COEUR

En divisant ainsi les maladies du cœur et des grosses artères en cinq classes qui sont les principales classes des maladies de tous les organes telles que nous les avons établies dans notre Traité philosophique de médecine pratique, nous avons conservé les moyens d'établir des rapprochements propres à faire bien concevoir les principales circonstances des maladies du cœur avec les maladies de même classe qui affectent d'autres organes.

Le cœur et la circulation sont sans doute affectés dans plusieurs maladies des classes que nous pas-, sons ici sous silence; savoir: les hémorrhagies, les diacrises, les fièvres et les vésanies, mais ces affections

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ne sont que secondaires; considérées isolément , elles appartiennent aux cinq classes que nous venons d'indiquer.

Du procédé à adopter pour recueillir les faits cliniques sur les maladies du cœur , et pour comparer et apprécier les lésions qui se rapportent à ces maladies à leurs différentes périodes.

Avant de nous occuper spécialement de chacune des maladies du cœur et des gros vaisseaux, il convient de vous indiquer le procédé d'investigation que nous suivons dans la recherche et pour l'appréciation des phénomènes de ces maladies.

Il importe peu, sans doute, de procéder d'une manière ou de l'autre à l'examen des signes fournis dans les maladies du cœur, par les organes de la circulation , pourvu qu'on s'y prenne de façon à les comprendre tous dans l'examen clinique du malade ; on conçoit cependant qu'il n'est pas sans importance d'adopter une manière de procéder qui rende plus faciles et plus rapides l'exploration des organes et la découverte des phénomènes morbides. Voici le procédé qui nous semble le plus simple et que vous nous voyez mettre tous les jours en pratique au lit des malades.

Nous prenons pour point de départ de nos investigations et en quelque sorte pour centre de nos recherches sur le malade, le point du thorax où se perçoivent les phénomènesappréciables de l'action du cœur à leur maximum, dans l'état de santé et le plus souvent

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aussi dans l'état de maladie. Ce point est Cilui où se perçoit le ehocsystolique de la pointe du cœur. Nous commençons toujours par fixer le siège de ce choc systolique. Sur ce lieu dont nous déterminons d'abord la position relative, nous apprécions la force impulsive, la régularité des battements du cœur, la durée des intervalles qui les séparent, l'étendue des parois du thorax soulevée à chaque systole et la sensation au tact des impulsions systoliques de l'extrémité du cœur.

Gomme nous admettons que la base du cœur est fixe dans sa position dans l'état physiologique et dans la plupart des cas de maladie, sauf quelques exceptions qu'il est facile de reconnaître, le point où se perçoit le choc de sa pointe nous donne la limite inférieure de cet organe et nous permet d'arriver à la détermination précise de sa longueur, en mesurant la distance qui sépare ce point du thorax du point que nous avons dit correspondre à la base du cœur. Le lieu du thorax où se perçoit la pointe du cœur, nous fournit aussi les limites antérieures du bord du poumon gauche, au moins dans la plupart des cas. On vérifie d'ailleurs cette limite d'une manière rigoureuse par les résultats de la percussion et de l'auscultation médiate.

La région précordiale est indiquée par le siège de la pointe du cœur , puisqu'elle se mesure en dehors par une ligne tirée de ce point au sommet du sternum et en dedans par le sternum lui-même. .

Nous procédons ensuite à la percussion pour apprécier la sonoréité de la région précordiale. Le degré de la matité , l'étendue de la surface mate de bas en haut et en travers, nous donnent les limites du cœur, en même temps que ce moyen nous apprend jusqu'à

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quel point le bord du poumon est perméable à l'air. Les qualités du son obtenu par la percussion, les différences de matilé et de sonoréité des différents points de la surface précordiale nous éclairent sur le volume du cœur et sur la présence ou l'absence des produits morbides dans le péricarde.

Dans cette investigation de la région précordiale , nous tenons compte des phénomènes fournis par la simple inspection des parois de la poitrine ; nous cherchons quelle est la voussure ou la dépression de la région précordiale; si des tumeurs plus ou moins apparentes font saillie à sa surface , si les côtes se rapprochent ou restent immobiles sur cette région dans les mouvements d'inspiration et d'expiration que le malade exécute et sous l'influence du choc du cœur contre les parois de la poitrine.

Nous en venons ensuite à l'auscultation de la région précordiale que nous commençons toujours sur la région où se perçoit le choc systolique du cœur. Dans cette opération , nous distinguons les bruits qui s'entendent à distance et ceux que l'on reconnaît par l'application immédiate de l'oreille sur la poitrine ; nous les distinguons en bruits qui appartiennent à l'état physiologique dont nous déterminons les modifications et en bruits qui ne se trouvent que dans l'état de maladie. Nous précisons leurs différences d'intensité , de timbre 3 de durée , et surtout leurs rapports avec les mouvements et les bruits systoliques et diastoliques du cœur.

Tous les phénomènes appréciables sur la région de la pQinte du cœur une fois déterminés 2 nous nous

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écartons de cette région prise comme centre, d'abord en dehors et à gauche jusqu'à la partie externe du thorax, en remontant jusqu'au bord du grand pectoral et en descendant jusqu'à la limite inférieure et externe de l'hypochondre gauche; c'est là que s'entendent à leur maximum les bruits qui prennent naissance dans le ventricule gauche, dont les lésions sont les plus fréquentes. Les bruits normaux ou anomaux s'y modifient , soit en s'affaiblissant , soit en augmentant d'intensité ; ou parce que des bruits anomaux s'y ajoutent, ou bien encore parce que les bruits entendus à la pointe se perdent ou se modifient en s'écartant à gauche.

Dans les investigations pratiquées sur cette région externe gauche du thorax , il importe de tenir compte des phénomènes de la respiration qui se produisent dans le poumon gauche adjacent; il faut séparer les bruits qu'ils peuvent occasionner de ceux du cœur, en faisant suspendre la respiration du malade; il faut tenir compte de l'influence qu'exercent sur la transmission des bruits du cœur les divers états morbides que peut présenter le poumon gauche.

Après avoir ainsi exploré toute la région gauche externe du thorax, nous revenons à la pointe du cœur, nous y cherchons d'abord les modifications des phénomènes fournis par le tact, par la percussion et par l'auscultation, en dedans et à droite de la pointe du cœur en allant vers le sternum.

Dans les investigations qui se font dans cette région, il arrive souvent que des bruits anomaux qui se produisent et se renforcent ou se modifient, en allant vers le sternum , et qui prennent naissance dans l'aorte, viennent se joindre aux bruits qui proviennent du cœur.

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Ces bruils anomaux de l'aorte se distinguent en général de ceux du cœur en ce qu'ils se font entendre dans la périsystole entièrement détachés de la systole du cœur, tandis que ceux qui ont leur origine dans l'intérieur du cœur commencent dans la systole. On retrouve ces bruits aorliques, sur le trajet du sternum jusqu'à son sommet et souvent sous l'appendice xyphoïde et sur le trajet de la ligne blanche. Les bruits diastoliques ne peuvent appartenir à l'artère aorte.

Tous les phénomènes fournis par le tact , par la percussion et par l'auscultation en dedans et au niveau de la pointe du cœur jusque sous la partie inférieure du sternum, étantbien reconnus, nous revenons encoreà la pointe du cœur d'où nous partons en remontant vers la base du cœur, en suivant l'axe de cet organe de bas en haut. Dans ce trajet, nous avons soin de constater tous les phénomènes appréciables sur le milieu de la hauteur du cœur, et quels sont les changements que les phénomènes qui s'observent à la pointe du cœur éprouvent à mesure qu'on s'éloigne de ce point en remontant vers la base de l'organe.

A la base du cœur on entend , dans quelques circonstances , des bruits qui étaient à peine perçus à la pointe; ce sont les bruits anomaux de l'orifice aortiqueet pulmonaire, et les dédoublements des bruitsde diastole. Ces bruits lors même qu'ils se perçoivent à la pointe du cœur se renforcent à mesure qu'on s'approche de la base. Souvent des bruits anomaux ou des circonstances qui modifient les bruits anomaux déjà reconnus à la pointe ou sur la longueur du cœur , ne

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se reconnaissent que sur la base du cœur, à la partie du thorax sous laquelle se trouve l'origine des grosses artères nées du cœur.

Quand nous avons constaté tous les phénomènes normaux et anomaux qui se reconnaissent au tact , à la percussion et à l'auscultation sur la pointe du cœur, en dehors et en dedans de la pointe et sur toute la longueur de l'axe de cet organe jusqu'à sa base, nous nous occupons de rechercher tous les phénomènes morbides qui peuvent se rapporter à la circulation dans les gros troncs vasculaires.

Nous commençons l'exploration sur l'état de ces organes à l'origine de l'aorte , dans l'intervalle de l'articulation synchondro-sternale de la deuxième et de la troisième côte ; nous remontons le long de cette artère , en suivant sa courbure et en suivant le trajet des artères qui en naissent à droite et à gauche jusqu'à leur division dans les membres supérieurs et dans la tète. Nous portons surtout notre attention sur la circulation dans le tronc brachio-céphalique, dans les sous-clavières et dans les carotides primitives. Nous déterminons, par comparaison avec les résultats de l'exploration de la région précordiaie , quels sont les bruits qui proviennent du cœur et se transmettent par continuité dans les artères ; quelles sont les modifications que subissent les bruits dans cette transmission , et enfin quels sont les bruits qui proviennent de ces artères mêmes.

Les bruits qui prennent naissance dans les points où l'aorte se divise , sont toujours très-prononcés à cause

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de la saillie des éperons qui existent au niveau de ces embranchements.

Il est possible d'apprécier toutes les modifications des bruits des artères en suivant leur trajet jusque dans le crâne : ainsi en appliquant le stéthoscope sur la base de l'orbite , à la partie postérieure de la tête, au niveau de la protubérance occipitale, sûr la conque de l'oreille, on entend avec facilité les bruits anomaux dans les artères qui traversent la base du crâne et jusque dans celles qui sont situées à la base du cerveau.

Les investigations terminées sur le trajet des artères supérieures, nous portons notre attention sur les artères inférieures en suivant le trajet de l'aorte descendante sur le milieu du sternum et le long de la ligne blanche, et sur le trajet des artères iliaques jusqu'aux crurales.

Dans toutes les recherches sur l'état de la circulation artérielle , il faut réunir les résultats de la percussion et du palper à ceux qu'on obtient par l'auscultation.

On doit aussi s'assurer, avec le doigt promené sur leur trajet, de l'état des artères qui ne sont séparées de la surface cutanée que par des parties molles; voir si la pression y détermine de la douleur; si les diastoles artérielles s'accomplissent avec la fréquence, la force, la régularité physiologiques, si elles sont frémissantes , etc.

Dans l'auscultation des bruits du cœur et des artères , il faut apporter la plus grande attention à séparer les bruits qui peuvent provenir de la respiration de ceux qui sont produits par les actes même de la circulation» On parvient à cette distinction en faisant suspen-