PREMIÈRE LEÇON

UE LA MICTION

Sommaire. — Rétention normale d’urine. — Besoin d’uriner. — Effort initial. — Jet. — Coup de pistou. — Miction chez les enfants. — Miction chez la femme. — Influence de la volonté sur la miction. — État d’opposition de la vessie et de l'urèthre. — Innervation de l’appareil de la miction.

Messieurs,

Chaque année je consacre la première leçon de mon cours à l’étude de la miction urinaire. Presque tous les malades qui viennent demander des conseils au chirurgien spécialiste des maladies des voies urinaires, se plaignent, avant tout, de troubles fonctionnels de la mielion. Vous voyez de suite combien il est important de connaître dans tous ses détails cet acte physiologique. — Bientôt vous comprendrez comment sans la connaissance des faits physiologiques il n’y a pas de diagnostic possible. — Je devrais commencer par vous décrire d’une façon complète, l’anatomie des organes dont la fonction physiologique va être le sujet de celte leçon. — - Mais,

RELIQUET. 1

DE LA MICTION.

Messieurs, je recule devant le temps nécessaire à celle description. Je dois vous supposer au courant de cette anatomie, car vous ôtes tous, à la fin de vos éludes médicales, beaucoup d’entre vous sont docteurs et ont déjà exercé la médecine; cela ne m’empêchera pas d’étudier avec vous l’anatomie normale, lorsque j’aurai à vous parler des lésions pathologiques et des opérations.

Pour beaucoup, le mot miction signifie seulement l’acte de chasser l’urine au dehors; pour eux la miction commence seulement par la sensation du besoin d’uriner. Ils parlent peu ou pas de la période pendant laquelle la vessie se remplit. C’est là un fait passif en apparence, dont l’existence frappe moins, et qui cependant a une importance considérable pour le praticien; car c’est la longueur du temps pendant lequel la vessie se dilate et se remplit, qui limite la fréquence des envies d’uriner. C’est l’amplitude plus ou moins grande de la vessie, toutes choses égales d’ailleurs, qui règle la fréquence des envies d’uriner. En étudiant dans tous ses détails cette période appelée fort justement rétention normale d'urine par M. Horion, nous déterminerons par cela même les conditions les plus favorables à la dilatation vésicale. Dilatation que vous chercherez bien souvent à obtenir par les moyens les plus variés, chez vos malades. Ainsi, pour nous, la rétention normale de l’urine dans la vessie est la première période de la miction urinaire.

La deuxième période comprend les temps actifs par excellence, le fait de vider la vessie, laquelle recommence à recevoir de l’urine dès qu’elle est vide. Comme trait d’union entre la rétention normale d’urine et l’acte de

l’émission, se trouve la sensation du besoin d'uriner. Ce fait appartient aussi bien à l’une qu’à l’autre période de l’acte physiologique complet, c’est la limite, la lin de la rétention normale, et en môme temps le début de l’acte d’uriner. On serait tenté d’en faire un temps intermédiaire en raison de son importance physiologique, car savoir les conditions de production de cette sensation, c’est savoir pourquoi la vessie ne peut plus se dilater, pourquoi dans les cas pathologiques, le malade urine souvent ou rarement.

Hétention normale d'urine.

L’urine arrive dans la vessie par les uretères, non-seulement en suintant d’une façon continue, comme cela est admis depuis longtemps, mais encore par petites quantités à la fois, ainsi que le démontrent les faits observés par Blandin sur un malade atteint d’exstrophie de la vessie, et ainsi qu’il résulte des expériences de M. Vulpian, qui a bien observé les contractions péristaltiques des uretères, chassant en une fois dans la vessie toute l’urine qu’ils contiennent. Celte activité physiologique des uretères, si petite qu’elle soit, nous expliquera plus facilement certains points pathologiques.

Comment l'urine s'accumule-t-elle dans la vessie ? Le mécanisme qui empêche l’urine de remonter de la vessie dans les uretères est des plus simples. Les uretères traversent très-obliquement la paroi vésicale, aux extrémités du bord postérieur du trigone. Ces orifices ont la forme d’une petite fente transversale, dont la commissure interne est constamment tirée par les faisceaux

musculaires qui constituent le bord postérieur du trigone. Cette disposition entraîne forcément l’application de la lèvre antérieure de l’orifice contre la lèvre postérieure et par conséquent la fermeture de cet orifice. Plus la vessie est distendue et plus la tension du bord postérieur du trigone ferme l’orifice des uretères. Contre cette résistance, due à l’application de l’une contre l’autre des lèvres des orifices des uretères, lutte la contraction propre des uretères, contraction péristaltique qui cbasse dans la vessie l’urine qu’ils contiennent.

Ainsi l’urine ne peut pas, normalement, refluer de la vessie dans les uretères.

Nous savons bien aussi que, normalement, l’urine ne pénètre pas dans l’urèthre en dehors de l’acte d’uriner. Mais ici le mécanisme par lequel l’urèthre est fermé a provoqué des explications très-diverses, je dois vous les rappeler. Pour M. Mercier, l’orifice vésical de l’urèthre est toujours triangulaire, et la lèvre inférieure et horizontale de ce triangle fermerait comme une soupape l’urèthre, en même temps que les deuxlèvres latérales se rapprocheraient. De là les fibres musculaires longitudinales et convergentes du trigone vésical, qui, se continuant dans l’urèthre en passant sur la lèvre inférieure du col vésical pour se réunir en pointe au niveau du vérumontanum, agiraient par leur contraction en abaissant la lèvre inférieure du col vésical.

Ainsi, d’une part, valvule inférieure fermant l’orifice vésical; de l’autre, fibres musculaires chargées d’abaisser la valvule et de permettre l’entrée de l’urine dans l’urèthre. Le système mécanique est complet.

M. Caudmont, d’après M. Horion, fait jouer un rôle

prédominant à la lèvre supérieure semi-lunaire du col vésical qui fermerait pour les 4/5 l’orifice vésical. Mais M. Caudmont admet la contraction synergique du muscle orbiculaire de l’iirèthre, si bien décrit par M. Jarjavay.

Küss prétendait que l’urèthre était maintenu fermé grâce à la prostate, les deux lobes latéraux étant appliqués l’un contre l’autre en raison de leur élasticité, et de plus étant comprimés extérieurement par le muscle de Santorini et les bords internes du releveur de l’anus.

Messieurs, ces moyens mécaniques, sur lesquels on a beaucoup discuté, ont un inconvénient grave, c’est, que ce ne sont là que des cas particuliers qu'on a trop généralisés; je dirai plus, ce sont pour moi des dispositions presque pathologiques, car la disposition valvulaire, que M. Mercier a décrite d’une façon très-complète et trèsexacte, ne peut être considérée que comme un état pathologique. En effet, elle n’existe pas chez l’enfant dont la prostate n’est, pas développée; chez lui, l’orifice de l’urèthre dans la vessie a parfaitement l’aspect d’un point froncé et n’est point triangulaire. Chez la femme, qui n’a point subi de contractures uréthrales, l’urèthre offre la même disposition que chez l’enfant. Il n’est donc pas possible d’admettre que la valvule de Mercier soit le moyen physiologique habituel, qui ferme l’urèthre et permet à la vessie de se dilater.

Pour moi, l’urèthre est fermé par l’étal de tonicité musculaire de l’orbiculaire de l’urèthre. Chez la femme, il n’y a pas de doute possible, c’est la contraction de l’urèthre qui le ferme. Chez l’enfant mâle qui n’a pas encore de prostate, ou du moins, dont la prostate est encore à l’état de deux petits lobes latéraux éloignés l’un de l’autre,

n’établissant en réalité aucune interruption dans la continuité des fibres circulaires de l’orbiculairedc l’urètbre, depuis l’orifice du collet du bulbe jusqu’au col vésical, l’urètbre n’est fermé que par la contraction tonique de cet orbiculaire de l’urèlbre qui, pour moi, comprend le col vésical .

Chez l’homme, il y a la prostate qui, plus ou moins développée dans ses différentes parties, imprime à la cavité de l’urèthre à son niveau une disposition spéciale, et impose également au col vésical une disposition particulière. Dans la plupart des cas, le col vésical devient ainsi triangulaire, présente un développement plus ou moins considérable de la lèvre inférieure de ce triangle. Tantôt la saillie de cette lèvre est due au volume du lobe moyen de la prostate, on a alors la barrière prostatique, ainsi nommée par M. Mercier. C’est là un simple degré de développement plus ou moins grand qui devient un état pathologique, non pas par lui-même, mais parce qu’il trouble et gène plus ou moins la sortie de l’urine de la vessie.

Ou bien le lobe moyen ne se développe pas. Alors les deux lobes latéraux de la prostate restent écartés l’un de l’autre en arrière. Là, du côté du' rectum, on constate un vide entre les deux lobes; du côté de l’urèthre il y a saillie de la lèvre inférieure de l’orifice de l’urèthre; mais ici la saillie transversale est formée d’éléments musculaires, c’est la valvule musculaire, si bien décrite par M. Mercier; elle est plus ou moins développée, arrive à gêner la miction, et constitue une disposition anormale pathologique.

Chez les sujets qui ont subi des excitations prolongées

de l'urèthre sous l'influence des causes les plus diverses, on trouve, à la suite de ces états de contracture plus ou moins grande cl plus ou moins prolongée de l’urèthre, la lèvre musculaire inférieure du col vésical saillante audessus du plancher prostatique de l’urèthre, même lorsque le lobe moyen est suffisamment développé. Mais ici encore c’est une disposition pathologique acquise, existant à un degré plus ou moins grand, qu’en aucun cas il ne faut confondre avec l’état physiologique.

La disposition de la valvule supérieure décrite par M. Caudmont, je ne l’ai jamais rencontrée; je n’y vois, en réalité, que les deux bords latéraux du triangle, dont nous venons de discuter l’importance physiologique.

L’opinion de Kiiss, attribuant la fermeture de l’urèthre, à la prostate, est bien difficilement soutenable, car l’enfant et la femme n’ont pas de prostate.

Pour nous, l’urèthre est fermé par l’état de tonicité musculaire dans lequel se trouve constamment l’orbiculaire de l’urèthre. Celle tonicité suffit dans l’état de repos du sujet, en dehors de toute station active comme la station debout, en dehors de tout effort quel qu’il soit. Dès qu’il y a contraction des parois abdominales, l’urèthre se contracte plus activement, nous n’en avons conscience que si nous nous observons; mais comme je le dis, dans mon Traité des opérations des voies urinaires , à propos des conditions dans lesquelles il faut mettre le sujet à cathétériser : l’urèthre se contracte activement dans toute sa région profonde dès que la paroi abdominale se contracte. Toutes ces contractions sont synergiques, elles font partie des contractions propres à l’effort.

Si le mécanisme valvulaire du col vésical oblitérait

l’ urèthre, comme certains le croient, la contraction de toute la région profonde de l’urèthre serait inutile, et cependant, même chez les malades qui ont une disposition valvulaire bien diagnostiquée, dès qu’ils quittent la position propre au cathétérisme, de suite la sonde est arrêtée en avant de la portion membraneuse de l’urèthre, au collet du bulbe, par la contraction de l’orbiculaire de l’urèthre.

L’orbiculaire de l’urèthre a des muscles extrinsèques dont les actions viennent le renforcer et assurer la fermeture énergique de l’urèthre, dans les cas d’efforts violents, ou dans les cas d’oblitérations énergiques volontaires du canal. Ce sont : les muscles bulbo-caverneux, les muscles releveurs de l’anus, les faisceaux de Sanlorini et le sphincter anal.

Quand tous ces muscles agissent, la contraction de tous les muscles' du périnée se produit; nous la connaissons bien. Elle est complète toutes les fois que nous luttons contre une violente envie d’uriner.

Les bulbo-caverneux compriment le bulbe contre la paroi supérieure de l’urèthre et tiennent fermée cette portion du canal. Les releveurs de l’anus et les faisceaux de Santorini, compriment latéralement la portion prostatique de l’urèthre et cela d’autant plus facilement que la prostate est plus développée. 11 est vrai que, dans les cas d’induration de la prostate, leur action sur l’urèthre est plus ou moins annulée. En même temps et synergiquement l’anus est énergiquement contracté. Toutes ces contractions renforcent la contraction de l’orbiculaire de l’urèthre, l’appuient, et le tout constitue la force occlusive de l’urèthre. Ici, la volonté peut intervenir pour con-

tracter tous cos muscles et oblitérer l’urèthre. J’ai étudié ces contractions volontaires dans mon Traité des opérations des voies urinaires à propos du cathétérisme, elles peuvent se produire de deux façons :

1° Nous contractons l’urèthre seul, alors la contraction est peu longue, nous sommes obligés de la cesser rapidement en raison de la fatigue produite; nous pouvons la répéter plusieurs fois de suite avec des temps de repos très-courts. Mais chaque nouvelle contraction devient de plus en plus pénible, jusqu’à ce que la fatigue ne permette plus de la renouveler.

2°Nous pouvons contracter l’iirèthre volontairement avec l’effort. Ici, la contraction accompagnée ou plutôt rentrant dans l’acte physiologique de l’effort, peut durer un temps long. L’effort, en se renouvelant, peut la maintenir presque indéfiniment, c’est-à-dire tant que la fatigue générale n’empêche pas l’effort général d’ètre renouvelé. Or cette fatigue générale produite par l’effort incessant arrive vite, quand il n’y a pas de point d’appui servant de soutien à l’organisme et permettant la dépense à l’extérieur de la force produite. Ce sont ces considérations purement physiologiques qui m’ont fait déterminer d’une façon exacte les positions propres aux cathétérismes. Ces mêmes raisons font que le sujet tourmenté par une violente envie d’uriner ne peut pas rester immobile. Il marche, il s’appuie pour donner une dépense à l’effort général qu’il fait, qu’il renouvelle incessamment et dont l’unique but est la contraction de l’orbiculairc de l’urèthre et de tous les muscles extrinsèques de ce canal. Quand il reste au repos, de suite l’urine s’écoule.

Pour que la vessie puisse se dilater, il faut que les

RÉTENTION NORMALE DTRINE.

liquides qui s’y accumulent no puissent pas rentrer dans l’économie par voie endosmotique à travers scs parois. Le fait est maintenant acquis, le liquide contenu dans la vessie est isolé de l’économie par l’épithélium de la paroi vésicale. Voici ce que Ch. Robin (1) dit :

« Le rôle physiologique des épithéliums se borne à un simple fait de protection physique sans sécrétions spéciales ni absorption, des qu’ils sont placés dans de telles conditions, qu’ils forment des couches stratifiées comme dans la vessie, le vagin, la bouche et l’œsophage. Ce fait est particulièrement tranché quand ils se dessèchent et ne peuvent plus recevoir en assez grande abondance les principes qui fournissent le plasma sanguin, ou comme on le voit aussi pour les épithéliums pavimenteux stratifiés en couches épidermiques cutanées, avec soudure en couche cornée à leur surpcrficie.

» A la surface de ces divers organes, leurs usages consistent, en effet, seulement à préserver le chorion sousjacent de tout contact direct, tout en facilitant le glissement des parties, et à s’opposer à des phénomènes d’absorption, comme dans la vessie. »

Des expériences physiologiques directes sont venues démontrer l’action isolante de l’épithélium vésical. Nous les devons à Iüiss et à son élève Susini. Elles sont de deux ordres :

Ivüss injecte dans la vessie d’un lapin récemment tué ou simplement ehloroformisé, une solution très-étendue de cyanure jaune ferroso-potassique, et applique sur la face externe du viscère une solution très-étendue de

(1) Ch. Robin, Des épithéliums; Bibliothèque des sciences naturelles Germcr-Baillièrc.

perehlorure de fer. Tant que l’épithélium reste sain, il n’y a pas formation de bleu de Prusse; dès que l’épithélium de la vessie est enlevé mécaniquement, il y a immédiatement formation de bleu de Prusse juste au point où l’épithélium a été enlevé.

La seconde série d’expériences est due à Susini. 11 avait étudié sa susceptibilité à la belladone : 1 cent i gramme d’extrait pris par la bouche, lui donnait une demi-heure après une dilatation des pupilles. Il s’injecta dans la vessie une infusion de 4 grammes de feuilles de belladone dans 140 grammes d’eau, sans éprouver la moindre dilatation pupillaire. 11 avait remarqué aussi qu’il était très-susceptible à l’iodure de potassium : 0,45 centigrammes suffisaient pour lui donner de la céphalalgie et de l’amertume dans la bouche. Il injecta dans sa vessie des solutions de 4, 0 et 10 grammes d’iodure de potassium pour 140 grammes d’eau, et n’éprouva aucune gène malgré le temps considérable pendant lequel il conserva ces solutions dans la vessie.

D’après les faits pathologiques que nous avons observés nous-même, surtout chez les individus atteints de rétrécissement de l’urèthre, nous disions en 1805, dans notre travail sur l’ Urétlirotom ie interne : « La sonde en dénudant les papilles du derme, permet l’absorption de l’urine. »

C’est en étudiant les différents états de l’épithélium vésical dans les affections des voies urinaires ou après les opérations, que nous avons précisé dans notre Traité des opérations des voies urinaires , les conditions de l’intoxication urineuse, soit provoquée par une opération, soit spontanée : ainsi l’urine ne peut être absorbée par les parois saines de la vessie.

Comment celle cavité peut-elle mécaniquement se dilater à mesure que V urine y pénètre ?

A ce point de vue, les parois vésicales peuvent être divisées en deux parties, l’une inextensible et à peu près fixe dans sa position : c’est le trigone vésical; l’autre extensible, constituée par les parois latérales et antéropostérieures de la vessie; en un mot c’est le corps de la vessie dont la base fixe est le trigone.

Les parois extensibles de la vessie sont constituées de dedans en dehors par une muqueuse, la couche celluleuse et la tuniqne musculaire. Au point de vue physiologique le faible espace du sommet de la paroi postérieure où le péritoine est adhérent à la tunique musculaire, ne suffit pas pour admettre une tunique séreuse ou péritonéale.

La tunique musculaire se dilate en raison môme de sa constitution par le glissement de ses fibres musculaires propres les unes sur les autres. Il en résulte que, dilatée ou revenue sur elle-même, sa surface interne est lisse sans saillie, si ce n’est dans les cas pathologiques. La surface interne de cette paroi musculaire si active est recouverte dans toute son étendue, par un tissu cellulaire lâche qui constitue la tunique celluleuse qu’on peut dénommer au point de vue physiologique : tunique intermédiaire entre la musculaire et la muqueuse. En effet, son seul rôle est d’être l’intermédiaire entre ces deux tuniques. Elle permet à la muqueuse de glisser sur la musculeuse et elle contient les vaisseaux qui vont à la muqueuse et ceux qui en reviennent.

La muqueuse est la tunique passive de la vessie. Sa constitution anatomique ne lui permet pas de se distendre, elle se développe, mais son étendue est fixe; ainsi

elle glisse sur la musculaire à mesure que celle-ci se distend ou revient sur elle-même. De là plusieurs laits:

1° Lorsque la vessie est revenue sur elle-même, la muqueuse offre des saillies, des replis, dans la cavité vésicale.

2° Quand la vessie est distendue, la muqueuse s’applique sur toute la surface de la musculaire sans présenter de replis.

3° Le rapport entre un point de la muqueuse et un point de la musculaire varie avec le degré de dilatation de la vessie.

Le trigone vésical, en raison même dosa constitution anatomiqueprésente une surface quiest toujours lamême, que la vessie soit vide ou distendue. A peine s’il se déplace pour s’élever un peu quand la vessie est très-distendue, et s’abaisser quand la vessie revient sur ellemême. En tout cas, le rapport du trigone vésical avec le col de la vessie est toujours le même chez le même sujet, quel que soit le degré de dilatation de la cavité de la vessie. J’ai insisté sur ce fait dans mon Traité des operations des voies urinaires, page 416 et suivantes, à propos de l’examen des parois vésicales avec les instruments métalliques.

La vessie, en se dilatant, occupe un espace de plus en plus grand dans la cavité abdominale; de là, les rapports successifs de ses parois externes avec les différentes parties qu’elles rencontrent.

Le péritoine adhère au sommet de la paroi postérieure de la vessie; de ce point, il descend en bas pour constituer le cul-de-sac recto-vésical. En haut, lorsque la vessie est vide, il passe directement du sommet de la vessie à la face postérieure du pubis et à celle des parois

abdominales. A mesure que la vessie se dilate, le péritoine, en raison même de son adhérence avec le sommet de la paroi postérieure, est refoulé en haut, il en résulte un cul-de-sac péritonéal entre la vessie et la paroi antérieure de l’abdomen. Le fond de ce cul-de-sac vésicopariétal finit par s’éloigner du bord supérieur du pubis, entraîné en haut par la dilatation vésicale ; de là, un rapport immédiat entre la paroi vésicale et la paroi abdominale dans une certaine étendue qui varie avec l’amplitude de la vessie (1).

En augmentant ainsi de volume, la vessie refoule les organes abdominaux en haut et en arrière, à moins que des causes pathologiques ne s’opposent au déplacement de ces organes, comme les hernies non réduites, l’adhérence péritonéale, les tumeurs comprimant la vessie, etc., etc. Chez les sujets atteints de stagnation d’urine ancienne et considérable, la vessie, constamment dilatée par une quantité notable d’urine (j’ai vu des sujets qui gardaient constamment dans la vessie plus de 1200 grammes d’urine), reste toujours très-élevée au-dessus du pubis. Chez eux, le cul-de-sac péri tonéo - pariétal , la vessie n’étant pas à l’état de tension malgré sa dilatation, contient toujours des anses de l’intestin. 11 en résulte que la matité vésicale est masquée par une sonorité due aux intestins. Le plus souvent, dans une étendue variable immédiatement au-dessus du pubis on retrouve la matité indicatrice de la dilatation vésicale. Mais j’ai vu des sujets, entre autres un atteint de rétention d’urine complète depuis trois jours, rétention survenue dans les conditions

(I) Pouliol, De la ponction hypogastrique de la vessie. Thèse, Paris, 1 8GS.

L»U BESOIN D’iniNEB.

(le stagnation d’urine habituelle, chez qui la sonorité intestinale descendait jusqu’au pubis. Le manque de matité au-dessus du pubis avait fait croire au médecin que la vessie ne contenait pas de liquide. Je sondai ce malade et je retirai plus de deux litres d’urine. Dans ces conditions de stagnation d’urine, la facilité avec laquelle les anses intestinales sont poussées entre la paroi abdominale et la vessie dilatée, dans les efforts habituels de la vie, explique très-bien comment le cul-de-sac péritonéal contenant les anses d’intestins peut arriver à descendre jusqu’au niveau du pubis. Ainsi, Messieurs, rappelezvous bien, quand vous serez près d’un malade qui n’urine pas depuis un temps plus ou moins long, que le manque de matité au-dessus du pubis ne doit pas vous empêcher de pratiquer le cathétérisme.

Du besoin d'urincr.

La vessie étant plus ou moins remplie, suivant la capacité dont elle est susceptible, survient cette sensation spéciale que tout le monde connaît et qui est le besoin d’uriner. D’où vient cette sensation? Quel est le point des voies urinaires qui lui donne naissance? Est-il possible de la localiser en un point unique, soit à la muqueuse prostatique, soit au col de la vessie, soit aux parois vésicales, comme on l’a voulu faire?

Küss prétend que sous l’inllucnce de la distension de la vessie par l’urine, l’orifice uréthral s’enlr’ouvre, que l’urine baigne alors la muqueuse prostatique. Pour lui, c’est là ce qui provoque la sensation dont nous parlons.

Chez les sujets jeunes et dont le col est sain, il y a bien

IG

DU BESOIN D’UIUNER.

la sensation de picotement et même d’une vraie douleur à la région profonde de l’urèthre quand l’envie d’uriner est très-violente; mais l’idée de Ivüss de localiser cela à la muqueuse prostatique ne peut pas être admise. La femme n’a pas de prostate, chez l’enfant elle est à peine développée, et cependant chez eux l’envie d’uriner est perçue. Chez les sujets atteints de celLe barrière prostatique qui ne permet pas à une goutte d’urine de pénétrer dans l’urèthre il se produit aussi des envies d’uriner violentes.

Lorsqu’on introduit pour la première fois une sonde dans, le canal de l’urèthre, le besoin d’uriner se manifeste nettement : « au moment où l’extrémité de la sonde vient toucher la muqueuse prostatique, » dit Kiiss. Pour nous, ce besoin d’uriner apparaît au moment où le bec de la sonde franchit le col vésical. Du reste, cette sensation spéciale provoquée par la sonde est bien fugace puisque après quelques cathétérismes, les sujets ne l’éprouvent plus.

Duchenne de Boulogne et M. Baillargcr ayant observé des sujets dont la vessie était absolument insensible, et qui ne ressentaient pas le besoin d’uriner, ont cru pouvoir en conclure que la paroi vésicale seule était le siège de celte sensation. Nous-même nous avons observé un homme âgé de 70 ans, dont la vessie se distendait sans jamais provoquer la sensation que nous étudions. A peine après des heures, quand la vessie contenait une grande quantité de liquide, éprouvait-il une sensation de poids, de tension. Comme son intelligence était absolument nette, il disait : « Je n’ai pas l’impression du besoin ». 11 se sondait régulièrement matin et soir, exécutant exac-

DIT BESOIN n’UBINEK.

tement les mouvements de va-et-vient de la sonde, nécessaires pour vider une vessie dont les parois ne se contractent pas, sont flasques (1). Ainsi le fait avancé par Duchenne de Boulogne et M. Baillarger, que les malades atteints d’insensibilité de la vessie n’éprouvent pas la véritable sensation du besoin d’uriner est vrai. Mais il n’en résulte pas pour nous, ainsi que nous le verrons, que l’on puisse localiser cette sensation à la paroi vésicale seule.

Eludions donc directement ce besoin d’uriner. Nous pouvons, dans une certaine mesure, provoquer cette sensation du besoin d’uriner, ou tout au moins chercher si elle est possible chez nous dans le moment donné. C’est du reste ce que nous demandons fréquemment aux sujets dont nous voulons avoir de l’urine sans les sonder.

Pour déterminer si nous avons envie d’uriner, nous nous mettons debout, les jambes écartées, le corps légèrement penché en avant, nous contractons l’abdomen en relâchant tous les muscles du périnée, et après un moment d’attention, comme de réflexion, nous disons : « Oui, je peux uriner », ou, « non ». Dans le premier cas, la contraction de l’abdomen en donnant un appui à la vessie, en la soutenant par une compression uniforme de son globe, a provoqué l’état de tension par contraction des parois vésicales sur la masse du liquide contenu, et immédiatement nous percevons la sensation du besoin d’uriner aux lieux d’élection, en arrière du pubis, dans l’urèthre et au méat.

Dans le second cas, après un temps de réflexion, souvent il y a quelques hésitations; on croit que l’envie

(1) Cette manœuvre est décrite dans mou Traité des opérations des voies urinaires, page 38G.

REUQUF.T. 2