DEUXIÈME LEÇON

Sommaire. De la mesure , du poids et du volume du cœur à l'état sain. — De l'importance réelle clu volume du cœur. — Du déplacement de la pointe clu cœur. — Des actes normaux du cœur. — De la succession des temps d'action et de repos du cœur. — Des expressions propres à désigner l'état du cœur à chaque moment de son action et de son repos. — Du choc du cœur sur les parois thoraciques. — Des causes du choc du cœur. — Etat des ventricules après la systole et l'accomplissement du choc du cœur.

Le point du thorax où l'impulsion clu cœur se fait sentir étant déterminé , la distance qui le sépare de l'articulation synchondro-sternale de la troisième côte mesure exactement la hauteur du cœur à l'état physiologique comme à l'état pathologique. Dans l'état normal , cette distance est d'un décimètre; elle varie chez les différents sujets comme le volume du cœur luimême; ces variations sont de deux ou trois centimètres. La hauteur du cœur, mesurée de la base de l'oreillette droite à la pointe, est égale à la largeur du cœur à sa base. Avec ces données, le volume du cœur peut être très-approximativement apprécié.

On s'est donné beaucoup de peine pour indiquer exactement le volume normal du cœur. Laënnec admettait qu'il était,' dans l'état physiologique, égal au volume du poing du sujet. Celte mesure ne doit point être regardée comme rigoureuse : le volume du cœur, mesuré sur des cadavres , outre les différences qu'il

peut présenter chez les divers sujets sans qu'il y ait état anomal , varie suivant les circonstances de la mort ; le volume du poing est lui-même variable suivant les sujets. On peut néanmoins dire que cette mesure approximative suffit dans la pratique.

Lancisi avait cherché à déterminer l'état normal du cœur par son poids , mesuré sur le cœur isolé et dépouillé du sang qu'il contient et des vaisseaux qui y aboutissent; quelques médecins conservent encore ce mode d'appréciation de l'état du cœur. Le cœur d'un homme adulte pèse, dans l'état normal, de 260 à 280 grammes; le poids du cœur des sujets mâles est plus grand que celui des femmes.

Nousattachons peu d'importance à l'appréciation du poids et du volume du cœur : ces mesures sont trèsvariables, non-seulement chez les différents sujets de constitution, de grandeur et d'âge différents; elles le sont môme chez le même sujet aux divers âges de la vie et dans les différentes conditions de la santé et de la maladie.

L'épaisseur des parois du cœur a été évaluée, chez l'adulte, dans l'état de santé, terme moyen, de ciiKj-à huit millimètres pour le ventricule droit, et de. dix à douze, ou même quinze millimètres pour le ventricule gauche. L'on a dit qu'en deçà ou au-delà de ces limites, le cœur était malade. Ne croyez pas qu'il soit, si facile , dans les recherches d'anatomie , de mesurer l'épaisseur des parois du cœur, même avec un compas d'épaisseur ; la saillie des colonnes charnues sur leur surface interne apporte dans ces appréciations de grandes différences ? suivant que l'on pose le compas sur

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le relief formé par les colonnes ou dans leurs intervalles. La densité très-variable du tissu du cœur, qui le rend plus ou moins dépressible , laisse incertaine la limite de la pression que doit exercer le compas dans la mesure de cette épaisseur du cœur. Pendant la vie, l'épaisseur du cœur est nécessairement plus considérable qu'après la mort; car l'injection de ses vaisseaux ajoute certainement au volume de la masse musculaire, et ainsi à l'épaisseur des parois ; on peut s'en assurer sur le cadavre par une injection artificielle qui augmente, sous les yeux de l'anatomiste, le volume et l'épaisseur des parois du cœur.

Nous ne craignons pas de dire qu'on donne beaucoup trop d'importance aux variations du volume du cœur. On rencontre, en pratique, un grand nombre de sujets chez lesquels l'espace compris entre le bord inférieur de l'articulation synchondro-sternale de la troisième côte et la pointe du cœur, est plus grand qu'à l'ordinaire de trois , quatre ou cinq centimètres , et qu'on voit cependant se porter très -bien. Les ouvertures des cadavres font journellement reconnaître des augmentations du volume du cœur très-prononcées, de véritables hypertrophies , sans qu'il en soit résulté, pendant la vie, aucun trouble évident dans l'état de la circulation. L'hypertrophie du cœur, portée même au point d'être facilement constatée par des signes appréciables , n'est pas suivie d'accidents graves, pourvu qu'elle ne soit pas liée à des rétrécissements des orifices, à des indurations, à des destructions de valvules, à des affections chroniques des grosses artères. Seulement, comme l'augmentation du volume du cœur donne lieu à des contractions plus puissantes, il en résulte

une plus grande énergie dans l'effort de la colonne de sang sur les artères , et une plus grande vitesse dans la circulation de ce fluide jusqu'aux capillaires.

Chez les sujets qui ont le système capillaire très» développé , le cœur a presque toujours un grand volume.

Le volume du cœur varie chez le même sujet aux différentes époques de la vie. Avant la puberté, l'extrémité du cœur est située plus bas que chez l'adulte ; l'axe du cœur est, par conséquent, plus allongé , ses battements sont aussi plus énergiques , sans que cependant il en résulte de trouble de la circulation. Le plus grand volume relatif du cœur à cet âge concorde très-bien avec la plus grande activité de la circulation chez les jeunes sujets.

Pendant la grossesse , la pointe du cœur s'éloigne du bord gauche du sternum de trois à quatre centimètres de plus qu'à l'ordinaire. Par conséquent , le cœur devient plus long ; ce changement est déjà évident au milieu de la durée de la grossesse ; on ne peut, par conséquent, y voir que le résultat d'un changement de position du cœur, consécutif au développement de Fabdomen.

Dans le vieillard, le cœur participe de l'atrophie de tous les tissus en diminuant de volume. Les relevés de l'état du cœur chez les vieillards ne semblent prouver le contraire des faits que nous avançons que parce que l'on n'a pas distingué les cas très-fréquents dans lesquels il y a hypertrophie réelle du cœur.

Dans toutes les maladies qui entraînent le marasme, telles que les affections cancéreuses, et surtout les phthisies tuberculeuses , le volume du cœur est très-

notablement diminué. Cependant, dans presque tous ces cas , la circulation s'accomplit sans trouble ; tout au plus voit-on les battements du cœur acquérir, sous l'influence d'une cause stimulante assez d'énergie et de rapidité pour qu'il en résulte des palpitations.

Nous le répétons à dessein, l'hypertrophie du cœur simpîen'estqu'uneindisposition assez rare, mais, quand elle existe, elle est loin d'entraîner tout le danger qu'on attribue d'ordinaire à sa présence. Cette hypertrophie n'est ordinairement suivie d'accidents graves qu'autant qu'elle est liée à une lésion de quelques autres parties de l'appareil circulatoire.

Ainsi donc, sans attacher autant d'importance que le font la plupart des médecins aux différences même considérables que présente le volume du cœur, nous croyons cependant que , dans les maladies, il est souvent utile de déterminer d'une manière approximative si le cœur s'écarte du volume habituel.

Le changement de position du cœur, dans son extrémité libre, correspond à toutes les modifications que les maladies apportent dans le volume de cet organe; c'est pourquoi nous faisons un précepte absolu de commencer toujours l'exploration de l'état du cœur par la fixation du lieu où se perçoit l'impulsion de la pointe du cœur. Ce lieu correspond au siège de l'extrémité du cœur dans la systole. Dans les maladies organiques du cœur il éprouve presque toujours des changements de position, parce que le volume du cœur est presque toujours modifié. La pointe du cœur se déplace presque constamment en dehors, et vient se

placer plus loin du bord du sternum qu'à l'état physiologique , et en même temps derrière la sixième côte ; quelquefois, au contraire, elle s'en rapproche en se portant en dedans, tout en s'abaissant sur la sixième côte.

Dans tous ces cas de déplacement, la hauteur du cœur est augmentée , car les rapports de sa base n'ont pas changé, et son extrémité inférieure n'a pu s'abaisser ou se porter en dehors que par l'allongement de son axe longitudinal.

Le cœur ne s'abaisse en totalité que dans certaines circonstances dépendantes d'états pathologiques particuliers qu'il n'est pas difficile de diagnostiquer; dans les anévrismes de l'aorte ou de l'artère pulmonaire à leur origine, qui entraînent l'allongement de ces gros troncs , le cœur est abaissé par ses points de suspension ; dans quelques déviations du rachis , le point d'attache du cœur s'abaisse; dans' tous ces cas, le cœur descend vers le diaphragme, et sa pointe se porte de dehors en dedans à un degré d'autant plus prononcé que le point de suspension du cœur par les gros vaisseaux s'abaisse davantage.

Quand le ventricule gauche est fortement dilaté et hypertrophié à sa base, la partie postérieure du cœur devenant plus volumineuse et plus pesante, la base du cœur s'abaisse en se portant à droite ; ce double déplacement porte la pointe du cœur en avant et en dedans. Elle vient, dans ces cas, se placer auprès du sternum en même temps qu'elle s'abaisse vers l'appendice xiphoïde, au contact du bord gauche de laquelle elle vient se placer.

L'insertion et la disposition du péricarde peuvent servir à expliquer quelques circonstances et à éclairer le diagnostic de plusieurs maladies du cœur. Dans les épanchements considérables qui se font dans le péricarde, ce sac séro-fibreux cède à la distension par sa paroi gauche , qui est sa partie la plus extensible ; c'est ce qui fait que, dans les épanchements intra-péricardiaques , la tumeur formée par le péricarde distendu s'étend toujours surtout vers le côté gauche en s'éloignant du médiastin. Les injections dans le sac péricardiaque démontrent que , de ce côté , les parois péricardiaques, moins tendues, cèdent aisément à la distension par des liquides. L'insertion supérieure du péricarde aux troncs aortique et pulmonaire limite les épanchements qui se font autour du cœur; aussi ces épanchements constituent-ils une tumeur de forme conique à son sommet et n'excèdent-ils jamais la hauteur de la deuxième côte.

La percussion fait bien reconnaître la disposition des épanchements péricardiaques : par elle on distingue que la région précordiale est devenue le siège d'une matité absolue qui s'élève jusqu'à la deuxième côte, et que le côté gauche de cette région s'étend dans la cavité thoracique en refoulant en dehors la partie antérieure et interne du poumon gauche. Cette disposition des limites de la matité précordiale , rapprochée de celle qu'affectent les rapports anatomiques du péricarde et du cœur , sert au diagnostic. Ainsi , dans certaines maladies des grosses artères à leur origine, comme par exemple les anévrismes, la région précordiale est mate, mais seulement à sa partie supérieure. L'on ne peut attribuer cette matité à un

épancheraient , car il siégerait à la partie la plus déclive et à gauche, et refoulerait le poumon gauche; la matité est donc alors l'effet delà présence d'un corps solide fixé dans la région supérieure du côté gauche au-dessus du cœur.

§ II. Des phénomènes qui se rappoi^tent aux actes physiologiques du cœur.

La valeur des signes qui se rapportent aux modifications qui surviennent dans les actes physiologiques du cœur ne peut être bien comprise que par la connaissance du mode de production de ces actes à l'état normal. Cette connaissance est du domaine de la physiologie ; nous les supposons acquises par vous ; nous nous bornons donc à quelques considérations sur l'action physiologique du cœur, nécessaires pour bien faire connaître quelques-uns des phénomènes de la circulation qui s'appliquent plus immédiatement que les autres à l'interprétation des accidents morbides.

Nous adoptons sur l'action du cœur sur le sang la doctrine de Lancisi et de Haller, dont voici l'exposé succinct. Le sang arrive par les grosses veines dans les oreillettes; des oreillettes il passe dans les ventricules, qui l'envoient dans les deux grosses artères qui naissent du cœur. En faisant commencer l'action du cœur par la systole au moment où toutes ses cavités sont remplies de sang, on doit considérer la systole comme une contraction brusque qui commence à l'appendice auriculaire, se continue à l'oreillette et finit aux ventricules. Le mouvement de contraction naît dans les

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deux oreillettes en même temps , et se prolonge par une progression pérista! tique aux deux ventricules à la fois. La contraction a déjà cessé dans les oreillettes lorsqu'elle s'achève dans les ventricules ; les oreillettes peuvent ainsi admettre l'afflux du sang dans leur cavité, pendant que les ventricules achèvent de chasser dans les artères le sang qui les distendait. La contraction des ventricules achevée, leurs parois musculaires se relâchent et arrivent à l'état d'inertie et de repos ; alors le sang se précipite des oreillettes dans les ventricules, et des veines caves et pulmonaires dans les oreillettes, car il ne peut exister de vide dans le cœur.

La contraction des ventricules du cœur entraîne celle des colonnes charnues qui s'attachent aux valvules auriculo-ventriculaires , dont l'abaissement oppose un obstacle au reflux du sang dans les oreillettes. Ces valvules, tirées par leurs colonnes charnues, s'appuient par leur centre sur la masse du sang comprimée par la systole des ventricules , et qui pousse les valvules vers les orifices auriculo-ventriculaires. A. cet instant le sang est chassé dans les grosses artères , dont l'action rétractile ou élastique le ramènerait dans les ventricules au moment de la diastole , s'il ne trouvait un obstacle non-seulement dans la présence des valvules sygmoïdes, mais encore dans la colonne de sang qui arrive des oreillettes, et qui lui fournit un point d'appui d'autant plus solide que cette colonne obéit à l'impulsion très-prononcée de toutes les pressions qui agis sent médiatement ou immédiatement sur le sang pour presser sa progression vers le cœur.

Le premier acte du cœur, celui dans lequel le sang est chassé des ventricules dans les artères , et auquel

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correspond l'impulsion que l'extrémité du cœur communique aux parois de la poitrine, est la systole; le deuxième acte, celui dans lequel le sang pénètre dans les ventricules du cœur et les remplit , est la diastole. Ces deux actes successifs du cœur sont l'origine des deux bruits qui se succèdent pendant les fonctions du cœur. Ces deux bruits, que l'on perçoit en appliquant l'oreille sur la région précordialc, sont séparés par des intervalles nommés, par les physiologistes, silence ou temps de repos du cœur. Le premier silence , qui suit immédiatement la systole du cœur, est désigné sous le nom de périsystole ; le deuxième silence, qui succède à la diastole, est la péridiastole. Ce temps de silence dure autant à lui seul que la systole, la périsystole et la diastole ensemble.

L'appréciation exacte de tous les phénomènes pathologiques qui s'accomplissent dans le cœur ne peut se faire qu'en déterminant exactement en quel état se trouve le cœur quand chacun de ces phénomènes se produit; pour y parvenir, il importe d'admettre d'autres sous-divisions du temps dans lequel s'accomplit chaque action dont le cœur est l'organe. A l'instant où le cœur va se contracter et passer à l'état de systole, il y a à la fin du grand repos du cœur un moment auquel peuvent se produire des phénomènes morbides, c'est la présystole ; c'est en quelque sorte le temps des prodromes de la systole , la systole imminente; de même, à la fin du petit repos du cœur ou de la périsystole, il y a un moment qui précède immédiatement celui de la diastole, que nous appelons prédiastole.

Nous qualifions tous les phénomènes qui se rapportent aux différents actes du cœur de présfstollqiies^ pour ceux qui précèdent immédiatement la systole du cœur; de systoliques, pour ceux qui se produisent dans la systole et qui l'accompagnent. Nous appelons ceux qui suivent immédiatement la systole pêrlsystoîiques ; ceux qui précèdent la diastole, prédiastoliques ; ceux qui commencent avec elle et l'accompagnent, dlastoliques ; enfin ceux qui suivent immédiatement la diastole } péridiastoliques.

Les mêmes dénominations nous servent à déterminer la succession et les rapports des actes qui s'accomplissent dans les artères. Ces vaisseaux se distendent sous l'influence du flotsanguin, c'est là leur mouvement de diastole, et se rétractent après le passage de la colonne sanguine , c'est leur mouvement de systole. On reconnaît donc une diastole et une systole artérielles. Ces deux mouvemens sont en sens inverse de ceux du cœur et alternent avec eux. La diastole artérielle répond à la systole des ventricules, et la systole artérielle à la diastole ventriculaire.

Le phénomène appréciable le plus prononcé de la circulation est le choc intra-thoracique que le cœur transmet à la main appliquée sur la région précordiale. Cette impulsion est souvent appréciable même à l'œil parle soulèvement mécanique que l'on voit s'opérer sur les parois delà poitrine de dedans en dehors.

Suivant la plupart des physiologistes, ce choc se produit pendant la systole et par suite même de la systole ventriculaire. On peut s'en convaincre par le

simple examen de la poitrine. Si l'on place en même temps une main sur la région précordiale et l'autre sur la carotide, il est facile de s'assurer que l'impulsion artérielle correspond exactement , sans intervalle appréciable, à l'impulsion de l'extrémité du cœur. On peut encore mieux constater l'isochronisme rigoureux du choc du cœur contre les parois de la poitrine avec la propulsion du sang dans les artères , dans les cas d'anévrismesde l'aorte où la tumeur artérielle est saillante au travers des parois thoraciques ; on reconnaît alors facilement à la vue que l'expansion de la tumeur artérielle correspond au moment où le cœur soulève les parois du thorax.

La systole du cœur est l'acte actif du cœur, puisque c'est un acte de contraction. Le choc du cœur sur les parois du thorax est l'effet évident de l'action la plus active du cœur. Cette seule remarque, que justifie la force des impulsions, toujours en rapport avec l'activité circulatoire, suffirait pour jeter au moins du doute sur le fondement de cette opinion, que c'est à la diastole , c'est-à-dire au relâchement et à l'acte passif du cœur qu'il faut rapporter le choc du cœur. Cette erreur, reproduite de nos jours, appartient à Descartes ; c'est d'elle que Sénac disait qu'elle n'était pardonnable qu'à un philosophe qui n'était pas médecin ou qu'à des médecins qui substituent au témoignage de l'expérience et de l'observation les inspirations de l'imagination. Le seul argument apporté à l'appui de cette opinion, qui mérite d'être réfuté, se tire de l'absence d'isochronisme entre les battements du cœur et les battements artériels. Si, en effet, l'on explore en même temps la pointe du cœur et l'artère crurale ou

Partère radiale, on remarque un certain intervalle entre les moments de leurs pulsations ; c'est que Fondée sanguine n'arrive à une certaine distance dans l'appareil artériel qu'après un certain temps.

L'impulsion transmise au sang provient du cœur ; elle ne se propage dans les canaux artériels que progressivement ; elle arrive dans les vaisseaux à un intervalle de temps d'autant plus long qu'ils s'éloignent davantage du centre circulatoire. On peut constater ce fait par une observation facile : en explorant simultanément la pointe du cœur et la carotide primitive ou la sous-clavière , on trouve un isochronisme parfait; tandis qu'en explorant en même temps la radiale et la pointe du cœur, cet isochronisme ne se trouve plus. Il y a un certain intervalle entre le moment où la pointe du cœur soulève la main appliquée sur la poitrine et celui où se perçoit la diastole à l'artère radiale. Cet intervalle de temps est la mesure de la vitesse que perd l'ondée sanguine en suivant le trajet des artères depuis le cœur jusqu'à la radiale. Une autre observation facile ajoute une nouvelle force à la démonstration. Il y a un intervalle de temps appréciable entre la diastole de l'artère aorte abdominale perçue par une pression sur le ventre, et la diastole de l'artère tibiale ou pédieuse explorée en même temps. L'impulsion que les contractions du cœur transmettent au sang ne peut arriver instantanément à l'extrémité des cylindres artériels comme l'impulsion qui serait communiquée à une verge rigide : les parois artérielles sont élastiques; elles absorbent la force propulsive imprimée au sang en cédant par dilatation, et la rendent ensuite en revenant sur elles-mêmes; le sang n'arrive ainsi aux extré-

mités des artères que par une progression commencée au cœur et transmise successivement jusqu'à l'extrémité des vaisseaux en perdant de sa vitesse. C'est ce qui fait que la diastole de la radiale, explorée en même temps que les battements du cœur,, ne se perçoit qu'un certain temps après le choc de la pointe du cœur sur la poitrine, et paraît ainsi être isochrone au deuxième bruit du cœur qui répond à la diastole du ventricule. La diastole artérielle, à la radiale comme ailleurs, n'est pourtant en réalité que l'effet mécanique de l'acte du cœur auquel se rapporte le choc de l'extrémité de cet organe sur les parois thoraciques ; cet effet mécanique est d'autant plus retardé dans sa production qu'il se produit à une distance plus grande du cœur.

Quelle est la cause immédiate, ou plutôt quelles sont les causes immédiates du choc du cœur contre les parois thoraciques?

Les physiologistes ne sont pas d'accord sur l'expli-" cation de ce phénomène. Sénac admettait, et plusieurs physiologistes ont professé depuis lui, que l'impulsion transmise par la systole du cœur au sang chassé des ventricules dans les grosses artères aorte et artère pulmonaire, détermine le redressement de la courbure de l'aorte ; par suite de ce redressement , le cœur serait projeté vers la paroi antérieure du thorax.

On a objecté , contre l'explication proposée par Sénac, qu'il n'est pas vrai qu'un tube courbe et flexible se redresse quand on injecte un liquide dans sa cavité ; cette objection appartient à Carson ; elle est fondée. Lorsqu'un fluide est poussé dans un tube flexible et élastique déjà plein, la force impulsive qu'il a reçue se

répartit sur toute la surface interne du tube; si lé tube est cylindrique et droit, la répartition de la force impulsive se faisant également sur tous les points, le tube est également dilaté ; s'il est parfaitement élastique, il augmente de longueur et de largeur. Si le tube élastique et flexible, dans lequel se fait une projection de liquide, est courbe, la surface qui correspond à la convexité de la courbe étant plus étendue que celle qui correspond à sa concavité, éprouve à un plus haut degré l'influence de la pression transmise par le fluide qui vient s'ajouter à la masse déjà contenue dans le tube, puisque cette pression s'exerce en raison de Taire de la surface interne du tube ; la courbure artérielle, loin de diminuer, doit donc augmenter par le fait delà propulsion du sang dans l'aorte ; cela arrive ainsi dans toutes les grosses artères. Il y a long-temps que Lamure a signalé ce fait, que les courbures artérielles s'allongent et se prononcent davantage par l'introduction du sang dans leur cavité, sous l'influence de l'action du cœur. Nous n'admettons donc pas avec Sénac que ce soit par suite du redressement des courbures de l'artère pulmonaire, et surtout de l'aorte, que le cœur est projeté en avant dans l'acte de la systole et vient heurter par son extrémité la paroi antérieure du thorax ; nous objectons d'ailleurs, avec Haller, à cette opinion, que chez les animaux quin'ontpoint de courbure aux artères qui naissent du cœur, par exemple dans le poulet et sur les grenouilles , le cœur est projeté en avant à chaque systole.

Si la propulsion du sang dans l'aorte à chaque systole du cœur ne détermine pas la projection du cœur en avant par le redressement de la courbure

de l'aorte, elle n'en concourt cependant pas moins à la production du choc du cœur contre la paroi thoracique : mais c'est par un tout autre mode d'action. L'introduction subite et forcée du sang dans les tubes élastiques des artères déjà remplies, détermine l'élongation et la dilatation de ces tubes. Nous venons de rappeler sur ce fait, qu'on peut même regarder à priori comme incontestable, l'opinion de Lamure; nous pourrions invoquer les observations et les expériences de Spallanzani, de Hastings, d'OEsterreicher, de M. Poisseuille : c'est un fait aujourd'hui admis par tous les physiologistes, qu'on peut d'ailleurs constater tous les jours : en examinant le trajet de l'artère brachiale chez certains vieillards maigres, on voit cette artère sous la peau, s'allonger et se courber à chaque battement du pouls sous l'influence de l'arrivée de la colonne de sang dans sa cavité. C'est par suite d'une semblable élongation que l'aorte et l'artère pulmonaire concourent au choc du cœur contre la paroi antérieure de la poitrine. Ces grosses artères sont fixées supérieurement à leurs divisions, elles sont libres inférieurement ; leur élongation par suite de l'arrivée du sang dans leur cavité ne se fait sentir qu'en bas, du côté du cœur qu'elles suspendent. Cet organe s'abaisse ainsi, à chaque systole, de toute l'augmentation de longueur des grosses artères qui lui servent de pédicule ; il glisse sur le plancher que lui fournissent immédiatement le péricarde et médiatement le centre phrénique. Nous admettons donc à chaque systole un mouvement d'abaissement de la totalité du cœur, et par suite le rapprochement de son extrémité des parois thoraciques ; ce mouvement , qui a pour effet

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d'appuyer la pointe du cœur de dedans en dehors sur la surface interne des parois du thorax, peut se constater dans des cas d'hypertrophie du cœur chez des sujets maigres ; il concourt, sans en être la cause immédiate, à la production de l'impulsion progressive, qui appartient, comme phénomène secondaire , à certaines maladies des parois du cœur.

Le redressement de l'aorte, s'il se produisait dans la systole du cœur, comme le supposait Sénac , ne produirait pas le choc du cœur contre les parois thoraciqucs , ainsi qu'il s'accomplit. Le redressement de Faorte rapprocherait d'abord de la paroi de la poitrine la base du cœur et non la pointe ; ce ne pourrait être que secondairement , et en quelque sorte par contre-coup, que la pointe du cœur viendrait heurter les parois du thorax , dont elle est plus éloignée que la base au moment où s'accomplit la systole des ventricules.

Sénac attribuait encore le choc du cœur sur les parois thoraciques au reflux d'une certaine quantité de sang du ventricule gauche dans la cavité de l'oreillette gauche, par suite de la contraction du ventricule. Il est certain que , lorsque le ventricule se contracte , la valvule mitrale est refoulée par la masse de sang contenue dans le ventricule vers l'orifice auriculoventriculaire ; ce refoulement est nécessairement trèslimité à cause des colonnes charnues qui s'insèrent à la valvule ; il se mesure par le degré de convexité que prend nécessairement le plan valvulaire en s'appuyant sur la masse de sang qui remplit le ventricule ; au moment où il s'accomplit, la portion du sang contenue dert

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rière la valvule est refoulée rapidement vers PoreiIletter et vient ainsi augmenter tout d'un coup la masse de sang contenue dans cette dernière cavité. L'oreillette gauche <est placée sur le corps de la quatrième vertèbre dorsale; .elle trouve là un point d'appui solide; si donc une certaine quantité de sang est repoussée dans la cavité de l'oreillette et vient accroître la masse de sang qui s'y trouve déjà, elie la distend subitement avec une force qui se réfléchit sur le point d'appui sur lequel repose l'oreillette; c'est ainsi que le cœur est rejeté en avant de toute la force avec laquelle la systole du ventricule gauche agit sur le sang rétro-valvulaire pour le repousser dans l'oreillette gauche. Nous n'hésitons pas à admettre cette action indirecte de la systole du ventricule gauche, comme concourant à la production du choc du cœur ainsi projeté en avant, par une sorte de contre-coup, vers les parois du thorax ; nous trouvons cette action motivée par la disposition des parties. Nous ne l'admettons cependant pas d'une manière aussi absolue que Hope, quand il explique le choc du cœur par l'action systolique des ventricules réfléchie sur la masse de sang qui remplit les oreillettes, par l'intermédiaire des valvules auriculo-venîriculaires pressées par la masse du sang qui se trouve dans les ventricules.

La diminution notable de la force, et surtout de l'instantanéité du choc du cœur sur les parois de la poitrine , dans les cas d'induration et de soudure de la valvule mitrale qui rendent la récurrence du sang dans l'oreillette lente et difficile, nous fournit un argument tiré de l'état de maladie à l'appui de l'interprétation du mécanisme de l'état physiologique.

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La plus grande durée de l'impulsion systolique du cœur sur les parois du thorax, quand un rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire rend le reflux du sang du ventricule dans l'oreillette plus lent, et retient en même temps l'oreillette dans un état de distension, ' démontre encore la vérité de ce fait que la distension de l'oreillette , par le volume insolite quelle donne à cette cavité, fournit un point d'appui à la base du cœur qui rapproche son extrémité libre des parois thoraciques.

Le choc du cœur sur les parois du thorax est proportionné , pour la force avec laquelle il s'accomplit, dans un cœur dont le jeu des valvules et les orifices sont à l'état normal, à la puissance musculaire des ventricules ; sa vitesse est en rapport immédiat avec celle des contractions des parois du cœur. Le choc du cœur nousTournit ainsi la mesure de la vitesse et delà puissance des contractions du cœur.

La contraction des ventricules du cœur, par les changements qu'elle apporte à la forme du cœur et à ses rapports avec le sang qu'il contient, est la cause principale la plus puissante et la plus directe de l'impulsion systolique que cet organe imprime à la paroi antérieure du thorax.

Quand le cœur est distendu par le sang qui remplit ses cavités à l'état de diastole , il a atteint les limites extrêmes de son volume en conservant sa forme normale. Ses parois se contractent-elles, à l'instant même les anses musculaires qui constituent leur structure tendent à se raccourcir ; elles compriment sur tous les points le liquide contenu ; à ce moment l'axe du cœur

se raccourcit , et ses diamètres transversaux augmentent pendant tout le temps très-court que met la masse sanguine contenue à passer dans les grosses artères. Le cœur se rapproche ainsi , par un mouvement instantanéet véritablement convulsif, delà forme sphérique. Dans cet acte, les parois postérieures et basilaires du cœur, trouvant un appui solide sur le plancher formé par le corps des vertèbres et par le centre phrénique, résistent et servent de point d'appui; le cœur est ainsi projeté en avant par un véritable contre-coup, pendant que son extrémité, devenue plus grosse en devenant sphérique, frappe la paroi thoracique. C'est là, selon nous, la véritable et la principale cause du soulèvement instantané de la poitrine à chaque systole du cœur. L'allongement de l'aorte et de l'artère pulmonaire sous l'influence de la pénétration forcée du sang dans leur cavité, le reflux d'une certaine quantité de sang dans l'oreillette gauche et le contrecoup transmis médiatement par la pression du sang sur les valvules mitrales et tricuspides, sont les causes secondaires.

Les anatomistes anciens croyaient , sur l'autorité de Vésale , que le cœur s'allonge dans la systole ; Haller a réfuté cette erreur que personne ne partage aujourd'hui. La disposition des fibres charnues du cœur suffit pour qu'on ne puisse pas douter que la contraction des ventricules ne détermine nécessairement le raccourcissement de l'organe. Son diamètre vertical se raccourcit, et son diamètre transversal augmente. Tréviranusa montré que, dans la contraction instantanée du cœur, les contractions commencées simultané-

ment au sommet et à la base se rencontrent au milieu de la hauteur de l'organe.

Le raccourcissement de l'axe du cœur dans la systole semble, au premier aperçu, difficile à concilier avec le choc de l'extrémité du cœur sur la paroi antérieure de la poitrine. Cette difficulté cesse quand on réfléchit à l'abaissement du cœur qui résulte de Pélongation des grosses artères quand le sang arrive dans leur cavité, abaissement qui compense l'effet du raccourcissement du cœur et qui a pour résultat de faire glisser l'extrémité du cœur de dedans en dehors sur la voûte phrénique vers la paroi thoracique ; elle cesse quand on se rappelle que, par sa structure, le cœur a la plus grande masse de ses fibres comprises dans les parois du ventricule gauche, et que c'est ainsi vers la partie postérieure , du côté du point d'appui solide du plancher inflexible du corps des vertèbres et du diaphragme que l'action musculaire est la plus énergique, que les parois cardiaques sont plus épaisses , et que, par conséquent, se trouve la plus puissante action qui tende à donner à la paroi médiane de 'la hauteur du cœur cette forme sphérique dont résultent à la fois et un soulèvement de la partie antérieure de la poitrine et une véritable projection du cœur vers cette paroi antérieure.

On perçoit l'impression exacte de ce qui se passe dans la systole du cœur en appliquant la main sur la région précordiale d'un sujet dont le cœur est dilaté et hypertrophié , pourvu que les parois thoraciques soient émaciées : le choc est rapide et fort et se prolonge ensuite en s'affaiblissant et en remontant en quelque sorte sous la main jusqu'à ce que le cœur se soit vidé

ACTES PHYSIOLOGIQUES DU COEUR. Zp;

par l'expulsion du sang des ventricules dans les artères. Après ce dernier temps , le cœur retombe en reprenant sa forme conique normale, et son extrémité abandonne la paroi thoracique qu'elle soulevait.

La systole des ventricules a pour effet de vider presque complètement leur cavité. Le cœur est alors transformé en une sorte de masse solide par la contraction des parois qui sont serrées sur les colonnes charnues. Ces colonnes , comme les parois du cœur lui-même , sont augmentées de volume , car la contraction d'un muscle a toujours pour effet d'augmenter le diamètre de son corps et de tous les faisceaux qui le forment.

Dès que le cœur s'est vidé du sang qu'il contenait, les valvules aortiques et pulmonaires s'abaissent et obstruent les orifices artériels. Ces valvules sont d'une texture fibreuse ; leur tissu est sinon fragile , au moins peu solide ; elles supportent cependant l'action rétractile des artères et tout le poids du sang qu'elles contiennent , mais elles doivent leur force au point d'appui qu'elles trouvent sur les parois du cœur contractées sur le peu de sang qui reste dans les ventricules en contraction. Quand le cœur se relâche et arrive par suite à l'état de diastole , le sang qui arrive des oreillettes vient se placer sous les valvules artérielles, et leur fournit un appui d'autant plus solide que ce sang est toujours pressé par les parois des ventricules et par la colonne de sang qui arrive àtergo immédiatement des oreillettes et médiatement des veines afférentes au cœur.