TROISIÈME LEÇON

Sommaire : Des bruits du coeur. — Opinions des auteurs sur les causes des bruits du cœur. — Durée totale de tous les actes du cœur. — Durée relative de chacun des actes du cœur.

Lorsqu'on applique l'oreille sur la région précordiale , on entend bien distinctement deux bruits , évidemment produits par les actes fonctionnels du cœur. Ces bruits, dont Harvey a le premier signalé la présence, se succèdent à des intervalles très rapprochés ; ils font sur l'ouïe l'impression des deux bruits de percussion qui résultent des échappements successifs du balancier d'une pendule. Les intervalles de ces bruits sont alternativement courts et longs, de sorte que ces bruits semblent se lier, l'un comme phénomène initial, l'autre comme phénomène final, à un acte accompli en deux temps, qui se reproduit de la même manière après un temps plus long que sa durée totale.

Le premier bruit du cœur coïncide avec le soulèvement des parois de la poitrine ; il se confond évidemment avec le choc du cœur sur les côtes; il est tout-àfait isochrone avec le moment initial des diastoles artérielles ; il répond par conséquent à la systole ventriculaire ; il est sourd et prolongé.

Le deuxième bruit, plus court, plus clair , plus éclatant que le premier , lui succède presque immédiatement; il n'est accompagné dans l'état normal d'au-

cune impulsion mécanique appréciable opérée sur les parois internes de la poitrine. Le deuxième bruit termine l'acte de contraction des ventricules; il limite ainsi la périsystole et correspond nécessairement à la pénétration du sang dans les cavités du cœur , quand leurs parois se relâchent après la contraction. Ce bruit diastolique , qui marque le moment initial du repos du cœur, est suivi d'un silence d'autant plus long que le cœur bat avec plus de lenteur.

Un grand nombre de théories ont été proposées pour expliquer les bruits normaux du cœur. Laënnec attribuait le premier bruit à la contraction des ventricules, et le deuxième à celle des oreillettes. Il admettait , comme vous le savez , que l'action des ventricules et celle des oreillettes se succèdent alternativement. Turner s'est élevé le premier contre celte opinion. II suffisait de profiter des observations faites parLancisi d'abord, et ensuite par Haller , pour voir qu'elle consacre une erreur. La contraction des oreillettes et celle des ventricules n'alternent pas; elles se succèdent immédiatement par une sorte de reptation péristaltiquc, comme nous l'avons déjà établi^ de manière que l'action des oreillettes n'est, en réalité, que le premier temps de celle des ventricules.

La structure du cœur démontre l'impossibilité qu'il y a à ce que la masse de sang qui distend l'oreillette soit instantanément déplacée par la seule force de contraction de ses fibres : car les appendices auriculaires présentent seules des colonnes charnues prononcées ; le reste de l'oreillette est, en grande partie, constitué par une membrane fibreuse non contractile , derrière

46 LEÇONS DE M. GENDR1N.

laquelle se trouve une couche charnue dont l'action n'est pas même portée au point de rider notablement cette couche fibreuse, comme on le voit par l'aspect lisse et uni qu'elle présente. Les oreillettes du cœur ne se vident pas instantanément; elles restent toujours pleines de sang ; l'effet de leur contraction se borne à porter, pour ainsi dire, à son maximum la distension des ventricules par le sang. Si les oreillettes avaient une action contractile énergique et instantanée, comme celle des ventricules, elles rejetteraient nécessairement le sang en grande partie dans les grosses veines , qui arrivent dans leurs cavités, plutôt que dans les ventricules , déjà remplis et presque comblés par le sang qui s'est précipité dans leur cavité dès que leurs parois se sont relâchées, à la fin de la systole. Ce phénomène produirait une récurrence du sang dans les veines , qui serait appréciable par une diastole de ceux de ces gros vaisseaux afférents au cœur , qui sont situés de manière à devenir accessibles à l'observation. On aurait ainsi , dans l'état normal, une récurrence veineuse dans les jugulaires, et le mouvement de récurrence correspondrait au deuxième bruit du cœur. Cette récurrence n'existe point ; elle ne se produit que dans quelques cas de maladie, et dans ces cas l'observation apprend qu'elle est isochrone à l'action contractile des ventricules, et qu'elle arrive en même temps que le premier bruit; elle le précède quelquefois, mais jamais elle ne survient avec le deuxième.

Aux précédents arguments contre la contraction auriculaire considérée comme cause du deuxième bruit du cœur, et comme alternant avec la contraction des ventricules , on peut en ajouter un autre déduit de

l'organisation anatomique du cœur : les parois des oreillettes et celles des ventricules reçoivent des nerfs d'origine commune et qui n'ont point sur les unes et sur les autres de branches et de rameaux isolés et indépendants ; deux parties qui sont sous l'influence d'un même appareil nerveux incitateur ont nécessairement une action commune qui peut s'accomplir successivement , mais jamais alternativement; il n'est pas possible qu'un même appareil nerveux soit à la fois en action et en repos. Les deux bruits du cœur ne peuvent donc être produits, l'un par les phénomènes qui résultent de l'action des oreillettes, l'autre par ceux qui proviennent de la contraction des ventricules, puisque cette circonstance suppose une action alternative des ventricules et des oreillettes qui ne peut pas exister.

Williams attribue l'un et l'autre bruit du cœur à la systole et à ses effets. Le premier bruit serait , selon lui , l'effet direct de l'impulsion que la pointe du cœur exerce sur les parois thoraciques au moment de la systole; le deuxième bruit résulterait des vibrations sonores imprimées aux valvules mitraîe ettriglochine, par l'action des ventricules sur la masse de sang qu'ils contiennent. Il n'est pas possible de séparer ainsi , comme en] deux temps , les effets de la contraction des ventricules. Pendant que les ventricules, par la contraction de leurs parois , tendent à prendre une forme sphérique , et que l'extrémité du cœur se rapproche ainsi des parois thoraciques, les fibres musculaires pariétales du cœur se pressent sur le sang qui y est contenu^de manière à le pousser vers les orifices

artériels. Tout cela se passe instantanément , comme convulsivement, et l'on n'y peut trouver la source de deux bruits distincts comme les deux bruits qui résultent de l'action du cœur, qui sont séparés par un silence marqué; il faut ensuite reconnaître que la production du premier bruit par le choc du cœur sur les parois du thorax n'est point admissible , en présence des faits qui prouvent que l'interposition d'un liquide ou d'une couche pseudo-membraneuse dans le péricarde ne fait pas cesser le bruit systolique, en présence des observations qui montrent que ce bruit n'est pas changé clans sa production par l'épaisseur et la structure des parois du thorax; enfin en présence d'expériences authentiques faites par Turner et par Hope , par lesquelles il est démontré que les bruits du cœur persistent quand on a enlevé le sternum et les côtes , et par conséquent quand on a supprimera condition indispensable pour qu'il se produise un bruit de choc par percussion sur les parois thoraciques.

L'opinion de Williams n'est pas plus admissible, en ce qu'elle attribue le second bruit à la tension des valvules snitrale et triglochine. Il est bien vrai que la distension subite d'une membrane occasionne des vibrations sonores ; mais Williams , en invoquant cette expérience, ne fait pas attention que c'est dans l'air que la distension subite d'une membrane produit ce résultat ; la tension subite des valvules dans le cœur se fait au milieu d'une masse de sang. Ce ne pourrait donc être que par les vibrations imprimées à cette masse de sang que le bruit serait occasionné. Or, c'est là une explication d'un autre ordre que celle adoptée par Williams; e!le n'est cependant pas dénuée de fondement , mais

elle ne comprend qu'une partie des phénomènes ; elle fait exception de la principale cause des vibrations sonores, celle qui résulte du changement subit de forme imprimé à la masse de sang intrà-ventriculaire par l'action contractile des ventricules.

Wollaston et Ermann ont remarqué que toutes les fois qu'un muscle entre en contraction, il se produit un bruit sourd particulier ; c'est à ce phénomène qu'ils ont attribué les bruits du cœur, et ieur opinion a été appuyée par 1 autorité de Laënnec. Mais alors, comment expliquer le bruit diastolique , qui répond au relâchement des ventricules ? Le bruit sourd et comme murmurant des muscles qui entrent en contraction ne ressemble nullement aux bruits secs et comme de percussion que fait entendre le cœur.

Quelques médecins, qui n'admettent comme preuves que les résultats, toujours douteux et contestables, des expériences sur les animaux vivants , expliquent le premier bruit du cœur par la percussion de l'extrémité de cet organe sur les parois de la poitrine , et le deuxième bruit par la percussion de la base du cœur contre les parois thoraciques. Pour ces physiologistes^ habitués à fasciner des jeunes gens sans instruction par une apparente sévérité dans le choix des preuves. le cœur exécute un mouvement de bascule qui porte alternativement sapointeetsa base enavant, produisant ainsi des percussions alternatives. Hope a ruiné cette théorie par les mêmes moyens d'expérimentation, en démontrant la persistance des bruits du cœur après l'ablation de la paroi antérieure du thorax; de sorte qu'on ne saurait attribuer ni le premier bruit à l'im- : pulsion de la pointe, ni le second à la percussion de.

5o LEÇONS DE M. GENDRIN.

la base du cœur contre cette paroi. Cette théorie ne peut d'ailleurs résister à ce fait d'observation, que les bruits du cœur se reconnaissent malgré la présence dans le péricarde de produits liquides ou pseudomembraneux qui , s'interposant entre le cœur et les parois de la poitrine, devaient amortir la percussion, et par suite les bruits du cœur. C'est enfin un fait inadmissible , que ce mouvement de bascule du cœur qui jetterait sa base en avant de manière à ce qu'elle vînt frapper la paroi antérieure du thorax alternativement avec la pointe; la disposition anatomique des parties ne permet pas cette projection en avant de la base du cœur. Dans cette hypothèse , le deuxième bruit serait accompagné d'un choc comme le premier; or, ce choc ne se produit jamais dans l'état normal, il n'arrive que dans certaines conditions pathologiques sans lesquelles le deuxième bruit du cœur se produit toujours sans que l'acte qui l'occasionne communique aucune impulsion aux parois du thorax.

Hope pense que le premier bruit est dû aux vibrations déterminées dans la masse de sang qui remplit les ventricules, par les courants qui s'y produisent en sens opposés, lorsque le sang est poussé par la contraction des parois à travers les orifices artériels; il attribue le deuxième aux vibrations occasionnées par la suppression brusque de courans qui s'établissent lorsque le sang pénètre des oreillettes dans les ventricules. Cette explication a au moins l'avantage de reconnaître un fait incontestable , c'est que, lorsque des courants s'établissent dans un liquide, ils produisent des vibrations qui peuvent devenir sonores ; nous

BRUITS DU COEUR. 5l

n'objectons à celte explication que de ne pas tenir compte de l'état des parois du cœur comme contribuant à déterminer les bruits. .

Adoptant avec Williams ce fait, que, toutes les fois qu'une membrane est tendue subitement, il en résulte un bruit proportionné au degré de la tension, Garswel rapporte les bruits du cœur au redressement des valvules et à leur tension. Suivant lui le premier bruit dépendrait des vibrations des valvules auriculo-ventriculaires pendant la systole, et le bruit clair, ou le deuxième bruit , du choc en retour contre les valvules sygmoïdes de la colonne sanguine qui a passé dans les artères , comme si la réaction du sang sur les valvules sygmoïdes n'était pas déjà produite quand le deuxième bruit du cœur se fait entendre après le silence qui succède au premier bruit et au choc de l'extrémité du cœur sur les parois thoraciques.

Dans toutes ces opinions, on n'a pas tenu un compte assez rigoureux de tous les phénomènes de l'action du cœur. Il y a dans les bruits du cœur trois circonstances importantes à considérer, et qu'il faut isoler par l'analyse : l'intensité du bruit , son timbre et sa durée. Ces trois circonstances doivent être surtout isolées quand on veut trouver dans les modifications des bruits du cœur des signes des maladies de cet organe ; car elles sont altérées différemment par les divers états pathologiques du cœur.

Quand on applique l'oreille sur la région précordiaie, on entend un premier bruit, légèrement sourd, dont le maximun d'intensité correspond à la pointe du

cœur et s'atténue à mesure qu'on se rapproche de la base. Son timbre est modifié suivant l'épaisseur des parois de la poitrine , et suivant que cette épaisseur est augmentée par des couches musculaires ou graisseuses plus ou moins épaisses; suivant que le poumon gauche s'avance plus ou moins au-devant du cœur, et aussi suivant que ie bord antérieur de ce poumon se trouve à l'état sain ou dans les conditions d'un emphysème plus ou moins prononcé. Chez les sujets à poitrine épaisse , le premier bruit est généralement sourd ; il l'est surtout, au point d'être presque éteint, quand ie bord du poumon gauche est emphysémateux, ou qu'il existe des épanchements de liquides dans la cavité du péricarde. Dans l'état normal, le premier bruit du cœur est toujours très court , instantané comme la contraction du cœur , convulsif comme un coup de piston rapidement imprimé. Dans certaines conditions pathologiques , ce bruit est prolongé; mais alors l'impulsion de la pointe est également prolongée et progressive.

Le deuxième bruit du cœur a, comme le premier, son intensité, son timbre et sa durée. Il a son maximun d'intensité à la base du cœur sous l'articulation synchondro-sternale de la troisième côte. Son timbre est généralement clair; il n'est pas modifié par l'épaisseur des parois thoraciques, par la présence du poumon en avant du cœur, ni parles épanchements dans la cavité du péricarde ; sa durée est très courte , instantanée; il se prolonge davantage sur le trajet des grosses artères, et s'affaiblit en descendant de la base du cœur vers sa pointe.

Lorsque le cœur a opéré sa contraction, ses ventri-

eules étant aussi vicies que possible et oblitérés par le rapprochement de leurs parois, il se relâche. Le sang, obéissant alors à toutes les puissances qui le meuvent, descend par les orifices auriculo-ventriculaires , en contournant l'extrémité des valvules mitrale et triglochyne, il se précipite dans les ventricules. C'est une cavité vide qui se remplit instantanément avec toute la rapidité que met un liquide qui obéit à une pression à tergo, à se précipiter dans un espace vide et à distendre la cavité qu'il vient occuper ; ce liquide va frapper ainsi tout d'un coup les parois des ventricules du cœur. C'est surtout la partie supérieure de la cavité qui reçoit la percussion au plus haut degré, parce que c'est sur cette partie que viennent s'épuiser la force et la vitesse de l'impulsion du liquide précipité dans les ventricules ; c'est alors que se produit le deuxième bruit qui résulte du choc du sang contre la base des ventricules. Ce phénomène est analogue à celui qui s'observe dans l'expérience du marteau d'eau , ou quand on met en mouvement la colonne mercurielle d'un baromètre ; le bruit est alors le résultat du choc du mercure contre le fond du vase vide ou de la chambre barométrique dans lesquels le liquide se précipite sous l'influence de la pesanteur de l'air : telle est la loi physique par laquelle se produit le deuxième bruit du cœur. C'est à la base du cœur qu'il s'entend à son maximum, car c'est en ce point que toute l'impulsion vient s'épuiser. L'épaisseur des parois de la poitrine modifie peu son timbre, parce que la base du cœur ne vient pas se mettre en rapport immédiat avec le sternum dont elle est séparée par le poumon. Il se prolonge dans le trajet des grosses artères plus que le pre-

mier bruit , parce que l'impulsion du sang est perçue à un certain degré par le plancher des valvules sygmoïdes abaissées, dont l'ébranlement se propage à la colonne sanguine contenue dans les artères. Son timbre est clair, parce que la colonne de sang vient heurter contre la partie la plus mince des parois du cœur, contre l'anneau fîbro-carlilagineux qui se trouve à sa base. Le sang dans sa marche suit; d'abord un trajet déclive vers la pointe du cœur, puis se réfléchit sur l'anse ou le coude formé par cette pointe pour venir heurter la base du ventricule; c'est ce qui fait qu'il se perçoit à son maximum à la base du cœur, et qu'il s'éteint vers la pointe. Le bruit diastolique est donc, pour nous, le résultat de la percussion opérée par la colonne de sang venant des oreillettes sur la base des ventricules et sur le plancher des valvules sygmoïdes abaissées; nous ne pensons pas qu'il soit produit par la tension de ces valvules, parce qu'elles sont tendues avant sa production. La contraction , ou, suivant des physiologistes, la rétraction de l'aorte et de l'artère pulmonaire sur le sang , commence à s'accomplir dès que le cœur tend à se relâcher; c'est qu'alors les valvules artérielles s'abaissent et se tendent ; si cet abaissement n'avait pas lieu, le sang refluerait évidemment dans les ventricules au moment où le cœur se relâche : les valvules artérielles sont donc tendues et présentent un point d'appui au sang contenu dans les artères dès que le relâchement des ventricules commence h s'accomplir, avant que la réplétion du cœur s'opère, et, par conséquent, avant la production du bruit de diastole.

Comment se produit le bruit systolique? Il répond

à la contraction des ventricules , c'est-à-dire à un mouvement spasmodique du cœur qui détermine en lui un changement de forme que nous avons expliqué en disant que, pendant sa contraction, le cœur tendait à la sphéricité. Dans ce mouvement, les parois ventriculaires du cœur s'appliquent sur le sang et le poussent vers les orifices de sa base ; l'abaissement des valvules auriculo-ventriculaires s'oppose à son retour dans les oreillettes. Cette contraction, exécutée en même temps sur toute la longueur des anses musculaires qui entrent dans la structure du cœur, a nécessairement pour résultante des forces qu'elle met en jeu le centre de ces anses ; elle imprime à la masse du sang contenue dans les ventricules un changement subit de forme, et par suite des vibrations, qui convergent nécessairement sur le point le plus éloigné de la pointe du cœur où sont les orifices dont le sang force l'entrée. Les molécules liquides , ainsi pressées les unes contre les autres, produisent des vibrations qui se transmettent aux parois contractées du cœur.

Ces vibrations, transmises aux parties solides , sont la cause du premier bruit ou bruit systolique. C'est à la pointe que ce bruit est à son maximum. C'est en ce point que se trouvent les conditions les plus favorables à la transmission du son. C'est là que retentit le contre coup de toutes ces vibrations; c'est là qu'est l'extrémité de leur résultante.

Par suite du contact instantané du cœur avec les parois thoraciques, la transmission des vibrations sonores par contiguïté aux parois du thorax se fait facilement avec toutes les circonstances les plus propres à la propagation du son.

Le premier bruit du cœur, ou le bruit systolique, est modifié dans son timbre par les épanchements péricardiaques, par l'interposition du bord du poumon, par l'épaisseur des parois de la poitrine : on le comprend très-bien quand on se rappelle que le son est modifié par la composition des parties qui le transmettent.

La tension des valvules rnitrale et triglochyne concourt-elle à la production du bruit systolique?

Quand une membrane est subitement tendue, cette tension brusque détermine un bruit sans aucun doute ; la valvule, insérée sur une base fibreuse est ici dans les conditions les plus favorables pour vibrer ; mais c'est au milieu d'une masse de liquide et non dans l'air, que la tension s'opère; les vibrations de la membrane doivent donc se confondre avec celles des molécules sanguines; aussi n'est-ce point au niveau de l'extrémité de la troisième côte où se trouvent les valvules auriculo-ventriculaires que le bruit de systole se fait entendre à son maximum, c'est , au contraire, le plus loin possible de l'insertion des valvules qu'il se fait entendre, parce que c'est sur ce point que les vibrations imprimées aux liquides ont leur point d'appui , et se transmettent aux parois contractées du cœur ; c'est là qu'aboutit l'axe de déplacement de la masse sanguine ventiïculaire.

La pathologie du cœur fournit une preuve de ce fait à ajouter aux autres. Lorsque les valvules auriculoventriculaires sont épaissies et en partie détruites, il ne devrait pas., s'il était dû. à leur tension, exister de bruit systolique , tandis que, dans ce cas 7 il est le plus souvent renforcé.