Lesvibices, en forme de traînées

3. Les ecchymoses, dont les dimensions peuvent vaiiei de celle d’une pièce de 3 francs en argent à la paume de la main; elles ne pâlissent pas à la pression. Ce n’est que rarement que ces hémorrhagies forment de petites papules correspondant aux orifices des follicules — lichen hémorrhagique , — ou des tumeurs dures ou fluctuantes, ecchymome; enfin, des collections sanguines sous-épidermiques sous forme de bulles hémorrhagiques . Mais le cas le plus rare, c’est l’extravasation du sang, l’épiderme étant intact, par les glandes de la sueur ou les follicules pileux

hématidrose).

Les taches hémorrhagiques persistent dans leur forme et dans leur dimension originaires, jusqu’à ce que le sang extravasé ail passé par ses transformations physiologiques et soit résorbé. Par conséquent, on peut donc aussi les observer sur le cadavre. Il ne se produit de changements, dans ces taches, que s’il survient dans les parties voisines une nouvelle hémorrhagie , et elles disparaissent avec des modifications déterminées de coloration, sans desquamation de leur surface, dans un laps de temps variable, selon la quantité de sang extravasé. Dans ces cas, la teinte rouge vif du début passe rapidement au rouge bleu, plus tard au vert jaunâtre et au brun, cette dernière coloration est

celle qui persiste le plus longtemps.

Ces phénomènes de résorption sont en connexion avec les mo-

HÉMORRHAGIES CUTANÉES.

difications qu’éprouve le sang’, notamment l’hématine, extravasé hors des vaisseaux dans les tissus environnants. L’hématine se sépare des corpuscules rouges du sang extravasé et vient colorer, dans les liquides environnants, les caillots fibrineux et les éléments de tissu. Après la dissolution et la résorption de ces caillots, l’hématine reste sous forme de grains (G. Simon) punctiformes, disséminés ou agglomérés, dont la couleur varie du jaune orange au brun roux, tandis que les hématies extravasées disparaissent par désagrégation et absorption. Dans d'autres circonstances, les corpuscules rouges du sang conservent leur hématine et se réduisent en ces petits amas granuleux; ou bien enfin l’hématoïdine se sépare sous forme de colonnes et de fragments rhomboïdaux, variant d’un beau rouge jaune au rouge rubis (Virchow). Si l'hémorrhagie est peu abondante et superficielle, ces colorations peuvent disparaître sans laisser de trace; après une hémorrhagie plus profonde, plus étendue, ayant son siège dans le chorion, il reste quelquefois pendant longtemps une pigmentation brune. Si le sang extravasé s’est accumulé dans une plus grande cavité résultant d’un décollement, le sérum du sang se sépare alors immédiatement du caillot fibrineux; celui-ci se condense peu à peu par le départ du sérum et le dépôt, à la périphérie, des corpuscules du sang emprisonnés, puis disparaît par simple dissolution (Langhans). Enfin, les épanchements très étendus s'enkystent.

D’après leur cause occasionnelle, les hémorrhagies de la peau sont idiopathiques ou symptomatiques; on admet généralement, en outre, la distinction entre les hémorrhagies dues à une influence traumatique, et celles qui surviennent spontanément, car on range ordinairement les dernières dans le purpura; cependant, cette distinction n’est pas toujours rigoureusement observée.

Les hémorrhagies idiopathiques doivent leur origine à l’action de traumatismes sur la peau, qui déchirent mécaniquement ses tissus et ses vaisseaux, ou bien elles sont occasionnées par des obstacles à la circulation ayant leur siège localement, et dans la peau même. A la première espèce, appartient la contusion qui est provoquée, avec une vive sensation de douleur, par la forte ! pression d’une portion de la peau contre un corps dur, coup, pin-

TRENTIÈME LEÇON

cernent. A la multiplicité des causes nocives, correspond la grande variabilité du nombre de ces lésions, de leur situation et de leur intensité 5 c’est dans les points où le derme est le moins à l’abri des violences extérieures, sur les saillies osseuses, qu’on trouve le plus souvent les contusions. Après la compression du corps papillaire, il se forme dans les couches épidermiques, une bulle hémorrhagique, qui bientôt se rompt ou se dessèche avec son contenu liquide en une masse brun roussâtre, granuleuse, qui s’exfolie ensuite dans l’espace de une à trois semaines. Dans les contusions plus fortes, la peau s’élève sous forme d’une tumeur douloureuse, rouge vif, dure, qui s’affaisse au bout de un à deux jours et disparaît ensuite en passant par les changements de coloration que nous avons indiqués. Le sang est, dans ce cas, extravasé d’une manière diffuse, infiltré. Si la contusion est plus intense encore, le sang s accumule dans une plus grande cavité produite par décollement, tumeur sanguine, ecchymome ; mais la résorption graduelle de 1 épanchement peut aussi se faire comme je l’ai indiqué précédemment. D autrefois il se développe une inflammation douloureuse, aiguë, du tissu environnant, et un abcès dont l’ouverture amène 1 expulsion du contenu hémorrhagique, ainsi que des débris de tissu séparés mécaniquement et nécrosés. Plus rarement, sous 1 influence de la rémission de la douleur du début, de la marche plus lente, il se forme une tumeur qui, sous la pression du doigt, est crépitante vers le bord et fluctuante au sommet; une paroi dure

est perçue tout autour du foyer hémorrhagique, dont la résorption est d’autant plus difficile qu’il se développe une paroi circonférentielle, fibreuse, k y stif orme, sécrétant ensuite elle-même un liquide. Les kystes hémorrhagiques de cette nature persistent souvent longtemps.

Il est absolument impossible de distinguer à leur aspect les contusions d’avec certaines hémorrhagies spontanées. Leur diagnostic, souvent nécessaire sous le rapport légal (Scheby-Bueh), doit s’appuyer sur la concordance des taches hémorrhagiques avec les causes nocives supposées, les instruments qui les ont occasionnées, et l’époque probable à laquelle elles ont été faites. Leur situation sur des régions du corps, en général saillantes,

HEMORRHAGIES CUTANEES.

le souvenir exact d’une douleur au moment de leur apparition, contribuent à établir le diagnostic. Les hémorrhagies spontanées du purpura se distinguent au contraire par leur apparition simultanée sur des points qui ne sont que difficilement accessibles aux traumatismes (plis articulaires), et par la présence de très petites taches pétéchiales, à côté de celles qui sont semblables aux ecchymoses.

L’érythème noueux ou contusiforme, qui doit celte dernière dénomination à sa ressemblance avec les nodosités produites par les contusions, se distingue de ces dernières par sa localisation principale aux jambes, et par l’hyperhémie qui existe au niveau des nodosités récentes.

Le pronostic des contusions est, en général, favorable et se règle, sous le rapport de la marche et de la durée, d’après l’intensité et l’étendue de chaque contusion; à moins qu’elles ne soient compliquées d’inflammation, elles n’exigent aucun traitement. L’usage populaire de comprimer immédiatement les tumeurs récentes, dues à des contusions, au moyen des doigts ou à l’aide d’une pièce de monnaie est tout à fait rationnel, parce que cette compression favorise la diffusion de l’hémorrhagie sur une plus grande surface, et par suite facilite sa résorption.

A la suite de blessures par instruments piquants fins, tels que I l’aiguillon des insectes, les épingles, il se produit des hémorrhagies cutanées, car le sang ne peut pas s'écouler au dehors par le canal étroit ou rapidement obstrué de la piqûre. Dans les ipiqûres d’insectes ou de sangsues, la succion concourt encore à i augmenter cet état.

La petite lésion bien connue que produisent les piqûres de ipuce, purpura pulicosa, se rencontre à chaque instant; les taches sont punctiformes, atteignant meme la dimension d’une tête d’éipingle, et, immédiatement après leur apparition, elles sont entourées d’une aréole hyperhémique qui a le double de la surface de la piqûre elle-même. Au bout de peu de temps, la tache pâlit et disparaît et on ne voit plus que le point hémorrhagique central. Après un séjour dans un endroit où ces insectes sont en 'grand nombre, la peau peut être couverte de piqûres et simuler un purpura simple. La régularité des points, leur confluence

TRENTIÈME LEÇON

sur les régions où les plis du linge s appliquent étroitement sui le corps, et Ici persistance possible de quelques aicolos facilitent le diagnostic. Ce fait que des petecbies analogues sui viennent dans la peste orientale a valu dans ces deimeis temps aux piqures de puce une certaine célébrité sous le lappoit du diagnostic

différentiel.

Sous l'influence d un trouble de la circulation locale, qui augmente d'une manière anormale la pression du sang dans une sphère déterminée des vaisseaux capillaires, il se produit souvent des hémorrhagies, d’autant plus facilement gué le tissu piotecteur des vaisseaux papillaires est plus lâche, et que 1 épiderme est aminci ou détruit, et d’autant plus fréquemment que la cause du trouble circulatoire persiste plus longtemps.

A cette catégorie appartiennent les hémorrhagies locales, dans les processus inflammatoires et exsudatifs aigus consécutifs à la stase capillaire dans l’herpès, l’eczéma, ou provenant de plaies en voie de granulation, et les hémorrhagies qui se reproduisent souvent par congestion excessive aux jambes variqueuses sous l’action de marches prolongées et par l’obligation de se tenir debout. On voit encore survenir les hémorrhagies de la peau après des maladies graves, après la parturition, etc., alois que le tissu de protection a perdu sa résistance normale. Des conditions analoguent créent cette forme de purpura, que Willan a dénommé sénile.

Aussi longtemps que l’épiderme n’est pas lésé, et que le chorion reste assez élastique, les ecchymoses fréquentes n’ont pas d’autre conséquence qu’une pigmentation sous forme de taches brunes; cependant, après plusieurs années, si la peau des jambes, par suite d’une inflammation concomitante, d’ulcérations et de cicatrices, a en grande partie perdu son élasticité et sa mobilité, les hémorrhagies entraînent facilement le décollement et la nécrose du tissu atteint, et favorisent la production d’ulcères dont la guérison est difficile.

C’est au changement brusque des conditions de circulation qu’il faut aussi rapporter ces éruptions de purpura que j’ai vues survenir chez les nouveau-nés peu de temps après la naissance, sous forme de nombreuses pétéchies semblables à des piqûres

HÉMORRHAGIES CUTANÉES.

de puce. Sur des coupes microscopiques de la peau ainsi atteinte, on trouva les hémorrhagies dans ia couche supérieure du derme, en même temps que les vaisseaux profonds étaient remplis d’hématies ( P . des nouveau-nés ).

Toutes les formes d’hémorrhagies que je viens de décrire, ne réclament en général aucune médication spéciale, car elles passent physiologiquement par les diverses phases de leur résorption. Contre l’inflammation et la douleur, les moyens les plus efficaces sont les applications de compresses imbibées d’eau froide, et dans les hémorragies des parties déclives, la position horizontale et la compression temporaire ou habituelle, exercée à l’aide des moyens appropriés.

Les hémorrhagies symptomatiques doivent être rattachées à l’état morbide de l’organisme tout entier, de la masse du sang et des humeurs, de l’innervation vasculaire ou à l’état pathologique d’un organe interne. Tel est le purpura variolique qui a une terminaison mortelle, et dont le point de départ se trouve, en partie, dans la décomposition chimique du sang produite par l’intoxication spécifique, en partie dans l’altération propre du centre névro-vasculaire; j’ai décrit ses phénomènes dans les leçons sur la variole (v. tome Ier, p. 319 et suiv.)

Les pétéchies et les taches livides de la peau, qui surviennent dans la peste orientale, à la suite de l’inoculation du venin de serpent, ou encore dans la septicémie aiguë, ont la même signification.

Ici doivent prendre place les hémorrhagies localisées le plus souvent aux jambes chez les personnes atteintes de tuberculose, de cancer, d’affections intestinales (Henoch) [purpura cachectique et nerveux). Enfin, le purpura survenant après l’usage de l’iode (iodisme pétéchial, Fournier, Auspitz), après l’aspiration de vapeurs benzoïnées (T. Fox), et dans l’ergotisme (Laitier).

D’autres variétés de purpura ont un type plus autonome et un ensemble particulier de symptômes; ce sont le purpura rhumatismal, la péliose rhumatismale (Schonlein), le rheumatokelis (Fuchs) déjà indiqués (t. Ier, page 382), qui ont une analogie particulière avec l’érythème multiforme. Avec des symptômes fé-

TRENTIÈME LEÇON

briles ordinairement légers, ou simplement de la lassitude, de l’inappétence, de l’insomnie, une dépression physique et morale (Lewin), il se manifeste des tiraillements douloureux dans les articulations des genoux et des pieds, avec ou sans tuméfaction et exsudation appréciables. Au bout de peu de jours, surviennent des taches planes, punctiformes, de la dimension d’une lentille, quelques-unes plus grosses, d’un rouge vif devenant rapidement livide, et ne disparaissant pas sous la pression du doigt (hémorrhagies), elles se montrent aux jambes, en moins grand nombre aux cuisses, sur la région fessière, à l’abdomen, quelquefois aussi sur les avant-bras. Dans les cas légers, les douleurs articulaires diminuent avec l’apparition des hémorrhagies, et celles-ci disparaissent dans l’espace de dix à quinze jours. Le plus habituellement, ces hémorrhagies se reproduisent encore sous forme de deux à trois poussées, dans l’espace de trois à six semaines, avec des exacerbations simultanées des affections articulaires et de la lièvre, et la maladie se termine ainsi. Mais, dans certains cas, celle-ci peut se prolonger par la répétition des éruptions pendant trois à six mois et durer même plusieurs années. J’ai observé comme complications spéciales, des hémorrhagies rénales revenant périodiquement pendant la durée de la maladie : chez un malade, elles ont précédé de six mois les hémorrhagies cutanées, et chez une femme à laquelle je donnais des soins, une albuminurie alternante a accompagné le purpura vrai pendant plusieurs années. Chez une fille, la terminaison fatale a été la conséquence de la désagrégation hémorrhagique et de la gangrène du voile du palais et de la muqueuse laryngienne. Henoch, Bohn, Lewin etc., ont signalé des complications graves dues à des affections hémorrhagiques et autres des organes internes.

Abstraction faite de ces cas et d’autres d’une durée excessivement longue, le pronostic du purpura rhumatismal est favorable. Cependant, il n’est pas possible de se prononcer, dans tous les cas, sur la durée du processus. Le diagnostic est facile si l’on tient compte des hémorrhagies et de leur localisation spéciale en connexion avec les douleurs rhumatoïdes.

Quant à la cause de la péliose rhumatismale, nous ne savons

HÉMORRHAGIES C U T A N É E S .

rien de plus que pour l’érythème multiforme. Comme ce dernier, la péliose rhumatismale s’observe surtout chez les sujets jeunes et du sexe féminin, elle présente des retours typiques, et survient fréquemment au printemps et à l’automne. Mais on ignore complètement quel état du centre névrovasculaire altère l’innervation des vaisseaux périphériques (angionévrose), au point de rendre leurs parois perméables pour le sang d une manière si soudaine et pourtant passagère (1).

Pour le traitement, il faut se borner à des applications calmantes locales (froid, pommades opiacées et emplâtres), à la position horizontale et au repos des membres, quoique le séjour au lit n’empêche pas les nouvelles hémorrhagies. Dans le cas de leur retour persistant, il importe de prescrire les remèdes internes suivants :

Elixir acide de Haller . 1 gr. 50

Sirop . 40 »

ou bien :

Perchlorure de fer . 0 gr. 50

Eau de cinnamome . 150 »

ou encore de l’extrait de seigle ergoté à la dose de 0,1 décigr. en pilules; l’ergotine (0,05 cent.), à dose réfractée; on peut l’employer aussi en injections hypodermiques :

Ergotine . 1 gramme.

Eau distillée . 10 —

(C’est une solution claire, rouge rubis.) Une demi-seringue tous Jes deux jours.

On décrit sous le nom de purpura simple une maladie dans laquelle on voit survenir, d’une manière tout à fait irrégulière et sur les parties du corps les plus différentes, plus tard princij paiement aux membres inférieurs et aux mains, des hémorrhagies en forme de taches ou de traînées, ou encore d’élevures

(1) Nous avons dit déjà que toutes ces questions étaient du ressort de la i pathologie générale, et c’est là où l’on traite du rhumatisme , que ces difficultés doivent être agitées. (Note des Traducteurs.)

TRENTIÈME LEÇON

analogues à des plaques d'urticaire avec une coloration hémorrhagique — purpura urticans , de Willan. Ces phénomènes se produisent, soit accompagnes de phénomènes fébriles modèles et d’un abattement général, soit sans aucun trouble appréciable de la santé. Le purpura simple n’a pas une durée déterminée, il est habituellement de peu de durée, dix a quinze jours.

Le purpura papuleux (Hebra), lichen lividus (Willan) se traduit par des papules hémorrhagiques saillantes, correspondant à des follicules isolés, et dont chacune est traversée par un poil.

Son siège le plus fréquent est aux jambes chez les individus cachectiques, scrofuleux, chez lesquels toutes les inflammations des parties inférieures du corps, l’eczéma, le psoriasis, la variole

deviennent facilement hémorrhagiques.

Le purpura hémorrhagique, maladie maculeuse de Weilhof,

Blutfleckenkrankheit , scorbut de terre , est considéré comme un processus hémorrhagique qui tient le milieu, d après son intensité, entre le purpura simple et le scorbut. Il commence le plus souvent par des phénomènes généraux de dépression et de fièvre. Sur la peau, ordinairement a 1 exception de la face, on voit apparaître des taches hémorrhagiques de la dimension d’une lentille jusqu’à celle de la paume de la main, elles se manifestent aussi à la suite des irritations légères qui atteignent le tégument. Un point caractéristique, c’est 1 apparition simultanée d’hémorrhagies spontanées par les muqueuses nasale, buccale et laryngienne, d’ecchymoses punctiformes sur ces mêmes régions, d’hémorrhagies intestinales et rénales, d hémoptysies, en même temps, il peut survenir aussi une fièvre intense (pmpura fébrile? Willan), des défaillances, du collapsus et une terminaison fatale rapide. La plupart des cas ont une maiche favorable, mais extrêmement lente, de trois à six mois. Bien que, dans quelques circonstances, on puisse admettre qu une alimentation, défectueuse soit la cause du purpura hémorrhagique, ceci n’est cependant pas exact en geneial, cai le pio cessus survient souvent chez des sujets antérieurement bien portants et robustes. Il se manifeste le plus ordinairement d une manière sporadique, rarement il prend un caractère endémique.

On dit le purpura scorbutique, quand il se produit en même

HÉMORRHAGIES CUTANÉES.

temps que l’éruption cutanée, une désagrégation, un soulèvement hémorrhagique et un enduit gris sale des gencives, avec odeur fétide de la bouche et quand les hémorrhagies cutanées deviennent non seulement plus considérables que dans le purpura hémorrhagique et dans le pupura simple, mais atteignent aussi le tissu conjonctif sous-cutané, les muscles et les fascias.il se fait là en divers points des épanchements, semblables à des ecchymoses, douloureux, durs ou fluctuants qui peuvent être suivis de gangrène, de dénudation des os, d ulcères à base sanguinolente. Les complications du côté des organes internes sont encore plus importantes. On rencontre, toutefois, des cas légers offrant les

phénomènes caractéristiques du scorbut (ramollissement des gencives), en même temps que des cas graves de purpura hémorrhagique. Le scorbut ne survient habituellement que comme conséquence d’une alimentation mauvaise ou insuffisante, de manque de viande, de sel, d’air pur, d’exercice (1), chez les marins et les prisonniers, etc. Suivant Uskow, l’inflammation des vaisseaux profonds de la muqueuse doit former un obstacle à la circulation locale dans les gencives et produire l’hémorrhagie.

Dans toutes les formes morbides que j’ai citées en dernier lieu, le pronostic est d’autant plus favorable que les hémorrhagies se sont produites moins rapidement et moins souvent, qu'elles ont un siège plus superficiel, que la nutrition générale a moins souffert et qn’il y a moins de fièvre; les conditions contraires

sont toujours de mauvaise augure.

Le traitement ne peut en aucun cas avoir pour but de modifier ces hémorrhagies déjà formées, car elles se résorbent spontanément. Outre les hémostatiques dont il a été déjà question, il faut conseiller comme les plus importants auxiliaires, une nourriture reconstituante, le séjour dans un air pur et riche

en oxygène.

L’hémophilie ( Bluterkrankheit ) est caractérisée par la facilité avec laquelle, sous l’influence d’une cause mécanique légère, blessure ou coup insignifiants, il se produit des ecchymoses considérables et des hémorrhagies très difficiles à arrêter. Cette

(I) ... et de végétaux frais. ( Note des Traducteurs.)

TRENTIÈME LEÇON

disposition s’observe chez certaines personnes et dans quelques familles d’une manière héréditaire, principalement chez des enfants et de jeunes sujets.

Il a déjà été question (t. Ier, page 204) de l’hématidrose qui ne signifie pas une « sueur de sang » proprement dite, mais 1 écoulement accidentel, spontané ou bien le suintement du sang aitériel par les glandes de la sueur.

Les parties atteintes sont le plus souvent les paupières, les joues, la surface dorsale des mains, le côté interne des cuisses. Messedaglia et Lombroso qui ont observé ce phénomène sur un malade atteint de différentes névroses (1), et qui, par conséquent, admettaient la paralysie des vaisseaux comme cause de l’hémorrhagie spontanée (hématidrose paralytique), ont employé avec succès la belladone à l’intérieur (1).

(1) Voy. la note 1 de la page 204, t. Ier où nous avons rappelé que les questions relatives à Ehématidrose avaient été, en premier lieu, éclairées par les auteurs français, Gendrin, et Parrot, en particulier. ( ÎSote des Traducteurs.)