Landouzy. Laçons faites à l'hôpital de la Charité

qui il persiste, du côté de la prostate, une cause d’excitation incessante pour uriner, qui provoque des troubles de la miction intenses avec douleurs très vives et incessantes, et de ceux chez qui il y a rétention avec difliculté très grande ou même impossibilité pour le malade de se passer lui-même une sonde quelconque.

Ce dont j’ai à vous parler trouverait absolument sa place à propos du traitement des affections prostatiques proprement dites. Mais, je vous l’ai dit souvent , ces maladies de la prostate, se manifestent surtout par les troubles de mictions qu’elles provoquent. Pour satisfaire à l’indication thérapeutique qui se présente dans ces cas, on en arrive à faire des opérations toujours sérieuses.

Tous les moyens dont je vous ai parlé sont restés sans action. La belladone donnée à dose progressive par pilules d’un centigramme, en s’arrêtant juste avant les accidents toxiques, c’est-à-dire avant que le médicament devienne excitant, est restée sans action. Tous les calmants donnés en lavement ou autrement restent sans effet. Chez les malades qui urinent encore seuls, ou qui se sondent, mais cela à des intervalles très rapprochés, les injections de morphine sont évidemment utiles, quand elles n’amènent pas de diminution notable dans la quantité d’urine produite. Mais c’est là un moyen sans issue. En raison de l’accoutumance, il faudra dans la très grande majorité des cas, augmenter sans cesse la dose de morphine des vingt-quatre heures, et on arrive trop souvent au morphinisme.

Jamais ces malheureux ne pourront cesser la morphine jusqu’à leur dernier souffle. Ils seront sous le coup de la réapparition des douleurs terribles et incessantes de la

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miction, s’ils diminuent la quantité de morphine qu’ils sont arrivés à absorber chaque vingt-quatre heure .

On comprend, qu’à toutes les époques, on ait cherché par des opérations à donner à ces malheureux prostatiques une existence à l’abri de la douleur en urinant, et cela, même en les mettant dans la situation peu enviable de fistuleux urinaires.

Mercier, après avoir étudié ce qu’il a appelé la barrière prostatique, c’est-à-dire la saillie de la lèvre inférieure du col vésical due à l’hypertrophie du lobe moyen de la prostate, et avoir découvert sa valvule musculaire, c’est à dire la saillie transversale de la lèvre inférieure du col vésical, le lobe moyen de la prostate n’étant pas développé, a proposé des opérations dirigées contre ces saillies de la lèvre inférieure du col vésical. Son but était de faire cesser ces saillies. Pour cela il fit deux instruments.

Le premier, c’est un brise-pierre dont les mors, en entrant l’un dans l’autre, le male dans la femelle, font emporte-pièce. En prenant la barrière prostatique entre ces deux mors, on en enlève un segment dont les dimensions sont égales à la fenêtre de l’emporte-pièce. Dans le cas de barrière prostatique, les tissus sont toujours indurés, on agit $ur le tissu môme de la prostate hypertrophiée, et une simple incision serait sans action, ses lèvres ne s’écartant pas l’une de l’autre, pour faire le passage.

Dans mon traité des Opérations des voies urinaires , où vous trouverez la description de cette opération, j’en ai déjà discuté les indications. Mon opinion n’a point changé, les faits que j’ai observé depuis ne l’ont pas

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modifiée. Après avoir ainsi frayé une échancrure dans la lèvre inférieure du col vésical, on n’est pas certain de voir le malade uriner plus complètement qu’avant; le plus souvent il n’y gagne presque rien, soit comme quantité d’urine évacuée spontanément, soit même comme diminution des douleurs de mictions. Cet abaissement du col vésical, limité à l’échancrure résultat de l’opération, est insuffisante ; la vessie, en se contractant, n’y fait pas pénétrer une plus grande quantité d’urine, et la sonde est toujours nécessaire.

Mais, comme vous le savez, Messieurs, cette lèvre inférieure du col vésical, dans ce cas de barrière prostatique, est aussi saillante du côté de l’urèthre au-dessus du plancher prostatique. La sonde tombe facilement dans ce cul-de-sac antérieur, qui est immédiatement en avant contre cette saillie du lobe moyen de la prostate, et c’est là un des obstacles au cathétérisme qui a constamment préoccupé les chirurgiens. C’est pour éviter ce cul-de-sac, c’est pour faire franchir facilement à la sonde cette lèvre inférieure du col vésical que Mercier à fait ses sondes coudées (à béquille) et bicoudées.

Mercier donnait au bec terminal, au delà du coude, des sondes en gomme, une longueur de plus de deux centimètres. Dès le début de ma pratique. j’ai reconnu que ces long becs passaient moins facilement sur la barrière prostatique que les becs plus courts. Et j’ai reconnu aussi qu’il fallait avoir des petits becs courts plus ou moins inclinés sur l’axe de la sonde. C’est encore pour franchir cette barrière prostatique que j’ai fait un excellent instrument, la sonde à grande courbure en gomme, ayant le petit bec coudé de la sonde à béquille.

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Voilà les instruments dont il faut apprendre au malade à se servir, lorsqu’ils sont porteurs de la barrière prostatique avec stagnation ou rétention d’urine. Dans le cas de rétention complète, il y a urgence absolue, il faut que le malade sache se sonder, et qu’il n’ait même pas la crainte de ne pas pouvoir se sonder.

Messieurs, il y a des cas où l’élévation du col vésical due à la saillie du lobe moyen de la prostate, ou à la formation sur ce lobe moyen de productions anormales, comme des corps fibreux, est telle, que le malade est dans l’ impossibilité absolue de se sonder.

C’est là, Messieurs, l’indication formelle de l’opération de Mercier avec son emporte-pièce. L'échancrure que vous créez dans cette barrière prostatique, si élevée du côté de l’urèthre, permettra au malade de se sonder facilement. Dans mon traité des Opérations clés voies urinaires, page 458, vous trouverez une observation de ce genre; chez ce malade la miction ne s’est pas rétablie, mais il a pu se sonder.

Lorsqu’il s’agit de la valvule musculaire de Mercier, l’opération ne consiste que dans la section par incision de la lèvre inférieure du col vésical. En raison de la nature des tissus de cette valvule l’incision est suivie de l’écartement des lèvres de la plaie, cequifaitéchancrure. J’ai observé plusieurs cas de valvules de Mercier; un seul de ces malades était absolument indemne de toute manifestation du côté de la moelle épinière. Comme je vous l’ai dit, j’ai vu plusieurs ataxiques présentant la disposition valvulaire de Mercier au col vésical; chezaucun je n’ai cru l’opération utile, d’autant que l’intensité des difficultés de miction variait beaucoup d’un moment à l’autre chez

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ces malades. Celui qui ne présentait pas traces d’affection des centres nerveux était un médecin américain. Lorsque je l’examinai, il fut tout étonné de me voir entrer facilement dans sa vessie avec la sonde coudée exploratrice de Mercier; il me dit que « personne n’était arrivé à ce résultat ». Et alors il me montra une sonde à bec assez court mais à courbure arrondie, présentant de chaque côté deux longues fentes près du bec. Pour uriner il conduisait le bec de cette sonde jusque sur la face antérieure de son col vésical; avec le bec il déprimait le col vésical et l’urine pénétrait dans la sonde par les fentes latérales. Une pouvailpas, disait-il, aller plus loin et engager le bec de sa sonde dans la vessie. Après la dépression du col que je fis au moment de l’examen, il y eut un moment de mieux, le malade fut étonné d’uriner une partie du liquide que j’avais laissé dans la vessie. En raison de cette très grande difficulté de miction et de cathétérisme, je lui conseillai l’opération de Mercier. Mais le malade retourna dans son pays, et depuis je n’en ai plus entendu parler. Le Dr Gouley, deNew-york, a eu plusieurs fois l’occasion de faire dans ces dernières années, l’opération de Mercier.

Nous arrivons à ces cas réellement terribles où les malades souffrent violemment à chaque miction et après la miction. De là, en raison de la fréquence des envies d’uriner, un état douloureux continu qui finit par faire dire au malade : « Faites-moi l’opération que vous voudrez, pourvu que mes douleurs cessent. » Les causes de ces douleurs sont toutes celles qui excitent le col vésical. L’alfection prostatique proprement dite, son état d’inflammation chronique, et

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la nature des urines qui sont toujours chargées de pus et de matières prosphatiques à tous les degrés de formation. Quelquefois les urines sont normales, il n’y a que l’état de la prostate.

En France, chez ces malades, on cherche à combattre la douleur par les injections de morphine, et volontiers on ne fait pas les opérations dont j’ai à vous parler. On juge peut-être celles-ci trop graves, ou comme donnant un résultat trop incomplet. Cependant les faits que les chirurgiens américains ont publiés en faveur de la boutonnière périnéale, et ceux de Little, de Tienne, en faveur de la fistule ou boutonnière hypogastrique, doivent sérieusement attirer notre attention. Les Américains font l’opération de la taille périnéale médiane. Ils mettent dans ce nouveau trajet une sonde, et cherchent à organiser le trajet. Par ce nouveau conduit (fistuleux) périnéouréthro-vésical, le malade urine, ou par lui on passe la sonde au moment du besoin d’uriner. Par cette voie nouvelle burine s’échappe seule ou par la sonde, et cela sans que les anciennes douleurs de miction se produisent.

Little, de Tienne, fait au lieu d’élection, au-dessus du pubis, une incision de la peau, puis il ponctionne avec un volumineux trocart, et substitue au trocart un tube en caoutchouc assez gros pour remplir tout le trajet de ponction. Lorsque le malade veut uriner on débouche l’orifice externe de ce tube en caoutchouc, et l’urine s’écoule, puis on rebouche ce tube.

Tous le voyez, Messieurs, la situation de ces malades, soit qu’ils aient la fistule périnéale, soit qu’ils aientcette sorte de robinet en caoutchouc à l’hypogastre, n’est pas

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très enviable, et cependant ils la préfèrent certainement à celle qu’ils avaient avant, ne souffrant plus.

Ce sont là des moyens tout à fait extrêmes, que je devais vous signaler. Il ne faudrait pas les employer, sans être bien certains que les moyens que je vous indique pour calmer les douleurs et diminuer l’élévation du col vésical, sont restés absolument sans effet. Vous vous assurerez aussi de l’état général des malades, vous tiendrez compte, dans votre détermination, des conditions de fonction des reins.