RAPPORTS DE LA VÉSICULE BILIAIRE

redoutables. Il n'est pas rare qu'elle se termine par la guérisou; les cas de Barthet de Frerichs (obs. CLII) nous en fournissent la preuve. Quelquefois, d'ailleurs, le travail ulcératif ne va pas au-delà d'une simple abrasion par suite de laquelle les plis et les alvéoles disparaissent çà et là (1).

Quoi qu'il en soit, dans un grand nombre de cas, l'ulcération de la vésicule aboutit à la formation de fistules soit bimuqueuses, soit cutanées, dont nous devons actuellement entreprendre l'étude parce qu'elle forme un des chapitres les plus intéressants de la pathologie des voies biliaires.

Pour bien comprendre le mécanisme suivant lequel se produisent ces fistules, il importe de se remettre en mémoire les rapports de contiguïté qui, dans l'état normal, existent entre la vésicule et les parties voisines. Vous trouverez ce sujet traité avec un grand soin dans l'ouvrage de M. Sappey (2). Je profite de la circonstance pour signaler à votre attention un procédé fort simple et qui met bien en lumière ces rapports: Il s'agit de noter, à l'autopsie, les parties qui, par l'action de la transsudation cadavérique du liquide biliaire sont teintées en jaune.

Chez certains individus, le fond de la vésicule est caché sous les fausses côtes; très-fréquemment, il les déborde et est alors en rapport avec la paroi abdominale antérieure, au niveau du bord externe du muscle droit. Sa face inférieure, dans les conditions vulgaires, est en rapport : 1° avec l'extrémité supérieure de la deuxième partie du duodénum et 2° avec la partie correspondante du côlon transverse.

Si la vésicide est portée en dedans de la ligne médiane, et c'est là une position qu'elle prend quelquefois, elle se met en rapport avec la première portion du duodénum et même avec l'extrémité pylorique de l'estomac.

Si, au contraire, elle se porte en dehors, se rapprochant par conséquent du flanc droit, elle entre en contact avec l'extrémité supérieure du côlon ascendant ou le commence-

(') Ogle. — Saint-Georges Hosp. Reports, t. ni, 18G8, p. 178. (2) Traite" d'anatomie descriptive, t. iv, p. 342.

19° fistules biliaires; fréquence.

meut du côlon transverse et aussi avec le rein droit. — C'est seulement quand la vésicule descend très-bas qu'elle entre en rapport avec l'extrémité supérieure du jéjunum.

Vous voyez, en somme, que, pour la vésicule, nous avons à signaler des rapports communs, vulgaires, et des rapports exceptionnels. La considération de ces notions d'anatomie normale fait comprendre pourquoi certaines fistules cystiques calculeuses sont en quelque sorte vulgaires, tandis que d'autres figurent parmi les cas rares.

Vous prévoyez d'après cela, Messieurs, que de toutes ces fistules, les duodénales sont celles qui se rencontrent le plus fréquemment. Les fistules cystico-coliques viennent en deuxième ligne.

Cette différence tient sans doute à ce que le colon est beaucoup plus mobile dans l'abdomen que ne l'est le duodénum et se soustrait beaucoup plus facilement aux adhérences. Les fistules gastriques ne viennent qu'au troisième rang. Les fistules externes sont celles qu'on trouve le plus souvent signalées dans les casuistiques. Cette prédominance des fistules externes sur les autres dans les statistiques peut être expliquée, en partie, par ce fait que les fistules de ce genre, contrairement à ce qui a lieu parfois pour celles qui se produisent à l'intérieur, ne sauraient passer inaperçues.

J'emprunte à M. Murchison une statistique — la plus récente et la plus complète de toutes celles qui existent — qui est bien propre à mettre en relief la fréquence des diverses espèces de fistules. M. Murchison a recueilli dans les auteurs ou dans sa pratique personnelle 28 exemples de fistules duodénales : 7 de fistules coliques, 4 de fistules gastriques et 70 de fistules cutanées.

Je dois maintenant vous donner qaelques renseignements sur chacune de ces variétés de fistules cystiques calculeuses. Je commencerai par les fistules intestinales, ' choisissant parmi celles-ci les .plus fréquentes de toutes, à savoir les duodénales.

A. Je signalerai au préalable un caractère commun à toutes

FISTULES GYSTIGO-DUODÉNALIiS . i91

ces fistules : tantôt elles sont directes, tantôt elles ne mettent en rapport les deux cavités voisines que par l'intermédiaire d'une espèce de cloaque. Un autre trait commun à mentionner, c'est que, dans la majorité des cas, ces trajets fistuleux se produisent sourdement sans que rien durant la vie n'en annonce la formation ou tout au moins celle-ci ne se décôlet-elle que par des symptômes très-vagues. Rarement, il y a de la jaunisse, plus raremont encore des douleurs hépatiques, très-rarement enfin de l'hématémèse ou du mélœna (Frerichs).

a) Examinons donc les fistules cyslico-cluodénales. C'est le fond de la vésicule ou une partie voisine qui, dans la règle, se met en communication avec l'organe voisin. Par cette voie, des calculs très-volumineux peuvent être éliminés, et cette élimination s'effectue, en quelque sorte, sans bruit; aussi a-t-on pu dire que les calculs volumineux étaient plus facilement rejetés que les petits.

Presque tous les calculs très volumineux qui sont rendus par les garde-robes ont dû passer par des fistules cysticointestinales. Nous savons pourtant que des calculs volumineux, après avoir traversé le canal cholédoque et avoir déterminé les symptômes de l'hépatalgie calculeuse peuvent parvenir dans l'intestin par la voie des fistules duodéno-cholédoques.

La formation d'une fistule duodénale étant achevée, la question n'est pas toujours, pour cela, définitivement résolue. Deux circonstances se présentent quelquefois : 1° Le calcul, trop gros pour l'orifice ou les orifices, est retenu dans la vésicule; cette particularité est indiquée dans une observation communiquée à la Société anatomique par M. Després (mai 1 876) et dont je vous ai montré les pièces à l'un des cours pratiques; 2° d'autres fois, le calcul après être tombé dans l'intestin s'y enclave et détermine les graves accidents de Y iléus. L'histoire de cet enclavement intestinal des calculs biliaires mérite d'être tracée à part.

La majorité des cas de 'fistules cystico-duodénales, observés par M. Murchison, ont occasionné ces accidents ; la mort, tant

192 FISTULES CYSTICO-COLIQUES ET OASTIUQUES.

s'en faut, ne s'en suit pas fatalement; quelques-uns, eu effet, se sont terminés par la guérison.

Dans les autopsies, j'ai pu souvent, comme bien d'autres, reconnaître les traces du travail de formation d'une fistule cystico-duodénale, aboutissant à la guérison : la vésicule était atrophiée, ou représentée seulement par une petite cavité contenant quelquefois des calculs enclavés et mise en rapport par une sorte de ligament avec la seconde portion du duodénum ; au niveau de l'insertion de ce ligament, ou voyait une dépression de la muqueuse duodénale, dernier vestige de l'orifice de communication.

V) Les fistules cystico-coliques sont beaucoup plus rares que les précédentes, les fistules calculeuses au moins, car celles d'origine cancéreuse sont relativement plus communes. L'émigration d'un calcul même volumineux, par cette voie serait comparativement favorable en raison des dimensions du calibre du colon. Des exemples de semblables fistules, guéries depuis longtemps, ont été rapportés dans leur article par MM. Bartb et Besnier {Loc. cit., p. 374).

c) Les fistules calculeuses cystico- gastriques sont, nous l'avons dit, plus rares encore. Murchison cite onze cas de cette espèce. La plupart des auteurs tendent à admettre que dans tous les cas de calculs biliaires vomis, le corps étranger a dû passer par cette voie. Il n'est pas impossible cependant que des calculs, rendus par les voies biliaires naturelles, remontent jusque dans l'estomac ; mais la réalité est que, dans la majorité des cas, l'ictère et la colique hépatique ont fait défaut, ce qui semble indiquer que l'émigration n'a pas eu lieu par le canal cholédoque.

Toutes les fistules cystico-gastriques ne sont pas d'origine calculeuse. Ce fait est démontré, par exemple, par une observation de M. Ogle (1), dans laquelle un grand ulcère simple de l'estomac avait entamé les parties les plus externes, seulement de la vésicule du fiel.

(l) Loc. cit., cas vm, p. 192.

FISÏULKS BIL1AIRKS. 19'ô

Les communications accidentelles de cause calculeuse, que je vais brièvement énumérer, méritent d'être rapprochées des fistules cystico-inleslinales.

a. Fistules cystico-rénales. — Leur existence n'a pas encore été régulièrement constatée par l'autopsie; les rapports de la vésicule du fiel avec le bassinet permettent de l'expliquer, et elle est rendue probable par les quelques faits, déjà mentionnés, d'émission de calculs biliaires par l'urètbre.

p. Fistules cystico-vaginales. — D'après Fauconneau-Dufresne, il se ferait des adhérences de la vésicule et de l'utérus pendant la grossesse, et les calculs seraient expulsés par le vagin lors de l'accouchement.

6. Fistules pleurales et 'pulmonaires. — Il ne s'agit plus ici, de fistules cystiques. Les conduits hépatiques dilatés s'ouvrent dans le péritoine ; un cloaque purulent et biliaire sert d'intermédiaire. Le diaphragme s'ulcère et le pus, mélangé de bile , pénètre dans la cavité pleurale. Dans le cas de Cayley, cité par Murchison, on ne découvrit pas le cale al. Dans un cas, recueilli par M. Laboulbène, le malade avait une expectoration verte, composée d'un liquide purulent mêlé de bile, ainsi que les réactions chimiques permirent à M. Méhu de s'en assurer. On entendait des râles muqueux à la partie moyenne du poumon droit, qui disparaissaient après la toux et l'expectoration. Il y a, par conséquent , lieu de penser qu'une communication s'était établie entre les conduits biliaires et les bronches , par des voies plus ou moins indirectes. L'autopsie n'a pas été pratiquée (1) .

Je terminerai i'histoire des fistules cystico-intestinales, par l'indication des principaux accidents susceptibles de se produire, quand les calculs sont parvenus dans l'intestin.

1° Iléus. — C'est dans le jéjunum ou l'iléon, que les calculs

(l; Revue des sciences médicales, t. vu, p. u97. Charcot .