T I 1ENTE-TR0ISI È M E L E Ç O N

Les vaisseaux lymphatiques, ainsi que les espaces lymphatiques interstitiels jusqu’au sommet des papilles, sont élargis (Teichmann), remplis de lymphe, et par places dilatés en ampoules tapissées d’un endothélium (Czerny) (1). Les lésions sont analogues dans l’éléphantiasis du scrotum. Dans le cas d’El. télangiectode, il s’y ajoute une dilatation et une néoformation de vaisseaux sanguins, et de lacunes sanguines à parois épaisses, ainsi que (dans beaucoup de cas) des névromes (Czerny).

Si l’on compare le développement de l’éléphantiasis des Arabes avec les résultats de l’observation anatomique, on se persuade facilement que la stagnation et la répétition de l’œdème à la suite de poussées inflammatoires chroniques, sont le point de départ de l’hypertrophie du tissu connectif, de l’épaississement de tout le membre, et des autres altérations de tissu. Toutefois

toutes les variétés d’œdème ne conduisent pas aussi facilement et aussi promptement à l’hypertrophie du tissu connectif. L'œdème séreux, comme celui qui est dû à un arrêt du sang dans les petites veines ou dans les gros troncs veineux, ou celui qui tient à une diminution de l’élimination rénale, n’y aboutit pas. Dans ces derniers temps, des recherches intéressantes de Cohnheim, Ranvier, Lassar, Sotnitschewsky et d'autres, sans donner sur tous les points des résultats bien précis, ont montré cependant la différence qui existe entre l’imbibition des tissus par de la sérosité inflammatoire (exsudée des vaisseaux par suite d’inflammation) et celle produite par la sérosité due à un obstacle mécanique au cours du sang dans les vaisseaux normaux. Il s’agit ici de ce que Virchow a appelé œdème lympathique, c’est-à-dire d’une sérosité, riche en globules blancs, qui s’infiltre dans les interstices des tissus. Un pareil œdème conduit directement, d’après les recherches microscopiques (Young), a une néoformation du tissu connectif ; pour cela, les globules blancs prolifèrent, poussant des prolongements qui s’anastomosent sous forme dcf fibres : indirectement aussi, ce liquide nutritif abondant amènes l’hypertrophie des éléments conjonctifs normaux (fixes) (2).

(1-2) Voy. Renàut, in Manuel d’anat. pathol . de Corml et Ranvier. Paris,! 1876. (N. d. T.)

ÉLÉPHANTÏASIS DES ARABES.

Les causes connues de l’éléphantiasis des Arabes ne tout qu’expliquer encore ces résultats, car l’affection tend évidemment à se développer partout où les conditions locales favorisent la répétition des inflammations et la stagnation de l’œdème inflammatoire. Il faut rappeler, pour les extrémités inférieures, l’eczéma chronique, les ulcères des jambes, les cicatrices, les cals osseux, les néoformations chroniques (gommes syphilitiques, lupus), la constriction cicatricielle des ganglions inguinaux, probablement aussi la rétraction de certains exsudats, et les tumeurs du bassin ; car j’ai vu des cas d’éléphantiasis de la jambe se développer chez de jeunes femmes peu de temps après les couches. Il est difficile, d’autre part, de trouver la cause des cas, si fréquents en Orient et sous les tropiques, ou de ceux qu’on observe sporadiquement en Europe, d’éléphantiasis des parties génitales. Il faut absolument qu’une disposition de race ou une disposition individuelle, ou encore l’action des conditions climatologiques, vienne en aide à notre ignorance (1). Le cas d’Él. télangiectodo de Ilecker et de Czerny était survenu dans trois générations d’une famille, il était donc héréditaire ; toutefois ce cas n’était pas, comme je l’ai dit plus haut, sous la forme habituelle de 1 élé— phantiasis des Arabes. Manion accuse dans un cas d’éléphantiasis du scrotum une stase occasionnée dans les vaisseaux sanguins par la filaire du sang.

Pour établir le diagnostic de l’éléphantiasis des Arabes, il suffit de se rappeler l’exposé sommaire que nous avons fait précédemment de cette maladie, ainsi que la description que nous avons donnée de ses symptômes.

Le pronostic n’est relativement favorable que durant les premières périodes de l’affection, au stade de l’œdème, dans les cas où les conditions étiologiques sont de nature à être modi-

(i) La race (créoles), les conditions climatologiques (miasme paludéen), con- ! stituent une prédisposition incontestable à Eéléphantiasis ; les conditions so- « ciales (la misère, le manque de soins ; le travail les jambes dans l’eau et dans la fange des marécages) favorisent singulièrement le développement de l’affection. Toutefois, nous ne faisons aucune difficulté d’avouer, avec l’auteur, que beaucoup de points restent encore obscurs; une nouvelle enquête, faite avec ensemble en exécution d’un programme bien ordonné, serait abj solument nécessaire. ( Note des Traducteurs.)

fiées par le traitement, et chez les sujets à qui leur situation permet de se soustraire, dans une certaine mesure, aux causes provocatrices ou aggravantes (1).

Le traitement, réglé sur les lois de la pathologie et de la thérapeutique générales, sera modifié selon les indications propres à chaque cas particulier.

Dans l’éléphantiasis de la jambe, on combattra, avant tout, les phénomènes inflammatoires, et on renouvellera la médication à chaque accès nouveau. Quand il y a de la douleur et de fhyper thermie locale, l’élévation du membre, l’application du froid, d’abord, et plus tard les fomentations chaudes, dites « résolutives », les bains tièdes, sont des moyens qui conviennent parfaitement. S’il y a des ulcères, de l’eczéma, des végétations verruqueuses, on appliquera les moyens appropriés à ces complications diverses (pommades, liniments, caustiques); on ramollira les dépôts de squames et les croûtes, pour déterger les surfaces. On engagera enfin les malades à éviter avec soin toutes les circonstances qui pourraient rappeler l’inflammation et augmenter l’œdème.

Ce que l’on se propose particulièrement, c’est d’obtenir une diminution de volume du membre par la résorption de l’infiltrat œdémateux. Des onctions méthodiques avec l’onguent mercuriel, la pommade à l’huile de cade, associées à des fomentations soigneusement appliquées, à des bains tièdes, et enfin la position horizontale du membre, amènent souvent en quelques jours une diminution réelle de l’induration et du volume du membre. Ultérieurement, on poursuivra la réduction par 1 emploi du bandage compressif, lequel cependant ne doit

(1) Le pronostic de l’élépliantiasis est extrêmement variable selon les cas; d’une manière générale, elle n’entraîne aucun danger direct pour l’existence. Les accès éléphantiasiques, malgré la violence que présente parfois leur degré fébrile, se terminent généralement d’une manière favorable. Le péril provient seulement des conditions locales : phlébites, phlegmons profonds, gangrènes, qui peuvent survenir soit spontanément, soit à la suite des divers procédés chirurgicaux dirigés contre l’éléphantiasis. C’est surtout par sa résistance à tous les modes de traitement, par l'impotence qu’elle produit, par les accidents sans nombre dont son cours est traversé, que cette affection acquiert toute sa gravité propre. ( Note des Traducteurs .)

É L É P H A N T I A S I S DES ARABES

être appliqué que lorsqu’il n’existe plus aucun symptôme inflammatoire aigu. Ce bandage consiste en une bande de flanelle ou de caoutchouc, ou mieux encore, suivant Hebra, en une bande de coton préalablement trempée dans l’eau; on l’applique d’abord sur les orteils, puis on remonte de bas en haut en faisant des tours assez serrés et aussi unis que possible jusque sur la partie du membre qui est le siège de l’éléphantiasis. Sous l’influence de cette compression, le volume du membre diminue rapidement; aussi pendant les premiers jours faut-il refaire le bandage deux ou trois fois. Lorsque l’on a ainsi obtenu toute la diminution que pouvaient donner le refoulement mécanique et la résorption de l’œdème, il 11e reste plus que l’excès de volume, que l’on peut avec raison attribuer à l’bypertrophie du tissu cellulaire. Or 011 a tenté à différentes reprises de limiter cette hypertrophie, en diminuant l’afflux du sang dans le membre au moyen de la compression méthodique de l’artère crurale, ou (depuis Carnochan, 1851), en pratiquant la ligature de cette artère et même de l’artère iliaque. Sans parler des cas 1 de ce genre qui se sont terminés fatalement par suite de gan- | grène et de pyémie, il ne s’est produit dans les autres que I l’amélioration résultant de la prolongation du décubitus horizontal nécessité par ces opérations durant plusieurs semaines,

) c’est-à-dire une simple diminution de l’œdème. En présence de : ces faits, lorsque l’éléphantiasis de la jambe atteint des proportions considérables, on serait presque autorisé à proposer ( aux malades l’amputation de la jambe, qui les débarrasserait d’emblée d’un membre gênant et inutile, et les mettrait à même de faire usage d’un membre artificiel; mais, par malheur, jusqu’à présent la plupart des malades ont succombé aux suites des amputations qui ont été pratiquées sur des membres éléphantiasiques (1).

(1) Nous ne croyons pas inutile de reprendre dans son ensemble le traite- I ment de l’éléphantiasis et d’ajouter ici, à titre complémentaire, le résumé I de la partie thérapeutique des leçons cliniques faites par l’un de nous à l’hôpital Saint-Louis en 1878 ( Gazette des hôpitaux , nos 128 et suiv., 1878), i sur une série de cas d’éléphantiasis réunis dans ses salles.

a. Prophylaxie générale et individuelle. — Les progrès de l’hygiène et de

TRENTE-TROISIÈME LEÇON

ü il eii est plus de même de l’éléphantiasis localisée aux parties génitales et a d autres régions du corps, laquelle peut être guérie

la police médicale, 1 amélioration des conditions sociales, diminuent rapidement le nombre des cas d’éléphantiasis dans tous les lieux où la maladie est endémique; la simple installation d’un service sanitaire suffit pour réduire de moitié, en peu d’années, le nombre des éléphantiasiques.

Les individus doivent, de leur côté, s’entourer des précautions nécessaires poui evitei toutes les causes d irritation particulière du tégument propres aux contrées qu ils habitent. C’est de l’absence de ces précautions, et surtout de 1 absence de soins au moment des premières attaques, que relèvent

le plus giand nombre des cas delà maladie, dans toutes les contrées où elle est endémique.

a. TV ciitement cIg l ciccês eléphcmticisiç/ue . — En présence d’un accès éléphantiasique on prescrira le repos au lit, les boissons diaphoniques dont on prolongera l’usage jusqu’à la sudation; le sulfate de quinine; les évacuants, à dose purgative ou vomitive selon l’indication, seront aussi employés : localement, on mettra le membre dans l’élévation sur un coussin, piotégé pai un ceiceau, et recouvert de cataplasmes de fécule de pommes de terre arrosés d’eau blanche, ou de toute autre espèce de fomentation appropriée, humide ou sèche : eau de son, poudre d’amidon, etc.

Dans les pays exposes à la fièvre paludéenne, on fera bien de prescrire les préparations de quinine; à titre préventif, on recommandera aux malades d’éviter les causes de refroidissement, surtout le soir, et on leur conseillera 1 usage de la flanelle, etc. Il est évident que tout individu, ayant déjà eu un accès d’éléphantiasis, ne devra négliger aucune des règles de l’hygiène préventive.

c. Traitement cIg Ici lésion à Ici période cVétcit. — - La compression représente le moyen d’action le plus réellement efficace auquel on puisse avoir recours dans le traitement de l'éléphantiasis confirmée; elle doit être opérée à l’aide d’une bande de caoutchouc élastique, appliquée avec méthode et d’une manière conforme aux règles particulières de la compression élastique; la partie qu’il s’agit de comprimer aura toujours été préalablement recouverte d une couche d’ouate épaisse, maintenue par un bandage roulé, modérément serré, et disposé de façon que la bande de caoutchouc trouve un substratum régulier et uniformément cylindrique.

On évitera toujours d’appliquer la bande élastique à nu sur la peau des membres éléphantiasiques ; nous avons vu les résultats les plus regrettables être produits entre des mains inexpérimentées, par l’oubli de ce précepte sur lequel nous insistons sans cesse.

Il est inutile de dire que c’est là un mode de pansement qui doit ê,tre effectué par le médecin lui-même, et qui réclame de sa part une surveillance minutieuse ; chez les divers malades le degré exact de la compression efficace, suffisante, et non trop forte, varie notablement, et il ne peut être réalisé qu’après divers tâtonnements : trop peu serré, le bandage est sans action, trop serré, il devient rapidement la cause de vives douleurs et de lésions ulcéreuses ou gangreneuses.

ÉLÉPHANTIASIS DES ARABES

au moyen d’une opération, et, depuis Gaëtani-Bey, les méthodes opératoires appliquées à l’éléphantiasis du scrotum ont

Dans les cas d’éléphantiasis sordide, l’application du bandage élastique doit être précédée d'une mise en état des surfaces, a laide du sa\on noii, des lotions alcalines, des cataplasmes de fécule, etc.; dans les circonstances où l’on trouvera, au moment de la mise en traitement, des lésions telles que lymphangite, eczéma, végétations, etc., on commencera, il est superflu de le dire, par appliquer à ces altérations le traitement local qui leur convient.

S'il existe, ainsi que cela est fréquent à la jambe, un ulcère primitif ou secondaire, cela n’est pas une contre-indication formelle à l’emploi de la compression élastique, mais cela en rend l’application plus délicate et plus laborieuse; à cause même du mode d’application delà force constrictive, on ne peut avoir recours à aucun drainage suffisant pour amener au deliois, par une voie déterminée, les liquides dont la compression exagèie 1 écoulement ; il en résulte une infection rapide des pièces de pansement, et la

nécessité de les changer incessamment.

Ce sera donc surtout dans les cas d’éléphantiasis lisse, avec intégiité du derme, alors surtout que l’altération occupera la jambe d un seul côté et une portion seulement de la cuisse, que la compression et l’élévation combinées donneront de beaux et rapides succès, et que l’on pourra restituer au malade l’état presque normal, à la condition expresse de porter indéfiniment un bas lacé ou élastique, et un brodequin approprié. Mais combien de fois le médecin et le malade éprouveront de cruelles déceptions!

Lorsque l’éléphantiasis atteint la totalité d’un membre, lorsqu elle a eirvalii les deux membres, les résultats sont imparfaits, incomplets, et, bien des fois, le malade et le médecin lassés et découragés en sont réduits à employer

une compression simplement palliative.

Dans d’autres cas, ce sont les accès intercurrents qui, en multipliant les lymphangites, interrompent sans cesse le cours de la médication, et en retardent indéfiniment les résultats favorables; si vous ajoutez à tout cela les mille impédiments qui résultent de 1 indocilité des malades, de leur condition souvent misérable et de toute une série d’incidents prévus ou imprévus, vous vous ferez une idée peu brillante, mais juste, de la valeui absolue du principal moyen de traitement dont nous disposons contre Eéléphantiasis vraie des membres.

Soyezvassurés que nous n’exagérons pas les revers de ce traitement, dont nous avons poursuivi l’application sous toutes ses formes, avec autant de soin et de ténacité que cela a été possible, et sur la valeur réelle duquel d est nécessaire que le médecin soit exactement renseigne.

Il faut être bien pénétré de l’insuffisance absolue de la compression dans un grand nombre de cas, pour comprendre et pour admettre comme légitimes les tentatives opératoires qui ont été conçues et réalisées dans l espoii, le plus souvent vain, d’obtenir une guérison radicale.

Ges tentatives opératoires consistent, non pas exclusivement, comme nous le disions tout à l’heure, mais essentiellement, dans la ligature de 1 artère principale du membre : ce sont, par conséquent, des ressources extrêmes,

TRENTE-TROISIÈME LEÇON

été tellement perfectionnées, que les tumeurs les plus monstrueuses peuvent être enlevées avec succès; toutefois, en pratiquant l’excision, on doit veiller avec soin à laisser des lambeaux suffisants pour recouvrir le pénis et les testicules.

dangereuses pour la vie de l’opéré, et dont le résultat est malheureusement des plus incertains.

Je ne saurais trop vous affirmer que c’est une pure illusion, basée sur une notion imparfaite de la nature et de la marche du plus grand nombre des cas d’éléphantiasis, de supposer que l’interruption momentanée du cours du sang artériel puisse en procurer l’arrêt et la guérison; cette tentative, je le répète, ne peut être discutée en principe que dans certains cas, tout exceptionnels, de lésion dûment localisée, unilatérale, stationnaire , et sur la demande expresse et formelle du malade éclairé sur toutes les éventualités qui s’y rattachent.

Voyez, en outre, que la compression digitale, déjà tentée à plusieurs reprises, ne compte encore que des insuccès, au moins dans notre pays. Chez un malade de M. Gosselin, qui fut soumis à la compression digitale de l’artère crurale pour une éléphantiasis unilatérale, la compression digitale devint la cause d’une excoriation d’où partit un érysipèle intense, lequel se propagea à l’autre membre, jusque-là intact, et qui, de ce moment, commença à s’hypertrophier. Aussitôt que ce patient fut en état de marcher, il réclama instamment sa sortie de l’hôpital, désireux, comme le malade dont nous vous parlions tout à l’heure, de se soustraire au plus tôt à la sollicitude trop active du chirurgien.

Quelques médecins ont cru trouver dans les scarifications ponctuées, dans les incisions plus ou moins profondes et étendues, dans l’application des vésicatoires volants, etc., un moyen de donner issue au liquide éléphantiasique; mais ici encore la persistance de l’obstacle au courant lymphatique, la coagulation rapide du liquide éléphantiasique, liquide fibrinogène, autant combiné qu’infiltré, rendent l’écoulement insuffisant et ne permettent d’arriver à aucun autre résultat qu’à un amendement tout à fait passager. Nous n’avons jamais, pour notre part, pratiqué en semblable occurrence et nous ne pratiquerons jamais de larges incisions; mais nous avons maintes fois, chez un même sujet ou chez divers malades, fait d’innombrables piqûres à l’aiguille, à la manière de ce que nous faisons dans l’anasarque; une assez vive douleur, un écoulement très modéré de quelques heures à quelques jours, voilà quel a été le plus ordinairement le résultat acquis. Cependant nous y revenons encore quelquefois dans les cas de distension extrême, et pour donner quelque aliment à la pensée de pauvres sujets désespérés rapidement si on abandonne à leur égard toute intervention active. Peut-être même ne serait-il pas sans utilité d’établir, avec de la pâte de Vienne ou le chlorure de zinc, quelques petits exutoires qui deviendraient, pour ces cas extrêmes, de véritables fonticules.

Nous devons enfin, pour ne rien omettre de ce qui est digne d’intérêt, mentionner les injections hypodermiques substitutives, proposées et mises en

il Y P E K T U 0 P H 1 E S G 1 H G 0 N S G H l T E S .

HYPERTROPHIES GIRCONSCRITES DU TISSU CELLULAIRE

Les lésions provenant de l’hypertrophie circonscrite du tissu cellulaire de la peau se montrent sous forme de végétations rouges, verruqueuses, formées d’un seul lohe ou de plusieurs, (choux-fleurs) ; modérément proéminentes, ou faisant parfois une saillie de plusieurs centimètres, elles restent sèches en certains points, mais sécrètent en général un liquide ténu, visqueux et qui prend rapidement une odeur nauséabonde ; elles sont peu douloureuses, occupent des régions limitées ou des surfaces étendues, et elles représentent, par leur aspect extérieur et par leur structure anatomique, des papilles considérablement hypertrophiées, — Pcipillome. Leur composition élémentaire répond donc complètement au type généralement admis pour

pratique dans un cas par le professeur Luton; sous la réserve des réflexions déjà émises sur le rôle nécessairement limité qui appartient aux interv entions de cet ordre dans la thérapeutique de l’éléphantiasis, nous n hésiterons pas, le cas favorable échéant, à imiter le savant clinicien de Reims, aussitôt que la démonstration qu’il a commencée sera achevée.

En résumé, c’est donc surtout à la prophylaxie locale et générale, sociale et individuelle, que l’avenir doit surtout s’adresser.

Pour l’éléphantiasis des membres (nous ne parlons pas de 1 éléphantiasis des organes génitaux dans les deux sexes, laquelle, au contraire, est essentiellement justiciable de la thérapeutique chirurgicale), pour 1 éléphantiasis des membres , disons-nous, il n’y a véritablement pas de cure radicale en dehors de quelques cas tout à fait particuliers.

Dans tous les cas où la lésion n’a pas atteint un développement excessif ni dépassé la racine des membres, la compression élastique, méthodiquement pratiquée, pourra rendre à la vie sociale tous les malades assez intelligents et assez dociles pour suivre les règles imposées par le médecin . absence de fatigue, soustraction de toute cause locale d irritation, traitement actif des accès lymphatiques, usage préventif des préparations de quinquina, etc., règles variables selon les sujets, les lieux et les circonstances de la vie des malades.

En toute occurrence, on se rappellera que les conditions pathogéniques de l’éléphantiasis sont fort nombreuses, que la syphilis et la scrofule , soit par les lésions du système ganglionnaire, soit par les lésions osseuses, peuvent être indirectement incriminées, et devenir le point de départ d indications thérapeutiques spéciales. (Note des Traducteurs .)

HO

T RENTE- T R O I S I È M E LEÇON

les verrues simples et composées (fig. 29), pour les végétations papillaires de i’ichthyose hystrix (fig. 30), et pour la dermatite papillaire du cuir chevelu (fig. 27). C’est une masse de tissu cellulaire simple ou ramifié d’une façon dentritique, dont le tronc et les branches sont traversés selon leur axe par un vaisseau capillaire dilaté, simple ou ramifié comme les lobules de la tumeur, et dont la surface est recouverte par un réseau épithélial proliférant. Lorsque cette production est le siège d’une végétation active, l’épiderme qui la recouvre devient sec et corné et s’élimine par fragments, ou bien il est soulevé et détaché par suite de la production de phlyctènes. Dans ce dernier cas, le réseau muqueux, mis à nu, présente des alternatives de suintement abondant et de formation de croûtes, et la néoformation cellulaire est très abondante. Dans les formes stationnaires, au contraire, il se produit une couche cornée épaisse, comme dans l’ichthyose hystrix, et le tissu cellulaire qui constitue la charpente de la végétation se compose de fibres grossières, laissant entre elles des mailles étroites; il est pauvre en cellules, parfois même fibreux.

En dehors des formes congénitales et que l’on considère comme des nævi papillomateux, ces lésions, identiques sous le rapport anatomique, présentent au point de vue clinique des variétés très dissemblables d’aspect. Telle est, par exemple, la lésion introduite dans la pathologie par Sauvages en 1786, sousilo nom de Frambœsia, endémique, à ce que l’on prétend, dans l’ouest de l’Afrique (« Pian ») et dans les Indes Occidentales h (« Yaws »). Cette maladie est caractérisée par le développement de végétations suintantes, rappelant l’aspect de mûres ou de framboises; quelques auteurs lui assignent une origine syphilitique, et pour d’autres, au contraire, elle serait idiopathique. Alibert a substitué au nom de frambœsia celui de Mycosis (framboesioïdes et syphiloïdes, — puis encore fungoïdes) et plus tard celui de Pian; il rapportait cette affection à la syphilis (1). Mais

(1) Le terme de Mycosis, créé par Alibert, a été appliqué par lui, à titre générique, à une série complexe d’affections obscures ou mal déterminées. Le genre Mycosis occupe dans la classification le N° II dans le groupe des « dermatoses véroleuses », dont la syphilis occupe le N° I. Mais l’assimilation

HYPERTROPHIES CIRCONSCRITES.

l’observation ultérieure a démontré que 1 on avait confondu, sous le nom de frambœsia, une foule de processus chroniques d’infiltration et d’ulcération de la peau, très divers entre eux, les uns syphilitiques, les autres d’une nature différente, mais en général associés avec des productions papillaires, comme les noms de « Siwens » en Écosse, de « lladesyge » en Norwège, de « Falcadina » en Istrie, etc., pour désigner des affections soi-disant endémiques, que les médecins expérimentés n’ont pas tardé à reconnaître comme appartenant à la syphilis, a la scrofulose, au lupus et autres processus connus, et non pas comme des maladies étranges et bizarres. Comme ces appellations n’étaient en aucune façon motivées sous le rapport pathologique, elles ont bientôt disparu du cadre nosologique. A l’égard du frambœsia précisément, je puis citer un exemple fiappant . c’est que Alibert a décrit et figuré comme prototype du « Pian ruboïdcs », et par conséquent avec la signification que loua généralement admise d’après cet auteur de la relation entre le frambœsia et la syphilis, cette forme intéressante de maladie de la nuque et de l’occiput, qui, d’après mes observations et mes recherches microscopiques (voir page 35), repiésentc un processus inflammatoire chronique, idiopathique et non syphilitique, amenant la production de papillomes et produisant plus tard l’hypertrophie scirrheuse du tissu cellulaire (1).

n’était pas pour Alibert ce que Ton se peut figurer en jugeant avec les idées d’aujourd'hui; il n’affirme pas que toutes les espèces du genre Mycosis soient syphilitiques au même titre; il reconnaît au contraire très explicitement des

différences de tout ordre. ( Note des Traducteurs.)

(1) La planche 49 de la Clinique de l’hôpital Saint-Louis (grand in-folio, Paris, 1833) à laquelle le professeur Kaposi fait allusion, iTa pas d’autre titre que celui de Mycosis framboise; elle est au nombre des moins parfaites de ce grand et remarquable ouvrage. Nous reconnaissons qu’elle prête dans une certaine mesure au rapprochement que l’auteur fait entre la maladie qui est figurée, et celle qu’il désigne, mais nous pensons que la représentation de la lésion et l’observation de l’affection ne se prêtent guère à une

comparaison précise.

L’affection décrite par le professeur Kaposi ne compromet en rien la santé des sujets atteints et elle reste localisée; or le malade d’Afibert, batteur de blé né en Hongrie, était atteint depuis plusieurs années (autant qu’on en peut juger par l’observation); des lésions analogues il celles qui

Dans la plupart clos cas en question, il s'agit de formations secondaires, d’un accroissement exubérant des papilles de la peau, ou (sur des plaies en suppuration) de granulations sur une portion de peau qui est le siège d’une infiltration chronique inflammatoire ou néoplasique, ou qui est en suppuration. A. cette catégorie appartiennent les végétations qui prennent un développement exagéré dans le sycosis, l’eczéma et la syphilis ulcéreuse du cuir chevelu, au niveau des portions d’os cariées, audessus et à côté des ulcérations chroniques des extrémités, et, ce que l’on rencontre le plus fréquemment, les excroissances verruco-glanduleuses qui s’élèvent sur le lupus et sur les syphilides ulcéreuses, et qui souvent même persistent après la guérison de ces maladies. Il me paraît donc convenable de désigner ces formes sous le nom du processus fondamental, en y ajoutant toutefois un adjectif qui signale la complication, comme : lupus papillaire ou frambœsioïde, syphilide végétante ou frambœsioïde. Maintes fois, après la disparition de l’affection primordiale, les excroissances papillaires persistent sous forme de tumeurs constituées par un tissu cellulaire compact, qui sont fréquemment envahies par une inflammation interstitielle et deviennent le siège d’abcès. Ces végétations peuvent alors, il est vrai, constituer dans certains cas une certaine difficulté pour le diagnostic, difficulté qui n est nullement tranchée par l’addition i d’un nom descriptif de maladie, tel que « papillome cutané inflammatoire » (Roser Weil).

Dans ces circonstances, cependant, on peut en général déduire

ont été représentées sur le cuir chevelu existaient au pubis et aux organes génitaux; il y avait, en outre, un coryza chronique avec rhinorrhée sanguinolente; enfin, malgré des soins multipliés, le malade « tomba dans le marasme, et fut pris d’une diarrhée colliquative à laquelle il succomba ». L’autopsie montra deux grosses tumeurs sur les cotés du larynx, une ulcération de la partie postérieure et supérieure du pharynx : « La dégénérescence morbide était surtout très avancée à la partie postérieure et supérieure du pharynx, et comparable, en tout, aux squirres qui affectent 1 utérus; I engorgement se propageait dans les fosses nasales et le larynx, etc. »

il est difficile de dire ce que tout cela était ou n’était pas, mais nous pensons qu il est sage de ranger cette observation dans les non-valeurs, et le dessin de la lésion dans les faits indécis. ( Note des Traducteurs .)

HYPERTROPHIES CIRCONSCRITES.

la source originelle de ces productions (carie, lupus, syphilis) de certaines circonstances accessoires, ou même on peut établir le diagnostic d’une manière non douteuse, comme cela s est présenté récemment à la clinique do Dumreicher, à propos id’une tumeur papillomateuse située sur les fesses, et dans le voisinage de laquelle on put constater la présence de quelques (nodosités lupeuses rares, mais dont la nature n’était pas méconinaissable.

Mais on a observé (Bazin, Kôbner, Wegscheider, L. Meyer, et deux fois à la clinique de Hebra) des végétations fongoïdes, disséminées sur le corps, survenues sans cause appréciable, et (dont la signification nosologique reste inexpliquée. Chez les deux malades que nous avons observés, les végétations se développèrent très rapidement sur les parties du corps les plus ^diverses, principalement sur le côté de la llexion des articulations. Antérieurement à leur apparition la peau avait été un jpeu rouge, elle avait présenté un certain dogié de suintement ou s’était couverte de quelques vésicules. Les végétations se développèrent d’une façon périphérique, en partant de chaque jfoyer en particulier; dans le premier cas, les parties centrales se guérirent à mesure que les excroissances s e tend aient a la périphérie, dans le second cas, l’éruption primitive persista même pendant le développement périphérique des végétations. Parmi les cas publiés, un certain nombre peuvent lentiei dans la catégorie de la sarcomatose générale, telle qu elle s est pié- Isentée à nous dans ces dernières années, tandis que dans d’autres cas, l’accroissement illimité de ces végétations longueuses et leur ulcération pourraient être regardés peut-êtie icomme l’expression d’une cachexie ordinairement moi telle (1).

(1) L’affection qui vient d’être ainsi sommairement et vaguement indiquée est parfaitement spécifiée et décrite aujourd’hui, dans sa nosographie et dans ses lésions, par les auteurs français; indiquée d’abord, en fait, iar Alibert (1833), au chapitre du Mycosis fongoïde, dans l’observation du lommé Lucas, elle a été ensuite décrite, pai Bazin et pai scs élevés, les travaux qu’il n’est pas possible de laisser non cités.

Reconnue, figurée, et dénommée à nouveau par Bazin mycosis tongoï e lès l'année 1851, cette altération a fait l’objet, chaque année, de quelquesmes de ses leçons cliniques, et elle a trouvé place dans le volume de Leçons

TRENTE-TROISIÈME LEÇON

Toutes ces dernières formes, au nombre desquelles il faudrait compter par exemple le pemphigus végétant pseudomembraneux (page 544), ont constamment une marche fatale;

publié en 1862; le professeur Hardy la signale à la même époque.

En 1863, Guérard, élève de Bazin, publie de nouvelles observations, et développe les idées du maître sur ce sujet.

En 1868, avec la thèse de Gillot, élève d’Hillairet, commence la période vraiment scientifique de l’histoire de cette affection, dont la notion clinique est définitivement acquise, et que l’observation histologique d’un maître éminent, Ranvier, détermine nettement, d’emblée, et classe dans les tumeurs lymphoïdes. Dans les années suivantes, Debove, Landouzy, Malassez achèvent de multiplier les preuves de l’exactitude des notions données par Ranvier.

En 1874, avec le mémoire de Démangé ( Annales de dermatologie , etc.) et la thèse du même auteur, appuyés sur les préparations de Debove, l’affection est entrée dans la période où elle est encore aujourd’hui; elle est (dans l’état actuel de l'histologie), définitivement classée dans les lympliadénies.

C’est un dermato-lymphadénome, c’est-à-dire une tumeur dont la caractéristique réside dans un réticulum lymphatique , supportant des globules blancs en grand nombre, isolés ou formant des masses de grandeur variable, qui dissocient et écartent simplement les faisceaux conjonctifs du derme. Des vaisseaux capillaires sillonnent le tissu adénoïde dans diverses directions (Ranvier, Malassez, Debove). Les ganglions sous-cutanés sont, ou non, atteints, et des lésions de même ordre peuvent être trouvées dans le cerveau, le poumon, les ganglions thoraciques et abdominaux, les follicules intestinaux, etc. (Landouzy, Ranvier, Malassez).

La description clinique du mycosis a été successivement perfectionnée par les divers auteurs que nous venons de nommer, et l’histoire entière de l’affection se trouve exposée magistralement dans une des dernières et des meilleures contributions apportées, par l’illustre Bazin, au Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales , 2e série, t. XL Paris, 1876, art. Mycosis.

Voici, en quelques mots, le tableau de cette affection : le mycosis fongoïde est relativement rare, sa durée est longue (plusieurs années); sa marche est progressive, sa terminaison presque toujours (non toujours) fatale.

Dans sa première période , qui dure généralement une année au moins (souvent plusieurs années), l’affection ne peut être devinée que par un médecin particulièrement expérimenté; elle n’est alors, en effet, caractérisée que par des lésions en apparence banales : taches congestives, fugaces ou fixes, évoluant par poussées, ortiées ensuite, quelquefois hémorrhagiques, petites ou grandes, isolées ou coalescentes, très prurigineuses souvent (non toujours).

Après être restées longtemps à l’état de taches , ces efflorescences prennent corps , la peau s’épaissit à leur niveau; le grattage détermine des dermites eczématiformes; puis les plaques deviennent plus épaisses, lichénoïdes. Tout cela se développe et évolue progressivement, mais d’un pas inégal, avec des rémissions dans le progrès et des rétroactions dans les lésions qui peuvent

HYPERTROPHIES CIRCONSCRITES.

il n existe aucune médication générale ni locale, capable d’empêcher la recrudescence et l’accroissement de ces productions,

disparaître sans laisser aucune trace. Ce sont ces lésions primaires, prodromiques, préliminaires, qui ont fait penser, à tort, à quelques auteurs, que le développement ultérieur des tumeurs fongoïdes n’était qu'une sorte d’accident, de complication d’un eczéma ou d’un lichen chroniques; mais, en dehors même de la négation que l’examen histologique des tumeurs a apportée a cette supposition, l’observation clinique, en montrant que les lymphadénodermes peuvent naître sur la peau, dans les points respectés par ces lésions diverses, aurait suffi pour la renverser.

Durant les deux stades (hyperhémique et exsudatif ou hypertrophique) de cette première période, l’état général s’altère un peu, mais sans rien de caractéristique autre que de l’anémie, de la faiblesse, des troubles digestifs et un malaise général plus ou moins indéfinissable.

La seconde période du mycosis est caractérisée par l’apparition des tumeurs lymphadéniques, excroissances naissant sur les éléments primaires, ou à côté d’eux, sans qu’il soit possible d’affirmer qu’il n’y a pas eu antérieurement de taches, puisque celles-ci ne persistent pas inévitablement (Hillairet, Gillot). Elles se produisent aussi par poussées; chacune individuellement s’élève avec rapidité , « pouvant acquérir en quelques jours les dimensions d’un grain de îaisin ou d une aveline (Bazin) » ; les unes restent à ce volume, les autres, plus nombreuses, se développent encore, et, quand elles se joignent, peuvent former des masses de la grosseur d'une orange.

Leur consistance est ferme par tension, leur surface lisse, leur couleur ] osée, rougeatte, livide, analogue à celle des tomates mûres (voyez la magnifique planche n° 50, de l’Atlas d’Alibert; elles restent dermiques (non hypodermiques), sont mobiles avec la peau par conséquent; elles ne sont ni douloureuses, ni sensibles, quelquefois plus ou moins analgésiées. On les îencontie partout, sur les parties glabres et sur les parties velues, qu’elles dépilent rapidement; au crâne, à la face, où elles produisent les plus singulières déformations; aux mains et aux doigts, aux mamelles, sur le tronc et les membres.

La durée des tumeurs en l’état est variable : elle peut dépasser plusieurs mois, ultéiieurement elles peuvent s’affaisser, se rétracter, puis disparaître , ou s ulcérer soit à la périphérie, soit au centre, et donner lieu à des ulcérations et a des ulcères; c’est dans ce dernier cas seulement que la lésion

dépasse le derme, et peut, s’étendant en profondeur, arriver jusqu’au squelette.

C’est à cette deuxième période que la santé s’altère véritablement; à son second stade (l’ulcération), que la cachexie s'établit; mais, à cette’ phase extrême, il peut encore survenir des rémissions, les ulcères peuvent se cicatriser, les tumeurs s’affaisser avec une extrême rapidité, et l’affection rester silencieuse pendant quelques mois, pendant une année. Exceptionnellement une guciison durable peut s établir (observation de Nicolas Herbetfe, rappoitée par Bazin). Aucune des médications employées n’a paru avoir d’action. (Note des Traducteurs .'

KAPOSI.

T. II

TRENTE-T ROISIÈME LEÇON.

et les malades succombent d’autant plus rapidement que les néoplasmes se montrent plus nombreux et plus exubérants, et qu’ils sont recouverts d’un épiderme de nouvelle formation moins stable (1).

(1) Il faudrait ajouter ici un chapitre entier pour exposer la très importante question des papillomes proprement dits : verrues papillaires , condylomes acuminés (végétations vénériennes), condylomes plats (végétations syphilitiques), papillomes simples en plaque, papillomes des anatomo-pathologistes , etc.

Toutes ces productions, qu’elles soient de cause irritative simple, spontanée ou provoquée (verrues), de cause irritative spéciale (papillomes en plaque du dos des mains, de la nuque, des parties saillantes, chez les limonadiers, sommeliers, tonneliers, etc.) ; de cause irritative septique (papillomes des anatomo-pathologistes, dits « tubercules anatomiques»; de cause irritative virulente (condylomes acuminés,— virus blennorrhagique, puerpéral ; — condylomes plats, — virus syphilitique), toutes ces productions ont une existence propre, une sorte de vie particulière une fois produites; cédant quelquefois à la cessation de la cause, elles persistent souvent pour ainsi dire indéfiniment, et ne sont guéries véritablement par le médecin qu’à l’aide d’agents locaux, cautérisation, rugination (raclage), etc.

Nous les distinguons expressément des végétations papillomateuses, fongueuses, etc., secondaires à une lésion propre préétablie, simple ou spécifique : éléphantiasis, eczéma, psoriasis, pemphigus , etc. ; nécrodermies diverses (ulcères simples, variqueux, etc.) ; — tuberculose cutanée ou muqueuse (ulcères tuberculeux des fosses nasales et narines, de la cavité buccopharyngée, de la vulve et de l’extrémité inférieure du rectum, du pénis); — scrofulo derme (lupus), ou syphiloderme (syphilides ulcéreuses).

Nous les séparons absolument surtout des tumeurs lymphadéniques, sarcomateuses, carcinomateuses, ou indéterminées encore, qui se généralisent, infectent les ganglions et sont généralement malignes.

Nous ne pouvons assurément pas développer ici tout cela comme il conviendrait, mais nous devons ajouter quelques lignes au sujet des papillomes que nous appelons anatomiques, ou anatomo-pathologiques, lesquels intéressent directement les médecins, et que, pour cette raison sans doute, ceux-ci ne savent absolument pas traiter et oublient toujours de décrire.

Les papillomes des anatomo-pathologistes (tubercules anatomiques) sont des papillomes en plaque, à revêtement corné considérable; ils végètent presque exclusivement sur le dos des mains, de préférence au niveau des saillies articulaires; ils sont uniques ou multiples; quelques-uns guérissent spontanément par suite de la soustraction de la cause irritative, mais il en est qui persistent et s’étalent indéfiniment. Nous connaissons un médecin de Paris qui porte sur le dos d’une main, caché par un pansement de soie noire, un papillome anatomique, qui y végète depuis plus de vingt années. Ces productions résistent souvent à toutes les applications tentées, et quelques chirurgiens en sont encore à employer le fer rouge. Depuis plusieurs années, cependant, l’un de nous ne cesse d’attirer dans ses cliniques fat-

HYPERTROPHIES CIRCONSCRITES.

Les formes de papillomes que nous avons mentionnées en premier lieu, au contraire, n’ont qu’une importance locale, correspondant à leur origine et à leur étendue. Lorsqu’elles ne guérissent pas en même temps que l’affection primaire (syphilis,

tionsur ce point, ainsi que de dire et démontrer en action ce qu’il faut faire.

Voici comment il faut procéder : la main étant étalée à plat sur une serviette, ou sur un lit de compresses placées au bord d’une table, nous pratiquons, à I aide d un ou deux appareils de Richardson, la congélation complète, absolue de la tumeur; ce résultat est obtenu en deux ou trois minutes, si 1 opéiation est bien conduite. La masse devenue blanche, couverte de fragments d’eau congelée, est d'une dureté ligneuse; on l’essuie alors rapidement, et on l’attaque énergiquement avec une curette de Volkmann solide, de force et de dimension appropriées au volume de la masse à ruginer. Les piemieis coups de curette sont laborieux, il semble qu’on ne va pas aboutir ou qu'on va déployer une trop grande force; n’ayez crainte, la masse pathologique seule est congelée, et quand elle a été entamée véritablement , on arrive avec rapidité sur le derme sain, que la main habituée à manier la curette reconnaît vite à la crépitation propre à ce tissu, qui commence seulement alors à saigner. Le doigt, passé à la surface, reconnaît si la peau, bien lisse, n a plus de points durs. Moins longue à faire qu’à décrire, l’opération est alors terminée; il reste une plaie simple, que nous comprimons avec une éponge ou avec de 1 amadou, tout le temps nécessaire à ce qu elle devienne tout à fait étanche, ce qui demande quelquefois dix à quinze minutes. Gela

fait, nous lavons le doigt à l’alcool, nous abstergeotfs soigneusement la plaie, et on peut alors panser à volonté : linge cératé, emplâtre simple; nous choisissons habituellement l’emplâtre de Vigo des hôpitaux, adhésif et résolutif parfait; au-dessus, un peu d’ouate et une petite bande de llanelle légère.

Inutile d’ajouter que le bras doit être maintenu au repos complet durant les premiers jours, que les dissections et les autopsies doivent être suspendues jusqu’à la guérison complète, et même que l’entrée des salles d’hôpital doit aussi être défendue pendant les premiers jours par mesure d’extrême prudence. S’il survient un peu de douleur dans la journée, un peu de cératlaudanisé, de petits cataplasmes de fécule seront employés. Dans aucun cas, aucun accident : un peu de rougeur autour de la plaie, qui est plate, à fond

grisâtre, et d’assez médiocre aspect ou de cicatrisation assez lente pendant j la première semaine ; au bout de la seconde, tout est terminé, et la cicatrice l ‘apparente disparaît complètement au bout de quelques semaines; nous affirmons que l’état normal se rétablit, y compris les plis de la peau, et qu’il n’en subsiste aucune trace, à moins qu’il n’ait été antérieurement fait des destructions caustiques intempestives. La guérison a toujours été obtenue par nous à l’aide d’une seule rugination, et nous ne connaissons parmi nos opérés aucun cas de récidive.

Les pansements sont faits chaque jour et renouvelés suivant l'abondance de la prolifération exsudative; on lave chaque jour la région entière à l’ai-

TRENTE-QUATRIEME LEÇON

lupus, etc...), et sous l’influence des médications réellement eflicaees contre chacune, par exemple l’emplâtre hydrargyrique, le traitement général antisyphilitique, on peut les faire disparaître en suivant les méthodes habituellement usitées pour le traitement des verrues (caustiques, raclage, extirpation).