LICHEN

De même que quelques autres noms de maladies transmis par les anciens, la dénomination de lichen est employée sous différentes acceptions dans la littérature étrangère et par quelques médecins praticiens; le plus souvent, toutefois, à l’exemple de Willan, on s’en sert pour désigner de petites efflorescences papuleuses, sans égard à leur signification nosologique ; de telle sorte que des processus de nature très différente sont appelés lichen, pourvu qu’il y ait des papules motivant cette dénomination, par exemple, dans l’eczéma, l’urticaire, ou l’acné (1).

D’après Hebra, au contraire, on ne doit entendre par lichen

tyriasis rubrci simple, comprend des variétés frustes et beaucoup plus légères que celte qui répond au type de Hebra. La seconde est la maladie de Devergie, que nous dénommons pityriasis rubra pilaire, affection d’une grande ténacité, et récidivant à la manière du pityriasis rubra lisse, mais curable. Toutes ces affections présentent, d’après notre observation, un caractère thérapeutique commun, concordant exactement avec l’observation du professeur Kaposi : c’est que le seul médicament interne un peu utile nous a paru être l’acide phénique à dose élevée, 0,80 à 1 gr. 20. ( Note des Traducteurs.)

(I) On ne peut méconnaître la réalité de cette accusation : on confond

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que cette maladie dans laquelle on trouve des papules qui ont une forme typique, et qui persistent pendant tout le cours de la maladie sans jamais se transformer en efflorescences d’un degré supérieur, telles que vésicules ou pustules, mais accomplissent leur évolution comme papules (1).

Dans ce sens précis du mot, nous ne comprenons que deux formes morbides, que Hebra a le premier pathologiquement déterminées : 1° le lichen des scrofuleux; T le lichen ruber (2).

encore aujourd’hui sous la dénomination de lichen une série d’altérations diverses : eczéma papuleux sec aigu ou chronique ; lésions ortiées et érythémateuses réflexes des enfants, papuloïdes ou papulovésiculeuses; les lésions ortiées excoriées, et l’eczéma secondaire du prurigo (lichen agrius); l’eczéma chronique à la période dite pityriasique (lichen secondaire à l’eczéma ou eczéma lichenoïde; le papillome et l’éléphantiasis papillaire (lichen hypertrophique), etc.

Cette extrême confusion, que l’on retrouve encore dans les plus importantes publications françaises sur le lichen, ne pouvait être tranchée que par un coup de force ; c’est l’œuvre qu’a accomplie l’illustre Hebra en détruisant purement et simplement le genre lichen, pour en replacer les éléments disparates dans les divers points du cadre dermatologique qui leur appartenaient réellement. Mais une réforme aussi radicale, une révolution aussi complète ne se peuvent accomplir sans que le bat ne soit quelque peu dépassé, et sans donner lieu à des exagérations que le temps répudiera. L’École de Vienne range encore aujourd’hui dans l’eczéma papuleux quelques formes d’efflorescences qui sont certainement imputables au lichen ; Wilson a démontré le fait pour le lichen plan, le véritable type du lichen, et qui n'entrait peut-être pas dans la conception première de Hebra. Ce serait donc une erreur de croire que le genre lichen soit absolument et définitivement constitué dans toutes ses variétés; c’est une œuvre qui, pour être complète, réclame encore quelques études, et surtout le concours d’une critique éclairée et impartiale. ( Note des Traducteurs.)

(1) Sous les réserves indiquées dans la note ci-dessus, nous adhérons absolument à ce principe net, précis, et qu’il faut applaudir le professeur Hebra d’avoir énergiquement formulé. Toute difficulté aura disparu le jour où tout le monde aura accepté une définition anatomique et clinique du mot papule, ce qui est encore loin d’être réalisé. ( Note des Traducteurs .)

(2) Après ce que nous avons dit dans les notes ci-dessus, il n’est pas nécessaire de faire remarquer tout ce que cette division du lichen en lichen des scrofuleux et en lichen rouge, a d’incorrect, de sommaire, d’imparfait, de rudimentaire, etc. Et cependant, après avoir de nouveau médité sur les descriptions des autres maîtres, et les avoir comparées à la réalité, nous acceptons avec un véritable enthousiasme la division de Hebra. Que celui qui s’étonnera de notre préférence relise l’article Lichen du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, écrit par notre illustre Bazin ; tout en admi-

LICHEN DES SCROFULEUX

Cette dermatonose est caractérisée, outre sa marche chronique, par des papules de la grosseur d’un grain de millet et même d’une tête d’épingle, très aplaties, peu résistantes, d’un rouge pâle, rouge brun ou rouge livide même, disposées par groupes et en amas, et sur certains points en lignes circulaires, ayant l’étendue d’un centime, voire même d’une pièce de 5 francs en argent. Ces papules ont à leur sommet une petite squame, plus rarement une très petite pustule, et, après une durée assez longue, elles se résorbent sous leur forme primitive.

Elles ne donnent lieu qu’à de très légères démangeaisons, durent pendant des mois presque sans changement, disparaissent complètement par une exfoliation insignifiante de l’épiderme et sans laisser de traces.

La localisation régulière et dominante de l’éruption est le tronc, le dos et le bas-ventre. Au début, il n’existe que des groupes isolés de papules; plus tard, des groupes isolés plus rapprochés se forment dans le voisinage les uns des autres, et constituent une affection diffuse dans laquelle la peau est d’un rouge brun sale et recouverte de squames minces qui se détachent facilement. Cependant, on reconnaît encore suffisamment la composition de chaque groupe qui est formé de petites papules.

Outre les groupes dont je viens de vous parler et les plaques confluentes, on trouve encore des papules disséminées, comme celles qui sont disposées en arcs de cercle; déplus, quelques points de l'étendue d’un centime, jusqu’à celle d’une pièce de 5 francs en argent, se reconnaissent très facilement à la saillie des orifices des glandes sébacées et des follicules pileux (lichen pilaire, peau ansérine). — C’est le début des papules.

Le développement est extrêmement lent, insensible, la marrant le talent incomparable du maître, il éprouvera un soulagement vrai à rentrer comme nous dans la réalité, quelque grossière ou incorrecte qu’elle puisse être encore. ( Note des Traducteurs.)

VINGT-TROISIÈME LEÇON

che est aussi très lente. Lorsque, après une durée de plusieurs mois, les éruptions ont augmenté, soit en nombre, soit en intensité, il survient alors des papules et des groupes de papules sur les côtés de flexion dos membres supérieurs et inférieurs; celles qui se trouvent à la jambe sont entourées d’une aréole livide ( lichen lividus), comme les efflorescences de la face.

Comme phénomène concomitant, on observe, dans les cas graves, un eczéma du scrotum et de la région pubienne, avec une sécrétion fétide, qui se dessèche en croûtes à odeur rance ; au pubis, on constate des pustules et des croûtes produites par l’inflammation de chaque follicule pileux (eczéma impétigineux) ; aux membres inférieurs, enfin, on voit des papules et des pustules occasionnées par une hémorrhagie et un exsudât dans les follicules pileux, lesquels sont entourés d’un cercle hémorrhagique (acné des cachectiques). Presque sans exception (environ 90 fois sur 100), les individus atteints de lichen des scrofuleux présentent un engorgement des ganglions sous-maxillaires, cervicaux ou axillaires, atteignant la grosseur d’une noix, ou plus, indolent, parfois tendant à suppurer; dans quelques cas enfin, on trouve des périostites, des caries, des nécroses, avec ou sans ulcères scrofuleux de la peau, laquelle a, en général, un aspect cachectique et donne au toucher une sensation graisseuse sèche.

On le voit, ce processus ne s'observant que chez les individus jeunes, et sous la forme que j’ai décrite chez les sujets scrofuleux, mérite bien le nom de lichen des scrofuleux.

J’ai indiqué parla en même temps la cause probable de l’affection ; rarement cette maladie existe chez des personnes scrofuleuses ayant atteint l’âge de vingt ans, jamais chez des sujets plus âgés ni chez des individus paraissant d’ailleurs sains ; elle s’observe le plus souvent, au contraire, dans l’enfance ou à l’époque de la puberté.

J’ai démontré par l’examen microscopique que le processus local du lichen des scrofuleux consiste en une infiltration cellulaire et en une exsudation ayant son siège dans les follicules pileux et dans les glandes sébacées annexes, dans leur atmosphère ainsi que dans les papilles qui sont au voisinage immédiat des orifices folliculaires (fig. 22). Chaque papule correspond,

LICHEN UES SCROFULEUX

par conséquent, à un orifice folliculaire et aux parties qui l’environnent. La tuméfaction et l’infiltration des papilles forment

Fig. 22.

Coupe d'une papule de lichen des scrofuleux.

a follicule pileux. — bb gaine de la racine du poil (parsemée de cellules). — c poil. — d réseau de Malpighi, les cellules sont déprimées longitudinalement, entre elles on voit des cellules d’exsudat. — e masse épidermique à l’orifice du follicule. — f glande sébacée. — g infiltration des cellules inflammatoires dans le tissu conjonctif périfolliculaire se prolongeant dans les papilles. — h tissu conjonctif normal au voisinage du chorion. — i vaisseaux sanguins (fort grossissement).

la papule, et l’amas d’épiderme hyperplasié ou d’exsudat à l’orifice du follicule représente la squame centrale ou la petite pus Iule.

Ce processus est essentiellement bénin, en se sens qu’il peut guérir complètement et que tout au plus quelques follicules isolés (fig. 23) peuvent disparaître par suppuration et cicatrice.

VINGT-TROISIEME LEÇON

La marche spontanée peut durer plusieurs années. Le diagnostic de cette affection, quand elle est caractérisée, n’est pas difficile, si l’on a égard à l’homogénéité des papules, à leur apparition en groupes, à leur localisation principale sur le tronc, à leur indolence, à leur faible saillie et à leur réunion avec les engorgements ganglionnaires que j’ai décrits et les autres signes de la scrofulose.

Fig. 23.

Coupe d’une efflorescence de lichen des scrofuleux.

a papille du poil. — b muscle redresseur du poil. — c gaînes de la racine du poil. — d e prolifération cellulaire autour du follicule pileux. — f orifice du follicule. — g gaine de la racine du poil séparée de la paroi du follicule h par des cellules d’exsudat. — i papilles du derme parsemées de cellules. — k orifice des glandes sudoripares.

On peut confondre le lichen des scrofuleux : 1° Avec l’eczéma papuleux qui survient chez les petits enfants sous forme de papules aplaties, desquamatives, qui, lorsqu’elles correspondent aux follicules pileux, peuvent également être disposées comme ces derniers en lignes circulaires et en groupes (lichen eczémateux figuré des auteurs). Cependant dans ces cas la loca-

LICHEN DES SCROFULEUX

lisation n’est pas aussi typique et elle peut aboutir par suite d’un développement aigu à l’eczéma vésiculeux.

2° On peut encore confondre cette affection avec la sypbilide à petites papules (1), dite lichen syphilitique. Dans ce cas les papules ne sont pas en général disposées en groupes mais principalement en lignes circulaires, elles sont en outre extrêmement dures et brillantes, élevées au-dessus du niveau de la peau, le plus souvent localisées 'aux plis articulaires, et on trouve habituellement entre les petites papules une efflorescence plus ou moins volumineuse, à peu prés comme une lentille. La présence d’une seule de ces papules dures et grosses suffit pour établir le diagnostic différentiel.

Quant à l’espèce de lichen dont je vais vous parler dans quelques instants, le lichen ruber, il a des caractères si tranchés, qu’il est presque impossible de le confondre avec le lichen des scrofuleux (2).

(1) La syphilide miliaire , la seule qui puisse être mise ici en parallèle, affecte quelquefois une disposition par groupes, mais ses éléments ne sont pas agglomérés à la manière du lichen pilaire des jeunes sujets; on en retrouve les éléments diffus sur tout le tronc; la roséole papuleuse miliaire forme assez souvent des groupes composés d’élevures pilaires saillantes; mais le nombre même de ces groupes, leur dimension plus petite, leur base érythémateuse, etc., permettent immédiatement à un œil exercé de faire le diagnostic réel. Pour un médecin moins expérimenté en dermatologie, l’âge des sujets, la constatation des signes de la syphilis secondaire qu’on retrouve toujours, permettent d'arriver au diagnostic vrai sans grande difficulté. (Note des Traducteurs.)

(2) L’affection qui vient d’être décrite sous le nom de lichen des scrofuleux n’est pas aussi commune en France qu’à Vienne ; on retrouve les éléments de sa description dans les « lichens pilaires ». C’est bien une affection des jeunes sujets, des lymphatiques et des scrofuleux ; mais on ne verra que bien rarement à l’hôpital Saint-Louis les formes graves et intenses décrites par Hebra et Kaposi ; il y a là question de race ou de population. La forme la moins rare correspond aux variétés légères : ce sont de petits groupes , quelquefois absolument irréguliers , d’autres fois, surtout à l’abdomen, linéaires , quelquefois discoïdes ou annulaires assez régulièrement, xérodermoïdes, constituant quelquefois de simples apparences de peau ansêrine, formés par de petites papules à centre pilaire, sèches et pâles, ou un peu pigmentées, ou décidément rouges à leur périphérie.

Nous appellerons volontiers cette affection lichen pilaire des jeunes sujets, ou lichen pilaire des strumeux, non seulement par euphémisme (le mot de scrofuleux n’étant jamais pris qu’en mauvaise part), mais encore parce que,

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On guérit sûrement le lichen des scrofuleux en plaçant le malade dans des conditions de nature à améliorer sa nutrition. Dans ces conditions nouvelles la constitution générale s’améliore et les papules disparaissent. Un auxiliaire puissant sera l’usage interne de l’huile de foie de morue avec ou sans addition d’iode, par exemple on peut prescrire de prendre matin et soir une cuillerée de la mixture suivante : iode pur 0, 15 centigr., huile de foie morue, 150 gram.

L’amélioration sera encore plus rapide si en même temps on tait avec soin, deux ou trois fois par jour, des onctions sur la peau avec l’huile de morue ou des corps gras. Dans l’espace de six semaines à trois mois, on peut voir disparaître complètement les éruptions les plus intenses de lichen des scrofuleux, en même temps cesser aussi l’engorgement ganglionnaire et de l’acné des cachectiques, les symptômes de l’eczéma du scrotum, etc.

LICHEN RUBER

Hebra le premier a reconnu comme affection sui generis cette remarquable maladie de la peau, aussi obscure que dangereuse, et lui a donné le nom de lichen ruber.

Ce que cet observateur a enseigné sous le rapport de la symptomatologie et de la terminaison de cette affection a donné lieu à des recherches ultérieures qui nous permettent d’établir aujourd’hui deux formes de lichen ruber : le lichen ruber acuminé et le lichen ruber plan (1).

pour notre pays au moins, où les scrofuleux ne font pas défaut, et pour notre hôpital Saint-Louis, où ils ont élu domicile et où on peut en permanence en réunir un très grand nombre, on n’observe pas , nous le répétons, le lichen pilaire, surtout dans sa forme grave ou intense, assez fréquemment pour que Ton puisse acclimater solidement parmi nous la dénomination de lichen des scrofuleux. ( Note des Traducteurs.)

(1) Si Hehra eût, dès l’origine, connu le lichen plan et surtout s’il n’eût pas assombri au delà de la réalité le tableau clinique du lichen acuminé, la réforme qu'il a imposée dans cette partie de la dermatologie eût été plus rapidement féconde et généralisée. Ceux qui voudront remonter aux origines, et prendre texte des premières descriptions du maître, reconnaîtront les

LICHEN RUBER.

Le lichen ruber acuminé est la forme primitivement décrite par Hebra. Elle est caractérisée par despapnles disséminées, très dures, de la grosseur d’un grain de millet jusqu’à celle d’une tête d épingle, rouges, coniques, ayant à leur sommet une petite squame épidermique épaisse. Si ces papules sont disposées en lignes assez serrées, elles donnent au toucher la sensation d’une

râpe et finissent par se confondre en surfaces diffuses, rouges

et squameuses.

Le processus débute par une éruption assez aiguë des papules que je viens de décrire, disséminées sur tout le corps ou limitées à quelques points (tronc, plis des articulations). D’abord irrégu¬

lièrement réparties, elles se disposent ensuite en raies ou lignes circulaires, ou encore elles se rapprochent irrégulièrement les unes des autres, par l’apparition de nombreuses papules nouvelles dans l’intervalle des anciennes.

Dans l’espace de trois à quatre mois, le tronc, la face et les membres sont recouverts de papules toujours plus confluentes et les îlots de peau saine diminuent de plus en plus. La réunion des groupes papuleux confluents forme des plaques diffuses sur lesquelles la peau est épaissie d’une manière uniforme, rouge, squameuse, fendillée, traversée par des sillons profonds, paraissant sèche et semblable à un eczéma squameux ancien. C’est seulement au bord de ces plaques diffuses qu’on retrouve en plusieurs séries les efflorescences primaires du lichen ruber, coniques, avec une squame à leur sommet.

Par le progrès continu et simultané sur plusieurs points de ce processus, l’affection gardant toujours son caractère, peut, dans 1 espace de une à plusieurs années, s’étendre uniformément et se généraliser, — lichen ruber généralisé. Dans ce cas, la peau paraît rouge du sommet de la tête jusqu’aux orteils, elle est

extrêmes difficultés dont cette question s’est trouvée hérissée à sa naissance, sur le terrain même de l’École de Vienne (comparez les éditions successives de Neumann). En réalité, la lumière principale a été apportée dans cette question par Erasmus Wilson; décrite par lui de main de maître, la forme 1 a plus commune du lichen ruber, le lichen plan, a fini par être connue jdans notre pays, où sa vulgarisation n’est pas encore complète. (Note des ï. Traducteurs .)

KAPOSI.

VINGT-TROISIÈME LE GO N

épaissie, et ses plis normaux sont plus fortement accusés ; elle est recouverte de nombreuses squames minces, la face est sèche, fendillée et squameuse, les paupières inférieures en eetropion, les paupières supérieures abaissées, le cuir chevelu squameux, les cheveux amincis et tombant (effluvium capillorum) . Plus tard la chute des poils s’étend à tout le corps. Les mouvements articulaires sont douloureux par suite de l’épaississement et de l'état fendillé de la peau ; la paume des mains et la plante des pieds sont recouvertes de callosités épidermiques épaisses, d’un blanc sale, qui rendent difficiles les mouvements des doigts; les ongles des doigts et des orteils sont épaissis, cassants, opaques. En outre le malade est très souffrant, amaigri et se plaint de frissons continuels. Le lichen ruber peut, dans ces conditions, durer plusieurs années sans que, d’après mon expérience, il se produise une régression spontanée.

Sous l’influence d’une affection aussi grave l'amaigrissement fait des progrès continuels et la mort survient par épuisement ou sous l’influence d’une maladie accidentelle (1).

Lichen ruber plan. — Dans cette forme il survient de petites papules plates qui ne produisent pas de squames (2), d’un brillant particulier, analogue à celui de la cire, ombiliquées (3), qui dès le début ont une tendance à se réunir par groupes et à former des plaques. Ces papules sont grosses comme un grain de millet ou une tête d’épingle, et même beaucoup plus petites (4), à peine grosses comme une pointe d’aiguilte ; celles qui ont pris un développement plus considérable sont d’un rouge brun ou pâle,

(1) Nous répétons que cette forme est rare à Paris, et nous nous associons aux réflexions faites à cet égard par Erasmus Wilson, qui, ne la rencontrant guère non plus en Angleterre, déclare avec beaucoup d’à-propos qu’il faut tenir compte, en dermatologie comme dans les autres parties de la nosologie, de la contrée dans laquelle est réalisée l’observation. (Note des Traducteurs.)

(2) ... immédiatement, car plus tard elles existent. ( Note des Traducteurs.

(3) Non pas toutes, ni toujours; souvent la loupe est nécessaire pour bien constater l’affaissement du centre. (Note des Traducteurs.)

(4) Beaucoup de papules, au début, ne sont visibles qu’à la loupe; il est alors aisé de reconnaître que les plis de la peau déterminent essentiellement leurs formes polygonales, lesquelles sont initiales , non consécutives à leur pression réciproque, comme on l'a dit. ( Note des Traducteurs.)