DERMATOSES SQUAMEUSES

PSORIASIS

Sous le nom de psoriasis on désigne depuis Willan une affection de la peau caractérisée par des amas de squames, sèches, blan-

(1) Les raisons pour lesquelles nous ne discutons pas les classifications ont été indiquées plus haut; nous tenons à rappeler ici notre abstention. Vo y, note 1, p. 19; note 1, p. 147, 148. (Note des Traducteurs.)

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ches, brillantes, formant de petites élevures punctiformes ou des plaques plus grandes, discoïdes, reposant sur une base parfaitement circonscrite, rouge et saignant facilement.

Les formes extrêmement variables de la maladie dérivent toutes d’efflorescences primaires de même nature ; celles-ci se présentent comme de petites élevures rouge brun, de la grosseur d’une tête d’épingle, qui pâlissent sous la pression du doigt au point de disparaître complètement et se recouvrent dans l’espace de quelques jours d’une petite squame épidermique blanche (1). Si on l’enlève avec l’ongle, ce qui est très facile, on aperçoit sur la base rouge de nombreux petits points saignant. Ceux-ci correspondent à autant de petits vaisseaux des papilles, qui gonflées par hyperhémie faisaient saillie et ont été lésées par le grattage (2).

Si plusieurs de ces efflorescences primaires existent en même temps sur la peau, on a le psoriasis ponctué. Lorsque la rougeur, la tuméfaction et les squames s’étendent à la périphérie de cette première tache, le psoriasis est dit en gouttes, et nummulaire; les plaques squameuses ont alors les dimensions d’une goutte ou d’un centime, à base de même grandeur, rouge, légèrement tuméfiée. Le même phénomène se continue pendant une à trois semaines, au point de former des disques de l’étendue d’une pièce de b francs en argent ou plus grands, qui présentent toujours les mêmes caractères, amas de squames faciles à enlever (3), et base rouge pouvant être aisément lésée. Dans les plus grands

(1) Nous avons toujours trouvé la squame psoriasique constituée et démontrable partout où existait le point le pins petit, alors même qu’il fallait employer la loupe pour le constater. ( Note des Traducteurs.)

(2) Nous sommes ici tout à fait d’accord avec l’auteur, et Hebra a eu grand’ raison de faire remarquer avec quelle facilité le réseau vasculo-papillaire sanguin pouvait être déchiré par le plus léger grattage quand la squame a été enlevée; aussitôt cette squame enlevée, le plus léger frottement de l’ongle fait sourdre à la surface de la tache psoriasique autant de fines gouttelettes sanguines qu’on a lésé de sommets papillaires. C’est là un excellent élément de diagnostic différentiel, dont nous montrons souvent l’importance dans les cas assez nombreux de psoriasis aigu. ( Note des Traducteurs.)

(3) Ordinairement, non toujours. ( Note des Traducteurs ,)

PSORIASIS.

disques, la plaque squameuse est entourée d’un liséré rouge (1 On reconnaît aussi que dans la progression du processus, la rougeur et la tuméfaction de la peau précèdent la formation des squames. Par l’extension directe de chaque plaque et par la réunion de plusieurs groupes voisins, il se constitue des plaques psoriasiques plus étendues et de formes irrégulières, de rougeur uniforme, et recouvertes d’amas de squames, toujours nettement limitées et entourées d’un rebord rouge, — psoriasis figuré, géographique, diffus et généralisé.

Mais, le plus souvent, chaque plaque ne dépasse pas la dimension d’une pièce de 5 francs en argent ou celle de la paume de la main, et rétrocède après être restée stationnaire quelque temps, ce que l’on reconnaît à ce que le liséré rouge ne progresse plus. Avec la diminution de la rougeur et de la tuméfaction, diminuent aussi la sécrétion de l’épiderme et son accumulation; les lamelles deviennent plus minces, moins adhérentes, et lorsque la rougeur a tout à fait disparu les dernières squames tombent. Ces points se recouvrent d’un épiderme uni, et de couleur normale, ou particulièrement pigmentée, dans les parties où l’hyperhémie a persisté longtemps dans les régions où, comme aux extrémités inférieures, le retour du sang est plus lent (2).

Le plus souvent cette guérison se produit simultanément dans toute l’étendue d’une plaque, toutefois dans quelques-unes et parfois dans toutes, elle survient de telle façon que ce sont d’abord les plus anciennes, en commençant parles parties centrales, qui pâlissent et guérissent, tandis que la rougeur et la formation des squames progressent à la périphérie. C’est ainsi que se forment des cercles rouges, squameux, qui peuvent s’étendre considérablement (3), — psoriasis annulaire (lèpre de Willan) et par leur rencontre, ainsi que par la disparition des

(1) Cela n’est pas constant; assez souvent la tache plâtreuse tranche exactement sur la peau saine. (N. d. T.)

(2) Cette pigmentation consécutive semble réellement plus accentuée et plus persistante, selon la remarque de Devergie, quand le psoriasis a été traité par l’arsenic à l’intérieur. (N. d. T.)

(3) Les cercles, les croissants, les lignes se forment aussi de toutes pièces, par juxtaposition systématique des éléments psoriasiques. ( Note des Traducteurs.)

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points de contact, des lignes serpigineuses, — psoriasis linéaire (p. gyratd).

Les diverses formes sous lesquelles le psoriasis peut survenir ne présentent par conséquent que des degrés différents de développement et de régression de ce même processus, lesquels sont soumis eux-mêmes à une évolution continuelle. C’est donc ainsi et non autrement, comme Hebra l’a démontré, qu’il faut comprendre le psoriasis annulaire, et par conséquent il ne mérite pas un nom particulier (lèpre de Willan) (1).

Le développement et la résorption de chaque plaque de psoriasis a lieu quelquefois d’une manière très rapide, dans l’espace de quelques semaines, d’autres fois très lentement. Dans le premier cas les amas de squames sont moins adhérents, d’un blanc brillant, se détachent facilement, de sorte qu'elles tombent en grande quantité soit au lit, soit sur le sol, si on passe la main sur les parties malades. Leur production et leur chute ont lieu très rapidement. Toutefois sur les plaques longtemps stationnaires, les squames épidermiques s’accumulent sous forme d’amas discoïdes, épais, très adhérents, durs et le plus souvent d’un blanc sale et même brun (2).

Quant à la localisation, à la disposition et à l’étendue, le psoriasis présente les plus grandes différences. On voit des cas dans lesquels il n’y a qu’une ou plusieurs plaques, d'autres où on les trouve disséminées en grand nombre, et d’autres enfin dans lesquels la maladie est généralisée. Le mode de distribution est ordinairement très irrégulier. Au tronc, les plaques qui sont encore séparées sont habituellement disposées en séries parai-

(1) Nous en tombons d’accord, mais cela n’empêche pas que les anneaux psoriasiques ne sont pas toujours le résultat du progrès centrifuge d’un disque à guérison centrale, et de l’autre qu’il n’y ait quelques formes de psoriasis dans lesquelles la disposition annulaire soit prédominante. Ces formes ne diffèrent en rien de fondamental du psoriasis commun, mais elles n’en constituent pas moins des variétés qu’il faut signaler, et que les progrès de la clinique montreront peut-être n’être pas seulement une curiosité dermatographique ( Note des Traducteurs.)

(2) Tout cela est variable à l’infini selon les cas, et selon le siège; innombrables sont les variétés, depuis la carapace épaisse du psoriasis rupiaforme jusqu’aux squamules du psoriasis pityriasiforme. (Note des Traducteurs.)

PSORIASIS.

lèles à la direction des côtes (aux sillons cutanés). Les côtés de l’extension des membres, les genoux et les coudes, le cuir chevelu et le sacrum sont les points de localisation les plus fréquents du psoriasis et sont, pour cette raison, presque régulièrement envahis par des plaques recouvertes de squames d’apparence sale, stationnaires, anciennes, épaisses. Au cuir chevelu, les squames s’accumulent en masses très adhérentes, entremêlées avec les cheveux, épaisses, inégales et comparables à du mortier desséché (1).

Mais toutes les autres régions de la peau, la face, le tronc et les membres peuvent aussi être le siège d’une plaque psoriasique ancienne, ou être atteintes accidentellement d’une éruption générale. Seules, la paume des mains et la plante des pieds restent régulièrement indemnes de psoriasis, même lorsque la maladie est généralisée, et n’en sont atteintes que très exceptionnellement, contrairement à la fréquence avec laquelle ces mêmes régions sont envahies par le syphilis, affection souvent méconnue par suite de sa détermination vulgaire de psoriasis palmaire et plantaire (c’est-à-dire syphilitique) (2).

(1) Très fréquemment le psoriasis forme au cuir chevelu des amas desquames retenues par les cheveux qui les traversent, et atteignant le volume et la saillie d'une noisette ou d’une moitié de noix; la main, promenée à la surface de cette collection de monticules, perçoit une disposition à peu près exclusive au psoriasis. ( Note des Traducteurs.)

(2) Ce n'est pas seulement la paume des mains et la plante des pieds que le psoriasis néglige communément, mais le pied et la main en entier; très souvent une ligne fictive sus-malléolaire et sus-radiocarpienne isole les extrémités (de la partie malade) comme si celles-ci avaient été trempées dans un liquide préservateur. Cette disposition est manifeste alors même que, comme cela est l’ordinaire, quelques points ou quelques gouttes s’éparpillent sur le dos de la main ou des phalanges, ou s’échappent vers le bord interne du pied, en avant de la malléole interne. Exceptionnellement, et nous en possédons de remarquables preuves dans notre musée, le psoriasis s’accumule sur le dos des doigts et des mains, alors qu'il reste plus ou moins discret sur le reste du corps; nous croyons même avoir observé le véritable psoriasis limité à la paume des mains et à la plante des pieds, sa bordure rouge courant sur la ligne de séparation des faces dorsale et palmaire ou plantaire.

L’opposition entre le psoriasis et les syphilides, au point de vue de la localisation palmaire, que le professeur Kaposi indique si justement, n’en reste pas moins absolue, malgré les exceptions que nous venons de rappeler. Toutefois la difficulté vraie du diagnostic des affections de la paume des mains et

La forme, la localisation, l’étendue, en un mot tous les caractères du psoriasis varient même chez chaque malade, suivant la nature et la période de l’affection.

La marche du psoriasis est extrêmement chronique, mais non continue ; elle est composée de périodes d’augmentation ou de diminution se succédant irrégulièrement.

Il est assez rare que la maladie, chez un individu indemne de psoriasis jusque-là, se manifeste sans symptômes précurseurs, sous forme d’éruption générale aiguë, ou de plaques discrètes disséminées, croissant lentement et augmentant par le fait de nouvelles plaques qui se produisent en petit nombre (1). Habituellement, on voit un malade porter pendant plusieurs années, aux coudes, aux genoux et au cuir chevelu, rarement sur d’autres points du corps, des plaques anciennes, sèches et dures, qui ne subissent presque aucun changement. Alors de nouvelles taches de psoriasis surviennent sans cause appréciable sur d’autres parties du tégument, parfois disséminées, d’autres fois confluentes, lesquelles, augmentées par un développement continu et par de nouvelles efflorescences, occupent, dans l’espace de peu de semaines, une grande partie de là surface cutanée. Au bout de quelque temps, les nouvelles plaques se résorbent, l’éruption cesse, et le psoriasis disparaît en ne laissant que quelques plaques qui sont limitées le plus habituellement aux lieux d’élection, dont il a été question ci-dessus.

de la plante des pieds n’existe pas entre les syphilides et le psoriasis, mais bien entre les syphilides et toutes les lésions (l’eczéma en particulier) des faces palmaires et plantaires. Les conditions locales, les irritations professionnelles, les dermatites secondaires altèrent souvent les caractères propres des lésions élémentaires à ce point que, dans nombre de cas, le diagnostic positif et objectif des lésions cutanées de la paume de la main constitue une des parties les plus difficiles et les plus épineuses de la clinique dermatologique. (Note des Traducteurs.)

(1) À Paris, et dans notre hôpital Saint-Louis où le psoriasis pullule littéralement, l’éruption aiguë n’est pas rare comme première entrée en matière de la maladie psoriasique; la coulour cuivrée des taches, manifeste à cause du peu d’épaisseur des squames, la disposition universelle en gouttes, fait régulièrement alors hésiter un instant le diagnostic entre les syphilides papulo-squameuses qui n’y sont pas moins communes, et le psoriasis. (Note des

PSORIASIS.

Il s’écoule alors'une période de santé relative pouvant durer des semaines et des mois (1), et qui est suivie à son tour d’une période d’exacerbation. Il en est ainsi pendant des années, durant toute la vie (2) ; les périodes alternantes d’amélioration et d’aggravation se succèdent très inégalement sous le rapport de la durée ainsi que de l’intensité des exacerbations ou des rémissions, et il est impossible de constater aucune régularité en ce qui concerne les saisons, les conditions extérieures, etc.

A l’occasiou d’une exacerbation, l’éruption peut devenir géné¬

rale, c’est-à-dire que la peau, du sommet de la tête aux orteils (3), est tendue, d’un rouge uniforme, squameuse, chaude, sèche, brillante en certains points, satinée, sensible. La peau de la face paraît rétractée, la paupière inférieure semble en ectropion, les malades restent accroupis, parce que chaque tentative

pour s’étendre amène des déchirures de la peau et des fissures sanguinolentes. Les cheveux tombent facilement, il se produit même une calvitie passagère ou persistante. Des frissons continuels, de vives démangeaisons, de la fièvre, des troubles gastriques, le hoquet, l’insomnie, l’inappétence, de l’amaigrissement, et divers accidents graves accompagnent cet état. Cependant il peut encore se produire une amélioration partielle après un intervalle de plusieurs mois. Certains malades éprouvent, à plusieurs reprises , une semblable aggravation de leur ma- . ladie.

Exceptionnellement, on peut être atteint pendant toute sa vie

(1) On peut même dire quelquefois, rarement il est vrai, des années. (Note clés Traducteurs.)

(2) La part faite aux exceptions, qui peuvent toujours intervenir dans les choses de la médecine, il n’est que trop vrai que le psoriasis est une maladie perpétuelle, reparaissant indéfiniment et fatalement soit sous la même forme, soit sous les formes les plus extraordinairement différentes. ( Note des Traducteurs.)

(3) Cela ne peut pas être pris absolument à la lettre; il est tout à fait exceptionnel que l’on ne rencontre pas quelques îlots de peau saine, de vérita tables lacs au milieu du continent psoriasique ; ce caractère a même été, en plusieurs cas, invoqué à juste titre pour distinguer le psoriasis diffus en forme de dermatite exfoliatrice généralisée, du pityriasis rubra, ou de la dermatite exfoliatrice propre, en supposant la réalité de cette dernière affection. ( Note des Traducteurs.)

d’un psoriasis limité aux côtés de l’extension des articulations et des membres, sans que des poussées intercurrentes se produisent sur d’autres parties de la peau.

De même que les cheveux révèlent leur état maladif par une chute rapide, les ongles sont aussi atteints dans tous les cas de psoriasis de longue durée et deviennent secs, opaques, cassants et se désagrégeant facilement (1).

De même que Ilebra, je n’ai jamais observé de maladie analogue au psoriasis sur la muqueuse de la cavité buccale; mais, chez quelques psoriasiqu.es, des plaques grises qui dérivaient de

la syphilis (2).

Comme phénomènes subjectifs, je citerai, outre ceux que j’ai déjà nommés (prurit, insomnie, gastricisme), les douleurs arti-

(1) Les lésions des ongles existent chez un grand nombre de sujets atteints de psoriasis, non chez tous ; ces lésions sont multiples : tantôt ce sont des taches sous-unguéales opaques, ou une opacification générale; tantôt, l’ongle conservant sa transparence, on observe des sillons transversaux profonds, uniques ou multiples, des exagérations diverses de la striation longitudinale physiologique, des ponctuations fines analogues à celles que ferait un poinçon sur la cire molle, etc. Ces dernières altérations, les plus ordinaires, n’ont rien de spécifique ;mn les peut observer identiques chez les eczémateux, à tel point que, lorsque (ce qui n’est pas très rare) la lésion unguéale existe isolée, il n’est pas aisé de la déclarer psoriasique ou eczémateuse; mainte autre altération peut encore être constatée : dégénérescence lamelleuse opaque de l’ongle entier (surtout aux extrémités inférieures), avec épaissis- . sement, déformation et chute totale, exfoliation fibrillaire (en moelle de jonc), amincissement et transparence extrêmes, inclusion de l’ongle sous un revêtement d’épiderme (psoriasis super-unguéal. — Obs. du docteur Vérité), etc., etc. ( Note des Traducteurs .)

(2) Notre observation concorde absolument avec celle de Hebra et du professeur Kaposi ; depuis de nombreuses années nous recherchons avec ténacité la coïncidence entre la maladie dite le psoriasis buccal et le psoriasis commun, et nous l’avons trouvée dans des proportions si restreintes, que la démonstration de l’indépendance des deux altérations est pour nous absolue. On voit assez souvent l’eczéma de la peau se continuer incontestablement sur une muqueuse, mais qui a vu une plaque de psoriasis mi-partie buccale, mi-partie cutanée? Nous ne voulons pas dire par là que cela ne puisse pas être, mais nous déclarons n’avoir jamais pu l’observer d’après l’examen de plus d’un millier de psoriasiques.

La présence assez fréquente des gouttes de psoriasis sur le gland n'infirme pas notre proposition, car le revêtement pénien est cutané et non muqueux. (Note des Traducteurs.)

PSORIASIS.

ciliaires rhumatismales qui accompagnent habituellement les éruptions aiguës, la soif et la sécheresse de la bouche (1).

L’examen anatomique nous apprend (Wertheim, Neumann) que, localement, le psoriasis est constitué par une altération inflammatoire de la peau atteignant principalement la couche papillaire. Sur des coupes histologiques de morceaux de peau recouverts de plaques psoriasiques récentes et prises sur le vivant, on trouve la couche muqueuse très développée; dans 1 intérieur des papilles, les vaisseaux et le réseau lymphatique sont distendus et contiennent de nombreuses cellules, surtout autour des premiers, dont la paroi paraît aussi épaissie.

Sur la peau qui correspond aux anciennes plaques psoriasiques, le ch or îo n paraît épaissi et infiltré do cellules jusque dans le tissu cellulaire sous-cutané, les vaisseaux sont dilatés, il y a une légère infiltration séreuse, çà et là aussi des cellules pigmentées.

Sur des plaques très anciennes, surtout aux jambes et au sacrum, j ai souvent constaté une prolifération conjonctive des papilles sous forme de saillies verruqueuses denses (2).

(1) Il faut ici distinguer plusieurs choses. Il a été dit, et ce n’est pas- nécessaire de le redire, que Je psoriasis pouvait être le point de départ d’une phlegmasie cutanée générale intense, présentant quelquefois une extrême gravité en raison de la réaction fébrile et des complications éventuelles qui peuvent intervenir. C’est là une sorte d’accident qui peut apparaître dans le cours de toutes les grandes dermatoses, soit d’une manière spontanée, soit à la suite de certaines médications, ainsique nous en avons nous-mêmes rapporté un exemple provenant de notre pratique.

D’autre part, il existe certaines formes d’arthritis constitutionnel (rhumatisme ou goutte) qui s’accompagnent de psoriasis ou qui coïncident avec le psoriasis, si l’on préfère; mais nous n’avons pas remarqué d’arthralgie ni d arthropathie qui soit propre aux dermatites psoriasiques ; c’est là un point à vérifier dans des observations nouvelles.

Mais ce qui est extrêmement remarquable, c’est que le psoriasis aigu en gouttes proprement dit, ou même le psoriasis commun à récidive aiguë intense, ne détermine que rarement des phénomènes généraux; c’est que le psoriasis chronique soit aussi souvent indolent, n’altérant qu’à titre exceptionnel la santé des malades, ne devenant douloureux que par les rhagades qui se produisent assez communément, et peu ou pas prurigineux à l’ordinaire. ( Note des Traducteurs.)

(2) La forme verruqueuse du psoriasis est quelquefois assez prononcée pour

Pendant que les modifications qui correspondent aux plaques psoriasiques récentes disparaissent spontanément sans laisser de trace, il faut, pour effacer les autres, recourir à une opération (cautérisation, grattage) (1).

Au point de vue du diagnostic, le psoriasis qui se manifeste sous la forme de plaques isolées ne présente pas la moindre difficulté. Il suffit de se rappeler les symptômes que j’ai décrits, c’est-à-dire l’amas épais de squames blanches qui peuvent se détacher facilement avec l’ongle, le pointillé sanguinolent de la base rouge, et la démarcation tranchée "du foyer morbide circonscrit. La distinction peut, au contraire, devenir difficile dans le psoriasis généralisé et diffus qui a la plus grande analogie avec l’eczéma squameux, le pityriasis rubra et le lichen ruber.

Le psoriasis, limité au cuir chevelu, peut être confondu avec l’eczéma de cette région, le favus, l’herpès tonsurant, la séborrhée, et le lupus érythémateux. Dans le psoriasis annulaire, il faut différencier cette affection de la syphilis annulaire, de l’herpès tonsurant, du lupus serpigineux et de l’eczéma mar- ‘ giné. Enfin, il en sera do même pour les papules de psoriasis survenant d’une manière aiguë et générale, qui, dans les premiers jours, pourraient en imposer pour une syphilide papuleuse, l’herpès tonsurant maculeux et même pour les papules du début de la variole. Outre les symptômes caractéristiques du psoriasis, il faut encore, pour le diagnostic, prendre en considération les phénomènes des processus dont il a été question

dans les chapitres précédents (2).

Il importe également de ne pas oublier que d’autres maladies de la peau compliquent le psoriasis, à savoir souvent l’eczéma

être visible à l’œil nu; nous avons traité et guéri avec rapidité par l’acide pyrogallique un malade qui avait le dos des deux mains couvert de psoriasis

papillomateux. ( Note des Traducteurs.)

(1) Voyez la note 2, de la page 495. {N. cl. T.)

(2) Le diagnostic différentiel du psoriasis est assez important pour légitimer des développements étendus, mais nous ne pourrions les produire ici sans dépasser de beaucoup les limites du cadre dans lequel l’auteur s'est restreint ; d'ailleurs, la question sera reprise en détail à l'occasion de chacune des affections avec lesquelles le psoriasis peut être mis en parallèle. ( Note des

PSORIASIS.

qui peut se développer directement sur la plaque psoriasique (1). Dans le cas de variole, les pustules surviennent toujours en grand nombre et avec intensité sur les points psoriasiques, parties spécialement hyperhémiées.

Le pionostie, relativement à la lésion locale du psoriasis, est favorable, puisque la peau peut partout revenir complètement à l’état normal et que tout au plus il reste une pigmentation foncée aux membres inférieurs et sur les parties qui étaient le siège de plaques anciennes stationnaires. Le pronostic est également favorable sous le rapport de la santé en général, puisque souvent celle-ci n’est nullement altérée, ou qu’elle l’est seulement pendant les périodes aiguës, principalement dans le psoriasis généralisé; mais même dans ce cas, elle ne l’est que d’une manière passagère. Le psoriasis, du reste, n’occasionne pas de troubles durables des fonctions importantes.

On n en saurait dire autant pour ce qui est de la marche générale de la maladie et de la guérison. On ne peut jamais savoir s’il suiviendia des exacerbations, si elles seront fréquentes et quelle seia leui intensité, et il ne peut, en général, être question de guérison que dans le sens de faire disparaître une éruption de psoriasis, mais non de prévenir ou d’empêcher les récidives. Tout au contraire, les psoriasiques doivent s’attendre à des aggia\ations plus ou moins périodiques de leur affection. Et, dans ce sens, la maladie est incurable.

Il y a encore cette circonstance aggravante que le psoriasis peut se transmettre des parents aux enfants.

Beaucoup d auteurs ont essayé de découvrir les causes de cette

(I) Non seulement une plaque de psoriasis, au-devant du genoux par exemple (elle n’est pas rare en ce point), peut devenir le siège d’un eczéma (souvent très tenace), mais encore il existe certaines variétés aiguës ou suraigues, dans lesquelles les plaques d’un psoriasis localisé ou généralisé présentent à ce point 1 aspect d un eczéma figuré, que le diagnostic peut rester tout à fait indécis. Gela s’observe surtout à la face, aux oreilles, sur l’abdomen, au péml et à la vulve chez la femme, au scrotum et au pli anogénital chez 1 homme, a titre local. Lorsqu’on observe le psoriasis généralisé aigu à forme d’eczéma discoïde, il s’agit presque toujours de femmes à peau fine et peu pigmentée, ou de sujets notoirement lymphatiques et strumeux.

( Note des Traducteurs.)

KAPOSI

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affection si pénible qui défigure et isole de la société sans espoir de guérison celui qui en est atteint. Malheureusement, il nous est impossible d’en indiquer aucune ; tout d’abord le psoriasis n’est pas sous la dépendance de causes dyscrasiques. Les psoriasiques sont, en général, des individus sains, robustes, d’excellente santé et de bonne mine, et ce n’est qu’ exceptionnellement qu’on rencontre des psoriasiques de constitution délicate (1). Quant aux innombrables conditions étiologiques qu’on aimait autrefois à citer, telles que la dyscrasie herpétique etpsorique, la suppression des règles, etc., elles ont été depuis longtemps réduites à leur valeur par la critique objective de Hebra (2).

(1) Une seule visite à l’hôpital Saint-Louis permettra de s’assurer que le psoriasis ne dédaigne pas les chétifs, les délicats, ni même les cachectiques; l’observation de Hebra et de Kaposi reste néanmoins vraie dans son expression la, plus générale. ( Note des Traducteurs .)

(2) Nous ne reprendrons pas, à l’occasion du psoriasis, la discussion de ces questions; nous ne voyons, pas plus que l’auteur et son illustre maître, la nécessité de déguiser notre ignorance de la condition générale qui tient, ou pourrait tenir, le psoriasis sous sa dépendance, sous un nom quelconque. Nous faisons cependant une exception pour la goutte et le rhumatisme (arthritis) : les psoriasiques qui sont justiciables de cette maladie constitutionnelle sont surtout atteints de formes discrètes, congestives, relativement peu squameuses. Mais ce que nous affirmons par-dessus tout, c’est que la recherche de la constitution du sujet psoriasique, quelle qu’elle soit, doit être poursuivie avec soin; on trouve dans cette voie des indications thérapeutiques générales précieuses qui permettent d’obtenir des résultats souvent inespérés, et de soustraire la thérapeutique du psoriasique à l’empirisme absolu et funeste auquel il est trop généralement livré.

Ed. Lang, dans une communication intéressante qui n’est que le prélude à des recherches plus étendues (Voyez Annales de dermatologie et de syphiligraphie, n° 2, 25 avril 1880, p. 326 et suiv.), annonce la présence d 'éléments parasitaires dans le psoriasis, et ébauche une tentative de démonstration e la nature parasitaire de cette affection. L’analyse complète de la maladie psoriasique ne supporte pas un instant une semblable supposition, repoussée par l’hérédité de l’affection et sa non-contagiosité certaine, pour ne prendre que quelques arguments. Il va sans dire toutefois que nous avons immédiatement vérifié le fait, annoncé par Ed. Lang, de laprésence d’éléments parasitaires dans la couche pellucide de cellules aplaties qui sépare la plaque psoriasique proprement dite du magma corné accumulé à sa surface. Or ce fait est exact : notre collaborateur et ami Balzer en a aisément fait la preuve, à notre demande, dans notre laboratoire. — A plus tard le commentaire et l’interprétation. ( Note des Traducteurs •)

PSORIASIS.

Le psoriasis ne peut pas non plus être occasionné par des causes externes. C est seulement dans le cas où un individu en est déjà atteint ou y est prédisposé que, au moment où il se produit une poussée de psoriasis, on voit ordinairement de nombreuses efflorescences survenir sur les points de la peau qui ont été irrités artificiellement, par exemple par une piqûre d’épingle, ou qui sont le siège d’un eczéma (1).

Le psoriasis n’est nullement contagieux. Il n’est donc pas transmissible directement.

L hérédité est la seule cause étiologique incontestable, puisque on rencontre rarement un psoriasique sans qu’un de ses parents ou un membre de sa famille en ligne ascendante ne soit atteint, ou n’ait été antérieurement atteint de cette affection (2).

Mais, comme, le plus souvent, ce sont seulement quelques enfants ou des membres de la famille qui sont psoriasiques, il s agit ici, non d’une hérédité proprement dite de la maladie, comme pour la syphilis , mais seulement d’une hérédité de la prédisposition, de la nature de la peau (3).

Le plus ordinairement, le psoriasis apparaît à l’époque de la puberté et à la période moyenne de la vie, mais assez souvent

(1) La prédisposition individuelle, héréditaire ou non, étant admise, nous ne croyons pas contestable l’action de quelques causes occasionnelles, telles que les commotions physiques ou morales de l’appareil nerveux ; combien de lois, d’autre part, ne voyons-nous pas les excès alcooliques précéder immédiatement chez les psoriasiques la première attaque ou provoquer des exacerbations ? Combien de fois les psoriasiques ne confessent-ils pas l’action manifeste des écarts de régime sur les oscillations de leur affection ? Assurément cela n’a pas lieu pour tous, ni chez tous les malades; mais cela a lieu assez ordinairement pour qu’il convienne d’en tenir compte.

(Note des Traducteurs.)

(2) Nous nous inscrivons contre cette proposition ; nous rencontrons souvent des sujets atteints de psoriasis sans aucun antécédent héréditaire - la maladie étant ici perpétuelle, la constatation est aisée, et il suffit de faire comparaître les parents ; nous l’avons fait souvent, tant nous avons trouvé

extraordinaire la fréquence du psoriasis non-héréditaire. (Note des Traducteurs.)

(3) Nous avons déjà dit ailleurs (Voir p. 214, note 2) que l’hérédité morbide ne peut être ainsi localisée dans un tissu ; elle ne peut jamais, même dans son acception la plus étroite, être détachée du plan général de l’organisme et surtout de la constitution des centres trophiques, (Note des Traducteurs.)

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aussi dans V enfance. J’ai eu l’occasion de voir un enfant âgé de huit mois, né d’un père psoriasique, atteint d un psoiiasis étendu. La maladie persiste souvent jusqu’à un âge très avancé sans aucune atténuation.

La thérapeutique du psoriasis nepeut aboutir, dans l’état actuel, qu’à faire disparaître les modalités pathologiques de la peau et à limiter les éruptions ultérieures. Il n’est pas en notre pouvoir d’empêcher véritablement 1 apparition de ces eiuptions ou meme d’obtenir une guérison durable. Mais ce seul résultat dont nous parlons est déjà un grand bénéfice pour les malades, et suppose une expérience particulière dans 1 administration des îemèdes et dans l’emploi des méthodes que nous avons à notie disposition.

Ces remèdes sont internes ou externes.

On a conseillé de nombreux remèdes par l’emploi interne desquels on espérait guérir le psoriasis, tels que : les acides minéraux, les eaux minérales, les diaphoniques, l’huile de foie de morue, l’antimoine, le manganèse, le graphite, la baryte, le mercure, le fer, l’antrakokali, les boissons dépuratives, la salsepareille, la farine de maïs altéré, le suc de citron, etc., ou un régime spécial ; par exemple une alimentation exclusivement végétale ou exclusivement animale ; — mais d’après les recherches de l'École de Yienne, on ne peut attendre aucun résultat de tous ces médicaments.

On n’obtient de succès (1) qu’avec les seules substances suivantes : l’arsenic, le goudron et ses dérivés (l’acide phénique).

On peut employer l’arsenic contre les maladies de la peau sous forme de solution de Fowler (arséniate de potasse), de solution de Pearson (arséniate de soude), de Donovan (iodure d’arsenic et de mercure) et de pilules asiatiques (arsenic mélangé à du poivre ou à de l'opium).

C’est sous la première et sous la dernière de ces combinaisons que l’arsenic s’est montré à nous le plus efficace.

On donne la solution de Fowler à la dose de 6 gouttes par

(I ) Succès contre le psoriasis présent Lien entendu, non contre les rechutes j ou récidives. ( Note des Traducteurs »)

PSORIASIS.

jour dans 20 grammes d’eau distillée ou d'infusion de camomille que l'on fait prendre en trois fois, dans la journée. S’il ne se produit pas de troubles gastriques, on augmente tous les trois ou quatre jours d’une goutte. A partir de 12 gouttes on élève la dose à intervalles plus éloignés. On peut aller ainsi jusqu’à 30 gouttes par jour, et l’on s’arrête à la dose à laquelle on constate une régression du psoriasis, mais on ne cesse jamais brusquement, alors même que la guérison est à peu près complète : on diminue graduellement les doses, jusqu’à 12 ou 6 gouttes. On peut employer ainsi sans inconvénient la solution de Fowler pendant plusieurs mois. Le professeur Lipp, de Gratz, a fait dans le même but des injections d’acide arsénieux (arsenic blanc) à la dose de 0,003 à 0,03 (solution de 0,30 et même de 0,60 sur 35 grammes d’eau distillée).

On prescrira les pilules asiatiques d’après la formule suivante :

Arsenic blanc . 0sr-75 centisr*

Poivre noir pulvérisé . 6 00

Gomme arabique . 1 50

Poudre de racine de guimauve. ... 2 00

Eau s. q. pour faire 100 pilules.

On commence à la dose de trois pilules par jour, que l’on fait prendre immédiatement avant le repas; tous les quatre à cinq jours on augmente d’une pilule, et on peut arriver ainsi jusqu’à huit à dix pilules par jour (1). Quand le malade prend cinq pilu-

1) La dose de 0 gr. 75 d’arsenic pour 100 pilules, indiquée par l’auteur, est une dose forte; peu de nos malades (nous parlons pour ce pays) supporteraient les dix pilules indiquées comme limite pouvant, être atteinte. La formule du Codex français est préférable, non seulement parce qu’elle ne donne que 0,50 au lieu de 0,75 d’arsenic pour 100 pilules, mais encore à cause delà facilité que sa division décimale apporte dans la surveillance médicale. Chaque pilule contenant 5 milligrammes (ou un demi-centigramme) d’acide arsénieux, il est extrêmement facile de ne pas commettre d’erreur dans la prescription ni dans l’appréciation des doses ingérées. Voici la formule du Codex français : Acide arsénieux porphyrisé, 0,50. — Poivre noir en poudre très fine, 5,00.— Gomme arabique pulvérisée, 1,00. — Eau distillée, S. Q.

Notre expérience, étendue sur l’emploi de ce médicament, nous lait un

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les et plus, il faut les prescrire en deux fois, à midi et le soir, trois et deux, quatre et trois, etc. On s’arrête également dès qu’il se produit une amélioration. S’il survient des troubles gastriques, des nausées, des coliques, de la diarrhée, on diminue un peu les doses. On prévient les coliques par l’addition d’opium (0,15 pour 0,75 d’arsenic blanc pour 100 pilules) (1).

Avec les injections sous-cutanées, Lipp a observé de l’amélioration au bout de huit jours. Quant à moi, ce n’est en moyenne que dans le cours de la quatrième à la sixième semaine que j’ai vu une action marquée de l’usage de l’arsenic. Selon moi, cette action ne se traduit pas par la chute des squames, mais d’abord par la diminution de l’hyperhémie, sur laquelle reposent les squames. Ensuite, c’est dans les cinquième et sixième semaines du traitement que les squames tombent toutes à la fois dans l’espace de quelques jours, de telle sorte qu’on dirait que la guérison a lieu subitement.

Il est impossible de déterminer d’avance combien on devra donner de pilules asiatiques. Nous avons constaté, dans le traitement du lichen ruber, que l’on peut les employer pendant plusieurs mois et en faire prendre jusqu’à 3 et 4,000 (c’est-à-dire

devoir d’ajouter que le médecin doit annoter spécialement sa prescription au pharmacien ; la confection de pilules contenant exactement chacune 5 milligrammes d’acide arsénieux réclame une préparation particulièrement attentive.

Nos raisons de défiance à cet égard sont tellement assises, que nous avons pris, à V hôpital , l’habitude de prescrire exclusivement une solution d’arséniate de soude contenant exactement 2 milligrammes et 1/2 par 20 grammes d’eau ou par cuillerée à bouche, que nous faisons prendre (cette dose et les plus élevées) dans un verre ou dans un litre de lait. Il est rare que nous ayons pu dépasser, sans observer des accidents gastriques ou intestinaux, la dose quotidienne de 2 à 3 centigrammes d’arséniate de soude.

En somme, nous croyons peu à faction préférable de telle ou telle préparation d’arsenic; ce qu’il nous paraît infiniment plus utile de recommander, c’est de s'assurer : 1° que la prescription pharmaceutique a été bien exécutée ; 2° de s'assurer aussi que le médicament prescrit est bien réellement administré aux malades et donné avec la ponctualité nécessaire ; 3° de surveiller, sans se relâcher, non seulement ce qui vient d’être indiqué, mais encore l’état des fonctions digestives. ( Note des Traducteurs.)

(1) Cette précaution est essentielle pour tous les cas où la dose d’arsenic doit être élevée. ( Note des Traducteurs.)

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20 à 30 grammes d’arsenic). Dans le psoriasis, il ne faut pas conseiller cette pratique. Si, lorsqu’on a prescrit de 4 à 600 pilules, l’affection ne s’est pas améliorée, on doit conserver peu d’espoir de succès et il faut recourir à un autre mode de traitement. Il arrive même que, non seulement certains individus n’éprouvent sous l’influence de l’arsenic aucune amélioration, mais que chez le même malade, une première fois l’action de l’arsenic est favorable, tandis qu’une deuxième ou une troisième année, le remède échoue complètement. En général, après l’usage de l’arsenic, il reste pendant longtemps une pigmentation foncée des parties affectées de psoriasis (1).

(\) Le traitement du psoriasis par l’arsenic n’est pas ce que nos prédécesseurs nous ont enseigné ; les exagérations de quelques-uns des anciens maîtres en dermatologie sur ce point ont eu pour conséquence, nous n'hésitons pas à le dire, d’induire en erreur une grande partie de la génération médicale actuelle, qui administre, de bonne foi, l’arsenic comme une panacée non seulement dans le traitement du psoriasis, mais encore dans la presque totalité des affections cutanées. Il n’v a pas de plus grande erreur médicale, ni de plus funeste. Pour beaucoup de malades, l’arsenic est un toxique, à tous égards.

Pour ce qui est du psoriasis, en particulier, allez à l’hôpital Saint-Louis, interrogez les vieux psoriasiques qui reviennent périodiquement tous les cinq ou six mois prendre leurs quartiers dans nos salles, et faites une enquête sur les traitements auxquels ils ont été soumis; vous en trouverez encore qui ont été traités par Biett ! et qui, depuis cette époque, ont successivement accordé leur confiance à tous les médecins qui se sont succédé dans cet hôpital; la plupart d’entre eux ont absorbé des doses invraisemblables d’arsenic, à maintes reprises. Chez plusieurs de ces désillusionnés, le scepticisme est arrivé à ses extrêmes limites ; ils demandent seulement qu’on leur accorde un lit d’hôpital, quelques bains, et de 1 axonge en quantité suffisante pour oindre les parties malades deux fois par jour; un ou deux mois se passent, et la situation de ces patients s est a ce point atténuée, qu’ils peuvent rentrer dans le courant de la vie, pour quelques mois.

Mais les eaux minérales arsenicales? Hélas! meme conclusion; interrogez les médecins de Paris qui reçoivent chez eux les favorisés de la fortune, ils vous diront aussi que, naturelle ou artificielle, la médication arsenicale n a pas le pouvoir d’empêclier l’éternel retour du psoriasis.

Mais encore : Peut-être n’employez-vous pas, nous dira-t-on, 1 arsenic à doses assez élevées. Le professeur Kaposi a répondu a cette objection dans le texte courant que nous vous engageons à relire.

Mais enfin, a-t-on dit, si l’on employait l’arsenic avec ténacité, à petites doses, longtemps, on maîtriserait peut-être la maladie, comme on maîtrise la syphilis, quelquefois. Eh bien, non! L’un de nous a montré vingt fois,

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Quant à l’usage interne du goudron, les personnes étrangères à la profession, ainsi que les médecins, connaissent depuis longtemps son action sur les affections chroniques de la peau. Très peu de malades, toutefois, supportent, à cause de leur goût désagréable, l’eau de goudron, ainsi que les autres composés de goudron. La plupart des malades refusent même les pastilles et les liqueurs de goudron préparées par des fabricants français et autrichiens, bien que, en réalité, ces préparations n’aient pas une saveur désagréable.

Nous possédons dans l’acide phénique une excellente préparation de goudron qui, donnée sous forme de pilules, est très bien supportée et agit d’une manière analogue à l’arsenic :

Acide phénique . 10 gr.

Extrait et poudre q. s. pour 100 pilules.

De cinq à dix par jour.

On peut continuer ce traitement pendant plusieurs semaines, même à des doses plus élevées, ce que je considère cepen-

durant ces dernières années, dans ses leçons cliniques, un pauvre malade dont le psoriasis avait brisé l’existence professionnelle, et qui demandait la guérison à tout prix. Pendant deux années, nous l’avons maintenu sans cesse sous l’influence de l’arsenic à doses variables, extrêmes ou faibles, selon l’état des voies digestives; nous avons dû nous arrêter, après avoir produit une véritable cachexie arsenicale, avec amaigrissement excessif. Le psoriasis s’était établi permanent et les exacerbations apparaissaient comme devant.

Gela veut-il dire qu’il n’y a rien à obtenir de l’arsenic dans le traitement du psoriasis ? Nullement. Cela veut dire simplement que l’arsenic n’a d’action manifeste que sur l’état général du sujet, quand cet état le comporte ou l’indique, ou que sur la poussée psoriasique actuelle arrivée à la période d’état ou dans son déclin, et qu’il y a peu à espérer de son action spécifique sur les récidives à venir. Cela veut dire encore que l’arsenic ne doit pas être donné empiriquement aux psoriasiques ; les arthritiques, par exemple, qui sont en période floride, supportent fort mal le médicament, tandis que la médication alcaline leur fait le plus grand bien. Mais s’il s’agit de sujets lymphatiques, strumeux, anémiques, débiles ou débilités, ou encore de malades à peau irritable et répondant mal aux médications externes, l’arsenic et les eaux arsenicales trouvent une indication nette, précise, qui, appliquée par les habiles médecins de nos stations thermales, peuvent avoir les plus heureux résultats. ( Note des Traducteurs.)

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dant comme inutile. A l’exception d’une légère irritation des reins, son emploi ne m’a paru entraîner aucun inconvénient (1). D autres auteurs ont encore recommandé l’usage interne des balsamiques, spécialement du baume de copahu (2), de la teinture de cantharide, de l’huile phosphorée (3), de la teinture do maïs (Lumbroso), etc. Je n’ai aucune expérience de tous ces agents thérapeutiques, et dans ce que j’ai lu, j’ai trouvé peu de chose à l’appui de leur efficacité.

Le traitement local ou externe du psoriasis exige beaucoup de soins, mais il a 1 avantage de permettre d atteindre un résultat satisfaisant, pourvu que 1 on choisisse et que l’on emploie les remèdes et les méthodes en véritable spécialiste.

La première chose à faire, c’est d’enlever les squames épidermiques, ainsi que celles qui peuvent survenir chaque jour, afin d arriver à 1 application directe des agents thérapeutiques sur les parties malades.

En ramollissant les amas de squames épidermiques, on les dissocie et on les fait tomber ensuite à l’aide de moyens mécaniques et chimiques. On a recours à des corps gras, à l’eau, à la macération par la perspiration cutanée, aux savons.

En fait de corps gras, on peut employer l’huile d’olive, l’axonge, 1 huile de foie de morue, la glycérine, la vaseline, etc. Seulement il faut s en servir soit en applications, soit en frictions, en proportion convenable et suffisante, de façon que la macération et la chute de l’épiderme l’emportent sur sa reproduction.

(1) Cela est tout à fait exact. On peut toujours donner 0,50 cent, d’acide phénique par jour, et beaucoup de malades supportent aisément 1 gramme et un peu plus; mais voilà encore un médicament qui engage fortement la responsabilité du médecin qui ne vérifie pas l’exécution de ses prescriptions. Nous affirmons cependant que son action est notablement inférieure à l’emploi de 1 arsenic dans le psoriasis, mais qu’il en constitue un succédané important. [Note des Traducteurs.)

(2) Après le professeur Hardy, nous avons employé systématiquement, peni dant un certain temps, le baume de copahu intus et extra; aucun avantage : îéel, et une assez forte somme d’inconvénients. (Note des Traducteurs.)

! (3) Dans deux cas où nous avons employé à dose active l’huile phosphorée,

lie résultat a été, pour 1 un, une cystite assez vive, pour l’autre, un érythème pemphigoïde qui n a pas laissé de nous causer quelque souci. La cause était trop entendue. {Note des Traducteurs.)

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Dans les cas où le psoriasis est localisé, par exemple, aux coudes et aux genoux, on peut employer l’onguent simple, le cérat simple, étendus sur des compresses de toile et fixés à l’aide de bandes de flanelle. C’est l’huile de foie de morue qui donne les meilleurs résultats pour la macération; elle a, déplus, l’avantage d être bien supportée par les malades. Elle a seulement une odeur desagréable, elle tache les draps, et enfin elle produit sur certaines parties de la peau un eczéma papuleux très pénible. Dans ce cas, on cesse l’huile de morue, on saupoudre avec 1 amidon, on enlève les linges imbibés d’huile, jusqu’à ce que l’eczéma ait disparu et qu’on puisse commencer un autre traitement. Dans quelques cas de psoriasis généralisé, j’ai vu l’huile de morue amener la chute de l’épiderme sur de grandes étendues, le chorion être mis à nu et, par suite, se produire de vives douleurs et de la fièvre, voire même des phénomènes typhiques, comme dans les brûlures, état dont les malades ont été guéris par l’emploi du bain continu.

L’eau, comme agent de macération de l’épiderme, peut être appliquée, d’après la méthode de Priessnitz, sur les membres, sur certaines régions ou sur tout le corps, selon l’étendue du psoriasis.

Ce qu’il y a de plus rationnel, c’est d’employer l’eau sous forme de bains et, en règle générale, de bains prolongés d’après la méthode de Ilebra, trois à six heures par jour et même plus, soit comme agent de macération, soit comme application méthodique du traitement mécanico-chimique, au moyen de savons et de frictions. On enlève ainsi complètement l’épiderme sur les parties atteintes de psoriasis, enfin le bain sert également de véhicule pour l’emploi de remèdes spéciaux, par exemple du goudron (bain de goudron) ou de la solution de Vleminckx.

On peut encore employer avec succès contre le psoriasis les bains d’eaux minérales indifférentes ou sulfureuses (Loësche, Bade, près Vienne) et f hydrothérapie, pourvu que les malades soient chaque jour soumis assez longtemps à leur influence. L’hydrothérapie peut, du reste, encore agir comme agent réfrigérant, en diminuant l’inflammation de la peau.

L’enveloppement caoutchouté (à l’aide de bonnets, de cami-

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soles, de pantalons, de chaussettes et de gants) produit une macération très complète et rapide des squames psoriasiques et peut même amener la disparition des plaques de psoriasis par son emploi prolongé.

Dans ces cas aussi, il se produit quelquefois un eczéma artificiel ou une tuméfaction notable de la peau (1).

Les savons, surtout le savon vert, et, pour la face et le cuir chevelu, 1 esprit de savon de potasse, servent soit à macérer l’épiderme, soit, employés concurremment avec des bains, à enlevei les squames déjà macerees et les corps gras appliqués sur la peau; ils constituent, en outre, un remède direct.

On obtient une chute rapide de l’épiderme à l’aide de frictions répétées de savon mou, lequel, délayé dans une petite quantité d’eau, est étendu ensuite avec la paume de la main et laissé à demeure. On recommence ces onctions deux fois par jour pendant six jours. L’épiderme prend une coloration brune, il se ride, se mortifie et se détache trois ou quatre jours après sous forme de grandes lamelles ; on fait ensuite prendre un bain au malade (méthode de Pfeuffer) (2).

Par l’emploi de compresses de flanelles enduites de savon noir et maintenues à l’aide de bandes, on amène la chute des

(1) Le caoutchouc est le meilleur moyen à employer pour décaper rapidement une surface psoriasique ; il réalise le bain continu à peu de frais. Toutefois, et l’un de nous l’a signalé avec soin, c’est un moyen à n’employer qu avec léseive et surtout à ne jamais employer sur la totalité du corps à la fois chez les psoriasiques; après Lailler, nous avons observé la dermatite généralisée grave, provoquée par l’enveloppement généralisé dans la toile de caoutchouc, mais rien n est supérieur à titre d application partielle; le bonnet de caoutchouc pour le psoriasis de la tête, ou les enveloppements partiels pour les oreilles, les plis sous-mammaires, etc., etc.

Il suffit d’un peu de surveillance pour arrêter l’action irritante, si elle se produisait par le fait d’une application prolongée au delà du but à obtenir, c’est-à-dire le décapage du psoriasis. ( Note des Traducteurs.)

(2) Nous avons adopté le procédé suivant, comme procédé d’hôpital expéditif : le premier jour, une friction générale avec du savon noir, lequel est gardé toute la nuit; le deuxième jour, dès. le matin, un bain alcalin. Au sortir de ce bain, une friction générale d’axonge ; le soir, deuxième friction de savon; le troisième jour, second bain, après lequel il est rare que les surfaces malades ne soient pas parfaitement préparées à recevoir directement faction du médicament curatif. (Note des Traducteurs.)

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squames épaisses et dures au bout do douze à tiente-six heuies, au point que la peau paraît excoriée. Ce mode de traitement convient quelquefois pour le psoriasis dos genoux et des coudes.

On n’emploiera des caustiques plus énergiques (la solution concentrée de potasse (1 sur 2), l’acide acétique, l’acide citrique, l’acide hydrochlorique), que dans les cas où il aura été impossible d’obtenir la chute de l’épiderme à l’aide des autres méthodes

de macération (1).

Enfin, on peut aussi avoir recours à des procédés purement mécaniques (raclage, frictions avec le sable , la pieire ponce) pour enlever les callosités épidermiques très duies.

Les véritables remèdes contre le psoriasis sont ceux qui peuvent amener la résorption de l’inflammation et de la tuméfaction hyperhémique de la peau, qui sont le point de départ de la production des squames. Au nombre de ces remèdes, il faut, outre les agents déjà indiqués, mentionner surtout le goudion, qui, comme les enveloppements hydrothérapiques, les savons, etc.,

agissent également de cette façon.

Le goudron est, en général, le meilleur remède pour amener la disparition de l’hyperhémie chronique ou subaiguë de la couche papillaire, et c’est à cette propriété qu’il doit son action si efficace contre le psoriasis. O11 constate ainsi ce fait remarquable que, dans le psoriasis, on peut appliquer le goudron sur des parties de la peau excoriées et saignantes sans augmenter l’inflammation, tandis que dans l’eczéma il occasionne une vive

irritation de la peau privée de son épiderme.

Parmi les différentes espèces de goudron, nous employons celles mentionnées déjà page 143 : 1 huile de hêtre, 1 huile de fragon, plus rarement l’huile de cade du Juniperus oxycedrus

et la teinture de fragon.

Huile de fragon . )} §T-

Éther sulfurique . i ââ 75

Esprit-de-vin rectifié . )

filtrez et ajoutez :

Huile de lavande . » ~

(!) Nous n’avons jamais été obligés d’avoir recours à ces moyens et nous n’en reconnaissons pas l’indication. ( Note des Traducteurs.)

PSORIASIS.

Le résineon, dérivé du goudron, qui est également une huile grasse, est moins actif,

Voici de quelle manière on emploie habituellement le goudron : on commence par débarrasser de leur épiderme les parties atteintes de psoriasis, à l’aide de savon employé dans le bain ; ensuite on étend une couche mince de goudron au moyen d’un pinceau, une ou deux fois par jour, ou seulement le soir; après cette opération, on enveloppe le malade dans des vêtements de laine, et on renouvelle ces applications chaque jour.

Le bain de goudron est encore plus énergique. Il consiste à frictionner avec du savon le malade dans le bain, immédiatement après on fait une onction sur tous les points psoriasiques avec du goudron, et on remet le malade dans le bain, où il doit rester de quatre à six heures.

En dernier lieu, le malade, après s’être lavé et séché, est ensuite soumis à une autre médication.

L’usage du goudron peut occasionner certains accidents, au nombre desquels je dois vous signaler en premier lieu une inflammation locale de la peau, dans les points où deux surfaces cutanées se trouvent en contact et s’irritent; par exemple, le scrotum et le pénis. On remédie à cet inconvénient en interposant entre les surfaces cutanées de la charpie ou du coton imprégnés d’une poudre inerte. En second lieu, il faut encore signaler les accidents dus à la résorption aiguë du goudron, intoxication par le goudron. Il arrive parfois que, après la première application sur des surfaces étendues, une grande partie de cette substance est absorbée et introduite dans le torrent circulatoire et donne lieu à des phénomènes d'intoxication. Il survient de la fièvre, des malaises, des éructations, la langue devient saburrale, en outre, il se produit des vomissements de matières noires contenant du goudron, des selles diarrhéiques avec liquides de même nature ; en même temps, il y a de l’iscburie, de la strangurie, les urines sont noires et renferment également du goudron. Au bout de vingtquatre à quarante-huit heures, il se manifeste une abondante transpiration, les accidents cessent; la diurèse est plus facile; au début l’urine est vert olive, plus tard claire, et le bien-être revient. Habituellement les malades supportent le goudron sans inconvé-

nients. Mais il est prudent, en prévision des complications dont je viens de vous parler, de ne faire, les premiers jours, les frictions que sur des surfaces peu étendues et de surveiller avec soin les urines. Dès qu’elles prennent une coloration vert olive, on doit immédiatement en suspendre l’emploi. L’organisme s’habitue ensuite peu à peu à cette médication. Chez les sujets jeunes et chez les enfants, ces précautions sont plus nécessaires encore (1).

Un autre inconvénient résultant de l’application du goudron est l’apparition de nombreuses pustules d’acné, notamment sur le côté de F extension des membres inférieurs et sur les parties velues; cette éruption est caractérisée par des papules douloureuses, dures et qui présentent à leur centfe un point noir ou un poil; dès qu’elles surviennent, il faut cesser l’usage du goudron.

On peut aussi employer le soufre, sous forme de bains sulfureux naturels ou artificiels. Pour préparer les bains sulfureux artificiels, nous nous servons de la solution de Yleminckx, foie de soufre et de chaux, qui est actuellement devenue officinale, depuis qu’elle est préparée suivant la modification indiquée par Schneider. On emploie cette solution de la même manière que le goudron ; après avoir savonné le malade, on le badigeonne, dans le bain, avec ce mélange et on l’y laisse pendant plusieurs heures ; ou bien on le frictionne au moment où il sort du bain et il conserve toute la journée cette friction sur la peau. Dans ce dernier cas, la peau devient très sèche et la solution donne lieu à une sensation de brûlure ; il est, par conséquent, préférable de l’employer alternativement avec d’autres remèdes. Sur les parties délicates de la peau, elle peut avoir une action caustique et amener la formation d’eschares : aussi ne doit-on jamais l’appliquer sur la face.

(1) L’odeur propre à toutes les préparations qui viennent d’être indiquées suffit pour les faire exclure de la pratique civile proprement dite; nous ne faisons exception que pour l’huile de bouleau, dont l’action sur le psoriasis de la face, de la bordure des cheveux et des oreilles est vraiment remarquable. L’huile de cade est encore un excellent moyen d’hôpital, surtout à partir du moment où le psoriasis est spontanément, ou par une médication quelconque, entré dans la voie de la guérison. (Note des Traducteurs <)

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La pommade de Wilkinson, modifiée par Hebra, agit d’une manière remarquable. Dans cette préparation, on a les actions réunies du soufre, du goudron, du savon et de la graisse. En voici la formule :

Soufre citrin .

Huile de hêtre ...

Savon vert .

Axonge .

Craie blanche pulvérisée

50 gr.

On fait avec cette pommade, deux fois par jour, une friction pendant six jours, sans prescrire de bains. Ce n’est qu’ après la chute de l’épiderme, vers le dixième ou douzième jour, que le bain devient utile.

La pommade au précipité blanc (de 2 à b grammes de sel pour 40 grammes d’axonge), étendue en couche mince, au moyen d’un pinceau, sur les surfaces psoriasiques irritées par les frictions, convient très bien, en raison de son absence de coloration et d’odeur, pour le psoriasis de la face et du cuir chevelu et pour les plaques disséminées. Employée sur de larges surfaces, cette pommade occasionne une légère salivation.

La pommade de Rochard, mercure et iode, a une action encore plus énergique, en voici la formule :

Iode pur . 0sr-50centisr-

Calomel . 1 50

Faites fondre à une douce chaleur et ajoutez : onguent rosat ... 75 »

Cette pommade détermine souvent un eczéma désagréable.

Outre les préparations que je viens de vous indiquer, on peut encore avoir recours aux pommades de nitrate acide de mercure, de proto et de deuto-iodure de mercure, de sous-nitrate de bismuth, d'oxyde de zinc, d’acide salicylique, phénique (de 1 à b sur 40); mais ces remèdes ont, en somme, une action médicatrice peu directe.

La chrysarobine, qui a été introduite dans la pratique médicale en 1878 par Balmanno Squire, l’emporte de beaucoup, par

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son efficacité contre le psoriasis, sur tous les remèdes connus jusqu’ici. On l’extrait au moyen du benzol chaud, dans la proportion de 80 à 85 pour 100, delà poudre de Goa, poudre d’un vert gris sale formée, en grande partie, des fibres ligneuses et médullaires d’un arbre du Brésil (une légumineuse). Dans ce dernier pays ainsi que dans les Indes Orientales (Goa) où elle a été importée, on s’en sert depuis longtemps avec succès contre diverses maladies de ia peau, notamment contre la teigne tondante. L’attention de Balmanno S quire ayant été appelée par un malade sur l’efficacité de la poudre de Goa contre le psoriasis, ce médecin fit d’abord usage de cette poudre et ensuite de la poudre jaune d’or obtenue par extraction de la poudre de Goa, que l’on considérait au début comme de l’acide chrysophanique (Attfield), mais que, depuis les recherches de Liebermann, on désigne sous le nom de chrysarobine.

La chrysarobine se présente sous l’aspect d’une substance jaune consistant en cristaux fins, sous forme d’aiguilles, qui appartient au groupe phénol; elle est presque insoluble dans l’eau, facilement soluble dans l’alcool chaud, le benzol, le vinaigre, la graisse chaude et la vaseline. La préparation à laquelle on doit donner la préférence est une pommade composée de :

Ghtysarobine . 10 gr.

Vaseline . 40 gr.

ou dans des proportions plus faibles : 5 grammes de chrysarobine pour 40 grammes de vaseline ou de pommade émolliente. L’action vraiment surprenante que Balmanno Squire a attribuée à cette pommade a été immédiatement confirmée ici (d’abord par Neumann, ensuite par Jarisch et par moi).

Après avoir enlevé la plus grande partie des squames au moyen d’un bain et de lavages au savon, on applique, plusieurs jours de suite, une fois, au plus deux fois chaque jour, à l’aide d’un pinceau, une légère couche de chrysarobine sur les parties atteintes de psoriasis. Pendant cette période on supprime complètement les bains et les lotions. Certaines plaques deviennent déjà sensiblement blanches et sans squames après quatre à huit frictions; pour d’autres, ce n'est qu’au bout de douze, seize ou

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vingt frictions qu’on obtient ce résultat, tandis que la peau avoisinante se colore en rouge bleu, brun violet.

Outre son action curative rapide sur les plaques isolées du psoriasis, la chrysarobine a encore l’avantage d’être sans odeur; son application sur les surfaces enflammées, saignantes, n’est pas douloureuse; la peau conserve sa souplesse, et les bains qui exigent du temps et qui sont coûteux deviennent inutiles.

Voici, maintenant, les inconvénients : coloration en violet brun du linge, des ongles, des poils, des cheveux et de la peau saine, aussi faut-il éviter de l’employer à la face. En outre, il peut se développer une inflammation qui, sur les régions non psoriasiques, se traduit par une rougeur diffuse, ou par une tuméfaction douloureuse, ou bien encore par des éruptions acnéiques ou furonculeuses. Ces formes de dermite, qui souvent s’étendent à tout le corps, s’accompagnent de fièvre et d’un malaise général intense qui persistent de deux à trois semaines. L’éruption aiguë de psoriasis qui survient habituellement sur les parties de la peau ainsi irritées est encore plus pénible.

Afin de prévenir ces complications fâcheuses, il faut cesser la pommade de chrysarobine, quand il survient autour des plaques une aréole d un rouge vif, et n’y avoir de nouveau recours que lorsque cette rougeur a disparu. A la face, nous l’avons déjà dit, il ne faut pas appliquer la chrysarobine, et, dans le psoriasis diffus, on ne doit s’en servir qu’avec de grandes précautions (1).

(I) Aussitôt après la première publication de Balmanno Squire (1878), l’un de nous a mis en expérience publique, sur une échelle étendue, le traitement du psoriasis par les pommades à la poudre de Goa, à la rhubarbe, et à la chrysarobine.

Nos plus nombreux essais ont été faits avec la pommade préparée à Londres sous la direction de Balmanno Squire.

Les résultats, des plus remarquables, ont été constatés par beaucoup de confrères français ou étrangers venus à Paris pendant l’Exposition universelle; ils ont été résumés et communiqués à la Société de médecine de Lyon dès le mois d’octobre 1878, par notre distingué confrère et ami le docteur Grellety, qui avait suivi nos expérimentations avec une vive sollicitude. La chrysarobine est certainement le remède capital du psoriasis en acte, et 1 honneur de son application revient à Balmanno Squire, thérapeutiste très

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Jarisch a essayé contre le psoriasis l’acide pyrogallique, bioxyde de phénol, comme un corps chimiquement analogue a la chrysarobine. La pommade qu il emploie (acide pyiogallique 10 gr., vaseline 100 gr.) est, comme la précédente, sans odeur et d’une application nullement douloureuse; elle n’a pas une action aussi prompte que la chrysarobine, mais, cependant, elle donne aussi de bons résultats (1). Par contre, elle n’occasionne

remarquable, à qui la dermatologie est encore redevable de contributions

plus importantes, ainsi que nous le dirons.

Nous ne voulons pas rappeler les particularités de cette action thérapeutique, aujourd’hui bien connues. Nous voulons dire seulement : 1° que les doses indiquées dans le texte courant, — de 10 de chrysarobine pour 40 d’excipient, — sont fortes pour la généralité des malades, et nous engageons vivement ceux qui n’ont pas une grande pratique de la dermatologie à commencer modestement par 5 pour 100, sauf à augmenter rapidement, en proportion de la tolérance du patient. Nous ajouterons encore que l’importance de ce moyen est devenue moins grande" depuis l’introduction, dans la thérapeutique du psoriasis, du pyrogallol, qui est, en l’état actuel, le véritable moyen pratique à opposer localement au psoriasis par la généralité des médecins, pour les raisons que nous allons dire. ( Note des Traduc¬

teurs.

(1) Dès la fin de 1878, l’un de nous a mis en expérimentation l’acide pyrogallique et a rapidement constaté que le médicament de Jarisch devait prendre le pas dans la pratique courante (Voy. France Médicale , 12 mars 1879). Le pyrogallol a pour avantage sur la chrysarobine d’être d’un prix moins élevé, d’un maniement moins dangereux; l’érythème qu’il détermine n’est intense que par la négligence du malade ou des infirmiers. Le seul inconvénient réel pour le malade réside dans la coloration en noir de la ^ couche cornée de la paume des mains. Cet inconvénient est facilement évité quand on fait exécuter les frictions comme nous le prescrivons, avec une éponge aplatie, solidement attachée au bout d’une courte tige de bois, procédé qui permet au malade ou à la personne qui le frictionne d’exécuter le traitement sans être exposé à voir les mains se colorer en noir.

Voici comment nous procédons : les placards étant décapés, on fait chaque soir une friction sur chacun d’eux avec de la pommade contenant 5 à 10 de pyrogallol pour 90 ou 95 d’axonge ou de vaseline; puis les parties frictionnées°sont enveloppées de linges ordinaires, ou bien le malade couche dans un peignoir ou une chemise longue, avec un pantalon de toile sacrifiés à cet usage. Si l’on peut prendre chaque matin un bain de son ou d’amidon, la chose est avantageuse ; si non, une lotion avec de l’eau un peu chaude, suivie d’une application générale de poudre d’amidon, suffit pour permettre de vaquer toute la journée à ses occupations, sans incommodité d’aucune sorte. Quatre semaines, au maximum/ deux au minimum (c’est-à-dire une moyenne de trois semaines), suffisent largement pour rendre la peau à peu près nette. A l’hôpital, au bout de deux semaines, on peut souvent renvoyer le malade

PSORIASIS.

olo

jamais Inflammations graves, il n’en serait ainsi que si on se servait de compresses enduites de cette pommade. Comme conséquence désagréable de son emploi, il survient parfois une certaine sécheresse de la peau et du prurit; il faut alors l’interrompre et étendre sur les parties prurigineuses, simplement de la graisse ou de 1 huile de cade. Un état un peu plus inquiétant, c’est l’apparition chez quelques malades de strangurie et d’urines vert olive, parfois noires comme du goudron, accompagnées d’un mouvement fébrile modéré et de malaise. Cet état survient à la suite de frictions répétées d’onguent pyrogallique sur tout le corps. Ces symptômes sont la conséquence de l’absorption d’une certaine quantité d’acide pyrogallique et de son élimination par les reins (1). Par sonpassage dans le torrent circulatoire, cet acide

est transformé par oxydation en un corps semblable à du goudron (comme l’acide phénique après son absorption), lequel rend l’urine noire. Cet état ne persiste pas longtemps. A part ces accidents, la pommade pyrogallique n’entraîne aucune espèce d’in-

à son travail, en lui livrant un peu de pommade ou d’huile de cade pour achever son traitement. Voilà, en réalité, un progrès réel, et nous pensons qu’on trouvera difficilement beaucoup mieux.

Quant à l’érythème pyrogallique, il peut être intense, jamais grave, toujours lié à l’incurie du médecin, du malade ou des infirmiers; aussitôt qu’il apparaît (et loin de le redouter c’est presque un phénomène nécessaire à la marche rapide du traitement), on suspend ou on modère les frictions, on donne des bains émollients, on onctionne avec de l’axonge fraîche, et tout rentre rapidement dans l’ordre. Il n’y a pas à se préoccuper de quelques plaques noires, de dimensions diverses, petites eschares épidermiques que le pyrogallol détermine de côté ou d’autre ; tout cela demande seulement un peu de surveillance. (Note des Traducteurs.)

(I) Sur plus de 150 cas de psoriasis traités par le pyrogallol, nous n’avons jamais vu rien de semblable ; nous avons cependant porté notre attention de ce côté, vérifié régulièrement l’état des urines et constaté l’élimination de l’a- ! eide pyrogallique par les reins ; une seule fois nous avons observé des phénomènes généraux d’une certaine intensité, coïncidant avec un rash scarlatiniforme, lequel avait fait penser aux assistants qu’il s’agissait d’une variole maligne débutant; il nous a été facile de démontrer par l’évènement qu’il ; s’agissait bien d’un érythème pyrogallique exceptionnellement intense ; le rash était reste limité aux lieux de friction et le visage était demeuré indemne. Mais, dans ce cas, il n y eut ni strangurie ni urines vert olive. ^Encore moins admettons-nous le cas de mort qui a été rapporté à ce traitement (Annales de dermatologie 1880).' (Note des Traducteurs.)

VINGT-TROISIÈME LEÇON

convénients, et l’on doit recommander vivement son emploi dans la pratique. On l’applique au moyen d un pinceau, une ou deux fois chaque jour, aussi longtemps que cela est nécessaire. Intercurremment, on peut faire prendre un bain. Les parties de la peau atteintes de psoriasis et celles qui sont saines conservent pendant un certain temps une coloration brune due à l’usage de cette pommade.

Le médecin a maintenant à choisir parmi les nombreux remèdes que je viens de vous indiquer celui qui lui paraîtra le mieux approprié, en tenant compte chaque fois de la forme et de l’intensité de la maladie, des conditions individuelles et extérieures.

La durée du traitement est très différente, toutes choses égales d’ailleurs, suivant les sujets et pour le même malade, selon le

moment, parfois très courte, d’autres fois presque interminable. La guérison est surtout rapide quand le psoriasis se trouve à la période de décroissance, mais, au contraire, presque tous les remèdes échouent quand le malade est dans une période de nouvelles éruptions.

J’ai déjà dit précédemment, à titre général, qu’il n’existe au¬

cune méthode de traitement pouvant assurer la guérison durable du psoriasis.

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Pityriasis rubra. — Lichen. — Lichen des scrofuleux. — Lichen ruber.

PITYRIASIS RUBRA (HEBRA)

Beaucoup d’auteurs et de médecins praticiens emploient la désignation de pityriasis rubra, usitée depuis Bateman, dans tous les cas où la peau est pendant longtemps rouge et squameuse sur de grandes surfaces. L’étymologie du mot correspondait, en effet, exactement à l’aspect de la maladie. Mais cet état de la peau peut être occasionné par des processus très différents, tels que l’eczéma, le psoriasis ou le lichen ruber et, dans tous ces cas, il

PITYRIASIS RUBRA.

n'indique rien autre qu'une certaine période d'un de ces processus. Aussi, nous ne nous servons pas pour ces états morbides du nom de pityriasis rubra, mais bien du terme propre à la maladie qui donne lieu à ces rougeurs et à ces squames, tels que l’eczéma, le psoriasis ou le lichen ruber (1).

Nous entendons par pityriasis rubra une affection tout à fait spéciale, décrite en premier lieu par Hebra, qui s’observe très rarement, et est caractérisée par l’état suivant : elle ne présente ni papules, ni vésicules, ni pustules, mais toujours simplement et uniquement, depuis son début, et pendant toute sa durée, de la rougeur et de l’inflammation. On a très rarement l’occasion de voir cette maladie dans ses premières périodes, cela ne m’est arrivé que deux fois. Dans ces deux cas, elle avait eu son point de départ au niveau des plis articulaires. Aux aines, aux aisselles et dans le creux des jarrets, sur des points assez limités,

! la peau était d’un rouge vif, d’une température un peu plus I élevée qu’à l’état normal et recouverte de squames petites, fines, légèrement farineuses, sans infiltration, ni humidité, ni efflorescences.

On n'observe la plupart des cas que dans les périodes avancées et lorsque la maladie a gagné la plus grande partie du tégument, ou a envahi tout le corps.

Sur tous les points, la peau est d’un rouge vif et même d’un rouge bleu, spécialement livide aux membres inférieurs; son épiderme se détache en squames fines, petites, ou en lamelles minces un peu plus grandes, sans que nulle part il se forme un amas proprement dit de squames ou sans que l’épiderme tombe complètement et qu’il survienne de l’humidité. La peau de la face et celle du cuir chevelu présentent les mêmes caraci Aères, tandis que la paume des mains et la plante des pieds sont i pâles ou injectées, et de plus recouvertes d’un dépôt épidermique

1(1) Il n’y a qu’à approuver : le psoriasis et l’eczéma peuvent, spontanément ou sous l’action de médications irritantes, se diffuser à la surface du

I tégument, constituer les états accidentels désignés sous les noms d’herpétides exfoliatrices (Bazin), de dermatites exfoliatrices (Wilson , Percheron, etc.), sans cesser d’être du psoriasis ou de l’eczéma, et surtout sans mériter la dénomination de pityriasis rubra. ( Note des Traducteurs.)

VINGT-TROISIÈME LEÇON

épais, brillant. La température de la peau est élevée. La rougeur pâlit à la pression, en laissant après elle une teinte jaunâtre. Les malades se plaignent d’un prurit très modéré et de frissons continuels.

La maladie se produit, sans causes appréciables et sans symptômes précurseurs, sur un plus ou moins grand nombre de points à la fois, principalement aux plis articulaires, et s’étend dans l’espace de peu de mois, de un à deux ans, sur tout le corps, tout en conservant son caractère originaire.

Son évolution comprend plusieurs années, et elle ne présente jamais de changement dans le sens de la régression, mais seulement dans celui de l’aggravation des troubles nutritifs de la peau, amenés par l’hyperhémie chronique.

Tandis que le tégument modifié, comme je viens de vous le dire, conserve pendant un à trois ans sa souplesse et son élasticité, les malades ont encore la liberté de se livrer à leurs occupations, et ils éprouvent seulement de violentes démangeaisons, de l’insomnie, des troubles digestifs habituels, et une sensation persistante de froid. Plus tard, il survient un épaississement sur quelques points de la peau, soit par tuméfaction œdémateuse, soit par la présence d’une certaine accumulation de squames. Dans cette période, la maladie offre la plus grande analogie avec un psoriasis chronique ou avec un eczéma généralisés.

Dans cet intervalle, partout la coloration d’un rouge vif est remplacée par une teinte plus cyanosée, et dès lors commence un processus de rétraction manifeste de la peau, de façon que elle paraît en quelque sorte trop étroite pour le corps. Par suite de la tension cutanée, les malades sont dans l’impossibilité d’ouvrir complètement la bouche, les paupières inférieures sont en ectropion, les doigts demi-fléchis; sur la surface d’extension des genoux et des coudes, la peau est unie, brillante, amincie ; sur les jambes, elle est fortement tendue, luisante comme du satin, difficile à pincer ; à la plante des pieds elle offre le même aspect; la couche épidermique est extrêmement amincie, et la marche devient impossible par suite de la sensibilité du tégument de cette région. Les cheveux et les poils deviennent grêles et tombent; les ongles des doigts et des orteils sont minces, fra-

PITYRIASIS R U BR A.

giles, vitreux, cassants ou épaissis et extrêmement friables. En même temps, la nutrition générale est notablement atteinte; le tissu cellulaire sous-cutané a, en grande partie, disparu; le malade tombe dans le marasme.

Sur les points où la peau est très tendue , notamment aux jambes et aux genoux, l’épiderme présente de nombreuses fissures ou bien se détache sur de grandes étendues, et on voit bientôt survenir tantôt sur un point, tantôt sur un autre, soit des surfaces ulcérées parfois considérables, soit de véritables ulcères produits par le décubitus.

Dans un cas, j’ai observé une gangrène spontanée de la peau, qui s’est produite à trois reprises, dans l’espace de deux ans, sur la région scapulaire droite, à la cuisse et sur la partie antérieure du thorax. De la dimension d’un centime au début, cette gangrène s’étendit d’abord régulièrement, plus tard, seulement sur une partie de sa périphérie, au point d’occasionner une plaie grande comme la paume de la main, qui ne se cicatrisa qu au bout de plusieurs mois.

Tous les sujets atteints de cette affection, que Hebra et moi avons connus, ont fini par mourir dans le marasme, avec ou sans pneumonie, diarrhée ou tuberculose intercurrentes, après avoir souffert pendant plusieurs années.

En tenant compte de ces faits, le pronostic ne peut être que défavorable, bien que je croie avoir guéri un malade, et qu un de mes collègues, au courant de cette question, m’ait verbalement assuré qu’il avait eu lui-même un pityriasis rubra et qu il en était guéri.

Quant à la cause de cette dermopathie, nous l’ignorons complètement. Hebra en a observé personnellement jusqu’à présent environ quinze cas, sur lesquel six ont été soumis à mon observation. Tous ces malades appartenaient au sexe masculin ; 1 un était dans sa vingtième année, les autres avaient de quarante a cinquante ans, et la maladie avait, chez la plupart d entre eux, commencé à cet âge-là; dans un cas, le début de 1 affection

remontait à la première enfance.

Hans Hebra a étudié avec détail, dans deux cas avec autopsie, les modifications anatomiques résultant du pityriasis rubra

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et les a décrites avec soin. Dans un cas où la maladie n’était pas ancienne, la peau présentait au microscope les caractères d’une infiltration inflammatoire modérée. Mais dans le second, qui avait atteint une période très avancée, il y avait une atrophie considérable de la peau, et l’on constatait la disparition du réseau muqueux et des papilles, la sclérose du tissu conjonctif et à la prédominance des fibres élastiques, un dépôt abondant de pigment dans le chorion, et la destruction des glandes sudoripares et sébacées, ainsi que des follicules pileux. Dans ces cas, on trouva, en outre, de la tuberculose des poumons, de

l’intestin, et dans le cas le plus grave, un tubercule dans le cervelet.

A propos de cette dernière nécropsie, Fleischmann a rappelé qu il avait observe, chez des enfants, une aflection de la peau correspondant au pityriasis rubra et que, à l’autopsie, il y avait dans le cerveau un seul tubercule. Dans un cas, j’ai trouvé les artères un peu athéromateuses. Quant à l’étiologie du processus, ces autopsies n’ont apporté aucun éclaircissement satisfaisant.

Le diagnostic du pityriasis rubra est difficile. Ses caractères positifs, tels que je viens de les décrire, sont rares, et il est nécessaiie d établir avec soin 1 état négatif, l’absence des symptômes qui caractérisent le psoriasis, le lichen ruber et l’eczéma squameux. Il faut, par conséquent, dans chaque cas, procéder par voie de comparaison et d’exclusion (1).

Relativement au traitement de cette affection, nous sommes

(1 ) Le pityiiasis rubra, alfection rare, surtout dans la forme lisse et dans les variétés funestes qui ont constitué le type de Hebra et de Kaposi, réclame une nouvelle étude. En 1 état actuel, sa description ne doit pas comprendre une seule espèce, mais en indiquer au moins deux : le pityriasis rubra simple, celui qui est décrit ci-dessus, et le pityriasis rubra pilaire (pityîiasis pilai is de Devergie). Nous possédons trois observations absolument démonstratives de cette seconde espèce; ces trois exemples sont reproduits ad naturam et déposés par nous dans le musée de l’hôpital Saint-Louis. — La piemièie de nos observations a fait l’objet d’un très intéressant travail

de notie cliei élève Alfred Richaud ( Étude sur le pityriasis pilaris. Thèse de Paris, 1877).

Poui nous, au moins a titre provisoire, le genre pityriasis, compris comme Hebia la justement précisé, renferme deux espèces : la première, le pi-