PROCÈDE D'EXPLORATION DES MALADIES DU COEUR

dre la respiration et en appréciantes divers phénomènes reconnus par le rhythme des battements du cœur et par les changements que produisent dans ces phénomènes les pressions graduées que Ton opère sur les canaux vasculaires.

Dans l'examen des vaisseaux du col, il faut porter son attention sur l'état des veines jugulaires internes ou externes , sur celui des veines thyroïdiennes, thoraciques antérieures, etc.; il faut sur tout examiner si ces veines sont gonflées par le sang ; si elles sont le siège d'une récurrence isochrone ou non aux systoles et aux diastoles du cœur; si elles s'affaissent ou non au-dessus ou au-dessous des pressions qu'on exerce sur leur trajet. Lorsque , après avoir comprimé avec îe doigt la partie supérieure de la jugulaire externe , la veine se remplit de nouveau pendant que le doigt reste appliqué , c'est que le sang revient des parties inférieures. La veine est simplement engorgée, si elle ne se remplit pas au-dessous d'une pression exercée sur son trajet, surtout après qu'on a déterminé sa vacuité en promenant le doigt de haut en bas sur sa longueur.

On achève de reconnaître les phénomènes qui se rapportent aux maladies du cœur et des grosses artères en constatant la teinte de la face, l'état des capillaires de la peau et de l'origine des membranes muqueuses; l'état des pulsations artérielles à la radiale, à la crurale , à la poplitée, à la maxillaire et à la temporale.

L'exploration terminée sur toute la partie antérieure du tronc doit être reprise en arrière sur toute sa longueur et sur les côtés du rachis pour reconnaî

3o8 LEÇONS DE M. GENDRIN.

tre les bruits du cœur et des grosses artères qui se perçoivent souvent dans ces régions, et pour apprécier la valeur de ces bruits en les comparant à ceux que l'on a constatés sur la région antérieure du thorax.

Les phénomènes des maladies du cœur ne sont pas limités, au moins dans beaucoup de cas, aux organes delà circulation ; il importe de reconnaître avec soin l'état des viscères, c'rabord des poumons par la percussion et l'auscultation et ensuite des viscères deshypochondrespar le palper. Il faut noter avec soin l'état de dureté ou de rénitence de l'abdomen, la présence ou l'absence des épanchements dans la poitrine et dans le ventre , l'état dès veines des membres , l'état du tissu cellulaire des extrémités infiltrées ou non, etc., etc.

Pour procéder à Fexamen des malades et à la recherche des phénomènes des maladies du cœur, il n'est pas indifférent de donner au malade une position couchée ou assise. Pendant la station assise les muscles du corps se contractent, le malade fait des mouvements qui exigent des efforts ; tous les actes fonctionnels du système musculaire réagissent sur le cœur et modifient ses battements ainsi que les bruits cardiaques et artériels. C'est pourquoi nous avons l'habitude d'examiner les malades couchés, le matin après le sommeil. Il ne faut jamais examiner les malades, si l'on veut arriver à porter un diagnostic exact, après le repas, ni lorsque le malade est sous l'influence d'une émotion quelconque. Dans tous les cas, on doit toujours aussi tenir compte de l'impression que font éprouver au malade la présence du médecin , et surtout les investigations auxquelles il se livre.

Quand on pratique la percussion, il faut avoir égard

PROCÉDÉ D'EXPLORATION DES MALADIES DU COEUR. 3oO,

à l'épaisseur des parois de la poitrine, et aux autres circonstances qui peuvent modifier l'intensité des sons que l'on obtient.

On apprécie par la percussion le degré exact de sonoréité qui correspond à l'état des organes, quand on a le soin de frapper de manière que l'impulsion iransmise par les doigts qui percutent vienne mourir sur les parois de la poitrine. Pour cela, il faut percuter mollement, avec peu de force, sur le doigt placé comme intermédiaire entre la main qui percute et les parois du thorax , dont il faut condenser les parties molles en les comprimant légèrement. La compression exercée avec le doigt est plus également répartie que lorsqu'on interpose entre la pulpe des doigts qui percutent et les téguments un corps quelconque , qui d'ailleurs ne s'adapte jamais aussi bien aux différentes saillies et enfoncements de la cage thoracique. Gomme il est toujours possible de placer le doigt dans les espaces inter-costaux, on évite une percussion directe sur le trajet des côtes, laquelle, a raison des conditions de structure et de disposition de ces organes comme corps vibrants, détermine des vibrations sonores réparties sur toute la longueur des arcs costaux, et a, par conséquent, l'inconvénient de renforcer le son et de lui donner une intensité qui n'est pas l'expression réelle du son qui se rapporte à l'état des organes adjacents. Le doigt interposé a encore cet avantage de présenter comme corps vibrant les conditions les plus semblables possibles aux conditions physiques des parois de la poitrine. Tels sont les motifs principaux pour lesquels nous préférons le doigt comme corps interposé à tout

instrument mécanique qui imprime toujours au son un timbre particulier , variable suivant les points où repose l'instrument et la densité du corps dont il est formé : plus aigu si on se sert de l'ivoire ou de corps analogues , plus grave quand on substitue au doigt des corps mous et élastiques. Il est facile de concevoir combien il importe d'éviter ces timbres anomaux.

Avenbrugger percutait avec la main revêtue d'un gant ou en interposant la chemise du malade entre la poitrine et la main. Ce procédé avait le grand inconvénient d'exiger que la percussion fût faite avec une certaine force et surtout de ne pas circonscrire exactement le point percuté. Laënnec percutait en interposant le doigt et en frappant avec peu de force de manière à ce que l'impulsion communiquée par le choc vînt se perdre sur le doigt interposé. C'est d'après ses leçons que nous avons adopté cette manière de procéder, l'expérience nous a démontré qu'on peut toujours constater ainsi toutes les modifications réelles du son ; elle nous semble la seule qui doive être conservée en pratique. La percussion par l'intermédiaire de corps inertes interposés n'a été imaginée que pour suppléer à l'inexpérience et à l'impéritie de ceux qui ne comprennent pas la portée de ce moyen d'investigation et qui ne se sont pas fait une idée exacte de ses applications. Nous n'aurions pas même jugé convenable de signaler ce procédé presque ridicule , s'il n'avait servi à établir des signes imaginaires pour les maladies de poitrine et en particulier pour les affections du cœur.

Pour l'auscultation nous nous servons de l'oreille ,

PROCÉDÉ D'EXPLORATION DES MALADIES DU COEUR. 3l l

toutes les fois qu'il est possible de l'appliquer sans intermédiaire sur les parois du thorax. L'oreille perçoit les sons tels qu'ils sont transmis par les parties sur lesquelles elle est appliquée, tandis que les instruments conducteurs modifient plus ou moins Ses vibrations sonores, en les rendant plus aiguës ou plus graves suivant la densité de la substance des instruments de transmission et suivant le mode de construction de ces instruments : mais aussi l'oreille a l'inconvénient, en embrassant une surface trop grande, de ne point circonscrire les surfaces où se perçoivent les sons d'une manière parfaite, et de ne pouvoir être appliquée sur tous les points du corps , et par exemple au cou, dans le creux de l'aisselle , etc. ; pour l'auscultation sur ces points, l'on est obligé de se servir du stéthoscope; dans beaucoup de cas il convient de vérifier avec le stéthoscope les bruits perçus à l'oreille. On constate, en général, dans cette vérification, un affaiblissement notable des bruits qu'on avait perçus à l'oreille ; mais l'on reconnaît mieux les limites des points qu'ils occupent.

Le stéthoscope dont nous nous servons est un cylindre évasé à une de ses extrémités, et construit d'un bois mou dont les fibres se continuent d'un bout à l'autre et sans intermédiaire jusqu'à l'oreille; le canal intérieur en est plus large qu'il ne l'est dans les stéthoscopes ordinaires. Nous avons supprimé toutes les parties qui auraient pu jouer les unes sur les autres : l'embout que Laennec avait ajouté à son stéthoscope, pour l'auscultation des maladies du cœur, a l'inconvénient de briser la colonne des vibrations transmises à travers les fibres du bois, à l'endroit où il rencontre

3 12 LEÇONS DE M, GENDRTN.

le corps du stéthoscope qu'il ne touche pas au moins très-exactement dans tous les points de sa surface. Tous les stéthoscopes à plaques interposées entre la surface du thorax et l'extrémité de l'instrument ou entre l'instrument et l'oreille, sont construits contre toutes les règles de la physique ; ils laissent échapper la plupart des modifications des sons ou ils introduisent des altérations dans le timbre et l'intensité des bruits. Ces instruments prouvent dans leurs inventeurs un désir d'innover et l'ignorance la plus complète des premiers principes de l'acoustique.

Le stéthoscope le mieux construit, c'est-à-dire celui qui réunit toutes les conditions les plus favorables à la conduction des sons, est celui dont les fibres ligneuses se continuent d'une extrémité à l'autre du cylindre, et celui dans le centre duquel se trouve une colonne d'air d'un certain volume, circonscrite par des parois assez épaisses pour ne pas élever le timbre des bruits jusqu'aux tons aigus. Avec cet instrument tout parlait qu'il soit, on ne saisit pas encore toutes les modifications des bruits comme avec l'oreille ; c'est pourquoi nous n'y avons recours que lorsque nous ne pouvons faire autrement, et nous avons toujours soin de réunir les deux moyens d'investigation en les vérifiant l'un par l'autre.

L'application du cylindre exige des précautions ; il faut que cet instrument soit appliqué de manière à ce que tout le pourtour de son pavillon soit fermé par le contact des parois thoraciques ; l'extrémité auriculaire doit aussi être entièrement couverte et fermée par l'oreille. Il importe de n'appuver que faiblement

PROCÉDÉ D'EXPLORATION DES MALADIES DU COEUR. 3l3

sur le cylindre la conque de l'oreille et de n'exercer aussi qu'une faible pression avec le pavillon du stéthoscope pour éviter un bruit de souffle bourdonnant qui se fait alors entendre, et qui provient de l'instrument et des parties de l'oreille de l'observateur et des parois vivantes comprimées. Ce bourdonnement provient soit du bruit musculaire, soit de la circulation qui se fait dans l'épaisseur des parties adjacentes.

Toute pression exercée soit avec les bords du cylindre , soit par les muscles du corps, doit être soigneusement évitée quand on explore les artères. La position donnée au malade doit toujours, autant que possible, mettre les parties qui recouvrent les artères dans le relâchement. Aussi lorsque vous examinerez les carotides, devrez-vous ne pas renverser la tête trop fortement du côté opposé, si vous voulez éviter que la tension du sterno-mastoïdien ne produise dans ces artères des bruits factices. Vous devrez , pour la même raison , placer la cuisse dans une légère flexion sur le bassin, quand vous ausculterez les artères crurales. Le stéthoscope doit être appliqué mollement, car son bord , en comprimant les cordons artériels, donne lieu à du bruit de frottement.

Nous avons indiqué isolément tous les signes à l'aide desquels on peut arriver à constater par l'ensemble des phénomènes les lésions qui constituent les maladies du cœur. Les phénomènes constatés sont les matériaux du diagnostic de ces maladies, mais la connaissance de ces lésions sera stérile tant que votre intelligence n'aura pas mis en œuvre ce que les sens vous ont fourni : pour

3l4 LEÇONS DE M. GENDRIN.

cela, il fautjoindre à la perception des phénomènes leur appréciation rationnelle. Un phénomène isolé ne signifie rien par lui-même tant qu'on n'apprécie pas rationnellement toutes les circonstances de sa production. C'est à l'appréciation des phénomènes dans leurs rapports de causalité que doivent tendre tous les efforts du médecin: c'est ainsi que nous parvenons à faire un tout, un corps de tous les phénomènes isolés que nous observons, que nous construisons , en un mot , la maladie du cœur. Mais pour cela, il faut partir des conditions de l'accomplissement des fonctions dans l'état sain, et rapporter à cet état les modifications que les actes de la circulation subissent dans l'état pathologique.

Ce travail intellectuel, qui seul fait bien apprécier les caractères d'une maladie du cœur, tout important qu'il soit, ne suffit cependant pas encore pour la faire bien connaître ; il faut , pour y parvenir, arriver à la détermination des modifications qui s'opèrent dans les maladies à leurs différentes périodes^ modifications par suite desquelles les lésions du cœur et des gros vaisseaux se succèdent et s'enchaînent. Sans la connaissance de ces modifications successives, on ne peut arriver à un prognostic bien fondé et à des inductions rationnelles, pour le traitement. C'est particulièrement en déterminant ces modifications successives des phénomènes , par l'appréciation de leurs causes immédiates, que nous nous attacherons à traiter des différentes maladies du cœur spécialement considérées. Nous nous contenterons , pour terminer ces généralités, de vous montrer par un exemple l'importance de cette dernière considération générale, que nous empruntons à

PROCÉDÉ D'EXPLORATION DES MALADIES DU COEUR. 3l5

l'histoire des maladies les plus fréquentes de l'appareil circulatoire.

Une inflammation de l'aorte ou d'une autre grosse artère se développe ; d'abord circonscrite et locale, elle peut s'étendre à tout le système artériel \ consécutivement à la phlegmasie artérielle et aux altérations qu'elle détermine dans les tuniques vasculaires, des palpitations surviennent; par suite des palpitations qui ne sont que des phénomènes d'action exagérée du cœur, cet organe ou au moins son ventricule gauche s'hypertrophie. Dans ce cas, la circulation artérielle, quand le cœur devient malade, se trouve déjà dans toutes autres conditions que dans l'état de santé. Ces conditions morbides se modifient ensuite de nouveau à mesure que le cœur s'affecte plus profondément dans sa nutrition. L'hypertrophie fait des progrès, et en même temps le cœur se dilate; plus tard, nonobstant l'hypertrophie de ses parois, par suite de la dilatation de son ventricule gauche l'impulsion du cœur sur le sang diminue; à une période encore plus avancée, les valvules de l'aorte s'indurent et disparaissent, et cette disparition, favorisée par l'hypertrophie du cœur, amène une modification nouvelle qui change encore la forme de la maladie. Le système artériel, dans ses parties restées saines, forcé de continuer seul l'impulsion circulatoire, s'hypertrophie pendant que cette impulsion artérielle s'affaiblit de plus en plus dans les parties malades de l'appareil artériel. Pendant que tous ces désordres continuent et s'aggravent de jour en jour dans l'appareil circulatoire, toutes les fonctions organiques se modifient et se rétrécissent en quelque sorte à mesure que la circulation devient plus imparfaite. La

3i6 Leçons de m. gendfun.

peau devient sèche, les urines aqueuses, le malade tombe clans un état de maigreur et de cachexie qui traduit l'influence de la maladie sur l'organisme tout entier. À l'intérieur , le foie et les organes vasculaires abdominaux gorgés de sang augmentent de volume ; le système pulmonaire s'engorge ; le cœur, dilaté consécutivement, ne permet plus aux valvules mitrales de se rapprocher, le sang reflue dans les poumons, et tous les phénomènes qui annoncent la gêne de la circulation de ces organes, l'infiltration pulmonaire, les hémorrhagies, apparaissent. C'est sur ces changements qui surviennent dans les diverses phases de ces maladies qui font que les lésions organiques et que les troubles fonctionnels se superposent les uns aux autres, qu'il faut surtout fixer son attention. Il y a des lois qui établissent cette succession, on peut la prévoir et déterminer ses progrès ; ce sont ces lois qu'il s'agit de trouver; nous chercherons à les établir en traitant spécialement de chaque maladie du cœur et des gros vaisseaux.

— ig ? 0' p m —