NEUVIÈME LEÇON
TRAITEMENT DE LA STAGNATION R URINE PROSTATIQUE
Sommaire. — Généralités. — Stagnation d'urine latente. — Maintenir le rectum vide. — Uriner debout ou assis sans efforts. — Urines abondantes.— Passages de bougie. — Dépression de la lèvre inférieure du col.
Stagnation d’urine active. — Rétention. — Calme physiologique et organique de la vessie et de l’urèthre : Sonde à demeure. — Traitement de l’hémorrhagie vésicale. — Exclusion des excitants de la vessie. — Les calmants. — Mandrin de Dessault. — Quand peut-on enlever la sonde à demeure? — Terminaison des accidents aigus. — Etat chronique. — Connexions d’accidents cérébraux avec l’altération des urines. — Soins hygiéniques de la vessie. — Traitement de l’insuffisance rénale (urémie). — Opération destinée à rendre plus facile ou possible la sortie de l’urine.
Messieurs,
Ce que j’ai à vous dire, résulte immédiatement de ce que vous savez maintenant de la physiologie pathologique des stagnations d’urines prostatiques. — Évidemment le meilleur traitement est celui capable de Caire disparaître l’élévation du col vésical, de rétablir le rapport physiologique entre le corps et le col de la vessie. Naturellement tous les moyens qui de près ou de loin peuvent surexciter les contractions de l’urèthre, et surtout celles de la vessie, avantque la résultante decon-
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traction des parois vésicales tombe complètement dans le. col de la vessie, doivent être écartés. Car ces moyens, quels qu’ils soient, auraient forcément pour action de maintenir, sinon d’exagérer, l’élévation du col.
Mais supposez, Messieurs, que nous puissions par un moyen quelconque, une manœuvre chirurgicale, ou un médicament, peu importe, que nous puissions, disje, ramener brusquement le col à sa place normale, rétablir par cela même le rapport physiologique du corps de la vessie avec le col. Nous serions de suite dans les conditions de la stagnation d’urine dues au rétrécissement de l’urèthre, ou de celles dues aux causes analogues (voir p. 180). Ce serait la cure radicale des stagnations d’urine causées par la prostate, je dirai presque des hypertrophies prostatiques, caries affections de cet organe, la prostate, se manifestent surtout par les troubles qu’elles provoquent dans les fonctions de la miction.
Malheureusement, Messieurs, nous ne possédons pas de moyens pouvant brusquement remplir cette indication thérapeutique. Nous ne vous proposons pas les opérations de section ou d’excision de la lèvre inférieure du col de Mercier. En raison de leur importance elles ne sont indiqués que dans les cas les plus graves, ainsi que nous le verrons.
Noue sommes obligés de nous adresser à des moyens détournés. Nous allons chercher à combattre l’obstacle dans tous ses éléments, dans toutes ses causes. Toujours nous le ferons en évitant toute espèce d’excitation soit de l’urèthre, soit de la vessie. Nous chercherons toujours le calme organique, le plus complet possible, de tout l’appareil d’expulsion de l’urine. Rappelez-vous
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combien de fois je vous ai dit en vous parlant des différentes causes de stagnation d’urine qui siègent de l’extrémité de la verge au collet du bulbe; « Vous remarquerez, Messieurs, que la miction s'est rétablie, que la vessie se vide complètement à chaque miction, et qu'il n'a pas été nécessaire une seule fois dépasser une sonde dans la vessie pour la vider. » Messieurs, pour moi, l’idéal du traitement de la stagnation d’urine quelle qu’elle soit, c’est celui qui me permet de la guérir sans vider artificiellement une seule fois la vessie. Aussi, quand j’arrive près d’un malade qui est à la dernière période de la stagnation, dans cet état si voisin de la rétention, ou même lorsque la rétention existe, mon premier mouvement n’est pas de prendre la sonde et de cathétériser, il est de chercher s’il n’y a pas une cause de rétention extérieure, pouvant être enlevée sans entrer dans l’urèthre et la vessie. J’examine le prépuce, le méat, je touche le rectum, etc. Même chez les vieillards, il vous arrivera de tout guérir en agissant sur le prépuce, le méat. Chez eux, surtout, vous reconnaîtrez de suite s’il n’y a pas une accumulation de matières fécales dans l’ampoule rectale. Et il vous arrivera sûrement, ainsi que je l’observe souvent, de voir la rétention d’urine complète, cesser spontanément quand vous aurez vidé l’intestin. Souvent il faut vider l’intestin avec une cuiller. Ce n’est pas là une manœuvre bien agréable pour le chirurgien, mais en permettant à la vessie de prendre du repos, avant le cathétérisme, si celui-ci est nécessaire, on met les voies urinaires dans des conditions moins mauvaises. Le choc organique, l’irritation intime de tout l’appareil urinaire sera moinsintense, elles conséquences en seront moins graves.
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Trnitcmciil (le la stagnation d urine prostatique latente.
Messieurs, ici, rappelez-vous que le malade urine plus ou moins souvent. S’il est besoin de savoir si le canal est rétréci, bornez-vous à l’exploration avec des instruments qui ne laissent pas sortir l’urine. Bougies coniques olivaires, ou à boules, bien propres. Celte exploration n’amènera aucune altération des urines en stagnation dans la vessie. Et, de suite, faites converger tous vos moyens d’action sur l’état de la prostate. La première indication est de vider le gros intestin et de le maintenir constamment vide. Une des principales causes de la congestion de l’extrémité inférieure de l’intestin et de la prostate, c’est l’accumulation des matières lécales dans l’ampoule rectale et même au-dessus. Souvent l’intestin est tapissé de matières fécales anciennes, plus ou moins dures, et au centre est un vrai conduit qui laisse passer le trop plein quotidien. Que ces platras fécaux existent, ou qu’il y ait des masses fécales, la gêne produite sur la circulation de retour est la même. Que de fois il m’est arrivé de trouver au toucher rectal, et à la percussion du côlon des amas fécaux chez des malades, qui me soutenaient ne pas être constipés. Aussi ne vous arrêtez pas aux affirmations du malade, et à moins qu’il y ait une diarrhée constatée, prescrivez de suite le moyen qui doit maintenir le rectum vide.
Je fais prendre, matin et soir, un grand lavement d’un litre d’eau tiède (eau de guimauve, graine de lin, etc.). Le malade étant couché sur le côté droit, la canule en
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gomme lues souple longue au moins de 20 centimètres, bien graissée, est introduite le plus haut possible dans l’intestin, au moins de dix centimètres, et on laisse arriver le liquide dans l’intestin très lentement. Le but c’est que le liquide imbibe les matières fécales dures, accumulées en masses ou en platras. Si le liquide arrive en jet dans l’intestin, il lave les matières sans les imbiber et les ramollir; il choque plus ou moins contre l’intestin, soit directement, soit en poussant des matières durcies, et il en provoque la contraction. Ainsi presque tous ces malades à qui vous conseillez pour la première fois le lavement ainsi donné, vous disent-ils : « Mais je ne peux pas garder un lavement. » Leur étonnement est d’autant plus grand, quand ils voient qu’ils peuvent recevoir et garder un temps très suffisant le litre complet. Quelquefois le lavement peut être pris couclié sur le côté droit, avec la canule en os ordinaire le liquide entrant lentement,, mais c’est l’exception ; presque toujours avec cette canule le liquide, sortant de l’irrigateur même sans jet, ressort. Avec la longue canule en gomme, les conditions changent, le liquide est porté au-dessus de la prostate, et s’infiltre très bien dans le colon descendant et même au delà. La canule que je conseille est longue d’au moins 20 centimètres (souvent il faut en employer une plus grande) terminée par une grosse olive, elle a une ouverture terminale à bord très mousse. Elle doit être très souple dans sa continuité, mais d’un calibre ferme, pouvant s’incurver facilement en tous sens sans pouvoir se plier. Son pavillon évasé s’applique sur l’extrémité en étain du tube de l’irrigateur. La grande souplesse dans la continuité au-dessous de l’olive, que j’ai eu beau-
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coup de peine à obtenir, permet à cette canule de suivre les saillies et sinuosités de l’intestin en glissant sur lui, sans jamais le contusionner ou l’accrocher. D’une façon générale, l'olive ayant franchi l’anus, il faut diriger la canule en arrière et en haut vers la courbure sacrée. On peut mettre le médicament qu’on voudra dans ce grand lavement; j’ai une grande prédilection pour la glycérine, deux cuillerées à bouche, ou deux cuillérées de gros miel. Lorsque les matières sont très anciennes, il arrive que le premier grand lavement n’est pas rendu, mais le second amène la débâcle que le premier provoque le plus souvent.
Les malades et leur entourage sont toujours étonnés de la quantité considérable et de la nature sèche, des matières noires rendues. Mais le soulagement immédiat obtenu est toujours notable, les mictions sont de suite plus abondantes et moins fréquentes. C’est ce qui arrivait, du reste, depuis longtemps, toutes les fois qu’il y avait une diarrhée spontanée.
Les jours qui suivent ses premières évacuations, il sort avec chaque lavement des mucosités filantes glaireuses, souvent en masses assez fortes ou en grands et longs filaments comme des rubans. Quelquefois leur passage dans l’anus y provoque de la douleur. Avant d’être complètement blanches, elles sont chargées de grains noirs très durs de matières fécales, et peuvent présenter quelques stries de sang. Lorsque le toucher rectal et l’examen de l’abdomen, vous laisse croire à de ces vieilles accumulations de matières dans l’intestin, prévenez le malade de la possibilité de ces glaires dans les garde-robes, vous préviendrez ainsi de grandes inqué-
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tudes. Ne manquez pas de lui dire surtout, qu’il doit continuer les grands lavements et que toutes ces mucosités cesseronts après quelques jours. Ce qui arrive lorsque l’irritation de la muqueuse, due au décollement des matières immobilisées contre elles, aura cessée. Après quelques jours de ces grands lavements, on constate que le volume de la prostate à diminué, on reconnaît le tissu propre de cet organe. Si la congestion persiste, on se trouvera bien d’appliquer des sangsues au périnée immédiatement en avant de l’anus. Les sangsues sont mises l’une après l’autre, lorsque la première tombe on met la seconde, et ainsi de suite jusqu’à la dernière Le plus souvent quatre ou cinq sangsues suffisent; elles donnent un écoulement de sang peu abondant à la fois, mais durant de quatre à cinq heures, ce qui est très favorable à la décongestion du réseau veineux de la prostate.
Les bourrelets hémorroïdaux anaux sont fréquents chez les malades atteints de stagnation d’urine prostatique, et cela d’autant plus souvent que la stagnation arrive à sa période plus active, en raison des efforts fréquents pour uriner, et de la constipation. Les grands lavements, en maintenant vide le rectum, modifient toujours heureusement cet état de l’anus. Cependant quelque-fois il y a de la contracture anale qui persiste, qui maintient les hémorroïdes et provoque de la douleur au passage des matières. Mon maître Maisonneuve a observé ce fait chez les prostatiques, et il conseille avec juste raison la dilatation forcée de l’anus. Cette opération est habituellement suivie d’une amélioration notable de la miction. Son action est toujours très bonne contre les hémorroïdes.
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Lorsque les grands lavements ne suffissent pas pour faire aller à la garde-robe, qu’il n’y a pas d’évacuation de matières pendant vingt-quatre heures, il faut de suite recourir aux purgatifs salins; de préférence au sulfate de soude, ou aux eaux purgatives salines. En dehors des indications de purgations complètes dont nous aurons à nous occuper, ici le but est d’avoir une évacuation facile. Aussi doit-on se borner à la dose qui suffit pour cela, un verre ou un demi-verre d’eau purgative, ou, ce que je donne volontiers: de six à dix grammes de sulfate de soude, mélangés avec deux à quatre grammes de bicarbonate de soude. Ce mélange dissout dans un verre d’eau est pris le matin à jeun.
Ces petites purgations répétées tous les six à huit, jours jours, même lorsque les-lavements agissent très suffisamment, ne sont pas sans utilité. En agissant sur le foie, en évacuant la bile, elles agissent heureusement sur la circulation veineuse du petit bassin; elles rendent plus facile le retour du sang par la veine porte.
Les états bilieux avec perte d’appétit, et plus ou moins d’embarras gastrique sont bien fréquents, lorsque la vessie ne se vide pas; de là l’indication de la purgation complète. Ici il faut toujours penser à l’excitation possible de la vessie et de l’urèthre sous l’influence de la purgation abondante. Pour l’éviter, aussitôt les verres d’eaux purgatifs pris à intervalle de vingt à trente minutes, lorsque les évacuations commencent, il ne faut pas oublier de donner à boire abondamment, de façon à ce que les urines ne deviennent pas rares sous l’influence de la perte de liquide par l’intestin. Je donne de préférence du bouillon aux herbes préparé avec du cerfeuil
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et de la laitue, ou une infusion légère de camomille.
Dans les affections des voies urinaires, en particulier dans le cas qui nous occupe, la stagnation latente d’urine prostatique, il n’est pas indifférent de donner tel ou tel purgatif. Avant tout nous voulons diminuer, même faire disparaître, c’est le but, la congestion de la prostate; et pour cela nous décongestionnons, par tous les moyens non irritants, le petit bassin. Cela nous suffit pour rejeter tous les drastiques, pour faire supprimer, si les malades en font usage, toutes les pilules contenant aloès, jalap, scammonée, etc. Je vais même plus loin, tous les purgatifs qui agissentsous un petit volume, je les défend. A tous je leur préfère les sels purgatifs sulfate de magnésie et surtout le sulfate de soude. Je n’ai pas besoin de vous rappeler que les drastiques congestionnent, l’extrémité inférieure de l’intestin : on voit souvent des malades dont la cause occasionnelle de rétention d’urine, est un de ces drastiques et surtout l’ aloès.
Tous les efforts quels qu’ils soient, et surtout ceux pour uriner ou pour aller à la garde-robe, doivent être absolument évités; ils agissent d’une façon active en congestionnant le peLit bassin et surtout la prostate dont le réseau veineux est encore tout dilaté, à peine désempli par les moyens de traitement en usage. Aussi je mets toujours en tête de ma consultation. Ne jamais faire d'efforts, soit pour uriner , soit pour aller à la garde-robe. N’oubliez pas que cette recommandation, vous la faites à des malades qui urinent mal depuis quelquefois très longtemps, qui poussent pour uriner d’une façon inconsciente. Pour eux, ce qu’ils font, ou plutôt ce qu’ils
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faisaient avant les dernières surexcitations qui les ont incités à consulter, ils le considèrent comme l’état normal. Aussi faut-il insister près d’eux, pour leur faire bien comprendre qu’étant debout, ou mieux assis ou accroupi pour uriner, ils doivent relâcher tons les muscles du périnée, et laisser couler, laisser aller, sans jamais pousser. Souvent, lorsque ces malades atteints de stagnation d’urine poussent avec force pour uriner, pour activer le petit blet d’urine ou les gouttes qui sortent, à ce moment même jet et gouttes s’arrêtent; leurs efforts n’agissent exactement qu’en augmentant la congestion du petit bassin et en fermant l’urèthre.
La nuit, le malade doit toujours se lever pour uriner; si, dès qu’il est levé l’urine, ne s’écoule pas, le malade, sans insister, marchera un peu, et essaiera d’uriner sans faire d’efforts en laissant aller.
La nature des urines doit être très surveillée. Vous savez, Messieurs, que les urines fortement chargées de principes solides provoquent des envies d’uriner plus fréquentes et peuvent même exciter l’urèthre, fl n’est pas inutile d’éviter ces conditions de l’urine dans le cas de stagnation latente qui nous occupe. Il faut imposer des boisson abondantes, non excitantes, qui maintiennent la quantité d’urine même un peu au-dessus de la normale : telle que de la tisane de queue de cerise très légère mélangée par moitié avec de l’eau claire de graine de lin préparée à froid, ou tout autre boisson analogue. Mais on évitera soigneusement toutes les boissons qui peuvent ou augmenter l’acidité de l’urine, ou la diminuer. Userait encore plus facile de lutter contre l’acidité que contre l’ alcalinité; celle-ci serait absolument une
très mauvaise condition. L’urine alcaline en stagnation dans la vessie nécessiterait, en dehors des troubles fonctionnels plus accusés qu’elle provoque, le lavage immédiat de la vessie pour éviter les accidents, graves en pareil cas, de dépôt de pus et de phosphates dans la vessie. Ce fait mettrait immédiatement le malade dans les mêmes conditions que la plupart de ceux qui ont subi la période d’excitation de la stagnation, ou qui ont eu la rétention complète, qui ont été sondé, et dont on a été obligé de vider la vessie. Ce que nous devons éviter par tous les moyens possibles.
Les boissons ne doivent pas provoquer la moindre surexcitation du côté des reins. La conséquence en serait immédiatement des envies plus fréquentes d’uriner et même de la douleur en urinant. J’ai vu quelquefois l’eau de Contrexéville provoquer de véritables accès douloureux d’envie d’uriner, dans ces cas de stagnation latente d’urine. Avec la tisane dont je vous parlais plus haut, la meilleure boisson est certainement le lait. Vous aurons bientôt à insister sur les avantages énormes qu’offre le lait, surtout dans les autres périodes de la stagnation d’urine. Mais dans cette première période, le régime lacté absolu, en faisant cesser toutes les causes de congestions locales provoquées par le régime trop azoté et les boissons plus ou moins alcooliques, ne peut que rendre service et être un adjuvant puissant, ainsi que je l’ai observé bien des fois.
En dehors du régime lacté absolu qui doit être prescrit, même dans cette première période de la stagnation d’urine, lorsqu’il y a des habitudes de boissons alcooliques antérieures, avec ou sans manifestation du côté
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du foie, il faut toujours imposer au malade un régime, où les mets excitants fortement épicés, fortement azotés ou acides, doivent cire défendus, ainsi que toutes les boissons alcooliques quelles qu’elles soient. De même les farineux doivent être écartés. Le régime alimentaire doit être : des viandes rôties, des légumes verts non acides, et de l’eau et du vin; jamais d’acides organiques, jamais d’asperges, jamais d’alcool, jamais de thé ni de café.
Le plus souvent, sous l’influence combinée de ces différents moyens et du régime, il se produit une amélioration notable; les envies d’uriner sont moins fréquentes; la miction plus abondante est plus facile; et en même temps le toucher rectal permet de reconnaître que la congestion prostatique a notablement diminué. Le tissu de la prostate est reconnu, il est possible de juger de l’état réel de l’organe : si ses lobes sont symétriques, s’il y a réellement hypertrophie. On peut savoir s’il n’y a rien d’anormal dans le tissu de la prostate. Cependant la miction peut ne pas être complète, elle peut aussi se faire lentement, même avec un certain effort. Alors il faut agir sur l’urèthre, en faisant sur le périnée des frictions avec l’onguent contenant de l’extrait de belladone ou de jusquiame. En même temps, il faut passer des bougies dans l’urèthre; dans ces cas, souvent, si vous essayez de passer de suite une bougie volumineuse au-dessus du n° 20, vous trouverez une résistance. dans la région profonde de l’urèthre, et il y aura du sang. Il vaut mieux commencer par un n° 13 à 15 et agir exactement comme dans la dilatation temporaire progressive des rétrécissements de l’urèthre. On retire
328 TRAITEMENT DE LA STAGNATION PROSTATIQUE, la bougie dès qu’il y a chatouillement ou picotement, et successivement tous les jours ou tous les deux jours on passe une bougie de plus en plus grosse. Les bougies doivent être enduites d’un corps gras contenant un principe antiseptique; jusqu’à présent je me sers de cérat contenant de 20 à 40 centigrammes d’acide phéniquepour 100 grammes.
Sous l’influence des bougies la sensibilité de l’urèthre s’émousse, les spasmes cessent, et les mictions sont plus rares, plus abondantes et plus faciles.
Il m’arrive bien souvent d’obtenir par ces moyens que la vessie se vide à chaque miction, sans jamais agir directement contre les parois vésicales.
Messieurs, c’est là le but que nous voudrions atteindre dans tous les cas de stagnations d’urine. En vous rappelant ce que je vous ai déjà dit de la physiologie pathologique de ces troubles de la miction, vous savez qu’il n’en est pas malheureusement ainsi. Mais quand vous arrivez près d’un malade qui est dans cette période active de la stagnation d’urine si voisine de la rétention, où même chez qui la rétention est complète, avant de sonder, pensez au service que vous rendrez aux malades, aux chances de terminaisons plus heureuses si vous pouvez le faire uriner sans passer la sonde. Si la guérison n’est pas complète, si vous n arrivez, par les moyens indirects, qu’à faire cesser la surexcitation des parois vésicales causée par la rétention, même dans ce cas vous aurez donné au malade des conditions bien plus favorables à une guérison, qu’en le sondant séance tenante, dès le début.
Après tout ce traitement par les moyens indirects, si
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on n’obtient pas que la vessie se vide, il faut intervenir directement. Le premier moyen qui se présente alors, est la dépression de la lèvre inférieure du col vésical. La vessie vidée, puis remplie d’eau boriquée tiède, on introduit le cathéter coudé en acier de Mercier ou un brise-pierre explorateur. On examine avec soin le col; on reconnaît si la lèvre inférieure de cet orifice s’élève brusquement en arrière de la prostate; le bec de l’instrument introduit dans la vessie, on reconnaît le degré d’élévation de cette lèvre inférieure au-dessus du trigone.
Cela fait, on relève l’extrémité externe de l’instrument, en abaissant fortement son extrémité interne pour que celle-ci déprime énergiquement la lèvre inférieure du col. On produit ainsi une dilatation forcée qui porte surtout sur cette lèvre inférieure. Immédiatement après avoir retiré l’instrument, par une sonde en gomme on vide la vessie, on y fait des injections de lavage avec de l’eau phéniquée au millième et avec de l’eau boriquée; et on laisse la vessie pleine d’eau boriquée pour que le premier liquide qui va passer par l’urèthre ne soit pas de l’urine. Cette intervention active est peu douloureuse, et je ne l’ai pas vu être suivie de réaction locale, provoquant de l’excitation vésico-uréthrale. Presque toujours elle permet une miction plus complète, immédiate. J’ai vu la guérison durable être due à ce moyen : c’est lorsqu’il n’y a pas encore d’hypertrophie réelle du lobe moyen, lorsqu’il n’y a qu’un état de contracture du col, ayant résistéaux médicaments et aux passages des bougies.
Si la vessie ne se vide pas complètement, si les envies d’uriner ne sont pas fréquentes, si la miction est facile, non douloureuse, quoique incomplète, je comprends
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très bien qu’on recule l’intervention directe par la dépression du col, et qu’on se borne à continuer les soins indirects qui, en empêchant toute nouvelle congestion de la prostate, peuvent très bien amener une guérison de plus en plus complète. Mais lorsque la vessie ne se vide pas on est exposée à des accidents, si l’urine ainsi retenue s’altère par une cause quelconque. Il faut tenir les malades en garde contre ce qui peut arriver, et les prévenir que, dès qu’ils verront des mucosités dans les urines, même avant d’avoir des envies d’uriner plus fréquentes ou de la gêne en urinant, ils devront se faire sonder, et se faire faire dans la vessie des injections de lavage avec de l’eau boriquée et de l’eau phéniquée au millième. Ces soins hygiéniques de la vessie, nous aurons à nous en occuper bientôt, dans tous leurs détails.
Traitement de la stagnation d urine aetivc ou de la rétention.
— Messieurs, en vous décrivant la physiologie pathologique de la stagnation d’urine, je vous ai déjà parlé du cathétérisme à ce moment où l’excitation de la vessie est extrême (voir page 225 et suivantes).
Tous les moyens indirects pour faciliter l’évacuation de l’urine sont sans résultat. La sonde est nécessaire. Il faut faire cesser la douleur avec paroxysmes incessants, les efforts pour uriner qui rendent de plus en plus difficile l’écoulement normal de l’urine, et même rendent plus grandes les difficultés du cathétérisme. Alors vous entrez dans la période active de la stagnation d’urine. Aous devez avoir présents à l’esprit tous les accidents
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qui, immédiatement, peuvent se succéder, depuis ceux dus au cathtétérisme en général, jusqu’à la sclérose vésicale qui peut se produire rapidement si vous ne mettez tous vos soins à la prévenir.
La première indication à remplir, et cela avant tout, par tous les moyens que vous pouvez imaginer, s’ils sonl meilleurs, bien entendu, que ceux déjà connus, c’est de : Metlrela vessie et V urèthre dans Vétat de repos physiologique et organique le plus complet. Vous commencez par vider très lentement la vessie ; dès que le jet par la sonde s’arrête, vous bouchez celle-ci, et vous attendez que le besoin d’uriner se reproduise pour laisser sortir l’urine, vous faites ainsi jusqu’à ce que la vessie soit vide. Ainsi vous prévenez la rétraction trop rapide de la tunique musculaire et vous pouvez éviter l’expulsion de sang à la surface de la muqueuse, les foyers apoplectiques dans la muqueuse et la celluleuse, et la cystite dite parenchymateuse. Lorsque la vessie est ville, même si cette sensation spéciale de besoin d’uriner avec picotements et douleur à l’extrémité de la verge ne seproduit pas, injectez et laissez dans la vessie de l’eau boriquée tiède, enassez grande quantité, deux ou trois cents centimètres cubes.
Sonde à demeure. — Il faut immédiatement penser à l’évacuation de l’urine. Il y a ici deux modes d’agir, ou bien sonder le malade dès que le besoin d’uriner se fait sentir, ou bien mettre une sonde à demeure cl, vider par elle la vessie dès que le besoin d’uriner se produit. Je suis tout à fait partisan de la sonde à demeure, et voici pourquoi. Quand on ne met pas la sonde à demeure, il faut ou bien s’astreindre personnellement à être là, près
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du malade, au moment où le cathétérisme sera nécessaire, ce qui n’est pas toujours facile; si on arrive quand déjà les envies d’uriner se sont produites, on est à nouveau devant l’état douloureux, devant les efforts d’expulsion qui existaient avant le premier cathétérisme. Ce n’est pas là le repos physiologique et organique de l’appareil de miction, que l’on doit établir. Ou bien laisser près du malade un aide, capable de passer la sonde, dans le cas donné, aussi bien que vous; le malade,, très souvent pris de crainte devant un nouveau venu,, se contracte involontairement et la soude s’arrête; l’hésitation dans le cathétérisme, qui en résulte, suffit pour augmenter la crainte du malade et par suite ses contractions de l’urèthre; on retombe encore dans l’élat de surexcitation qui existait avant le premier cathétérisme. Avec la sonde à demeure, il vous est bien plus facile de répondre à l’indication du repos physiologique et organique complet. Si vous êtes arrivé dans la vessie avec une sonde en gomme au premier cathétérisme, vous la fixez. Si vous n’êtes arrivé qu’avec une sonde en métal, par elle, l’urine s’étant écoulée vous injectez de deux à trois cents grammes d’eau horiquée tiède dans la vessie, que vous y laissez. Puis vous passez une sonde en gomme coudée dans laquelle vous aurez placé et bien fixé jusqu’à son extrémité, un gros mandrin en métal, justeassez malléable pour être incurvé ou coudé. Par lui vous donnerez à votre sonde en gomme une courbure très accentuée, plus forte même que celle de la sonde de Gcly. et vous la conduirez en suivant très exactement la face supérieure de l’urèthre avec son bec. Jusqu’à présent, même dans les cas où je me suis servi de
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ï;i sonde droite à tout petit bec pour aller passer dans un col très élevé, jamais j’ai eu de la difficulté à mettre la sonde en gomme par le procédé que j’indique. Aussitôt que la vessie n’est plus distendue par l’urine, à mesure qu’elle se vide, la tension qui attirait le col en haut, s’atténue de plus en plus ; celui-ci descend. De là, la facilité relative du cathétérisme avec la sonde en gomme. Des sondes en gomme à grandes courbures à petit bec coudé, ou la sonde bicoudée en gomme de Mercier, mais avec un petit bec moins long que celui conseillé par Mercier, passe souvent très facilement sans mandrin, dans ces cas, comme je lai dit dans mon Traité desvoies urinaires. — La sonde destinée à rester à demeure doit être souple, elle doit prendre toutes les courbures du canal, sans que son calibre s’affaisse, sans se plier, et pour franchir l’urèthre danslesconditions où nous sommes, il est bien rare que cette souplesse utile pour rester à demeure, ne soit pas nuisible, la sonde ne pouvant pas être exactement conduite en raison de sa souplesse. La sonde à demeure doit assurer l’évacuation de l’urine, sans aucune espèce d’effort; pour cela il faut qu’elle nepuisse pas quitter la vessie, et qu’elle nepuisse pas se boucher.
Dès que la sonde en gomme arrive dans la vessie, l’eau boriquée qu’on y a laissé s’écoule. De suite il faut, laissant la verge libre, sortir très doucement la sonde pour s’arrêter dès que le liquide ne s’écoule plus, puis on engage la sonde de 4 centimètres au moins, qui font saillie dans la vessie. Alors on fixe la sonde en plaçant sur elle à 4 centimètres du méat la ligature avec le coton, et on attache les deux chefs du coton autour de la base de la couronne du gland. Les longueurs de sonde, 1° celle sail-
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lante dans la vessie, 2° celle qui est entre le méat et la ligature de coton, assurent la liberté de l’élongation de la verge sur la sonde en cas d’érection, sans que le bec de la sonde sorte de la vessie. Lorsque, après cette élongation, la verge revient sur elle-même, ce retrait de la verge n’expose pas à la sortie de la sonde, la distance entre la ligature de la sonde et le méat ne peut pas être plus grande que de 4 centimètres, et dès que les deux iils de coton qui unissent de chaque côté la sonde et le gland sont tendus, à mesure que la verge se rétracte la sonde est naturellement poussée dans la vessie. Quant à l’objection de l’irritation produite par le coton autour de la base du gland et sur le frein, elle n’existe pas, si on a soin de ne serrer les fils de coton que juste ce qu’il faut pour que l’anneau qu’ils font soit plus large que la verge, et plus étroit que la couronne du gland; c’est là une manœuvre pratique facile à acquérir.
Lorsqu’on ne prend pas bien toutes ces précautions, la sonde peut sortir de la vessie, et la personne qui reste près du malade, s’empresse de vouloir l’y faire rentrer, en la poussant, sans y réussir ; elle fait alors des injections qui reviennent en partie vers le méat, si la sonde n’est pas grosse, mais qui toujours provoquent une douleur dans la région profonde de l’urèthre. Ces injections prédisposent beaucoup à l’orchite. Chez les malades, dont la prostate volumineuse détermine une augmentation de la longueur de l’urèthre avec courbure de la région profonde toujours exagérée, il y a constamment une élévation très marquée de la lèvre inférieure du col au-dessus de la prostate, il y a la barrière si bien décrite par Mercier. Dès que le bec de la sonde quitte la vessie, il tombe
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en avant de cette barrière, se loge et s’arcboute contre le cul-de-sac formé par la face uréthrale de la prostate, et la face antérieure de cette barrière. Dans ce cas, souvent la disposition du bec coudé, faite pour franchir la saillie de la lèvre inférieure du col, ne suffit plus pour permettre à la sonde de rentrer dans la vessie, quand on la pousse. Vous éviterez, Messieurs, cet accident qui met à nouveau le malade dans les conditions de difficultés de miction, d’efforts pour uriner; vous satisferez à l’indication du repos des organes, en plaçant la sonde à demeure comme je vous l’ai dit.
La sonde en caoutchouc vulcanisée de bonne fabrication, bien souple, bien lisse, très élastique, du calibre intérieur le plus grand possible, sans que cela lui fasse perdre ses quali tés de fermeté, de souplesse et d’élasticité, serait évidemment la meilleure sonde à demeure, si elle n’était pas absolument sujette à sortir spontanément de l’urèthre. Fixée autour de la couronne du gland, par le même moyen que la sonde en gomme, quand la'verge se rétracte après l’érection, en raison de sa souplesse, elle s’infléchit entre la ligature du coton qui est sur elle et le méat, et poussée par la contraction de l’urèthre, elle est expulsée comme un caillot vermiculaire. il suffit même souvent, que le malade tousse, ou fasse un effort, sans qu’il y ait eu élongation de la verge, pour que la sonde en caoutchouc soit expulsée du canal. Pour éviter le contact des draps avec la sonde, le meilleur moyen est de mettre sur les parties un grand abat-jour ou un chapeau. Ainsi le refroidissement facile causé par le grand cerceau qui embrasse tout le tronc est évité.
Nous sommes assurés que la sonde ne sortira pas de
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là vessie, qu’elle est d’un qualité telle qu’elle ne se pliera pas, que son calibre ne s’applatira pas. Nous n’avons plus qu’à prendre les précautions voulues pour qu’elle ne se bouche pas. Pour cela, dans la chambre du malade, il faut qu’il y ait de l’eau boriquée et de l’eau pbéniquée au millième tièdes. Et toutes les fois que le besoin d’uriner se fait sentir, on charge la seringue d’eau boriquée tiède, puis on ouvre la sonde en retirant le fausset. Dès que l’urine cesse de couler, on fait une injection d’eau boriquée dans la vessie. Cette injection agit toujours comme antiseptique, elle peut déboucher la sonde au besoin, elle en débarrasse les yeux des mucosités qui y restent. Enfin, lorsque cette sensation plus ou moins douloureuse d’envie d’uriner se produit à la fin de l’émission de l’urine, sensalion dont le résultat réflexe est l’effort pour uriner, quoique la vessie soit vide, il faut injecter très doucement dans la vessie de l’eau boriquée tiède jusqu’à ce que toutes ces sensations douloureuses ou non de la fausse envie d’uriner aient cessé, jusqu’à ce que le malade dise : «je ne ressens plus rien ». Il est d’une très grande importance de ne pas laisser se produire cette excitation vésieo-uréthrale de la lin de l’émission de l’urine par la sonde. En se répétant à chaque émission, elle aurait certainement pour résultat de provoquer le retrait de plus en plus grand de la vessie, de rendre par cela même les émissions plus fréquentes, la vessie se dilatant moins. L’excitation et même l’irritation des fibres musculaires, aussi souvent répétées, favoriseraient singulièrement la sclérose vésicale, avec colonnes, etc. Je tiens tellement à ce que le calme physiologique et organique de tout l’appareil de
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la miction soit complet, que je prescris à la personne qui reste constamment près du malade d’avoir toujours la seringue chargée d’eau boriquée tiède, d’injecter et de laisser dans la vessie une certaine quantité de cette eau boriquée dès que l’urine est sortie. Lorsqu’il y a la fausse sensation de besoin d’uriner, on injecte jusqu’à ce qu’elle cesse tout à fait; lorsque cette sensation n’existe pas, on injecte de 20 à 30 grammes et on les laisse dans la vessie.
Lorsque la sonde est bouchée par des mucosités, l’eau boriquée n’est pas toujours suffisante, elle n’a aucune action directe sur les amas muqueux. 11 faut se servir de l’eau phéniquée au millième, qui crispe les mucosités, les détache de la vessie ou de la sonde, et en favorise immédiatement la sortie.
Toutes les vingt-quatre heures, je fais une injection complète, c’est-à-dire jusqu’à dilation de la vessie, jusqu’à sensation du besoin d’uriner, avec de l’eau boriquée. Dès que les mucosités existent et se reproduisent facilement, je fais trois injections complètes successives : 1° injection d’eau boriquée; 2° injection d’eau phéniquée; 3° injection d’eau boriquée et je laisse une partie de cette dernière dans la vessie. Ainsi le nettoyage de la cavité vésicale est plus complet.
La sonde doit être changée toutes les quarante-huit heures au moins; je sais qu’il y a des sondes en gomme qui peuvent rester plus longtemps à demeure sans s’altérer, sans que leur surface devienne notablement rugueuse. Nous devons savoir gré à M. Vergnes de cette bonne fabrication. Mais les conditions de l’urine qui baigne incessamment la sonde sont si variables, et nous
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ne savons pas si l’urine, qui d’abord n’a pas d’action sur la sonde, n’en aura pas à un moment donné en raison des changements qu’elle subit. Aussi je me sers de ces sondes qui s’altèrent moins que toutes les autres au contact de l’urine, et je les change toutes les quarantehuit heures. Je tiens trop à éviter toutes les causes qui peuvent surexciter la vessie.
A chaque fois qu’on change la sonde, à mesure que la congestion de la prostate diminue, on remarque que la longueur de la sonde à engager dans l’urèthre pour arriver dans la vessie diminue. C’est là un fait qu’il faut toujours rechercher; il indique que le col vésical s’abaisse, et que l’on va vers une solution favorable. On remarque aussi que l’introduction de la nouvelle sonde est de plus en plus facile, et pour les mêmes causes.
Dès que la sonde est à demeure, que la miction, ou plutôt la sortie jusqu’à l’extérieur de l’urine est assurée, sans qu’il en résulte la plus légère surexcitation vésicouréthrale, il faut s’occuper de mettre en action tous les autres moyens indirects capables de diminuer la congestion vésico-prostalique.
Les grands lavements d’eau tiède seront donnés matin et soir : le malade étant couché, la longue canule en gomme engagée au moins de dix centimètres dans l’intestin, le liquide n’arrivant que très lentement, dans l’intestin. Le rectum doit être constamment vide.
S’il y a de l’embarras gastrique, de l’état bilieux, il faut donner un purgatif salin, et de préférence du sulfate de soude, suivi de boissons abondantes.
L’application de sangsues au périnée, immédiatement en avant de l’anus, mises l’une après l’une, pour avoir
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un écoulement de sang durant longtemps de quatre à six heures, mais peu abondant à la lois, est souvent d’une très grande utilité. Il m’est arrivé souvent de répéter plusieurs lois l’application de sangsues.
Une des causes d’excitation vésico-uréthrale les plus fréquentes chez tous les sujets atteints de stagnation d’urines, ce sont des urines trop concentrées, trop peu abondantes. Presque toujours, après le premier cathétérisme nécessité par la rétention ou la période active de la stagnation, il se produit la polyurie décrite par M. Verneuil; mais après trois jours au plus, l’urine retombe à la quantité habituelle ou même à une quantité moindre par vingt-quatre heures.
Il est important de maintenir les urines abondantes, pour que les matériaux solides, très dilués, ne provoquent aucune excitat ion vésicale. Les meilleures boissons sont d’abord le lait; s’il est bien supporté, j’en fais immédiatement la seule boisson et le seul aliment. Le régime lacté est la meilleure base du traitement général. Son action heureuse sur le filtre rénal, en favorisant l’élimination des matériaux solides et l’ahondance d’urine qu’il donne, doit le faire conseiller immédiatement.
Si le lait n’est pas accepté en raison du dégoût, ou s’il n’est pas supporté par l’estomac, alors il faut donner du bouillon bien dégraissé, du potage à la croûte de pain, une petite quantité de viande, des œufs, et dans la journée une tisane composée par moitié d’eau de graine de lin très claire préparée à froid, et d’une décoction de queues de cerises. Cette tisane est généralement très bien acceptée.
Pour calmer l’excitation vésico-uréthrale qui se mani-
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feste par des envies fréquentes d’uriner, la vessie se dilatant peu, relativement à l’état de dilatation où elle était au moment du premier cathétérisme, et par la fausse envie, souvent douloureuse, lorsque l’urine est complètement écoulée, il faut faire usage des antispasmodiques locaux. Celui qui me donne les meilleurs résultats est la jusquiame. Une heure après que le grand lavement a été rendu, avec la longue canule en gomme et une seringue en étain se fixant bien dans cette canule, on porte très haut dans le rectum le petit lavement suivant :
Extrait de jusquiame de 7 à 10 centigrammes.
Eau 100 grammes.
Ou bien on associe la jusquiame au bromure de potassium, ou au chloral. Mais alors on incorporera ces médicaments dans un mucilage de graine de lin, ayant la consistance de sirop.
J’éloigne autant que possible l’opium ou ses dérivés; mais on peut s’en servir à très faible dose, associé aux autres calmants.
Avant tout, ici, à ce moment ultra-critique de la stagnation d’urine, il faut avoir présents à l’esprit toutes les modifications de tissus et les troubles fonctionnels consécutifs qui commencent à se développer avec une rapidité très grande, jusqu’à ce que le calme organique soit complet. Rappelez-vous, Messieurs, combien j’ai insisté sur les conséquences de ce premier cathétérisme évacuateur. Je vous ai démontré que tous les changements, si défavorables dans la disposition des parois vési-
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cales, venaient surtout de l’état continuel d’excitation, où se trouve la tunique musculaire de la vessie; à tout prix, il faut la mettre dans le repos organique complet.
Et cependant, trop souvent, nous voyons, dans ces conditions, prescrire les médicaments dont Faction est d’exciter la contraction des fibres musculaires du corps de la vessie : la noix vomique, l’ergot de seigle, etc. C’est là une faute, parce que, dans ces premiers jours après le cathétérisme, l’emploi de ces médicaments peut provoquer l’accident que l’on doit éviter par tous les moyens possibles, je veux dire l’hémorrhagie par exsudation à la surface de la muqueuse vésicale; parce qu’en augmentant alors la contracture de la tunique musculaire on maintient une cause de congestion, non seulement de la paroi vésicale, mais de la prostate et du col de la vessie, ce qu’il est absolument nécessaire de combattre comme nous le démontre la physiologie pathologique de la stagnation d’urine; parce que l’irritation constante des fibres musculaires de la vessie met la paroi vésicale dans les meilleures conditions possibles pour le développement de la sclérose de ses tissus, ce que nous devons éviter à tout prix. Enfin parce que ces médicaments, en raison de ce que je viens de vous dire, ont pour résultat de produire une diminution de capacité de la vessie, qui nécessitera des envies d’uriner fréquentes, et même des sondages très fréquents, à chaque envie d’uriner, si le rapport entre le corps et le col vésical ne se rétablit pas complètement, ce qu’il est impossible de prévoir dans les jours qui suivent le premier cathétérisme.
D’une façon générale Messieurs, ne provoquez jamais
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la contraction vésicale avant de vous être assurés que le col vésical esl abaissé. Presque toujours, ainsi que je vous le dirai bientôt, lorsque les parois vésicales ne sonl pas inertes, flasques, paralysées, lorsqu’elles ont conservé la propriété de revenir sur elle-même, lorsqu’on est dans les conditions dont nous nous occupons actuellement, c’est-à-dire obligé de calmer sans cesse la contractilité trop active de la tunique musculaire de la vessie, ce qui est de beaucoup le cas le plus fréquent dans la stagnation ou la rétention prostatique, quand le calme est complet que la sonde est enlevée, que le malade sait se sonder, qu’il essaie d’uriner seul sans faire le moindre effort, si le col vésical est abaissé si le rapport entre le col et le corps de la vessie est rétabli : alors il urine facilement, et il urine complètement si ce rapport du col et du corps de la vessie est redevenu complet.
Messieurs, vous arrivez près du malade. L’hémorrhagie vésicale, qui suit les premiers cathétérismes existe, vous devez immédiatement mettre l’appareil de miction dans les conditions du repos organique complet. Videz le gros intestin par de grands lavements, donnés comme je vous l’ai dit. Injectez très haut dans le rectum, celui-ci étant vide, un petit lavement de cent grammes d’eau contenant de l’opium, et ici la dose doit être forte. Si vous avez des craintes sur l’étal des reins, employez le chloral dans un mucilage de graines de lin. En 1878 dans une leçon sur les hémorrhagies des voies urinaires publiée dans la Gazette des hôpitaux, j’insiste sur les heureux résultats de cette médication contre les hémorrhagies par transudation du sang à la surface de
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la muqueuse vésicale, dû à la contraction de la tunique musculaire. Puis il faut immédiatement vider la vessie des caillots qu’elle contient. Pour cela je passe une grosse sonde en métal ayant de grands yeux, une sonde évacuatrice de lithotritie, et par elle je fais dans la vessie des injections avec une solution concentrée de tannin. (Je prescris six grammes de tannin par litre d’eau distillée.) Cette solution agit très heureusement sur les caillots en les contractant et en les morcelant, ce qui en facilite la sortie. Elle agit aussi sur la surface de la muqueuse vésicale, comme un astringeant énergique, ce qui contribue à l’arrêt de l’hémorrhagie. Puis immédiatement il faut mettre la sonde à demeure, et la surveiller comme je vous l’ai dit. En y faisant soigneusement des injections avec l’eau boriquée, ou l’eau phéniquée au millième pour la maintenir libre, et tenir la paroi vésicale désinfectée ; ou même avec une solution de tannin si le sang réapparait. Les soins sont ici incessants, toujours les envies d’uriner sont fréquentes, et comme la fausse sensation de besoin d’uriner, la vessie se vidant et étant vide, est constanteet que sa persistance peut ramener le sang, il faut près du malade une petsonne capable de faire, à chaque fois que la vessie est vidée, une injection d’eau boriquée tiède jusqu’à ce que le calme soit rétabli.
Enfin, Messieurs, il faut être toujours prêt à agir au moindre accès d’intoxication urinaire. Dès qu’il y a frisson on donne delà tisane de bourrache très chaude, additionnée d’un peu de cognac ou de rhum par petite tasse, toutes les dix minutes. On entoure le malade de boules d’eau chaude, on le couvre chaudement, mais non
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lourdement. Il faut provoquer une sudation abondante. L’accès aigu passé si l’état saburral persiste, ce qui est presque constant, le purgatif salin, suivi de boissons abondantes (bouillons aux herbes) suffira le plus souvent pour ramener un bon état général. Cependant, lorsque l’état bilieux persiste, je n’hésite pas à donner de l’ipéca, deux grammes en trois dose§, prises à dix minutes d’intervalle dans un demi-verre d’eau, et suivi d’eau tiède, ou d’eau de camomille en abondance. — Les vomissements et la réaction qui en résulte sont d’un très bon effet.
Mais, Messieurs, c’est là le traitement de l’intoxication urineuse, tel que je l’ai décrit dans l’introduction de mon traité des opérations, des voies urinaires, en 1869. Je ne l’ai jamais modifié en raison de son utilité réelle.
Certains faits peuvent faire prévoir les accidents d’intoxications urineuses. Ce sont les douleurs de tête caractéristiques; elles existent presque toujours pendant les accès, mais elles les précèdent souvent; le malade se plein d’avoir la tête serrée d’une tempe à l’autre. J’ai l’habitude de surveiller les garde-robes; quand elles sont foncés, noires, qu’elle répandent une odeur forte, pénétrante, ce que l’entourage du malade sait très vite reconnaître, l’état général plus marqué de l’intoxication urineuse existe déjà. Il y a un malaise plus ou moins marqué et la moindre cause, le plus léger refroidissement, ou le changement de la sonde peut déterminer l’accès aigu. Dès que les garde-robes ont cette odeur pénétrante, en purgeant le malade de suite l’état général se rétablit.
Puis vous pouvez donner du sulfate de quinine, vingt ou trente centigrammes chaque heure avec un bouil-
TRAITEMENT DE LA STAGNATION PROSTATIQUE
Ion ou du lait jusqu’à la dose maximum que vous devez déterminer, selon l’état du malade et surtout selon ses antécédents de paludisme.
Messieurs, vous avez certainement remarqué que je n’ai pas parlé de la difficulté de faire supporter la sonde à demeure. Depuis le début de ma pratique, j’ai été préoccupé de faire bien supporter la sonde à demeure; dans ma thèse, 1865, De V urétrhotomie interne, je ne manque pas de dire les qualités que doit avoir la sonde qu’on laisse à demeure après la section du rétrécissement de l’urèthre. Je reviens plus longuement sur cette question dans mon Traité des opérations des voies urinaires. Maintenant dans la très grande majorité des cas, lorsque la sonde à demeure est indiquée, il est possible de la faire supporter, même longtemps. Je ne pense pas, à propos de la stagnation d’urine prostatique, passer en revue chacune des affections où la sonde à demeure est indiquée et vous dire les causes qui, dans chaque cas, peuvent la rendre insupportable. Mais rappelez-vous que la sonde à demeure est bien supportée quand elle est d’un calibre tel qu’elle n’est pas serrée dans un point quelconque de l’urèthre, quand elle est. assez souple pour ne pas comprimer l’urèthre au niveau de ses courbures, quand elle n’a pas une élasticité qui l’oblige à se redresser, quand sa surface ne devient pas rugueuse, et c’est pour éviter cela qu’il faut la changer, et surtout quand les liquides de l’urèthre s’expulsent facilement jusqu’au méat entre la sonde et le canal; quand, en changeant la sonde, le chirurgien n’irrite pas l’urèthre par de mauvaises manœuvres. Et ici, lorsqu’il s’agit de changer une sonde à demeure ouverte aux deux bouts, le
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mandrin de Dessault vous rendra un réel service1. En un mol, quand on prend toutes les précautions capables d’éviter l’irritation du col et de la vessie. Comme instruments, nous avons maintenant des sondes en gomme souple, à surface ne s’altérant pas aussi vite qu’autrefois et nous avons la sonde en caoutchouc vulcanisé qui, si on en surveille bien la matière, rend de réels services. Nous sommes loin de l’époque où Mercier fit son mémoire sur le danger de la sonde à demeure. A celte époque on dilatait encore les rétrécissements par la sonde à demeure, souvent même on laisser à demeure une sonde en métal, et les instruments en gomme n’étaient pas aussi bons qu’aujourd’bui.
Dans le cas spécial qui nous occupe, je n’ai jamais vu la sonde à demeure ne pas être supportée. Voici pourquoi : je place une sonde souple, bien lisse; et immédiatement je concentre tout le traitement vers ce but : maintenir dans le calme physiologique et organique le plus complet la vessie et l’urèthre. Le rectum est maintenu constamment vide. A chaque fois qu’on vide la vessie,
l. Dessault eut l'idée, pour changer la sonde à demeure, d’y introduire un mandrin métallique assez long pour occuper toute la sonde jusque dans la vessie, et pour se prolonger à l’extérieur d’au moins 30 centimètres. — Ce mandrin étant introduit dans la sonde jusque dans la vessie, par-dessus lui il retirait la sonde en le laissant dans l’urèthre. Puis s’en servant de conducteur, il conduisait sur ce mandrin qui était ainsi seul dans l’urèthre, la nouvelle sonde jusque dans la vessie. — Et retirait la tige métallique en laissant la sonde dans l’urèthre.
Au lieu d’un long mandrin métallique de 60 centimètres, difficile à transporter, j’ai fait faire par M. Collin ce mandrin en deux pièces se vissant l’une sur l’autre, — l’une a la courbure et la longueur d’une sonde métallique à grande courbure — l’autre est droite et est longue de 30 centimètres. — Quand la portion courbe de ce mandrin est placé dans la sonde à demeure jusqu’à la vessie, je visse la tige droite dessus et je change la sonde.
TRAITEMENT DE LA STAGNATION PROSTATIQUE
ou ne manque jamais d’injecter par la sonde et de laisser dans la vessie la quantité d’eau boriquée nécessaire pour que la fausse envie d’uriner, l’excitation vésicouréthrale cesse. La contraction de la vessie étant vide, répétée après chaque évacuation par la sonde, finit par surexciter ces organes, au point que la vessie ne se dilate plus, et l’excitation vésic-o-uréthrale finit par devenir incessante. Puis on agit sur la congestion locale, et au besoin on porte dans le rectum des lavements calmants. En un mot tous les moyens de traitement que je vous ai décrit concourent à faire supporter la sonde à demeure.
Quand, malgré tous ses soins, la sonde n’est pas supportée, qu’il y a de l’excitation vésicale incessante, bien souvent on est étonné de voir l’urine passer par-dessus la sonde. Alors on retire la sonde et le malade urine seul, même avec douleur et les envies d’uriner sont fréquentes. Il faut immédiatement chercher la cause de ce changement complet dans l’état physiologique de la vessie; du côté de la prostate, dans son tissu vous pouvez trouver des calculs, ainsi que j’en cite un fait, ou du côté des reins une néphrite; des calculs rénaux peuvent, comme ceux de la prostate, provoquer la contracture de la vessie. Chez les malades qui, pendant des années, urinent incomplètement et sont obligés de se sonder pour vider la vessie, lorsque la néphrite ultime, cette désorganisation rénale, qui se traduit par des débris de parenchyme gangrené dans l’urine, existe, on voit se produire cet excès de contraction de la vessie, avec miction complète. Il va sans dire que la sonde à demeure devenant ainsi brusquement inutile est retirée. On se borne à
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passer une sonde très molle de temps en temps, s’il est nécessaire de faire des lavages de vessie.
Heureusement ces cas de surexcitation vésicale dus à ces affections toujours très graves, et cela en raison même de la contraction douloureuse de la vessie qu’elles provoquent, sont rares.
Messieurs, la continuité des faits étant heureuse, une question se pose : quand doit-on enlever la sonde? C’est là un moment critique. Le calme de la vessie et de l’urèthre est complet. La vessie se dilate très bien jusqu’à 400 ou 500 centimètres cubes et même plus, on ne débouche la sonde que toutes les quatre ou cinq heures, l’envie d’uriner ne se produisant pas plus souvent. Les urines sont claires, il n’y a presque pas de mucosités, mais il en sort toujours entre la sonde et le canal par le méat. La fausse sensation de besoin d’uriner, la vessie étant vide, n’existe plus depuis longtemps. La longueur de la sonde à introduire dans l’urèthre pour arriver dans la vessie a beaucoup diminué. On reconnaît que les sondes coudées en gomme, et même que la sonde en caoutchouc vulcanisé pénètrent facilement dans la vessie. Il n’y a plus de spasmes de la région membraneuse ou du col vésical. Le toucher rectal nous démontre qu’il n’y a plus de congestion de la prostate. Tout est bien. Il faut retirer la sonde. Il n’y a plus de raison suffisante pour l’v laisser. A moins de condamner le malade à la toujours garder. Eh bien, Messieurs, vous allez ôter la sonde et vous ne pouvez pas savoir comment va se comporter la fonction de miction. Vous ne savez pas si le malade pourra uriner; et vous devez vous conduire exactement comme si le malade ne devait pas uriner une seule goutte par son urèthre. Ne
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dites jamais au malade : « Vous urinerez seul » ; ne lui dites même pas : « Vous urinerez seul mais incomplètement » ; dites-lui : « Je vous enlève la sonde el je vais de suite vous apprendre à vous sonder vous-même. » Le malade demande toujours s’il urinera seul, faites comme moi, dites-lui : « Cela se peut, mais ce n’est pas certain, en tout cas, vous devez savoir vous sonder ».
Avant de retirer la sonde, vous lavez la vessie avec de l’eau boriquée tiède, et vous la laissez complètement pleine de cette eau. La sonde retirée, si la sensation du besoin d’uriner persiste, le malade étant debout essaie d’uriner en laissant aller sans faire d’efforts ; si rien ne sort, ne laissez pas le malade s’impatienter, il arriverait de suite aux efforts violents, qui ne doivent plus être faits, et vous devez vider la vessie avec la sonde. Alors il faut, ou bien vous-même venir sonder le malade assez souvent pour qu’il n’y ait pas de crise de rétention, ou mieux, le malade a près de lui une personne en qui il a confiance, qui lui passe la sonde dès que l’envie d’uriner se produit. En général le malade se sonde très vite lui-même. Dès qu’il en a l’habitude, il reprend la vie commune, ayant toujours sur lui le nécessaire pour vider sa vessie.
Ce premier essai pour uriner n’ayant pas réussi, il peut arriver qu’une autre fois l’urine s’écoule librement par l’urèthre, et même en quantité assez grande pour que les envies d’uriner soient assez éloignées les unes des autres, la stagnation se réduisant à peu d’urine. Cela arrive progressivement dans les quelques jours qui suivent le retrait de la sonde. Mais si les envies d’uriner sont fréquentes, arrivent toutes les deux heures et à
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plus forte raison plus souvent, il faut défendre au malade de prendre l’habitude d’uriner sans la sonde. Il vaut mieux qu’il se sonde toutes les quatre ou six heures, plutôt que de se surexciter la vessie et l’urèthre, de se congestionner à nouveau la prostate par des essais trop fréquents de miction, qui finissent toujours par se faire avec effort, le malade étant toujours convaincu qu’en poussant l’urine sortira mieux. Mais le fait de pouvoir uriner un peu est utile, en ce qu’il permet au malade de faire cesser momentanément l’envie d’uriner, et peut, dans les différentes circonstances de la vie, lui rendre service, quand il est là, où il lui serait difficile dese sonder.
La vessie se vide beaucoup, soit à la première tentative de miction normale, au moment où le malade cherche à uriner l’eau boriquée que vous lui avez laissée dans la vessie en ôtant la sonde à demeure; ce sont là les cas heureux.
La miction se rétablit presque complètement, mais après elle il reste cependant toujours de l’urine dans la vessie. Le malade est revenu à la stagnation latente d’urine. Mais comme il a subi la rétention ou la période active de la stagnation, qu’il a eu la prostate congestionnée, que, pendant tout ce traitement des accidents aigus, la vessie a subi une irritation plus ou moins grande de ses libres musculaires et môme des autres éléments anatomiques de ses tuniques, qu’il y a prédisposition à la formation des colonnes, et par suite à celle des cavités, vous ne manquerez pas d’apprendre au malade à se sonder. Il aura à vider complètement sa vessie et à se la laver dans l’avenir. Il va sans dire que la miction doit être faite sans efforts.
Enfin il y a le cas heureux où le malade vide complètement sa vessie, ce n’est pas habituellement dès les premiers jours après la sonde à demeure, mais peu à peu, que la miction devient de plus en plus complète.
Pendant ces quelques premiers jours qui suivent la sonde à demeure, les grands lavements matin et soir doivent être donnés avec exactitude, l’intestin doit être maintenu vide, et les boissons doivent être abondantes; il faut que les urines continuent à être peu chargées de matériaux solides.
Vous devez remarquer, Messieurs, que je ne vous ai pas indiqué le temps pendant lequel il faut laisser la sonde à demeure. Il est impossible de le fixer en jours. 11 faut laisser la sonde jusqu’à ce que le calme complet, but de tout le traitement pendant cette période aiguë des accidents, soit bien établi. Il faut aussi retirer la sonde dès que la contracture vésicale due aux causes rénales et prostatiques s’établit.
Messieurs, nous arrivons aux soins que doivent prendre les sujets qui ne vident pas leur vessie, et qui ont passé par cette terrible crise de la rétention ou de la période aiguë de la stagnation prostatique, ou bien dont l’urine s’est altérée sans qu’ils aient eu de surdistensions de la vessie. 11 s’agit d’une véritable hygiène des voies urinaires, à laquelle les malades doivent se soumettre, s’ils veulent conserver une dilatabilité suffisante de leur vessie, et par suite la possibilité d’uriner le moins souvent possible et cela sans douleur. S’ils veulent aussi conserver une santé générale bonne.
TRAITEMENT DE LA STAGNATION PROSTATIQUE
Messieurs,
Il n’y a pas que les sujets qui ont subi l’évolution complète de la stagnation d’urine prostatique, depuis la stagnation latente jusqu’à la période active aiguë de la stagnation ou la rétention, qui doivent se soumettre aux soins hygiéniques de la vessie, dont nous avons à vous parler. Il y a tous les sujets dont la vessie ne se vide pas, et don tl’urine, pour une cause quelconque, s’altère. Ainsi, bien souvent après avoir débarrassé une vessie de la pierre par une des opérations, lithotritie, taille périnéale ou taille hypogastrique, vous verrez, que la vessie, n’ayant plus ses parois et son col irritées parla pierre, ne se videra pas; quelquefois même elle conservera après chaque miction une quantité considérable d’urine. En réalité, en raison de l’excitation antérieure des parois et du col vésical par la pierre, dans. ce cas particulier, l’appareil de la miction est dans des conditions analogues à celles qui sont consécutives à la rétention. Les colonnes vésicales sont plus ou moins développées et les cavités qui les séparent existent avec tous leurs inconvénients.
J’ai observé des faits de vessie ne se vidant pas après la taille périnéale. En 1872, dans la Revue photographique des hôpitaux du Dr Bourneville, j’en ai publié un fait typique. La vessie était contracturée sur une pierre au point que les envies très douloureuses d’uriner étaient incessantes. La vessie débarrassée de la pierre par la taille périnéale, le malade, âgé de soixante-dix ans, dort vingt-quatre heures de suite. La cicatrisation se fait vite, et les envies d’uriner n’ont lieu que toutes les trois
TRAITEMENT DE LA STAGNATION PROSTATIQUE
heures, mais la vessie ne se vide pas. J’apprends au malade à se sonder. La stagnation augmente, et, en 1873, j’insiste sur la nécessité de se sonder tous les jours et de laver la vessie.
J’ai observé aussi la stagnation d’urine après la taille hypogastrique, et, chez les deux malades que j’ai eu à soigner, il y avait adhérence de la paroi antérieure de la vessie .à la paroi abdominale. Chez un de ces malades à un an d’intervalle, j’ai dû débarrasser deux fois la vessie de plairas phosphatiques, qui lui provoquaient de vives douleurs et des envies d’uriner très fréquentes. Le fait de l’adhérence de la paroi antérieure de la vessie à la paroi de l’abdomen entraîne une stagnation d’urine persistante, difficile à soigner, la vessie se vidant mal et très difficilement même par une sonde en gomme. Chez ce malade, que j’ai lithotritié deux fois; lorsque, lui étant debout, on cherchait cà vider sa vessie avec la sonde en gomme, à un moment donné, à mesure que l’urine sortait, il entrait de l’air par la sonde dans la vessie, exactement comme cela se passe lorsqu’on vide une carafe. Ainsi les parois vésicales, retenues par leur adhérence à la paroi de l’abdomen, ne revenant pas sur elle-même, la cavité vésicale persistait et l’air venait y remplacer le liquide que la pesanteur entraînait par la sonde à l’extérieur.
Ce sont là des conditions mauvaises qui, je crois, doivent être prises en considération avant de pratiquer la taille hypogastrique.
La taille périnéale, en agissant surtout sur la lèvre inférieure du col vésical, si, dans certains cas, elle est suivie de stagnation d’urine, peut, dans d’autres, permettre
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au malade d’uriner plus abondamment. Ainsi que je l’ai observé dernièrement sur un malade qui était obligé de se sonder pour uriner. Je lui fis la taille périnéale, avec incision médiane sur le col pour retirer une pierre. Après guérison, il urinait seul une centaine de grammes d’urine; mais, ne vidant pas sa vessie, il dut suivre l’hygiène dont nous allons nous occuper. A ces quelques faits, je pourrais en ajouter bien d’autres.
Messieurs, il vous arrivera sûrement de rencontrer des vieillards qui, sans avoir présenté tous les signes des périodes actives delà stagnation ou de la rétention, sans même avoir subi, à une époque quelconque de leur vie, le cathétérisme, qui sont pris brusquement d’envies fréquentes d’uriner, même avec douleur; leur vessie se vide presque complètement; mais leurs urines sont altérées, de couleur rouge jaune foncée, chargées de mucosités jaunes filantes, et troubles avant leur repos dans le vase. En même temps, l’état général est mauvais, il y a phénomènes gastriques bilieux, avec inappétence; mais il y a surtout tous les signes cérébraux du début du ramollissement.
J’ai soigné pendant seize mois un vieillard de soixantetreize ans, présentant tous ces phénomènes. Je suis appelé pour le sonder en raison des envies fréquentes pour uriner, et de la douleur en urinant. Le malade était assoupi; il fallait fortement attirer son attention pour qu’il réponde aux questions. Déjà il y avait déviation de la face, et paralysie du côté droit. J’étais convaincu que nous avions affaire à un foyer de ramollissement cérébrale. Je passe une sonde en gomme coudée sans rencontrer le moindre obstacle. Il ne s’écoule qu’une centaine
TRAITEMENT DE LA STAGNATION PROSTATIQUE. :355 de grammes d’urines d’aspect bouillon gras, contenant des mucosités jaunes assez longues, et je lave la vessie avec de l’eau boriquée à 40 p. 1000.
Immédiatement l’intestin est vidé et maintenu vide par le grand lavement donné avec la grande canule en gomme, et le malade est mis au lait.
Le lendemain, nous sommes étonnés de trouver le malade beaucoup mieux; il n’y a plus de déviation de la face, le malade remue très bien son bras droit.
Je continue à laver la vessie cinq jours1 de suite, les urines deviennent bonnes, la vessie se dilate jusqu’à 300 centimètres cubes, et se vide presque complètement; il reste à peine 50 grammes d’urine dans la vessie après la miction.
Quinze jours après, je suis rappelé; le malade est encore dans le même état général menaçant; la déviation de la face est moins prononcée que la première fois, le bras droit n’est pas paralysé. Les urines sont encore mauvaises, les envies sont fréquentes, la miction est douloureuse. Je refais le lavage de la vessie plusieurs jours de suite et nous obtenons le même résultat.
Alors, tous les quatre jours, je fais le lavage de la vessie, et cela suffit pour maintenir le malade dans des conditions bonnes.
Toujours les garde-robes sont rendues faciles et abondantes parles grands lavements quotidiens, et un verre d’eau purgative est donné de temps en temps.
Nous maintenons le régime lacté.
Le malade arrive àpouvoir sortir au bras de son domestique, ce qu’il fait toutes les fois que le temps le permet.
De temps en temps il y a de l’agitation nocturne avec
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douleur de tète, ce qui est calmé par deux grammes de bromure de potassium.
Le malade, se sentant mieux, quitte le régime lacté. En même temps je ne le sonde que tous les huit jours. Mais une troisième fois la menace d’hémiplégie, avec altération des urines et troubles de la miction, se reproduit. Nous voyons encore l’état général se remettre par les mêmes moyens. Quatre mois après cette rechute, je dus apprendre à son domestique à le sonder et à lui faire le lavage de la vessie, le malade voulant aller à la campagne. Un mois après son départ, je suis appelé; mais, à mon arrivée, l’insensibilité générale était complète, la respiration était stertoreuse, il n’v avait plus rien de possible.
Messieurs, ce fait m’a beaucoup frappé. Trois fois j’ai été convaincu que le lendemain le ramollissement sera un fait accompli, et trois fois le malade s’est relevé.
Dernièrement, j’ai observé un état cérébral analogue, quoique moins complet, qui a disparu aussi par les soins donnés à la vessie. Et là il s’agissait d’un malade que je soigne depuis douze ans, qui est un graveleux, ayant des coliques néphrétiques depuis trente ans. Comme toujours les graviers rendus ont été de plus en plus gros, et la vessie, ne se vidant pas en raison de l’âge, j’ai dû trois fois depuis douze ans faire la lilholritie pour extraire des petites pierres.
Ce malade a eu aussi, il y a six mois, des coliques hépatiques suivies de l’évacuation d’une grande quantité de graviers.
Après la première opération, faite en 1873, j’avais appris au malade à se sonder, et à se faire des injections
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de lavage dans la vessie. Ainsi, il évacuait les petits graviers et les poussières.
Inutile d’ajouter que ce malade a suivi tous les traitements antigraveleux possibles. Toutes les fois qu’il a voulu prendre des alcalins, même à très faible dose, il a vu de suite les cristaux ou les graviers d’acide urique être remplacés par des cristaux et des grains de phosphate. A une de ses lithotrities, c’est une pierre phosphatique que j’ai broyée.
Ce malade, dont l’histoire, au point de vue de la gravelle, est des plus intéressantes et sera publiée in extenso , est pris depuis quatre mois de somnolence; à peine est-il assis qu’il s’endort. Le moindre incident est pour lui une cause de chagrin et de larmes abondantes. Il ne répond plus immédiatement aux questions qu’on lui pose. Je ne peux aller chez lui sans qu’à mon arrivée et à mon départ il ne fonde en larmes. Ce malade, habitué à se souder, à laver sa vessie, et très bien secondé par son entourage, fait ses lavages tous les deux jours, et n’en tire aucun bénéfice.
Appelé près de lui, je le trouve dans l’état cérébral que je viens de vous dire, mais sans troubles de motibilité. Les envies d’uriner sont fréquentes, toutes les deux heures le jour, et la nuit toutes les heures. Les urines de la nuit sont deux fois plus abondantes que celles du jour. Elles contiennent toujours des cristaux d’acide urique et quelques mucosités.
Je le sonde et l’urine qui sort est louche, très chargée de mucosités blanc jaunâtre; la vessie ne se laisse dilater que jusqu’à cent centimètres cubes.
Je rétablis le traitement abandonné, les grands lave-
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ments malin el soir, le régime lacté, le petit purgatif salin tous les cinq jours, et je lave la vessie tous les jours avec de l’eau boriquée à 40 p. 1000, coupée par moitié avec de l’eau phéniquée au millième. Les premiers lavages entraînent des petits bourbillons muqueux. La vessie se dilate jusqu’à 450 centimètres cubes après quatre jours. A chaque sondage et lavage, il n’y a que les soixante grammes d’urine qui restent dans la vessie après la miction, qui sortent chargés de mucosités. L’eau du lavage revient tout à fait claire.
En même temps que l’état de la vessie s’améliorait, que les envies d’uriner devenaient moins fréquentes et sans douleur, que le malade n’urinait plus que deux fois dans la nuit, l’état général se modifiait, l’intelligence devenait de plus en plus vive : plus de somnolence, plus de pleurnicheries à propos de rien et de tout. La gaieté redevient complète et mon malade reprend volontiers ses habitudes en allant passer la soirée chez ses amis ou en les recevant chez lui.
Messieurs, ce second fait de disparition des troubles cérébraux coïncidant avec la disparition des troubles de miction, et de l’altération des urines, j’ai cru devoir le donner avec détails pour vous bien convaincre de l’utilité de l’examen des urines chez les vieillards, qui sont sous la menace immédiate du ramollissement. Actuellement ce malade se lave tous les jours la vessie. Mais il tient à ce que je fasse encore de temps en temps l’injection dans sa vessie, pour être bien certain que rien ne le menace de ce côté.
Les vieillards qui ont subi l’évolution complète de la stagnation d’urine jusqu’à la rétention, qui ont subi tous
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ces accidents aigus contre loquets vous aurez à lutter par les moyens que je vous ai décrits longuement, sont sujets plus que loutautres, aux altérations de l’urine capables de troubler leur santé générale. Aussi devez-vous insister pour qu’ils s’astreignent au soins les plus attentifs du côté de leur vessie.
Comme je vous l’ai dit, vous leur apprenez à se sonder, et vous devez leur apprendre à se faire des injections de lavages de la vessie. Ainsi armé, vous leur recommandez de faire dans la vessie des injections complètes, c’est-àdire jusqu’à la première sensation du besoin d’uriner. Dès qu'il y a des mucosités clans V urine, ces injections doivent être fai tes avec de l’eau boriquée tièdeà 40 p. 1000. Si les mucosités ne disparaissent pas, alors entre deux injections d’eau boriquée tiède, faites faire une injection d’eau phéniquée au millième. Je vous ai dit bien souvent que cette dernière solution agit sur les mucosités en les crispant, en les détachant de la paroi vésicale. Ce que vous constaterez, à ce que la première injection d’eau boriquée ressort sans rien entraîner, l’eau phéniquée au contraire, entraînant des mucosités et ces bourbillons muqueux qui stagnent entre les colonnes.
Vous maintiendrez le rectum vide parles moyens que vous connaissez, lavements et légers purgatifs salins.
Le régime pour ces malades, est 'certainement ce qu’il y a de plus difficile à faire accepter d’une façon continue. Ils mangent presque toujours trop, et ne se résignent pas facilement à ne prendre que les aliments qui leur conviennent.
Tout ce qui augmente dans les urines les principes solides agit facilement chez, eux sur les reins, qui sont
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presque toujours atteints de néphrites parenchymateuses plus ou moins étendues; en raison de la période de révolution de l’affection générale des voies urinaires qui résulte de la stagnation latente ou 'de la rétention, et des troubles organiques et fonctionnels qui suivent immédiatement le premier cathétérisme, c’est-à-dire du fait de vider la vessie. Enfin les conditions de mictions plus ou moins complètes, dans lesquelles restent les sujets, après tous ces différents actes de la stagnation d’urine prostatique, tout cela fait que les reins sont toujours plus ou moins atteints, que la néphrite rend les reins insuffisants. Ne voit-on pas, aux autopsies des sujets
morts après avoir suhi tous les accidents de la stagnation
d’urines, les reins présentant constamment une quantité plus ou moins grande de leur tissu propre envahi par les éléments conjonctifs à l’état scléreux. Aussi, chez ces sujets, dès qu’on demande à leurs reins l’élimination de matériaux solides dcl’urine en quantité un peuplusforte, même en quantité égale à celle éliminée normalement parle sujet dont les reins sont sains, on voit de suite se produire les accidents qui dénotent l’insuffisance rénale.
Messieurs, cette insuffisance rénale vous la rencontrerez souvent chez nos malades. Et vous devez chercher non seulement à la reconnaître, quand elle existe réellement, mais vous devez rechercher si le sujet que vous avez devant vous n’est pas susceptible d’insuffisance rénale, à la première fois que la nature des aliments ingérés exigera de ces reins l’élimination de matériaux solides. Rappelez-vous, Messieurs, ce que je vous ai dit des accidents généraux chez les malades dont nous nous occupons (page 300). Rappelez vous l’histoire de ce
malade que j’ai fait vivre pendant plusieurs années en le maintenant au régime lacté. Rappelez-vous les accidents cérébraux, dyspnéiques, qui se produisaient quand il reprenait malgré nous les aliments azotés. Rappelezvous aussi les hémorrhagies brusque qui lui ont été si salutaires. Depuis ce cas typique ayant réuni à lui seul toutes les manifestations symptomatiques de ce que j’appelle volontiers reins insuffisants, jusqu’au sujet qui a des reins sains, qui est en santé, il y a tous les degrés intermédiaires, et c’est à la distinction exacte de ces dégrés intermédiaires, de ces nuances pathologiques que la pratique médicale doit vous conduire.
Avons-nous des moyens certains de reconnaître le degré d’insuffisance fonctionnelle des reins? Pour déterminer le régime que nous pouvons conseiller, il y a deux faits que vous devez constamment reconnaître.
1° la quantité d’urine rendue par vingt-quatre heures, la quantité des liquides ingérés étant ordinaire de 1200 à 1800 grammes.
2° La quantité d’urée éliminée par vingt-quatre heures tout en tenant compte de la nature des aliments ingérés.
Les malades dont l’expérience personnelle est faite, qui, à plusieurs reprises, ont constaté qu’ils sont plus malades lorsqu’ils urinent peu dans les vingt-quatre heures, vérifient volontiersleur quantité d’urine. Et, pour eux, l’éprouvette d’un litre à division par centimètres cubes fonctionne très exactement. De même ils tiennent volontiers registre de la quantité d’urine rendue chaque jour. Ce sont là des tableaux instructifs qui démontrent toujours les faits dont je viens de vous parler. Et que de fois le malade m’a dit en me montrant un
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chiffre faible d’urine. « La veille j’ai dîné en ville » ou « j’ai voulu manger comme tout le monde, etc. » La diminution de l’urée chez ces malades coïncide ainsi avec l’alimentation plus azotée. Presque toujours, avec peu d’urine il y a aussi une plus faible quantité d’urée. Mais cela n’est pas absolu, car avec beaucoup d’urine il y a souvent très peu d’urée dans les vingt-quatre heures et les accidents dus à la rétention des principes solides de l’urine dans l’organisme ne s’en produisent pas moins.
Voilà, Messieurs, les deux faits : 1° quantité d’urine, 2° quantité d’urée par vingt-quatre heures, qui doivent vous guider dans le régime. Lorsque il y a diminution dans la quantité d’urée, ou lorsque tout, urée et urine, est au-dessous de la normale, soyez absolus: imposez le régime lacté. C’est jusqu’à présent le seul moyen réellement actif contre l’insuffisance rénale.
Vous voyez, Messieurs, combien j’avais raison de vous affirmer l’importance du régime lacté dans les affections des voies urinaires. Par lui, vous voyez la quantité d’urine revenir à la normale et même la dépasser selon la quantité de lait absorbé, vous voyez l’urée revenir à la quantité normale. Et souvent les malades, sous l’influence du lait, urinent avec beaucoup plus de facilité, et moins fréquemment, rendant à chaque émission une quantité beaucoup plus considérable d’urine. Vous savez que l’état d’irritation des reins a pour conséquence immédiate l’excitation de la vessie qui se dilate moins; de là des envies plus fréquentes d’uriner, qui, toutes choses égales d’ailleurs, sont dues aux reins. Sous l’influence du régime lacté tout s’améliorant du côté des reins, la vessie se dilate beaucoup plus. C’est ce qui méfait rassurer
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les malades qui ne peuvent uriner que par la sonde, et qui me disent, quand je leur impose le lait : « Mais, docteur, je vais être obligé d’avoir constamment la sonde à la main pour pisser tout ce lait que vous me laites boire. » Très vite ils s’aperçoivent qu’ils se sondent moins souvent, qu’il retirent de la vessie une plus grande quantité d’urine à chaque sondage.
Le calme de la vessie, est un excellent signe de l’amélioration des reins. Lorsqu’il dure sans le moindre incident depuis assez longtemps, que les autres conditions, quantité d’urine, quantité d’urée, sont restées normales, et que l’état général des malades, n’a pas faibli, alors seulement, lorsque tout cela existe simultanément depuis longtemps, au moins un mois, vous permettrez le régimelaclé avec quelques aliments azotés. El cette permission, vous ne la donnerez pas sans surveiller tous les jours le pouvoir d’élimination des reins.
Ainsi : Régime lacté absolu , lorsque les reins manifestent leur insuffisance. — Dans les cas de moins en moins graves, vous arriverez successivement avec de moins en moins de lait jusqu’au régime habituel de ces malades, c’est-à-dire les viandes rôties, les légumes verts non acides, les boissons aqueuses, un peu de vin, du lait, et vous défendrez les acides organiques, les sauces, tous les farineux, les asperges, l’alcool, le café, le thé.
Vous le voyez, il faut la nourriture la moins excitante possible, et toujours donner assez d’eau pour que l’élimination rénale se fasse facilement.
Messieurs, il y a des faits où la diminution dans la quantité d’urée par vingt-quatre heures ne coïncide pas avec la diminution dans la quantité d’urine. L'urine est
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abondante, dépasse même la moyenne de 1500 centimètres cubes. Mais elle est aqueuse et plus ou moins chargée de mucosités. Les phénomènes urémiques ne s’en produisent pas moins. J’aurai toujours présent à l’esprit un jeune homme de trente ans, qui venait de Saint-Brieuc à Paris pour se débarrasser d’un rétrécissement de l’urèthre avec suppuration vésicale. Je le soignai avec le Dr Chauvel.
Les urines aqueuses, chargées de pus, ayant une odeur fortement ammoniacale, atteignaient toujours 1500 centimètres cubes, et dans toute cette quantité, aux trois analyses faites à quelques jours d’intervalle, on n’a jamais trouvé plus de 4 grammes d’urée par vingt- quatre heures. Ce malade, avait un tic de la face, et depuis trois ans il avait eu à plusieurs reprises des attaques de nerfs, disait-il. Son entourage, pendant que nous lui donnions nos soins, constata de véritables attaques d’éclampsie.
D’un commun accord avec le Dr Chauvel nous mîmes le malade au régime lacté absolu, mais nous ne vîmes pas la quantitée d’urée par vingt-quatre heures augmenter. Nous essayons plusieurs fois de donner des aliments azotés, de suite les douleurs de tète, appa naissaient et l’urée n’augmentait pas. Le rétrécissement était peu étroit, je pouvais passer le n° 8, mais le n° 9 provoquait un frisson.
Nous espérions que le régime lacté, continué longtemps, aurait mis le malade dans des conditions générales suffisantes pour faire l’uréthrotomie interne; mais il fut pris d’accès éclamptiques dans le jardin de la maison de santé, où il était, et pendant qu’on le remontait chez lui avec toutes les précautions voulues, il est mort.
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Ainsi, il y a des cas où les reins laissent passer l’ean, sans qu’il y ait élimination des matériaux solides.
Dans le cas des prostatiques, le fait du maintien de la quantité normale d’urine avec la diminution d’urée est relativement rare, je ne l’ai observé que deux fois.
Dans ces deux cas le régime lacté absolu a été, comme dans les cas de diminution dans la quantité d’urine, d'une grande utilité.
Messieurs, dans cette description clinique des accidents dus à l’insuffisance des reins, chez les sujets qui ont subi l’évolution de la stagnation d’urine prostatique, ou qui ont leurs voies urinaires dans les mêmes conditions pathologiques, je ne vous ai pas parlé de toutes les théories ou expériences ayant pour but de démontrer la véritable cause des accidents urémiques. Vous savez du reste que cette question est loin d’être vidée, que la nature réelle du poison qui reste dans le sang, quand les reins <ont insuffisants, n’est pas encore absolument déterminée. Mais nous savons bien, au point de vue clinique, que,lorsqueles urines necontiennentpas la moyenne normale de ces matériaux azotés, tout en tenant compte de la nourriture du sujet, on est exposé aux accidents généraux que je vous ai décrits, et que ces accidents diminuent d’intensité et cessent lorsque l’élimination de ces matériaux azotés de l’urine redevient normale. J’aurai pu me servir de la plus ou moins grande quantité de matières extractives contenues dans l’urine, comme point de repères indiquant la suffisance, ou l’insuffisance rénale, je me serai rapproché ainsi des théories qui paraissent être le plus en honneur pour l’urémie. Mais leur dosage est moins facile, plus long, moins clinique.
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Comme toutes les fois que j’ai eu à constater les accidents généraux dont je vous ai parlé, j’ai toujours trouvé une diminution notable dans la quantité d’urée par vingtquatre heures, et que, vice-versa , toutes les fois que l’urée a été constatée en quantité très inférieure à la normale dans les urines, j’ai constaté les même troubles généraux, j’ai pensé que la recherche de l’urée, si facile maintenant, pouvait suffire et devait permettre à tous le diagnostic exact.
Vous avez dû remarquer, Messieurs, que je ne vous ai pas parlé de la présence de l’albumine dans les urines. C’est en effet un signe qui manque chez nos malades; l’albumine est en rapport avec le pus, mais n’indique pas le degré de la lésion rénale.
Messieurs, il y a encore un point clinique sur lequel je désire insister devant vous. Nos malades sont avant tout des urinaires. Chez tous ceux dont nous nous occupons actuellement, l’envahissement des tissus du rein, dans la grande majorité des cas, s’est fait de la cavité des voies urinaires vers le parenchyme. Chez tous, les urines sont plus ou moins altérées, contiennent, sinon constamment, du moins souvent, du pus, et la muqueuse des voies urinaires estenflammée, au moins dans les cavités latérales de la vessie et des uretères. Ainsi ces malades sont sous rinfiuence de deux causes pathogéniques ; l’une l’insuffisance rénale qui provoque les accidents urémiques, l’autre qui détermine l’intoxication urineuse maladie infectieuse. Chez nos malades ces deux causes simultanées entraînent la simultanéité des accidents. De là un cortège symptomatique, qui d’un côté se rapproche de l’urémie vraie observée chez les brightiques,
TRAITEMENT DE LA STAGNATION PROSTATIQUE, malades dont les voies urinaires sont intacts, qui d’un autre côté s’éloigne de l’urémie ou plutôt la complique par les manifestations générales de l’infection urineuse.
Dans ce fait (page 300), où nous voyons les accidents cérébraux cesser dès que les hémorrhagies spontanées apparaissent, c’est là le rapprochement le plus net qu’il y ait avec l’urémie brightique, que j’ai observé. — En se basant sur un fait semblable, il nous serait parfaitement permis d’arriver à vous conseiller les émissions sanguines, phlébotomie, ou ventouses scarifiées, chez nos malades, ainsi que le conseille, avec très juste raison, M. Landouzy1 chez ses malades, brightiques purs, arrivés à la période urémique. Mais n’oublions pas, Messieurs, que nous avons affaire à des malades urinaires infectés, dont les tissus ont leur vitalité plus ou moins atteinte; que chez eux les suppurations des plaies sont très faciles, souvent difficiles à tarir. Malgré tout cela cependant, si la dominante clinique est réellement du côté de l’insuffisance rénale, pour faire cesser les troubles généraux graves, céphaliques, pulmonaires, de l’urémie, je n’hésiterai pas à recourir à l’émission sanguine; en donnant la préférence aux ventouses scarifiées; respectant les veines chez ces malades qui font trop facilement du pus.
Parmi les moyens conseillés chez les brightiques purs il y a aussi les inhalations d’oxygène ; je les ai employées plusieurs fois chez nos malades, et cela sans en retirer beaucoup de bien.
Messieurs, j’arrive à vous parler des malades chez
