VINGT-ET-UNIÈME LEÇON

De la cirrhose hypertrophique avec ictère.

Sommaire. — Lésions anatomiques. — Développement des canalicules biliaires. — Angiocholite et péri-angiocholite. — Des lésions consécutives à l'oblitération du canal cholédoque comparées aux lésions de la cirrhose hypertrophique .

Symptômes : Ictère. • — Hypertropbie du foie ou hépaLo-mégalie ; — caractères qui la distinguent de la tumeur hépatique amyloïde et de l'hypermégalie consécutive à l'oblitération calculeuse du canal cholédoque. — Absence d'ascite.

Messieurs,

A la fin de la dernière séance, j'ai terminé, ou peu s'en faut, l'exposé des lésions anatomiques du foie qui caractérisent la cirrhose hypertrophique avec ictère. Il est pourtant, dans ma description, un point sur lequel je n'ai pas suffisamment insisté et qui demande à être mis tout particulièrement en relief, par suite de l'intérêt qui s'y rattache non-seulement pour ce qui concerne le côté nosograpbique, mais encore pour ce qui a trait à la théorie pathogénique.

Je vous ai fait remarquer qu'un des traits fondamentaux de cette espèce de cirrhose est le développement considéra-

ble et la multiplication, au moins apparente, du système des canalicules biliaires les plus ténus; ceux qui occupent normalement les espaces et les fissures, sont revêtus d'un épilhélium cubique et mesurent environ de 20 à 40 jx. Or, ces canalicules, dans la cirrbose hypertrophique, se voient dans les tractus conjonctifs de formation nouvelle, en plus grand nombre qu'à l'état normal et constituant des réseaux semblables à ceux qu'on observe à l'état physiologique sur les préparations injectées bien réussies. Seulement, ils y paraissent beaucoup plus multipliés.

Un examen attentif, dans ces cas pathologiques, fait, ainsi que l'ont montré les observations de MM. Gornil et Hayem, reconnaître ce qui suit :

1° Parmi les canaux, les uns, les plus gros, siègent dans les parties centrales des tractus fibreux de formation nouvelle ; ils dépassent les dimensions normales de 20 à 40 y. ; ils sont plus contournés, plus sinueux, quelquefois monili formes. Us paraissent avoir une paroi plus distincte ; ils sont pourvus d'un revêtement épitbélial cubique, régulier. Si dans la plupart la lumière est libre, dans quelques-uns cependant elle est oblitérée par des cellules entassées ou par des masses de pigment biliaire.

2° De ces canaux ou des réseaux qu'ils forment parlent des canaux plus petits de 10 à 5 n et qui se rapprochent déjà du calibre des capillaires biliaires : Ceux-ci sont remplis de cellules épithéliales placées bout à bout et n'ont plus de revêtement complet. Ces derniers ont envahi d'habitude l'aire occupée autrefois par les lobules.

Ici se présente une question que j'ai déjà touchée dans l'exposé général des lésions anatomiques du foie, à propos de l'atrophie jaune aiguë où s'observent des altérations du même genre. Y a-t-il en pareil cas création de nouveaux conduits par une espèce de bourgeonnement ou bien n'est-ce qu'une modification des réseaux préexistants ? Je vous ai montré naguère que cette seconde hypothèse, adoptée du reste par M. Cornil, est de toutes la plus plausible. Les petits canaux

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de 10 à 5 h- seraient les capillaires biliaires dilatés, mais ayant acquis un épithélium distinct. Provient-il des conduits de plus fort calibre ? Les cellules qui le composent pénétreraientelles dans les capillaires par une sorte de refoulement? Ou serait-ce l'épiLbélium décrit par Legros, ayant subi un certain degré de gonflement ? C'est ce qu'on ignore (I).

Un autre fait, sur lequel il y a lieu d'insister, c'est qu'en examinant avec soin lès tractus conjonctifs épaissis, on remarque que les indices anatomiques du processus inflammatoire sont surtout prononcés au voisinage immédiat des voies biliaires. Ainsi, c'est autour de ces canaux et non pas au voisinage des vaisseaux artériels et veineux, qu'on rencontre plus particulièrement les cellules embryonnaires ou encore les faisceaux conjonctifs de nouvelle formation et les cellules fusiformes. Les cellules embryonnaires prédominent en particulier autour des conduits biliaires qui confinent aux lobules.

Donc il y a péri-angiocholite . Et cette inflammation de voisinage parait s'étendre progressivement de la périphérie vers le centre du lobule.

Il faut relever encore ce fait à savoir que la lésion — angiocholite et périangiocliolite — est, pour ainsi dire, générale, en ce sens qu'elle se montre la même, à peu près aussi avancée dans toute l'étendue du foie et, de plus, qu'elle paraît affecter systématiquement les voies biliaires interlobulaires, n'intéressant pas ou n'intéressant que médiocrement celles de plus fort calibre.

Après avoir constaté cette lésion systématique des canalicules biliaires et la péri-angiocbolite qui l'accompagne, il convient de reconnaître que c'est là le phénomène fondamental dans la série des lésions de la cirrhose hypertrophique avec ictère, et, suivant toute apparence, le premier en date, celui d'où dérivent tous les autres.

Tout porte à croire que, d'abord, c'est l'angiocholite quis'é-tablit. Pourquoi cette limitation aux petits canalicules et sous

(l) Voir sur cette question : Charcot et Gombault. Archives de physiologie, 1870.

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quelle influence se produit-elle ? Faul-il invoquer une altération initiale du produit de sécrétion biliaire, entraînant à sa suite une lésion de la paroi des plus fins canaux d'excrétion ? on ne sait. Toujours est-il que la péri-angiocholite est vraiment un phénomène consécutif. Mais la formation du tissu conjonctif qui en est la conséquence, n'en est pas moins un fait de la plus grande importance, puisqu'il faut lui rapporter l'augmentation de volume du foie, et que, envahissant les lobules, elle aboutit à la destruction du parenchyme hépatique.

Nous avons donc sous les yeux, en résumé, une forme de cirrhose dont le point de départ est dans les canicules biliaires de petit calibre, les canaux interlobulaires principalement. Ceci contraste avec la cirrhose vulgaire qui, ainsi que nous le verrons, semble prendre origine dans le système de la veine porte.

Il y a intérêt à rapprocher, au point de vue spécial que nous envisageons, les lésions de la cirrhose hypertrophique de celles que déjà nous avons étudiées comme résultant de l'oblitération du canal cholédoque. L'analogie est frappante. Ainsi, dans l'oblitération artificielle du canal cholédoque, les espaces sont dilatés, les canaux biliaires interlobulaires sont tortueux, multipliés, etc.; le foie est volumineux, à l'origine au moins. Nous savons, d'autre part, que, à la suite de l'oblitération du canal cholédoque, l'on observe chez l'homme des phénomènes semblables. Où gît la différence entre la cirrhose dite hypertrophique, et celle qui se produit en conséquence de l'oblitération du canal cholédoque? C'est surtout que, dans celle-ci, les canaux biliaires les plus volumineux sont affectés et que la lésion ne s'étend que secondairement aux conduits interlobulaires; ceux-ci, au contraire, sont principalement et pri- * mitivement envahis dans la cirrhose hypertrophique avec ictère.

Dans les deux cas, le mécanisme est analogue, puisqu'il s'agit toujours d'une lésion systématique, originelle des voies biliaires; mais, en raison sans doute de la différence des circonstances éliologiques, le siège de l'altération dans l'arbre biliaire et son mode d'évolution se montrent différents.

SYMPTÔMES DE LA CIRRHOSE 1IYPEKTROPHIOUE