DES PARTIES ATTEINTES

TRENTE ET UNIÈME LEÇON

(Généralités sur l’hypertrophie. — Différences anatomiques et cliniques selon qu’elle porte sur le pigment, l’épiderme, les papilles ou la peau dans son ensemble. Hypertrophie pigmentaire, son siège anatomique. Nœvus, lentigo, éphélides, chloasma, maladie d’Addison, mélasma. — Appendice : ictère, argyrie, tatouage. — Kératoses : callosités, cors, cornes. — Papillomes : taches verruqueuses, verrues.

La classe des hypertrophies réunit les affections de la peau constituées par une augmentation extra-physiologique du sa masse, étendue ou limitée, augmentation qui implique un développement exagéré des éléments normaux du tissu, pai suite d’une nutrition locale trop active, — hyperplasie . L excès de masse tient en partie à l’amplification des éléments du tissu (hypertrophie vraie ou élémentaire), en partie aussi à leui multiplication (hypertrophie numérique ou quantitative). Dans ce deinier cas, il y a également neoplasie, c est-à-dire qu aux éléments physiologiques s’ajoutent des éléments analogues de nouvelle formation, — homœoplasie. Toutefois, si, jusqu’à un certain degré de développement, l’appareil tégumentaire et ses éléments conservent leur constitution , leurs fonctions physiologiques, et leur texture, il n’en est plus ainsi à un degré plus avancé.

L’hypertrophie du tégument externe peut porter exclusivement ou d’une façon prédominante sur un seul de ses éléments,

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pigment, épiderme, papilles, glandes, ou comprendre plusieurs de ses parties constituantes et même toutes à la fois. Chacune de ces formes a une expression clinique différente. Nous nous occuperons aujourd’hui de l’hypertrophie du pigment, de 1 épiderme et du corps papillaire.

HYPERTROPHIE PIGMENTAIRE

Elle consiste en une coloration plus intense, plus foncée du tégument, se présentant sous forme de taches de l’étendue d’un point, d’une lentille, de la paume de la main, et plus encore, nettement limitées, brunes ou grisâtres, ou bien sous forme dune teinte diffuse, ne disparaissant pas sous la pression du doigt. Il faut compter ici avec les différences normales de coloration suivant les races, les individus, ou selon les diverses régions du corps. La coloration spéciale de la peau est due au pigment déposé sous forme de petits grains jaune brunâtre dans l’intérieur et au pourtour des cellules des couches inférieures du réseau muqueux. Examinées isolément, les granulations pigmentaires ne sont pas noires; on les trouve, peu nombreuses, dans la race blanche, caucasique, plus abondantes chez les bruns, plus rares chez les blonds, mais, en général plus serrées sur certaines régions du corps, l’aréole, les parties génitales, qui ont ainsi une coloration plus foncée. Chez les nègres et dans les races de couleur, en général, le pigment du réseau muqueux est seulement semé plus épais (les nègres ont la peau blanche en naissant; ce n’est qu’à partir de la sixième semaine, que la pigmentation de la peau apparaît et prend un rapide développement). Comme la pigmentation physiologique, la pigmentation pathologique ne tient qu à une multiplication et à un dépôt plus épais des granulations pigmentaires dans les cellules de la couche muqueuse.

Le pigment cutané provient en dernier lieu du sang, des vaisseaux papillaires, bien que nous ignorions encore, la voie qu’il suit pour arriver dans la couche muqueuse. Pour étudier plus à fond cette question, il nous faudrait aborder l’étude de la nutrition et de la régénération de l’épiderme ; ce qui nous

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entraînerait trop loin. Qu’il nous suffise d’énoncer le fait, car il nous indique que tout afflux considérable et persistant de sangdans les vaisseaux papillaires, comme dans les cas d’hyperhémie et d’inflammation aiguë et chronique, ou de néoformations congestives, détermine une apparition plus abondante de pigment dans la couche muqueuse et de là une pigmentation plus foncée de la peau (1). Des dépôts pigmentaires se font, en outre, le longdès vaisseaux dans les papilles et dans le chorion lui-même.

Les pigmentations pathologiques de la peau sont congénitales ou acquises.

Les taches pigmentaires congénitales sont désignées sous le nom de nævi ( nævi materni). Elles sont d’un brun clair ou foncé et même noires. On distingue le nævus spilus, tache pigmentaire, à surface lisse, souple, sans aucune autre altération de la peau; le nævus verrucosus, à surface ridée, verruqueuse, souvent recouverte d’un bouquet de poils épais, durs et foncés, — ; nævus pilosus ; le nævus mollusciforrnis seu lipomatodes, se présentant sous forme d’une surface indurée ou même d’une tumeur proéminente. Dans ce dernier, on trouve une infiltration de ; tissu conjonctif jeune, riche en cellules, finement fibrillaire, allant du tissu cellulaire sous-cutané jusque dans le chorion, et présentant à la coupe, un aspect jaunâtre, gélatineux. Les j nævi pigmentaires peuvent avoir la dimension d’une pièce de 5 francs en argent, de la paume de la main, ou occuper toute une région du corps. Leurs contours parfois bizarres les font ressembler à un animal (souris), à une peau d’animal, etc., et ont donné lieu à la croyance populaire qui les attribue à une envie de la mère. Lorsqu’ils s’étendent sur une plus grande surface, on ne saurait méconnaître qu’ils suivent d’ordinaire le trajet des nerfs cutanés; ainsi la tache peut être unilatérale et

(1) L’hyperhémie, à elle seule, est insuffisante à causer l’hyperpigmentation ; des causes particulières d 'irritation locale sont, en outre, nécessaires; d’autre part, les conditions individuelles, quelques états physiologiques, tels que lagravidité, et plusieurs conditions pathologiques amènent de nombreuses variations dans le résultat de causes identiques; peu prononcée chez le scrofuleux, par exemple , la pigmentation des tissus irrités devient extrême chez le tuberculeux ou chez le syphilitique, etc. ( Note des Traducteurs.)

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suivre, comme le zosler, le trajet des nerfs intercostaux; ou bien être parallèle aux nerfs cutanés des extrémités, ou encore, partant de la hauteur de l’ombilic, recouvrir comme un caleçon de bain, le bassin et la partie supérieure de la cuisse (cas de Hebra) et correspondre aux plexus lombaire et sacré, — nævus nerveux (Th. Simon; Baerensprung, nævus unilatéral ). Leur apparition paraît, en tout cas, se rapporter à des troubles nerveux trophiques; et scientifiquement, ils sont analogues aux taches que présente la robe des animaux (Ilebra) (1).

Les nævi disparaissent très rarement après la naissance; le plus ordinairement, au contraire, ils s’accroissent un peu, puis persistent toute la vie sans changement, ou prennent dans certaines circonstances (gravi dité), une coloration plus foncée.

Les taches pigmentaires acquises, appelées, en général, chloasma, sont idiopathiques ou symptomatiques.

Les taches idiopathiques apparaissent spontanément, ce sont le lentigo , taches lenticulaires, etles éphélides, taches de rousseur. On désigne sous le nom de lentigo , lentigines , des taches d’égale grandeur, dont la coloration varie du jaune au brun foncé, de la dimension d’une tête d’épingle ou même d’une lentille, rondes, nettement limitées, qui apparaissent en nombre variable entre l’âge de deux à six ans, et persistent jusqu’à la vieillesse. Les éphélides sont, en général, un peu plus petites, d’un brun pâle, moins régulières, dentelées, marbrées, d’une teinte moins uniforme. Leur siège le plus habituel est le nez, les parties voisines de la face et le front: toutefois chez les individus à peau fine et blanche (chez les roux), on en trouve sur le reste du visage, le cou, la poitrine, la face interne des membres, le scrotum et le pénis; ce qui prouve bien que les éphélides sont indépendantes (2) de l’action du soleil. Elles n’apparaissent que vers l’âge de sept à huit ans, pâlissent pendant l’hiver, pour s’accen-

(1) Voy. in Annales de dermatologie et de syphiligraphie , p. 498, n° 3, année 1880, la remarquable observation (avec chromolithographie) de Galliard, sur un cas de Nævus pigmentaire lichënoïde généralisé. ( Note des Traducteurs.)

(2) L’action des rayons solaires est certainement aggravante, sinon créatrice. ( Note des Traducteurs. )

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tuer davantage au printemps et disparaissent complètement à un âge avancé.

Ici, se rangent toutes ces pigmentations, de durée passagère, parfois cependant persistantes, qui survivent aux inflammations et aux exsudations locales, à l’eczéma, au psoriasis, aupemphigus, ou aux hémorrhagies.

D’autres taches pigmentaires sont provoquées artificiellement par des influences locales, qui déterminent une hyperhémie considérable et souvent répétée des vaisseaux papillaires, et par là une pigmentation plus foncée.

D après leur origine , nous distinguons ces dernières en : chloasma(l) traumatique, dû à une hyperhémie mécanique de la peau. A ce dernier se rattache cette coloration foncée de la peau que l’on observe dans les endroits qui ont subi des pressions prolongées, autour de la taille, par l’usage de ceintures, de courroies; aux lombes, par des bandages herniaires, mais surtout les pigmentations qui se montrent dans les points où l’on a pris l’habitude de se gratter. Celles-ci font partie des symptômes de toutes les maladies prurigineuses de la peau : la gale, le prurigo, l’eczéma, l’urticaire, et se présentent sous forme de traînées brunes, ou d’une coloration diffuse allant du jaune brun au noir foncé ( Melasma ). Plus une même région est souvent irritée ou déchirée par les ongles, de façon à déterminer directement la sortie du pigment sanguin, plus la pigmentation est étendue et foncée. Elle est donc plus intense dans les maladies chroniques, le prurigo, le pemphigus prurigineux, que dans l’urticaire, la gale. Mais elle est surtout prononcée dans laphthiriase ancienne, où la plus grande partie de la peau, mais surtout à la nuque et au sacrum, peut prendre une coloration

(i) Dans notre vocabulaire, Je terme de cliloasma (tache jaune verdâtre)

; n’est guère appliqué qu’aux taches à couleur variée qui forment le « masque » des femmes enceintes, bien que ce dernier ne soit, en aucune manière, exclusif à ces dernières. Les termes de pigmentation cutanée, de mélanisme, mélanodermie, taches pigmentaires, etc., sont suffisants pour ; désigner les diverses pigmentations anormales, à la condition de leur ajouter un qualificatif de différenciation, ce qui est préférable à la multiplication ides dénominations spécifiques, à signification variable selon les auteurs. ) {Note des Traducteurs.)

KAPOSI. — II.

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brun noirâtre. Il n’y a pas de raison toutefois de décrire cette forme comme une affection spéciale (1), mélanoses, melasma. mélanodermie, pas plus que pour le pityriasis nigra des auteurs, qui s’applique à cet aspect luisant et fortement pigmenté de la peau qui survient à la suite d’eczéma ou de cachexie. Comme le siège de ces pigmentations correspond précisément aux points où les démangeaisons sont les plus vives, à la nuque et au sacrum dans la phthiriase, sur le côté de l’extension aux membres inférieurs dans le prurigo ; comme elles sont répandues partout dans le cas de démangeaisons généralisées; comme leur intensité varie, suivant l’âge relatif des excoriations qui les ont précédées, il est évident que ces pigmentations bien étudiées peuvent fournir un appoint important au diagnostic des lésions antérieures.

Le chloasma calorique et la coloration brune que prennent la face, la nuque, la poitrine, les bras, les mains, toutes les parties du corps, en un mot, qui sont exposées aux ardeurs du soleil et à l’air libre, — constituent « le hâle » ; celui-ci apparaît souvent après quelques heures de marche au soleil, surtout chez les touristes et les gens de la ville. Les personnes faibles, chlorotiques, y sont moins exposées que celles qui sont fortes, robustes. L’action prolongée d’un air vif et froid produit le même effet; aussi cette variété de chloasma se présente-t-elle chez toutes les personnes qui travaillent en plein air, chez les chasseurs, les soldats après une campagne, les matelots, les cochers, les maçons, etc. Cette pigmentation disparaît quand les sujets qui la portent sont soustraits pendant un certain temps à ces diverses influences.

La chloasma toxique se montre après l’emploi de certaines substances irritantes : sinapismes, vésicatoires, écorce de garou, dont les médecins conseillent chaque jour l'emploi. Ces pigmentations peuvent persister toute la vie ; le médecin se gardera donc d’appliquer un vésicatoire sur la poitrine ou le visage d’un

(1) Nous ne faisons pas, de ces lésions , des affections , mais nous considérons qu’il vaut mieux leur appliquer la dénomination de mélanodermie, par exemple, que celle de chloasma * ( Note des Traducteurs.)

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malade, s’il n’ose pas renoncer complètement à ces divers traitements (1).

Le chloasma symptomatique est un phénomène qui accompagne ou qui suit certaines affections des organes internes, ou de tout l’organisme. Il se présente sous forme de taches nettement limitées, ou d’une coloration foncée, diffuse et générale de la peau. La variété la plus commune et la plus connue est le chloasma utérin, encore appelé chloasma hépatique (Alihert), taches hépatiques, en raison de leur analogie de couleur avec celle du foie. Il n’occupe parfois que quelques points, ou bien toute la surface du front jusqu’à la naissance des cheveux, sous forme de traînées régulières ou irrégulières, allant du jaune brun au brun foncé. On le trouve également sur les paupières, dans le voisinage de la commissure palpébrale, sur les joues, la lèvre supérieure, le menton. Il apparaît fréquemment chez les femmes stériles ou non mariées (viragines), chez celles qui souffrent de troubles dans la sphère des organes sexuels, dysménorrhée, déviations, néoplasmes utérins, affections ovariques, hystérie ; chez d’autres, il se montre pendant la grossesse. Le chloasma disparaît après la ménopause. Il existe également un rapport entre les modifications que présente l’utérus pendant la grossesse et la pigmentation plus foncée qui se montre à l’aréole du mamelon et au niveau de la ligne blanche.

Le chloasma cachectique, comme le chloasma utérin, peut être localisé au visage, où nous l’avons observé chez de jeunes sujets atteints de lichen scrofuleux. Ce cas laissé de côté, nous

(J) Le professeur Kaposi a grand’ raison d’avertir les médecins du fait de la persistance possible de pigmentations cutanées au niveau des points où ont été appliqués, non seulement les sinapismes et les vésicatoires, mais encore tous les révulsifs, tous les irritants de la peau, et, nous ajouterons, particulièrement la teinture d'iode, dont il est fait aujourd’hui un usage qui est devenu un abus. Mais il est aussi conforme à la vérité de dire que ce n’est pas la règle , et que la trace des irritants cutanés de cet ordre disparait ordinairement au bout d’un temps plus ou moins long. Au demeurant, lorsque le médecin juge utile (et il a quelquefois raison) d’appliquer un vésicatoire , la crainte d’une pigmentation persistante sur le thorax n’a d’importance, et encore à titre relatif, que s’il s’agit d’une jeune fille ou d’une jeune femme. ( Note des Traducteurs.)

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désignons sous le nom de chloasma cachectique la coloration foncée, générale do la peau, qui survient chez les gens tombes dans le marasme à la suite de malaria, chez les buveurs, dans l’atrophie sénile ou la cachexie cancéreuse (1). Sous le nom de maladie d’Addison, maladie bronzée, on avait, d’apres les premières observations de ce médecin, désigné une affection caractérisée par une coloration foncée, bronzée de la peau , en rapport avec une dégénérescence des capsules surrénales. Des études plus précises (celles entre autres d’Averbeck) ont prouvé que cette relation n’est pas démontrée , et qu’il faut rapporter la maladie d’Addison aux diverses pigmentations qui dépendent du marasme (tuberculose, malaria).

C’est encore au chloasma cachectique que se relient les dyschromies que l’on observe dans la pellagre, la sclérodermie, la xérodermie, la lèpre ; récemment, on a créé une nouvelle variété sous le nom de syphilide pigmentaire; je n’en ai jamais observe

et je ne la crois pas soutenable (2).

Le diagnostic du chloasma et des taches pigmentaires, en général, n’est pas difficile : l’apparition de la coloration, sa nondisparition sous la pression des doigts, ni par le grattage, a sence de toute autre altération du tissu, telle que rougeur, desquamation, empêchent de le confondre avec d’autres altéra-

(I ) Le terme de Chloasma devient ici tout à fait inacceptable; la désignation de Mélanodermie, accompagnée d’un qualificatif approprie : cachectique,

marasticrae sénile, etc., doit être préférée. [Note des Traducteurs.) ,

(2) La syphilide pigmentaire (syphilide de Hardy) est une rea i e ; assez fréquente chez les jeunes femmes syphilitiques, elle s observe surtout au col, constituant, de ce fait, un excellent indice qui permet ’J découvrir une syphilis là où on n’aurait pas ose la soupçonner tout d aboid.

La syphilide maculeuse est constituée par des taches pigmentaires incgi hères, laissant entre elles des espaces où la coloration reste norme , donc une hyperchromie vraie, non un vitiligo; son début est précoce sa rée très longue, son indifférence aux médications an tisyplnh tiques absol .

Est-elle anatomiquement syphilitique? Constitue-t-elle une s yphrlulevme. Nous concédons que non. Mais nous n’admettons pas que Ion puisse cou. tester à l’éruption tachetée décrite par Hardy sa fréquence chez les temme Syphilitiques. V partant, sa grande valeur clinique. Nous ne mettons p^ en doute que notre manière de voir ne reçoive ultéineurement 1 «pprjatoj du professeur éminent dont nous traduisons les leçons. (Note des Tuiduct

teurs.)

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lions qui présentent avec lui quelque analogie, telles que le pityriasis versicolor. Le diagnostic spécial de la pigmentation, (d’après sa signification ou son origine, et son pronostic (si elle lest persistante ou passagère), ressort de l'exposé des symptômes.

Toutes différentes de ces vraies pigmentations sont les diverses dyschromies de la peau, dont nous allons maintenant parler, et qui proviennent du dépôt dans le derme lui-même (non plus dans l’épiderme) de substances colorantes, formées dans l’économie ou introduites du dehors :

1° La coloration ictérique de la peau : elle consiste en un déipôt de matière colorante biliaire dans toutes les couches du derme; sa teinte varie du jaune citron au jaune gris (ictère noir). La durée, l'intensité, la curabilité de l'ictère dépendent de l'affection primitive. Les démangeaisons qui l'accompagnent (1) sont très pénibles et difficiles à combattre.

2° L’argyrie. C’est une coloration luisante, ardoisée, bronzée (d’où aussi « teinte bronzée »), bleu grisâtre de la peau (et des muqueuses), due à un dépôt de petits grains d’argent dans le derme; on l’observe chez des sujets qui pendant longtemps ont pris du nitrate d’argent à l’intérieur, dans le cours de l’épilepsie, de la dyssenterie, etc. Depuis les premières communications de Zollner (1795), on a publié un certain nombre d'observations analogues. Parfois aussi on a vu l’argyrie se montrer après des cautérisations de la gorge, peut-être dans des cas où un morceau du crayon avait été avalé par mégarde (Duguet). Des cautérisations de la conjonctive au nitrate d’argent ont déterminé parfois une teinte argentée locale. Mais il est remarquable que les cautérisations si nombreuses de la peau, comme celles que l’on pratique contre le lupus, n’aient jamais déterminé d’argyrie même locale (2). Quelle est la combinaison chimique (albuminate

(]) L’ictère, même le plus foncé, ne produit pas nécessairement le prurit; la conclusion inévitable est que ce prurit est dû à une cause directe ou indirecte, souvent associée à l’ictère, mais que cette cause n’est pas l'imbibition du derme par le pigment biliaire. ( Note des Traducteurs .)

(2) Cette argyrie particulière est rare; mais elle existe; nous donnons des soins à un ecclésiastique dont toute la région de la barbe est profondément argyriée à la suite d’un traitement par des applications répétées de nitrate d’argent faites en ville, pour un eczéma pilaire chronique de cette région,

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d’argent soluble?) qui, après son absorption, laisse ainsi déposer les grains d’argent? On ne le sait pas encore. L action de la lumière n’est certainement pas nécessaire pour la réduction, car le dépôt se fait même dans les organes internes. Des recherches anatomiques précises (de Fromman, Riemer, Neumann et d’autres) ont montré que les grains d’argent ne se déposent pas dans l’épiderme, mais dans le tissu conjonctif de la peau, et que ce dépôt est plus abondant dans les couches adjacentes au réseau muqueux et aux cellules de revêtement des glandes. Dans les organes internes, c’est également dans le tissu connectif que se dépose l’argent réduit (Weichselbaum). Cet état est persistant et incurable, comme la coloration de la peau par suite du tatouage.

3° Tatouage. On le rencontre en Europe chez les ouvriers, les matelots, particulièrement sur les bras ; chez un grand nombre d’insulaires de la mer du Sud, notamment chez les Birmans, on le pratique sur de vastes étendues de la peau, où il représente les figures et les contours les plus bizarres; tel le cas du «tatoué de Birmanie » que j’ai décrit et qui est représenté dans l’atlas de Hebra. Le mode opératoire consiste à piquer la pean jusqu’au sang, selon un dessin quelconque, à l’aide d’une épingle ou d’un faisceau d’épingles, puis à appliquer diverses substances colorantes: poudre de charbon, poudre à canon (bleu), cinabre (rouge) (employé par les chirurgiens après la chiloplastie), ou encore des matières colorantes végétales, telles que l’indigo. Au tatouage se rapporte la coloration grise de la peau i; produite par la déflagration de la poudre (1).

Le traitement des pigmentations qui disparaissent spontanément est tout à fait sans objet; mais le secours du médecin est souvent réclamé dans les cas de pigmentation persistante, surtout d’éphélides et de chloasma utérin.

lequel a persisté malgré l’infiltration argentique. Nous engageons donc vive- ment le médecin prudent à s’abstenir d’applications de nitrate d’argent répétées sur le visage, lesquelles, d’ailleurs, pour ce cas particulier, sont tout à fait insuffisantes. ( Note des Traducteurs.)

(1) On peut en rapprocher aussi le piqueté noirâtre indélébile du dos des mains et des avant-bras, chez les forgerons et les piqueurs de meules. ( Note

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L’indication thérapeutique est ici de détruire les couches profondes du réseau muqueux, où se trouve déposé 1 excès du pigment. L’essence de moutarde, les cantharides, 1 écorce de garou, l’acide sulfurique, ne conviennent pas pour cet usage, car leur emploi détermine lui-même une hyperplasie pigmentaire dans la couche muqueuse reformée. Mais l’acide chlorhydrique ou acétique, le horax, la potasse, la soude (savons), la teinture d’iode, les pâtes sulfureuses, et surtout le sublimé, sont parfaitement indiqués. Yeut-on obtenir un effet rapide, comme dans le cas d’éphélides nombreuses ou de chloasma utérin du visage? On recouvre la face de petits morceaux de toile et, pendant que le malade est couché horizontalement, on humecte ces linges avec une solution de sublimé (sublimé corrosif, O61, 50,

eau distillée ou alcool, 50 gr.), de façon à les tenir mouillés pendant quatre heures. Il se produit une cuisson intense et une sensation de tension; l’épiderme se soulève en une phlyctène : que l’on perce à un de ses bords et qui s’affaisse ensuite. On recouvre les surfaces avec une poudre inerte, et au bout de huit jours, la croûte épidermique tombe et laisse à nu une peau nouvelle, blanche et sans pigmentation. Le même moyen peut servir contre le nævus et le lentigo. C’est de la même façon qu’agissent la teinture d’iode, le glycérolé d’iode, les pâtes sulfureuses (voir tome Ier, page 456) après six à douze applications, ou encore le savon mou, étendu sur de la flanelle et appliqué pendant douze à vingt-quatre heures ; dans tous ces cas, 1 épiderme forme une croûte qui se détache avec le pigment qu il contient.

Une disparition lente du pigment peut s’obtenir à la suite de la rubéfaction et de la desquamation épidermique obtenues par des lavages quotidiens avec de l’esprit de savon de potasse, des badigeonnagesavec une solution faible d’acide acétique ou chlorhydrique, ou d’autres substances légèrement irritantes, ainsi :