DIXIÈME CLASSE

ULCÈRES CUTANÉS

QUARANTE-TROISIÈME LEÇON

Notions générales sur les ulcères, symptomatologie générale, division. — Ulcérés idiopatiques inflammatoires, simples et contagieux, ulcère de la jambe; chancre. — Ulcères inflammatoires secondaires, ulcères scrofuleux. — Ulcères se développant sur des néoplasmes.

L’ulcère cutané ( ulcus cutciiieum ) est une perte de substance du chorion, qui se trouve ainsi médiatement ou immédiatement mis à nu, sécrétant en general une sérosité difîeiente du pus de bonne nature, et qui, pour cette raison, n arrive pas a la gué-

(1) Yoy. les notes des pages 143 et suiv., relatives aux lympliadénomes.

Plusieurs tumeurs delà peau, cliniquement carcinomateuses, doivent êtie

reportées aux lympliadénomes, ou aux granulomes, ou a des aflections mixtes. Tous ces points sont en cours d’étude et trop peu avancés pour être

exposés él é m entair ement . [Note des Traducteurs 0

(2) La dixième « classe » du système de Hebra-Kaposi renferme : 1° les <c ulcères cutanés » ; 2° la « syphilis et les syphilides ». Nous n avons pas besoin de faire remarquer ce que cela a de défectueux à tous les points de vue, et cela ne nous oblige pas à sortir de 1 abstention que nous nous sommes imposée au sujet de la discussion des classifications.

A la quarante-troisième leçon, qui contient les ulcères, nous n ajouteions presque aucune note ni addition; ce chapitre est en ellet liois de îang. L ulcère cutané le plus simple ne Constitue jamais, en réalité, qu'une lésion secondaire fl un état morbide local ou général, auquel elle doit être reportée dans la pathologie spéciale.

La fin de la quarante-troisième leçon et la suivante comprennent un aperçu sur la syphilis et sur les syphilides; nous aurons soin de signalei les dissidences qui séparent, sur ce sujet, l’école de Vienne de l’école dé Paris et dé l’école de Lyon, et de rendre fl la réalité certains points qui 11e nous paraissent pfls avoir été mis sous leur véritable jour. (Note des Traducteurs.)

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rison, ou du moins n’y arrive que tardivement, en raison de ia destruction moléculaire continuelle des tissus qui l’entourent.

D’après cette définition, un abcès n’est pas un ulcère, car là il y a une nécrose en masse des tissus; ceux-ci une fois éliminés, il tend à la guérison; de même, on 11e comptera pas parmi les ulcères une plaie en voie de granulation et de suppuration franche, ni les pertes de substance qui, comme dans l’eczéma, le pemphigus, n’atteignent que l’épiderme et non le tissu connectif de la peau.

D’après son origine, F ulcère n’est pas une affection primitive. Dans tous les points de la peau où F ulcère se produit, il faut qu’il y ait eu auparavant une manifestation inflammatoire ou néoplasique, qui entraîne avec elle la destruction moléculaire continuelle des tissus et la formation de l’ulcère, ou qui, tendant d’ordinaire à la guérison, est entravée ici par des influences locales ou générales. A celles-ci appartiennent le lupus, l’infiltration scrofuleuse, la lèpre, le carcinome, le sarcome, les gommes syphilitiques, qui, par leur nature, sont prédestinées à F ulcération. Parmi les causes locales, qui déterminent 1 ulcération, soit en augmentant le processus inflammatoire, soit en empêchant la cicatrisation normale, il faut citer : les troubles locaux de circulation, les varices, la pression mécanique, les tiraillements, les contusions, le grattage, les actions chimiques qui détruisent le tissu nouvellement formé, les emplâtres et les onguents, le contact sur les bourgeons charnus des fèces, de la salive, de l’urine, la carie et la nécrose des os. Comme causes éloignées des ulcérations, il importe de signaler les lésions cardiaques, certains états dyscrasiques, 1 anémie, le marasme, quelle qu’en soit la cause, qui déterminent une infiltration de la peau, disposée à la désagrégation, ou retardent la guérison des plaies par anémie, ou défaut de plasticité du sang.

Si l’on arrive à détruire spontanément, ou grâce aux ressources de Fart, les infiltrats inflammatoires ou néoplasiques dont la désagrégation détermine F ulcération, ou si l’on peut écarter les causes qui troublent continuellement la formation des granulations, celle-ci arrivera peu à peu à une cicatrisation complète, comme pour toute autre plaie normale dès le début. D

U U A R A N T E-TROISÏ È M E

LEÇON

n’y a donc entre l’ulcère et une plaie de bonne nature qu une différence relative et non essentielle, l’un pouvant prendre les

caractères de l’autre et réciproquement.

Nous n’avons donc aucune raison de considérer l’ulcère comme

un produit ontologique, étranger à l’organisme, comme on l’a fait autrefois, et comme malheureusement on tend encore parfois à le faire de nos jours (1). Nous ne saurions comprendre comment un ulcère de la jambe peut être une sorte de sécrétion supplémentaire dans le cas de suppression de la menstruation ou d’un flux hémorrhoïdaire ; car dans chaque cas, nous pou¬

vons expliquer d’une manière tout à fait satisfaisante le développement et la duree de 1 ulcéré par des conditions locales et me caniqucs, varices, dermatite, grattage, œdème par obstacle à la circulation, hémorrhagie, tandis que nous ne saurions trouver une relation physiologique entre l’ulcère et la menstruation ou les hémorrhoïdes. Nous ne pouvons comprendre comment des pathologistes éclairés peuvent croire qu ils neutralisent, pai 1 etablissement d’un exutoire au bras, les suites soi-disant fâcheuses

de la guérison d’un ulcère de la jambe, comme si celui ci, poussé cà et là, comme une navette, pouvait être porté par l’organisme de la jambe au bras : c’est là une supposition tout à fait antiphysiologique.

Aucun processus inflammatoire ou suppuratif n est nécessaire à la santé. Toute perte de substance, quelle qu’en soit d’ailleurs l’origine, est une perte pour l’organisme, et, quand elle s’accompagne, pendant dos mois et des années, d une sécrétion abondante, d’une déperdition constante de sucs, elle a des conséquences fâcheuses pour tout le monde, mais encore plus fâcheuses quand elle atteint un individu affaibli par d’autres causes, sans compter que toute plaie douloureuse ou suppurante détermine des troubles dans les rapports sociaux et dans l’exercice de la profession de celui qui la porte. Aussi, n hésiterons-nous jamais et considérerons-nous comme un devoir d’employer tous les» moyens pour guérir les ulcères, et cela le plus rapidement ett le plus sûrement possible; nous sommes persuadés que le

(I) Voy. la note (1) de la page suivante. (Note des Traducteurs.)

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malade ne fera qu’y gagner, et nous ne craignons pas de déterminer ces métastases sur les viscères que personne n a encore produites et qui sont scientifiquement impossibles (1).

(1) C’est toujours pour nous la même erreur que le professeur Kaposi, après Hebra, propage et défend avec une ardeur et avec un talent dignes d’une meilleure cause. Tous les deux supposent toujours les médecins imbus des anciennes doctrines humorales, et semblent croire que celui qui applique un vésicatoire sur un point de la peau se propose de faire soith par cette voie les « humeurs » pathologiques fixées en un point malade voisin ou éloigné. S’agit-il de la suppression d’un ulcère? Les deux auteurs paraissent persuadés que les praticiens qui considèrent cette suppression comme dangereuse, craignent de voir les mêmes « humeurs », ne trouvant pas issue au dehors, se disperser ailleurs, et y produire un état pathologique. Or, c’est là, si l’on veut bien nous permettre de faire un emprunt au vocabulaire politique, agiter sans nécessité le spectre humoral, car les idees que l’auteur combat sont absolument tombées dans l’oubli, et il n’y a pas

lieu de les évoquer.

Voici, en fait, toute la question : 1° Un ulcère provoqué est-il , en réalité, oui ou non, sans action sur une lésion préexistante d’un organe rapproché ou éloigné, ou sur un trouble fonctionnel? Il ne s’agit pas ici, en ce moment, qu’on veuille bien le remarquer, d'interprétation, mais de constatation de fait. Hebra et le professeur Kaposi disent non; nous répondons oui, et nous avons l’assurance d’avoir avec nous la majorité des observateurs.

On voudra bien remarquer que nous ne descendons pas dans le détail, et que nous ne recherchons pas le degré de cette action, son caractèie ta\or able ou défavorable ; nous contestons seulement à 1 auteur le bien fondé de sa proposition, quand il affirme que jamais un vésicatoire ni une couteiisation, un cautère ou un ulcère n’ont d’action sur un état pathologique piéexistant.

2° Un ulcère subsistant depuis un temps plus ou moins long peut-il toujours, et dans tous les cas, être supprimé, sans inconvénient pour un état morbide existant en un autre point de l’économie ?

Hebra et Ivaposi déclarent absolument que oui, et considèrent en quelque pitié les médecins qui pensent autrement; nous ne partageons pas leur sentiment. Que l’application d’un cautère ou d’un vésicatoire soit sans action dans un grand nombre de cas, ou que leur suppression soit inolfensive dans beaucoup de circonstances, personne ne le conteste, et la pratique commune de tous les médecins éclairés le démontre surabondamment.

Mais affirmer que cette règle est absolue, enseigner aux jeunes médecins qu’ils doivent systématiquement, chez tous les malades, supprimer au plus vite les ulcères anciennement existants, sans se préoccuper cl ailleurs de l’état organopathique de ces malades, voilà ce qui ne saurait être accepté. Nombre de praticiens éminents, dépourvus de toute servilité doctrinale, continuent à affirmer que la suppression de ces vieux ulcères, de ces vieux eczémas suintants des jambes (il faut ici préciser, et sortir des généi alités),

Comme les ulcères ne diffèrent que par l’espèce et non par l’essence do leurs causes, ils présentent tous un certain nombre de symptômes communs.

On distingue, pour tout ulcère, des phénomènes objectifs, l’état du fond et des bords, la forme, l’étendue, le mode d’accroissement, la nature de la sécrétion, et, de plus, un certain nombre de manifestations subjectives concomitantes.

Le fond de l’ulcère est, en général, jaune grisâtre, lisse ou inégal, recouvert d’une sécrétion visqueuse, infiltré de pus, en raison de la destruction moléculaire qui s’y fait. Les bords sont taillés à pic ou se confondent peu à peu avec les parties voisines, réguliers ou déchiquetés, d’autrefois plus ou moins décollés, sinueux, mobiles ou adhérents, mous ou infiltrés par un exsudât inflammatoire, facilement saignants, comme peut l’être parfois aussi le fond, ou recouverts d’une sécrétion grisâtre. Le pourtour de l’ulcère, des bords et du fond, est enflammé, tuméfié, ou ne présente que peu de modifications ; il peut être presque normal ou œdématié, induré, dense, calleux, ou encore infiltré par un néoplasme spécifique (lupus, carcinome, syphilis). Quant â la forme, un ulcère de petite étendue est habituellement

peut être suivie, à bref délai, d’accidents viscéraux (du côte du rein ou des poumons, par exemple chez les goutteux), et que la reproduction des mêmes ulcères, des mêmes eczémas suintants met parfois fin à ces accidents. Cela

doit suffire pour rendre le praticien circonspect, et nous suffit à nous pour dire aux jeunes médecins : En ce point comme sur les autres, ne faites rien de servile et ne jurez jamais en aveugles, sur la parole de qui que ce soit. Avant de supprimer un ulcère ancien, voyez d’abord quel est l’état du malade, examinez s'il présente une lésion viscérale pouvant compromettre son existence; s’il en est ainsi, restez sur la réserve, agissez selon votre conscience, prenez l’avis de vos anciens, s’il y a lieu, mais gardezvous de toute décision autoritaire et systématique.

Si nous sortons maintenant un instant du domaine de l’observation pure, nous trouvons les mêmes raisons de conseiller la réserve dans le jugement de ces matières difficiles et obscures; la théorie des réflexes et des actions trophiques, la connaissance des phénomènes si imprévus que l’on voit se produire à distance par l’ébranlement du système nerveux, à l’aide d’agents extérieurs, aimant, électricité, etc., permettent d’entrevoir, pour un avenir prochain, 1 explication de plus d’une chose jusque-là obscure ou hypothétique. Le moment n’est donc pas à la discussion des doctrines, aux mots, il est tout entier à l’observation des choses, aux faits. (. Note des Traducteurs .)

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circulaire ou arrondi ; plus étendu, il a une forme irrégulière, sinueuse, il est profond ou crateriforme, anfractueux ou lisse, il peut avoir l’apparence d’une érosion, ou la dimension d’une pièce de 50 centimes, de 5 francs en argent, ou s’étendre à la moitié ou à la totalité de tout un membre.

La sécrétion de l’ulcère diffère en général, quanta sa constitution, du pus bon et louable. Llle est abondante ou îaie, mal liée, analogue à du petit-lait, pauvre en éléments figurés ou d’un aspect plus transparent, visqueuse, collante, ou hémorrhagique, et, selon le cas, soit inodore, soit d’une odeur infecte. Elle se dessèche en croûtes de coloration et d épaisseur variables, qui, dans les cas où elles ont une certaine étendue, sont scutiformes et semblables aux croûtes du rupia, ou quand la sécrétion est peu abondante, ne font que recouvrir l’ulcère d’une couche gommeuse. On a attribué à la sécrétion des ulcères une composition spéciale, et on a signalé l’augmentation des sels, surtout du phosphate ou de l’urate de soude, dans le cas dulcèies aithiitiques ; on y a en outre observe parfois une coloration bleue que certains auteurs expliquent par la présence de vibrions bleus; que d’autres, comme Girard et Fordos, attribuent à 1 existence de la pyocyanine et de la pyoxanthose.

On a signalé aussi une odeur spéciale du pus des ulcères.

Quant aux manifestations subjectives, certains ulcères sont indolents, d’autres très douloureux, d’où la distinction en ulcères asthéniques et ulcères irritables.

Dans la marche de l’ulcère, on distingue le stade de destruction, qui peut durer des semaines, des mois, des années, et pendant lequel il garde son caractère primitif, et le stade de réparation, dans lequel il entre une fois que l’on est parvenu à écarter ses causes prochaines, prenant alors l’aspect d’une plaie normale. Certains ulcères ont une marche typique, bien déterminée; d’autres ont une marche et une durée atypiques, indéfinies. Les ulcères phlegmoneux, diphthéritiques, pseudomembraneux, sont des variétés qui s’écartent du type ordinaire; les ulcères serpigineux, réniformes, indiquent un mode spécial d accroissement par destruction des tissus ambiants.

La terminaison locale de tout ulcère est, à part quelques excep-

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lions, la transformation en une plaie simple, granuleuse, et la guérison par cicatrisation (voir page 20).

Tout cela, ainsi que le pronostic et l’influence de l’ulcère sur les points atteints et sur l’organisme tout entier, dépendent de l’altération anatomique qui lui a donné naissance; c’est d’après elle seulement que l’on peut établir une division rationnelle des ulcères. Nous diviserons donc les ulcères cutanés en deux groupes : 1° ulcères dus à l’inflammation, ulcères inflammatoires, 2° ulcères survenus sur des néoplasmes.

Les ulcères inflammatoires peuvent être divisés encore en ulcères contagieux et non contagieux, et chacune de ces deux classes en ulcères idiopathiques et symptomatiques, suivant les caractères de l’inflammation qui leur a donné naissance.

L’ulcère inflammatoire, idiopathique, non contagieux, peut survenir à la suite de toute inflammation idiopathique de la peau, telle que dermatite aiguë ou chronique, abcès, excoriations,

eczéma, pustules vaccinales. 11 en est ainsi lorsque, par le grattage, des compressions, des tiraillements, la rétention de pus audessous des croûtes, des emplâtres irritants, des stases sanguines, des varicosités, etc., on détermine une destruction hémorrhagique ou en général un trouble quelconque des bourgeons charnus.

De tous ces ulcères, le plus fréquent est l’ulcère de la jambe, ideus cruris ; on trouve dans son mode de développement et dans sa marche presque toutes les conditions qui donnent lieu àl’ulcère en général. On sait qu’on le rencontre le plus souvent chez les sujets atteints de varices, surtout chez les femmes après plusieurs grossesses, ou chez des personnes des deux sexes obligées par leur profession cà se tenir durant toute l’année debout plusieurs heures par jour.

Les premiers symptômes qui se manifestent chez ces personnes sont, outre un certain degré d’œdème et des douleurs dans le talon et la plante des pieds, des démangeaisons dans la jambe qui forcent le malade à se gratter, et sont suivies d’excoriations.

Ces petites excoriations superficielles donnent lieu à des pertes de substance d’abord tout à fait planes, puis plus profondes, qui prennent d’autant plus vite le caractère des

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ulcères, que les hémorrhagies, 1 œdème, les tiraillements, les lésions mécaniques par compression ou par violence extérieure, la lymphangite ou la dermatite concomitantes dues à la rétention du pus sous les croûtes, y sont plus fréquents, et que la formation de granulations destinées a réparer la peite de substance y est plus troublée. Puis surviennent la callosité des bords de Y ulcère, déterminée par des inflammations répétées, la tendance fréquente à la néoformation de tissu connectif (ei catriciel), la grande extension que prennent ces bords, la cons friction des vaisseaux afférents par les cicatrices mêmes, et la persistance des causes initiales, toutes circonstances qui font de l’ulcère de la jambe, une fois constitue et assez étendu, une affection qui dure pendant des années, très douloureuse et fort pénible, sinon incurable.

L’ulcère de la jambe siège le plus souvent au tiers moyen ou inférieur, d’un seul ou des deux côtés, surtout à la face antérieure ; il occupe une partie plus ou moins grande, rarement la totalité du pourtour de la jambe. Les petits ulcères sont ronds, ovales ; les grands ont une forme irrégulière et ont, suivant leur âge, des bords calleux, déchiquetés, et se compliquent d’un épaississement éléphantiasique plus ou moins prononcé de tout le membre.

Cet ulcère simple, variqueux, idcus e varicibus, se distingue de l’ulcère syphilitique par son siège superficiel, bien qu il occupe en général une étendue assez vaste, par son indolence presque complète et par l’absence d’infiltration gommeuse circonscrite du voisinage, par son mode de début lie à une inflammation

chronique du tissu où il se développe.

Si l’on se reporte ainsi au début de l’ulcère de la jambe, ou voit nettement qu’il 11e dépend que de troubles circulatoires ou nutritifs des tissus, et 011 abandonne les idées anciennes sur îes propriétés de dérivation et de substitution de cet ulcère. O11 cherchera au contraire à le combattre et à le guérir le plus tôt possible. Les chances de guérir un ulcère varient nécessairement selon ses dimensions, son ancienneté, l’état des tissus qui l’entourent, etc.

Quant au traitement, 011 n’aura qu à suivre les règles ehiiui-

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gicales ordinaires. S’il y a des phénomènes inflammatoires, il faudra tout d'abord les combattre par la position horizontale ou élevée du membre et par l’application du froid. Pois on provoquera l’élimination des couches supérieures, qui ont subi une destruction moléculaire par l’application de gypse bitumineux pulvérisé qu’on obtient en triturant de l’huile de hêtre avec du gypse, ou de la poudre de charbon de filleul, ou encore le pansement de Lister, etc. On surveillera attentivement la formation des granulations, soit en l’excitant avec une solution de potasse caustique, 0,1 pour 50,0 d’eau distillée, soit en modérant sa prolifération luxuriante par la cautérisation ou le raclage, ou par des pansements caustiques et astringents, tels qu’une solution d’acétate de cuivre, la pommade au précipité rouge, le nitrate d’argent, la poudre d’alun et autres moyens analogues.

Les bains continus sont extrêmement utiles, non seulement pour aider à la réparation de l’ulcère, mais encore pour diminuer les complications inflammatoires phlegmoneuses. Un bandage compressif méthodiquement appliqué, et allant des orteils jusqu’au-dessus du mollet, au moyen d’une bande de flanelle, et la compression faite directement sur la surface de l’ulcère à l’aide de l’emplâtre de savon domestique, permettent même au malade de marcher; la compression empêche la dilatation et la déchirure dos petites veines et des capillaires, et met obstacle aux hémorrhagies, à l’œdème et à l’exubérance des granulations.

Les ulcères dont les bords sont excessivement calleux sont très difficiles à guérir. On peut, à l’aide de bandes agglutinatives allant d’un bord à l’autre, rapprocher mécaniquement les bords et favoriser ainsi la cicatrisation de certains points de la plaie. Nussbaum, d’après des données anciennes, a proposé de faire des incisions profondes et parallèles aux bords calleux des ulcères ; ce qui permet de détruire les vaisseaux afférents, de prévenir ainsi les hémorrhagies et de rapprocher les bords de l’ulcère. Les greffes de Reverdin (page 208) trouveront aussi d’utiles applications.

Il va sans dire qu’il serait avant tout désirable de guérir la cause prochaine des ulcères de la jambe, les varices, ou d'empêcher leur développement.

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C’est à cela que cales connues sous

tendent les différentes opérations chirurgile nom de cure radicale des varices, entre

autres l’incision et la ligature proposée par Scliede et par d’autres, la méthode d’Englisch, qui consiste en injections sous-cutanées d’alcool destinées à enflammer et à oblitérer les veines variqueuses; tous ces procédés, outre les dangers de phlébite, de pyémie, d’embolie, qu’ils peuvent présenter, n’ont en tout cas qu’une valeur très relative, car ils ne peuvent jamais s’appliquer que sur quelques-unes des veines dilatées. Aussi ne restet-il que les méthodes purement palliatives, consistant à faire porter continuellement au malade un bandage de flanelle, un bas lacé, et à lui recommander autant que possible la position horizontale du membre.

Les ulcères inflammatoires symptomatiques non contagieux sont l’expression d’un état dyscrasique ou constitutionnel spécial ; cet état pathologique amène directement l’inflammation et la destruction ulcéreuse des tissus, ou les produit indirectement, en mettant obstacle à la marche normale d’une inflammation et d’une suppuration survenues sous l’influence d’une cause quelconque.

A cette classe appartiennent les ulcères qui se manifestent dans le scorbut, la goutte, l’anémie, la cachexie, l’acné des cachectiques, la scrofulose, et quelques-uns de ceux que 1 on peut observer dans le cours de la lèpre. Parmi ces ulcères, il en esl dont l’aspect seul indique l’étiologie; ainsi les ulcères scorbutiques sont caractérisés par des hémorrhagies fréquentes, ceux de la goutte par des dépôts uriques, ceux de l’anémie, qu’on observe d'ailleurs rarement, par la pâleur des tissus, leui peu de réaction, la lenteur de la formation des bourgeons charnus,

leur sécrétion séreuse peu abondante.

Les plus fréquents et les mieux connus de ces ulcères sont les ulcères scrofuleux, reconnaissables à leurs bords lâches, très décollés, facilement saignants, atoniques, à leurs bourgeons

flasques, à leur sécrétion mal liée, à la lenteur de leur réparation, qui donne lieu à des cicatrices difformes, réticulées. Ils se développent le plus souvent sur la peau enflammée qui recouvre des ganglions scrofuleux en désagrégation caséeuse et suppurés

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(au cou principalement), ou au niveau de nodosités de la dimension d’une noisette ou d’une noix, indolentes, ramollies, caséeuses, situées, au nombre de deux ou de plusieurs, le long des vaisseaux lymphatiques et ayant une grande ressemblance avec des gommes syphilitiques. Les caractères de l’ulcère, qui plus tard deviennent évidents, permettent de les différencier les uns des autres. Au-dessus des os cariés, les ulcères sont creusés en entonnoir et entourés de proliférations fongueuses.

Dans le traitement des ulcères cutanés scrofuleux, il faut suivre les préceptes ordinaires du traitement des ulcères, et s'attacher à certaines dispositions locales, spéciales. Il faut améliorer la nutrition générale, prescrire le séjour en bon air, et un régime approprié; on obtiendra d’excellents effets de l’usage de l’huile de foie de morue.

L’ulcère que détermine la contagion syphilitique, le chancre (1), est le seul que nous trouvions à ranger au nombre des ulcères inflammatoires contagieux. Ce n’est pas ici le lieu de décrire les caractères spéciaux de l’ulcère cbancreux; cela nécessiterait l’étude complète de la syphilis et nous écarterait de notre sujet. Je dirai seulement que, d’après la théorie des unicistes (2), le chancre peut provenir de produits syphilitiques de toutes sortes et appartient dans toutes ses formes au contage syphilitique; les dualistes français, au contraire, admettent que le chancre

(1) En clinique exacte, le mot de « chancre » n’a qu’une signification relative, sommaire, générale, mais non générique ; les divers « chancres » ont leur individualité distincte, et ne sont nullement des espèces d’un meme genre. Déclarer qu’une lésion est un chancre veut dire seulement qu’elle n’est ni banale, ni traumatique, ni spontanée, mais qu’elle est née du contact d’une altération semblable, syphilitique ou vénérienne; c’est lui donner une valeur relative, non absolue; cette valeur absolue, scientifique, pratique, ne lui peut être fournie que par un qualificatif de nature : chancre syphilitique ; chancre simple. Ne pas s’astreindre à ces règles strictes, c’est perpétuer dans le langage dermatologique la plus regrettable confusion. ( Note des Traducteurs.)

(2) Ceci est du domaine de l’histoire; il n’y a plus d’unicistes, il n’y a plus de « chancre », il n’y a que des chancres, deux au moins : le chancre simple et le chancre syphilitique, et il est de justice élémentaire de rappeler que cette distinction est due au médecin français Bassereau, en 1852. [Note des Traducteurs.)

ULCÈRES CUTANES.

mou (1) est produit par un contage spécial, le contage chancreux, tandis que le chancre induré reconnaît pour cause le virus syphilitique ; enfin, les dualistes allemands pensent que le chancre (2) ne provient que du virus chancreux et il a lien de commun avec la syphilis, par conséquent qu il serait piéféiable de l’appeler ulcère vénérien contagieux (Sigmund) .

Le chancre mon, simple, non infectant, est celui qui se montie le plus souvent (3) ’, c’est une perte de substance cratérifoime, taillée à l’emporte-pièce, dont les bords et le fond sont lardacés, enflammés, rouges, tuméfiés, qui suppure beaucoup et est absolument contagieux (4). Il dure de six à sept semaines et présente

un stade de destruction et en même temps de contagion, et un stade de réparation, où il prend le caractère dune plaie

ordinaire et n’est plus contagieux.

Puis vient, comme forme typique d’ulcère, le chancre induré, infectant; celui-ci peut provenir d’un chancre mou (à) ou d une

(1) La qualification de « mou » est mauvaise et abandonnée; le terme de chancre simple (cliancrelle, de Diday) est absolument satisfaisant. (JSote des

Traducteurs.) a .....

(2) Quel chancre? Et pourquoi se servir d’un terme qui piete a ambiguïté

et qui rend la discussion impossible? ( Note des Traducteurs.)

(3 j Nullement; cela dépend et peut varier extrêmement : le chancre simple augmente, diminue, disparait selon certaines conditions de police médi cale ou d’état social; le chancre syphilitique est plus immuable, sa fréquence augmente certainement (nous parlons pour Paris et poui U) on). ^ °ii 7 sui ce' sujet, les beaux travaux de Charles Mauriac, et, particulièrement Rareté actuelle du chancre simple. Paris, 1876. A peu près complètement disparu avant l’Exposition universelle de 1878, le chancre simple y a etc (on avait prévu et annoncé, Clerc et d’autres syphiligraphes) réimporté à nouveau, et s’est développé surtout dans les couches ouvrières, en raison de conditions particulières d’imperfection de police médicale. Dans une ville ou cette police serait rigoureusement applicable, le chancre mou disparaîtrait sûrement; le chancre syphilitique est impérissable et déjoue toutes les mesures de police. Le premier ne naît, en effet, que du chancre mou; c second naît, surtout , de toute une série de lésions syphilitiques de la période secondaire, qui échappent à toute surveillance. [Note des Traducteurs.) (4) Disons : contagieux et indéfiniment inoculable sur le sujet atteint

(auto-inoculable). (Note des Traducteurs.) .

(o) L’expression de « chancre mou » est ici inacceptable; le chanci e ^ P 11 litique ne « provient » que d’une inoculation syphilitique; il peut succéder, sur place, à un chancre simple, soit que les deux virus aient été niocu i s en

ooO

QUARANTE-TROISIÈME LEÇON

petite nodosité qui apparaît sur le point où s’est faite l’infection, après une incubation de plusieurs jours à deux ou trois semaines. Le chancre induré se présente en forme de dépression superficielle, comme creusée à l’évidoir; sa sécrétion est peu abondante, et il présente une dureté caractéristique, bien limitée, presque cartilagineuse de ses bords et de son fond. Il guérit au bout de quelques jours (1), n’est inoculable, en général (2), que sur des individus non syphilitiques, mais persiste sous forme d’induration plusieurs mois après sa guérison.

même temps (chancre mixte de Rollet), soit que le chancre simple ait été la plaie sur laquelle s’est inoculé ultérieurement le virus syphilitique.

L’accident primitif, celui qui se développe au lieu d’inoculation, porte le nom de chancre , parce qu’il s’ulcère dans l’immense majorité des cas; mais l’accident primitif n’est pas d'abord une ulcération, et par conséquent on ne peut, à aucun point de vue, dire avec l’auteur que le chancre syphilitique (c peut provenir d’un chancre», alors même qu’on laisserait au terme de chancre toutes les applications imaginables.

La lésion initiale se produit autour des vaisseaux du point inoculé sous forme d’un petit infiltrât assez souvent constatable (chancre maculeux, papuleux, tubercule chancreux) ; l’extension des lésions vasculaires (sanguines ou lymphatiques), leur mode hiotique, déterminent ultérieurement la forme, l’étendue et les phases des phénomènes de régression et de phlegmasie secondaire qui fixent la forme, l’étendue et l’évolution du chancre proprement dit. (Note des Traducteurs .)

(1) Gela n’est pas impossible, mais la règle est quelques semaines , parfois quelques mois, dans la marche naturelle, bien entendu. (Note desTraduct .)

(2) La règle, la loi, de la non-réinoculabilité du chancre syphilitique chez le sujet syphilitique n’est pas suffisamment exprimée par le terme de « en général ». Les exceptions à cette règle, à cette loi, cependant, quelque rares qu’elles demeurent, quelque contestables que soient plusieurs des faits sur lesquels elles reposent, laissent supposer que, chez certains sujets, à titre exceptionnel, la syphilisation complète est retardée plus ou moins longtemps après l’inoculation première, ou après le développement de l’accident primitif local. Voilà tout, et c’est déjà quelque chose de considérable, comme on le pressent.

On se gardera bien de considérer comme des réihoculations positives les lésions diverses, purement irritatives, que peut déterminer l’inoculation d’une matière septique quelconqtie; oh se gardera sürtout d’oublier qu’un chancre induré d’aspect vulgaire peut être un chancre mixte (chancre de Rollet), et que là lésion produite par l’inoculation du liquide pris à sa surface n’est qtl’uh clianCre vénérien simple. Enfin, la connaissance du chancre mixte permet de comprendre comment la syphilis générale éclate parfois chez un individu dont l’accident primitif avait l’aspect d’un chancre simple; (Note des Traducteurs i)

ULCÈRES CUTANÉS

3ol

Il y a encore d’autres formes de chancres de source syphiliti-

que, le chancre ambustiforme, phagédénique, gangréneux, serpigineux (1).

La valeur nosologique de ces diverses formes de chancres est jugée différemment, selon les vues théoriques que 1 on admet. Il nous suffît de dire ici que tous ces ulcères naissent aux lieu et place d’inoculation du virus spécifique , que ce sont par conséquent des ulcères idiopathiques spécifiques ou inflammatoires contagieux.

Leur marche est bien définie, et pour ce qui est de leur caractère d’ulcère, leur pronostic 11e diffère guère de celui des ulcères en général. Mais comme ils peuvent ou non avoir dans leurs différents types, comme conséquence, l’infection syphilitique générale, le pronostic variera dans ce sens; nous ne nous y arrêterons pas. Nous dirons cependant ici, d’une manière générale, que les chancres mous n’entraînent que rarement la syphilis constitutionnelle, tandis que les chancres indurés l’entraînent au contraire presque fatalement (2). Quant aux autres formes de chancres, il est impossible, sur ce point, d établir une règle do fréquence (3).

(1) Il ne faut pas confondre les formes du chancre syphilitique avec les variétés dans son évolution qui appartiennent aux complications. — Voyez pour ces formes et variétés les ouvrages de Ricord, Rollet, toumiei, Rida} , Lancereaux, Jullien, etc., etc. ( Note des Traducteurs .)

(2) Le chancre simple n’entraîne jamais la syphilis; il y a des chancres simples indurés, et des chancres syphilitiques qui le sont peu ou pas, ou qui 11e le sont que passagèrement. Le terme de chancre mou est donc absolument mauvais, à ce point de vue. Il y a des chancies auto-inoculabh s qui s’entourent d’une hase dure, et qui, histologiquement, sont des chancres simples et non des chancres syphilitiques. Lorsqu’un chancre jugé syphilitique, cliniquement induré ou histologiquement syphilitique, n est pas suivi d’accidents syphilitiques secondaires appréciables ou appréciés, cela 11e veut en aucune façon dire que le sujet 11’est pas syphilisé. Scientifiquement, il faudrait f épreuve de l’auto-inoculation; pratiquement, il suffit de savoir que nombre de sujets, qui n’ont pas eu d’accidents immédiats constatés ou constatables, n’en ont pas moins, à lointaine échéance, des accidents syphilitiques incontestables. ( Note des Traducteurs .)

(3) Il n’y a que deui espèces de chancres : le chancre simple et le chancre syphilitique; les a autres formes » appartiennent à l’une ou à 1 autre espèce^ ou à l’espèce mixte, le chancre dé Rollet. [Note des Traducteurs .]

En dehors de ces conséquences, le traitement du chancre (1) ne diffère pas de celui des autres ulcères; on le dirigera suivant les principes généraux de la chirurgie, en recommandant, à côté des modes de pansement déjà connus, l’emplâtre mercuriel. C’est dans l’espoir d’arrêter par des moyens spéciaux l’infection imminente du sang, que l’on a recommandé le traitement abortif parla cautérisation ou l’excision (2).

Enfin on a recherché à plusieurs reprises dans la constitution anatomique du chancre, qui diffère à peine, dans ses plus fines nuances, de celle d’un ulcère inflammatoire simple, la raison de la virulence constatée cliniquement et de l’induration spéciale (3), sans jamais y parvenir d’une façon définitive.

(1) Le traitement du chancre simple et le traitement dn chancre syphilitique diffèrent essentiellement : exclusivement local dans le premier, essentiellement général dans le second. Tout cela est indiqué dans les ouvrages de syphiligraphie, que le lecteur a entre les mains, en termes si précis, que nous n’avons pas besoin d’y insister ici. ( Note des Traducteurs.)

(2) C’est là, en effet, une tentative bien légitime et que l’on ne doit pas condamner en principe; il est malheureusement trop probable que, l’inoculation une fois faite, il se produit simultanément, ou à bref délai, un travail de germination locale et une pollution générale. Cependant un intervalle existe certainement entre les deux ordres de faits, et nous ne sommes pas d’avis de refuser à un patient cette ressource, quelque aléatoire qu’elle puisse être, si les conditions d’insertion du chancre s’y prêtent, et si son évolution n’est pas trop avancée. Nous n’y consentons à aucun titre si le chancre est entièrement développé et si l’infection ganglionnaire est manifeste. A la vérité, les tentatives faites en France ne semblent pas favorables (voy. Leloir, Annales de dermatologie , 25 janvier 1881); les excisions que nous avons faites nous-mêmes, ou conseillées (à l’exception peut-être de l’une d’elles que notre savant ami le docteur Jullien a bien voulu exécuter sur notre demande, avec son habileté bien connue), n’ont pas empêché la syphilis d’évoluer; mais nous devons dire qu’aucun accident n’a suivi les opérations exécutées. Notons encore que le professeur Gailleton a fait plusieurs excisions : dans un de ces cas, il ne s’était encore rien produit après cent jours (opération le cinquième jour); dans une autre, pratiquée le troisième jour, on n’a rien observé jusqu’à maintenant, cent vingtième jour. — Voyez sur ce sujet les belles recherches du professeur Auspitz. Voy. aussi Ch. Mauriac, Gazette des hôpitaux , janvier 1881. ( Note des Traducteurs.)

(3) Voyez Cornil, Leçons sur la syphilis. Paris, 1879, p. 38 et suiv. — L’épaississement scléreux inflammatoire des tuniques (adventices) , des vaisseaux artériels et veineux, est constant dans le chancre induré et le distingue à la fois des sypliilides, des lésions inflammatoires communes, et du chancre simple. Voici, d’après cet histologiste éminent, l’opposition à établir entre les caractères anatomiques des deux chancres :

SYPHILIS CUTANÉE

Quant au second groupe d’ulcères cutanés, à ceux qui résultent de néoplasmes, nous nous en sommes occupé en parlant du lupus, du carcinome, du sarcome, de la Jèpre. Il faudrait y ajouter ceux qui proviennent d’un tubercule cutané, symptôme de syphilis constitutionnelle (syphilides ulcéreuses) ; nous en parlerons à propos des dermatoses syphilitiques.

QUARANTE-QUATRIÈME LEÇON

Caractère général des syphilides, leur division suivant leurs phénomènes morphologiques. — Formes spéciales, symptomatologie, diagnostic, leur rapport avec la syphilis constitutionnelle. — Traitement général et local.

SYPHILIS CUTANÉE. — SYPHILIDES

Nous désignons ainsi certaines affections cutanées qui apparaissent comme symptômes de la syphilis constitutionnelle, soit transmise parles parents, syphilis héréditaire, soit communiquée pendant la vie extra-utérine par un chancre ou par une autre manifestation primitive (1), syphilis par contact ou acquise.