CHANCRE SYPHILITIQUE

Sclérose du tissu dermo-papillaire et épaississement des parois des vaisseaux; l’épithélium superficiel et le corps muqueux sont en partie conservés, même à la surface ulcérée ou érodée, et il reste presque constamment des plaques de cellules du corps muqueux ; la sécrétion, peu abondante, contient un nombre relativement minime de cellules lymphatiques. (Note des Traducteurs.)

(1) La syphilis n’a qu’une seule manifestation primitive, et quand on dit accident primitif, cela est absolument synonyme de chancre syphilitique; tous les autres accidents prochains sont consécutifs ou secondaires. Comme l’accident primitif, les lésions secondaires sont contagieuses et inoculables; comme l’accident primitif également, elles reproduisent sur le sujet inoculé un accident primitif, ou chancre syphilitique, et non une lésion de l’ordre des secondaires. ( Note des Traducteurs.)

KAPOST.

T. II

Les syphilides ne constituent qu’une partie, qu’un groupe, — à la vérité naturel et distinct, — des affections cutanées en général ; aussi nous en occuperons-nous ici surtout au point de vue de leurs particularités cliniques, des caractères qui permettent de ies diagnostiquer, des différences qui les séparent des dermatoses non syphilitiques, et du traitement spécial qu’il convient de leur appliquer. Quant à leurs rapports intimes avec la syphilis, c’est une question particulière à la syphiligraphie, et nous en parlerons seulement dans la mesure qui sera nécessaire et utile pour la clarté de notre sujet.

Les syphilides n’ont pas des propriétés morphologiques différentes de celles des dermatoses non syphilitiques ; elles se présentent sous forme de taches, de papules, de tubercules, de pustules, d’ulcères avec formation de squames et de croûtes.

Le caractère spécifique indéniable qu’on leur reconnaît en clinique, celui qui les différencie des dermatoses non syphilitiques, et qui leur donne leur cachet spécial « syphilitique », ne repose donc pas sur leurs caractères morphologiques, ni, comme on l’enseigne, sur d’autres propriétés physiques, telles que la coloration rouge brun foncé (cuivrée), leur siège habituel sur le côté de la flexion des articulations et au pourtour des orifices naturels, leur symétrie, leur disposition en cercles, en groupes, leur polymorphie, l’épaisseur des croûtes et des squames, l’absence de démangeaisons.

En effet, tous ces caractères, attribués exclusivement aux syphilides, appartiennent aussi à des exanthèmes non syphilitiques. Je rappellerai seulement la disposition annulaire du psoriasis, de certains eczémas, la coloration cuivrée de l’acné rosée et de l’acné disséminée, la disposition en groupes du lichen des scrofuleux, le développement du psoriasis non syphilitique à la paume de la main, etc., etc. (1).

(1) Cela n’empêche pas que la couleur, le siège, la symétrie, etc., lie soient d’excellents signes diagnostiques qui permettent, le plus ordinairement, de se prononcer sans hésiter, et du premier coup d’œil, et qui, dans tous les cas, entrent comme partie constituante de premier ordre dans la détermination diagnostique.

11 n’est guère de phénomène objectif qui ne soit passible des mêmes remar-

SYPHILIS CUTANEE.

Un examen attentif prouve que le caractère spécial des syphilides résulte d’une série de phénomènes, qui constituent la marche anatomo-pathologique de chacune de ces efflorescences,

et présentent trois particularités distinctives.

En premier lieu les productions syphilitiques de la peau représentent, dans tous les cas, des infiltrats (cellulaires) du corps papillaire et du chorion, bien limités, denses, homogènes, et 11e variant que dans leurs dimensions. Une papule syphilitique de la grosseur d’une tête d’épingle est identique, par sa constitution intime et son expression extérieure, aux tubercules syphilitiques qui ont le volume d’une fève ou d’une noisette.

E11 second lieu, ces éléments cellulaires 11e sont pas propres à une organisation durable (tissu conjonctif), mais rétrogradent et disparaissent soit par résorption, soit par suppuration.

L ue troisième particularité spéciale aux infiltrations cutanées syphilitiques consiste dans la tendance constante qu’elles ont à s’agrandir d’un côté, tandis qu’elles disparaissent do l’autre. L’accroissement et la destruction sont toujours centrifuges, de telle sorte que les parties les plus périphériques du produit syphilitique sont relativement les plus jeunes et présentent tous les

ques restrictives, et qui soit à proprement parler absolument pathognomonique. C'est dans la réunion, le groupement, la combinaison des phénomènes objectifs, que le médecin trouve les éléments d’un jugement exact.

Une plaque de psoriasis en goutte, par exemple, peut assurément ressembler (au point d’induire en erreur le plus habile) à une syphilide papulo-squameuse; un psoriasis palmaire, à une syphilide desquamative ou exfoliante de la paume de la main (c’est de là qu’est née la dénomination nosologiquement inacceptable de psoriasis syphilitique). Mais dans les deux cas, sauf dans des circonstances tout à fait exceptionnelles, et même en dehors de toute enquête sur l’état du malade, 011 peut toujours distinguer l’exfoliation ou la desquamation du sypbiloderme, de l’accumulation des squames psoriasiques. La syphilide est-elle un peu étendue, il est tout exceptionnel qu’elle desquamer indéfiniment sur toute sa surface au grattage, comme s’il s’agissait d’un psoriasis; de plus, dans le sypbiloderme 011 11e trouve pas cet amincissement de la couche cornée adhérente, qui est si remarquable dans le psoriasis, lequel laisse, parle moindre grattage , saigner les sommets papillaires. Dans presque tous les cas, enfin, il sera possible de distinguer, par l’intensité de l’infiltrat dermique, la syphilide de la plaque psoriasique laquelle, débarrassée de son surtout corné, n’a jamais la même épaisseur à égalité de surface, etc., etc. ( Note des Traducteurs fl

QUARANTE-QUATRIÈME LEÇON

caractères de l’infiltration récente, tandis que les parties les pins anciennes occupent le centre , et ce sont elles qui disparaissent tout d’abord.

Ces trois caractères fondamentaux constituent presque d’une manière physiologique et régulière ce cachet clinique spécial des syphilides et permettent, d’une façon presque absolue, leur diagnostic objectif (1). Ils expliquent la série de- modifications qui ont fait admettre dans les syphilides tant de variétés, et leur donnent souvent un aspect extérieur si analogue à celui des exanthèmes cutanés non syphilitiques.

D’après ces attributs Typiques, nous pouvons considérer la papule comme le prototype des syphilides. Ce type des productions syphilitiques est constitué par une infiltration cellulaire épaisse, bien limitée, du chorion et du corps papillaire. A part cela, il n’y a pas d’éléments figurés qui appartiennent en propre à la syphilis.

Si nous suivons les symptômes de la papule syphilitique depuis son apparition jusqu’à son effacement, nous aurons vu l’évolution de toutes les syphilides, en dehors des variations peu importantes que certaines circonstances particulières peuvent leur faire subir.

Sur une coupe verticale comprenant l’épiderme, le réseau muqueux, le corps papillaire et le chorion, nous voyons que l’infiltrat cellulaire qui constitue la papule occupe le chorion et les papilles, et est réellement et nettement limité sur ses côtés (2).

Nous pouvons tirer de ce fait les caractères cliniques de la papule; elle dépasse le niveau de la peau, elle est luisante, puisque son revêtement épidermique est tendu, elle ne disparaît pas sous la pression du doigt; elle paraît dense, par suite de l’épaisseur de l’infiltration, et brun rougeâtre, en raison de la présence du

(1) Infiltration, non-viabilité ou régression, progrès centrifuge ou serpigineux, voilà résumés ces trois caractères fondamentaux ; ils ne sont pas plus exclusifs que les autres, et ils ont toujours besoin d'être interprétés .

(2) Comparez Corntl, Leçons sur la syphilis. Paris, 1879, page 172 et suiv.

SYPHILIS CUTANÉE

pigment sanguin amené par la stagnation du sang dans les vaisseaux comprimés.

Quand une efflorescence cutanée ne présente pas tons ces signes, ce n’est pas une papule syphilitique, ou du moins elle n’est pas récente.

Après une durée plus ou moins longue, arrive la métamorphose régressive et la résorption des cellules. C’est la partie la plus ancienne, celle qui occupe le centre, qui disparaît d’abord.

A ce point, la partie infiltrée se déprime. Au-dessus l’épiderme, d’abord tendu et en partie proliféré, se plisse; puis, a mesure que disparaît l’infiltration sous-jacente, il se divise en petites squames. Pendant ce temps, les parties périphériques de la papule conservent leur dureté, leur coloration rouge brun, leur aspect tendu, luisant. Nous avons ainsi constamment : au centre, une petite squame déprimée ou une fossette due à l’atrophie de la peau, et, au pourtour, une aréole d’infiltration rouge brun, dense, luisante.

Les formes compliquées de la maladie, le psoriasis (1) palmaire corné, par exemple, qui sont dues à la réunion d’une série de papules en voie d évolution, seront reconnaissables par 1 étude de la marche de chaque papule prise isolément, et pourront

ainsi être distinguées des affections analogues non syphilitiques de la paume de la main, du psoriasis simple, de l’eczéma chronique, de la kératose idiopathique de la même région, etc.

Le psoriasis (2) syphilitique palmaire et plantaire di 11 us ne se développe jamais autrement que par la juxtaposition de papules isolées. Plus tard, elles se joignent par leur périphérie; puis apparaît, au centre de chaque papule, une petite squame, signe très caractéristique. Et même une fois que, par

(1) Nous rappelons que nous ne sanctionnons pas l'usage ici fait du terme de'psoriasis , qui appartient à une affection générique de la peau., et non à des lésions syphilitiques qui sont plus ou moins psoriasiform.es. Cette absence de sévérité dans la nomenclature se traduit en fait, et dans la pratique, par la confusion la plus absolue des choses et la plus regrettable. (Note des Traducteurs .)

(2) Les dénominations de syphilide squameuse, psoriasiforme, cornée, exfoliante, etc., doivent être appliquées à ces lésions, et non le terme de psoriasis. ( Note des Traducteurs.)

suite de l’atrophie progressive des papules, un dépôt squameux uniforme s’est formé au-dessus d’elles, il reste toujours à leur périphérie un liséré d’infiltration rouge brun s’étendant de plus en plus.

Dans le psoriasis non syphilitique, l’eczéma chronique, la kératose non syphilitique de la paume de la main, l’épiderme corné épaissi se continue sans bord saillant qui le sépare de l’épiderme sain des parties voisines.

Au lieu d’arriver à la résorption par dégénérescence graisseuse, les infîltrats syphilitiques peuvent aussi se désagréger par suppuration. Si le liquide est peu abondant, il se dessèche et forme, avec les débris épidermiques, des croûtes d’un aspect sale, brun jaunâtre.

Celles-ci remplacent alors les squames dont nous avons parlé plus haut; quant au reste, la disposition est tout à fait identique. La croûte correspond toujours à la partie centrale, la plus an¬

cienne de l’infiltrât, et est toujours limitée par la partie périphérique non encore désagrégée, qui la sépare de la peau saine environnante. L’aspect de la maladie reste le même, il tient à la disposition en lignes et en arcs de cercle de papules de ce genre en désagrégation. Au début, on voit toujours les croûtes distinctes qui répondent au centre des papules isolées; et même, quand la confluence est complète, on retrouve toujours le liséré d’inliltration périphérique.

Les mêmes conditions peuvent amener la formation de pustules et de bulles (herpès et pemphigus (1) syphilitiques), dont les croûtes présentent le même aspect caractéristique.

Les ulcères syphilitiques de la peau ont un aspect typique, qu’ils doivent uniquement à la constance des trois signes indiqués plus haut.

Il n’y a pas d’ulcère syphilitique qui ne soit précédé de nodule ; L ulcère est une perte de substance du nodule luimême. Comme celui-ci s’ulcère toujours d’abord au centre, il s’ensuit que l’ulcère est entouré de la masse périphérique du

(1) Ici encore on n’a affaire ni à de l’herpès ni à du pemphigus, mais à des syphilides bulleuses ou phlycténoïdes ; l’herpès elle pemphigus (au sens exact de ces mots) ne sont jamais syphilitiques. ( Note des Traducteurs.)

SYPHILIS CUTANÉE

nodule, et comme celle-ci se détruit vers le centre, on comprend que le bord et le fond de l’ulcère sont recouverts d’une couche visqueuse, et en outre que le bord est taillé à pic, sinueux, un peu décollé et épaissi.

Une croûte se forme sur l’ulcère selon le mécanisme que nous avons mentionné ; puis la partie dans laquelle est creuse l’ulcère central se désagrège, et laisse écouler de la sérosité, qui soulève légèrement la croûte centrale, et produit plus taid une seconde croûte sous-jacente à la première, et la dépassant à sa périphérie. Tout autour de celle-ci, il s’est fait pendant ce temps une nouvelle zone d’infiltration, dans laquelle est alors creuse le second ulcère, et ainsi de suite; c’est de cette façon qu’est constitué le rupia (1) syphilitique. Celui-ci présente donc, comme signes objectifs, une croûte centrale surélevée, entourée de cercles concentriques de croûtes imbriquées, lesquelles sont comme une série de toits superposés, dont chacun des supérieurs est plus petit que l’inférieur, le tout limité par un liséré d infiltiation. Après avoir enlevé la croûte, on trouve un ulcère caractéristique.

Dans le rupia non syphilitique, où les croûtes se forment soit par la destruction périphérique progressive des tissus, comme pour l’ulcère variqueux de la jambe, soit par suite d une exsudation superficielle, s’accroissant de la même manière, ainsi que cela a lieu dans le cas d’excoriation ou de pemphigus circiné, ce

(1) La dénomination de rupia syphilitique est ici acceptable, parce qu il n’y a pas d’affection idiopathique propre à laquelle cette dénomination soit applicable. Le terme de rupia désigne un processus commun à divers états pathologiques ; il est essentiellement constitué par le développement excentrique et successif de soulèvements épidermiques auxquels succèdent des sériés correspondantes de lésions sous-épithéliales, et des zones successivement ajoutées de concrétions crouteuses.

Lorsque ces croûtes s’élèvent par le centre au-dessus du niveau, en meme temps que les zones successives de la périphérie s’accumulent, la cioute prend un aspect cou chyliforme qui donne le type classique du rupia; mais cet aspect n’est, jamais pathognomonique, et toute ulcération à processus excentrique et successif peut en créer de semblable. (Nous nous sommes déjà expliqués sur ce point. — Voyez la note 1 de la page 95, tome L\) D’autre part, selon le mode ulcératif de la lésion rupioïde, la clou c peut être plate, excavée, ou, au contraire, bombée et conique. {Note ms

Traducteurs.)

QUARANTE-QUATRIÈME LEÇON

liséré périphérique d’infiltration manque; il constitue donc un signe important de la syphilis.

Quand l’ulcère syphilitique a dans sa marche ultérieure atteint une certaine étendue, l’infiltration périphérique spéciale ne se fait en général que sur les trois quarts ou une partie seulement de son pourtour. Il se peut donc que la partie de 1 ulcère exemptée en quelque sorte de cette infiltration par des granulations qui partent du tissu sain avoisinant, guérisse et se cicatrise. De l’autre côté, au contraire, où s’est formée une nouvelle infiltration spécifique, les tissus se détruisent; ainsi se trouve constitué l’ulcère réniforme. D’un côté une cicatrice correspondant au hile, tout autour un infiltrât, et entre les deux un ulcère qui s’aplatit vers la cicatrice, tandis que du côté de 1 infiltrat, il présente un bord lardacé, taillé à pic.

Qu’une série d’ulcères de ce genre se réunissent et se groupent l’un à côté de l’autre, nous aurons alors une affection constituée par des cicatrices centrales, autour desquelles sont adossés une série continue d’ulcères dont les bords convexes, taillés à pic, sont dirigés en dehors, parce que là encore ils touchent les infiltrats isolés situés en général vers la périphérie. C’est là l’ulcère serpigineux syphilitique.

Dans les formes cliniques les plus compliquées de la syphilis cutanée, se vérifie donc cette loi : que toute syphilide est constituée par une infiltration cellulaire bien limitée du chorion et du corps papillaire; qu’elle représente une papule ou un tubercule de diverses grandeurs, et que toutes les variations extérieures de la syphilide procèdent de la marche régulière de l’infiltration cellulaire, c’est-à-dire que les éléments figurés de l’mfiltrat passent à la résorption ou à la suppuration, et que cette régression débute par les parties relativement les plus anciennes, les parties centrales, pour se terminer par les périphériques plus récentes.

Partout où nous ne retrouvons pas ces différents facteurs, nous n avons pas eu affaire à une syphilide, ou bien celle-ci a cessé d être, c est- à-dire a déjà disparu. L’infiltrat ne manque que dans la roséole syphilitique, qui n’est qu’un premier degré

SYPHILIS CUTANÉE

de la papule ; dans la syphilide à petites pustules, dont le centre et occupés par un follicule, la petite étendue de la partie dense do l’efflorescence permet plus difficilement de démontrer l’infiltrat. Après avoir tracé les caractères généraux dos syphilides, la

description des divers exanthèmes sera plus simple, car ils présentent tous les mêmes caractères fondamentaux et les mêmes signes différentiels d’avec les affections cutanées non syphilitiques.

D’après leur forme, on divise les exanthèmes syphilitiques en plusieurs variétés :

Roséole syphilitique ( syphilis cutanea maculosa, macidæ syphiliticæ ). Elle consiste en taches de l’étendue d'une lentille à celle de l’ongle, rondes, ovales, d’une coloration variant du rose pâle au rouge bleu, planes ou un peu proéminentes, pâlissant sous la pression du doigt, distinctes, mais sans limites bien marquées, plus colorées au centre qu’à la périphérie, parfois papuleuses, ne déterminant pas de démangeaisons et siégeant principalement au tronc et sur le côté de flexion des membres (1). Elles persistent avec leurs dimensions primitives, ne se réunissent pas à leurs voisines durant des jours, des semaines, deux ou trois mois, puis disparaissent sans desquamation et sans laisser d’autre trace qu’une pigmentation plus ou moins durable. La roséole non syphilitique s’en distingue par des changements brusques de forme et d’étendue ; l’herpès tonsurant maculeux par une desquamation abondante; le pityriasis versicolor par la possibilité d’enlever les taches par le grattage (ces deux derniers

exanthèmes se reconnaissent encore à leur champignon).

La roséole syphilitique apparaît d’ordinaire comme premier symptôme manifeste de la syphilis constitutionnelle, six à douze semaines après l’infection, ou à titre de récidive pendant la première année, rarement pendant la deuxième ou la troi-

(I) On peut, — et l’on doit, — spécifier plus exactement encore le siège des premières en date des plaques roséoliques : c’est sur la partie antérieure du tronc, sur les flancs, et plus notamment encore de chaque côté, au-dessous d’une ligne transversale qui passerait par l’ombilic. ( Note des Traducteurs.)