée, le collodion, l’acide nitrique étendu, le suc de citron, la gélatine, des pommades avec le sous-acétate de plomb (5 à 10 sur 40), de créosote (0 gr., 5 décigr., sur 20 gr. d’excipient), de camphre (camphre en poudre 1 gr., craie blanche 40 gr., huile de lin 80 gr., baume du Pérou 1 gr., 50), le baume du Pérou, la levûre de bière, des pansements contentifs avec l’emplâtre de litharge brûlée, des frictions avec la neige, des manuluves et des pédiluves chauds, — remèdes soit médicaux, soit populaires, en si grand nombre que déjà par là on peut comprendre leur impuissance. Il faut aussi recouvrir les parties ulcérées avec les pommades ou les emplâtres légèrement caustiques que j'ai cités, ouvrir les bulles et cautériser leur base au moyen de la pierre infernale.

A titre de prophylaxie, il est essentiel pour les personnes disposées à avoir des engelures même sous l’influence d’un abaissement modéré de température, déporter des chaussures et des gants chauds, suffisamment larges et commodes, parce que la congélation se produit d’autant plus facilement que la compression détermine déjà un certain degré d’anémie dans la partie