II

C'en estassez, Messieurs, relativement à l'analomie pathologique proprement dite. Il faut maintenant auimer le tableau et indiquer au moins sommairement les principaux symptômes qui se rattachent à ces lésions. Car « ce n'est pas seulement » l'organe altéré mort, qu'il s'agit de connaître, c'est l'organe » altéré vivant, exerçant ses fonctions modifiées par l'étal pa- » thologique. » Nous allons voir d'ailleurs que les particularités anatomiquesqui distinguent la cirrhose hypertrophique, comparée à la cirrhose atrophique, peuvent être le plus souvent rapportées à des différences anatomo-pathologiques correspondantes.

1° Victèrc, ainsi que je vous lai fait remarquer déjà par anticipation, est une complication rare dans la cirrhose de Laennec, tandis qu'il constitue l'un des caractères de la cirrhose hypertrophique. Voici un. document intéressant à cet égard. Sur 130 cas de cirrhose sans distinction, consignés en 21 ans sur les registres de Gujfs Hospiial et relevés par M. Hilton Fagge, on en compte 35 dans lesquels il y a eu ictère et 10 où l'ictère a été intense (\). Or, dans presque tous ces dixcas, le foie était volumineux, pesait 2,100 à 3,950 gr. [au lieu de 1,430 gr., poids normal (Sappey)]. L'ictère apparaît de • boirne heure- Une fois établi, il persiste avec des exacerbalions marquées souvent par un état fébrile. Ces exacerbalions sont, vous le savez, fréquentes dans les inflammations chroniques primitives en général, ainsi que nous l'avons fait remarquer dans la dernière séance. Quelquefois,- les matières fécales sont décolorées; mais, dans certains cas, la bile passe encore en certaine quantité.

(1) Guy's hôpital Reports, 1875, p. 191.

ICTÈRE DANS Là CIRRHOSE 1IYPERTROPHIQUE. 215

Quelle est la théorie capable d'expliquer la production de cet ictère ?J\ faut, jeci'ois, se reporter à l'examen des lésions des-canalicules biliaires. On relève alors une oblitération de ces canalicules opérée par l'épilhélium. Parfois, cette sorte d'encombrement épitbélial détermine une oblitération totale, générale et, alors, comme dans le cas de M. Gee, il ne passe plus de bile dans les grandes voies biliaires. Plus communément cependant la lésion est partielle, sans doute plus prononcée sur certains points que sur d'autres, et il passe encore une certaine quantité de bile dans l'intestin. Des modifications survenant dans la production épitbéliale des voies biliaires, permettent de comprendre les modifications dans l'intensité de l'ictère si souvent observées dans la clinique.

Voilà donc une forme particulière d'obstruction des voies biliaires, cause d'ictère par rétention. Il y a là un point intéressant pour l'histoire générale de l'ictère lié aux affections hépatiques. Depuis le travail, plusieurs fois cité de Virchow, beaucoup d'auteurs, comme M. Virchow lui-même, ont une grande propension à rapporter tous les ictères qui surviennent dans le cours d'une maladie du foie à une occlusion du canal cholédoque déterminée soit mécaniquement, par compression, ainsi que cela se voit dans le cancer, par exemple, soit par une duodéno-cholédocite dont je vous ai décrit en détailla genèse. A mon avis, il y a là exagération. En effet, il est des cas où évidemment l'ictère concomittant d'une affection hépatique ne peut se rattacher à la cholédocite. L'observation de ce qui a lieu dans l'empoisonnement par le phosphore nous en fournit la preuve. MM. Virchow, Munck, Leyden, admeltent que, en pareille circonstance, il s'agit d'un ictère catarrhal par oblitération du canal cholédoque, mais le fait n'est pas général. Car M. 0. Wyss (1) a vu manquer chez l'homme le bouchon mu queux de la portion intestinale du cholédoque et la distension consécutive des voies biliaires externes dans l'intoxication phosphorée. Ceci l'a conduit à instituer les expériences suivantes chez le chien. Il établissait des fistules biliaires permettant le libre écoulement de la bile et rendant

(l) Archiv de,- Heilknnde, 1867, p. 469.

216 HÉPÀTOMÉGALIK.

par conséquent impossible l'ictère par cholédocite ; les animaux une fois remis des suites de l'opération, il les soumettait à l'intoxication par le phosphore ; l'ictère se produisait pourtant dans ces cas, et l'on ne trouvait à l'autopsie que peu de bile, quand il s'en rencontrait, dans les grandes voies biliaires. Des mucosités remplissaient seules les conduits et la vésicule du fiel. Il y a donc lieu d'admettre, ici encore, une oblitération des voies biliaires profondes.

2° V hypertrophie du foie ou mieux Yhépatomégalie, signalée dans la description anatomo-pathologique, reparait dans l'étude clinique avec ses caractères spéciaux : la forme, le volume et quelques-uns des autres caractères physiques d'autant plus faciles à apprécier que l'absence d'ascite rend habituellement la percussion et même la palpation trèsfaciles.

Celte hypertrophie se manifeste vraisemblablement de très-bonne heure. Ce fut au bout de huit mois dans l'observatoire de Cornil, évidemment relative à une cirrhose hypertrophique avec lésions des canalicules biliaires. Dans le cas de M. Samuel Gee, elle se montra environ du troisième au quatrième mois après l'apparition des premiers symptômes.

Une fois confirmée, l'hypertrophie est sujette à des oscillations : ainsi, le foie augmente au moment des exacerbations fébriles de l'ictère dont il a été question. Quoi qu'il en soit, l'hépatomégalie est une des plus considérables qu'il soit possible de rencontrer. Il est noté dans les observations que le bord du foie déborde de quatre travers de doigt au-dessous des fausses côtes, qu'il descend jusqu'à l'ombilic et même plus bas, dans la fosse iliaque droite. Si on laisse de côté les cas assez rares de leucémie et d'adénie, il ne reste guère que le cancer du foie qui atteigne de telles dimensions. En somme, dans la cirrhose hypertrophique avec ictère, le foie présente, en quelque sorte, un volume intermédiaire à celui qu'on observe dans le cancer du foie qu'il égale quelquefois et à celui du foie amyloïde.

3° L'appréciation de certaines particularités, renouvelées

HÉPATOMÉGALIK. 21"

par une palpalion attentive, permettrait d'ailleurs déjà, à volume égal, de distinguer les diverses altérations du foie capables de produire l'hépatomégalie permanente. Ainsi, dans la cirrhose hypertrophique, le foie est lisse ou très-légèrement granuleux ; on dit que les granulations peuvent quelquefois être senties par le palper abdominal, c'est l'opinion de MM. Frericbs et Murcbison, contraire sur ce point à l'opinion de Bamberger. Ces caractères, du reste, sont bien différents de ceux qu'offrent les tumeurs marronnées du cancer.

La tumeur hépatique amyloïcle est lisse également, mais le bord du foie est mou, arrondi, tandis que, dans la cirrhose hypertrophique, le bord du foie reste tranchant, ce qui constitue pour elle un caractère distinctif.

Ces caractères, en quelque sorte anatomo-pathologiques, recueillis sur le vivant, quelque précieux qu'ils soient, ne doivent pas naturellement faire dédaigner les autres. Ainsi la coexistence de l'ictère servira habituellement à faire distinguer la tumeur de la cirrhose hypertrophique de la tumeur amyloïde dont elle se rapproche par la coexistence d'une hypertrophie splénique. Elle la différencie également du foie gras.

L'hypermégalie de la cirrhose hypertrophique se distingue d'ailleurs de Yhypermégalie consécutive à V oblitération du canal cholédoque par le développement plus ou moins prononcé que subit nécessairement la vésicule du fiel dans le dernier cas. — La tuméfaction hépatique peut persister durant six ou sept ans, avec ictère, dans la cirrhose hypertrophique ; il y a, au contraire, à une certaine époque, un retrait nécessaire des limites du foie dans l'oblitération du canal cholédoque; le caractère tiré de la durée de l'affection séparerait aussi la tumeur liée à la cirrhose hypertrophique de la tumeur hépatique cancéreuse dont l'évolution est beaucoup plus rapide.

Je n'insiste pas plus longuement. Il me suffit de vous montrer, par quelques exemples, l'utilité des notions anatomopathologiques dans les études cliniques.

4° Nous avons mentionné, parmi le9 caractères de la cirrhose hypertrophique Y absence d'ascite. L'épanchement

218 ABSENCE n'ASCITE; ICTÈRE GRAVE.

péritonéal y est tout au moins tardif, quand il s'y montre, et il est d'ordinaire très-peu prononcé. En général, on est autorisé du reste à avancer que les phénomènes de stase dans les vaisseaux portes, phénomènes qui jouent un rôle si prédominant dans la cirrhose de Laennec, font à peu près complètement défaut dans la cirrhose dite hyperlrophique, et, à l'appui, nous citerons en outre de l'ahsence de l'ascile celle des hémorrhagies par diverses voies, des hémorrhugies gastro-intestinales, en particulier, des trouhles dyspeptiques, de la dilatation des veines abdominales, etc.

5" Ces considérations nous conduisent à parler d'un caractère diflérentiel tiré de l'état général. Il est remarquable que la santé relative, vraisemblablement en grande partie à cause du maintieu des fonctions digestives, laisse pendant plusieurs années, quelquefois pendant 7 ou 8 ans, le malade vaquer à ses affaires, continuer son travail. Tandis que, une fois qu'elle est installée, la cirrhose vulgaire marche progressivement, mais promptement, sans répit, vers la termiuaison fatale.

Un dernier trait distinctif est fourni par le genre de mort qui, dans la cirrhose hyperlrophique le plus souvent peutêtre, est déterminé par le syndrome ictère grave avec élévation de la température centrale, délire, coma, etc., mode de terminaison toul-à-fait exceptionnel dans la cirrhose vulgaire.

VINGT-DEUXIÈME LEÇON

De la cirrhose vulgaire.

Sommaire. — De la cirrhose vulgaire. — Nomenclature et synonymie . — Relation entre la cirrhose vulgaire et l'alcoolisme ; — statistique de Dickinson. — Considérations historiques : Laennec, Bright, Garswell, Gubler. Requin, Cornil, Hayem, Hanot, etc. — Rareté actuelle de la cirrhose hypertrophique.

Traits fondamentaux de la cirrhose de Laennec. — Granulations. — Rôle des lésions des petites branches intra-hépatiques de la veine porte. — Caractères anatomo-pathologiques macroscopiques de la cirrhose vulgaire.

Messieurs,

Je traiterai aujourd'hui de la cirrhose vulgaire. Son histoire qui, sans l'étude préalable que nous avons faite de la cirrhose hypertrophique avec ictère, vous paraîtrait peut-être aride, nous présentera, je l'espère, d'autant plus d'intérêt que de la comparaison de ces deux formes ressortira un contraste plus frappant.

Un mot, d'abord, sur la nomenclature et la synonymie , car il importe avant tout d'être bien fixé sur les termes. Cirrhose.. vous le savez, vient de xippoç, qui veut dire jaune, jaune roux. Il faut donc, remarquez-le en passant, éviter d'écrire cirrhose, à l'instar de quelques auteurs. Gruveilhier a proposé le nom

220 CIRRHOSE vulgaire; alcoolisme.

de foie granuleux, comme synonyme de cirrhose. L'étal granuleux du foie est, en effet, un des phénomènes anatomiques les plus saillants, les plus faciles à saisir. — Les Anglais appellent souvent le foie granuleux Eobnailed liver, quand les granulations sont volumineuses, granulated liver, quand elles sont petites. Le mot hobnail désigne un clou à grosse tète ; hobnailed voudrait donc dire littéralement garni de gros clous, comme le sont les souliers des paysans. Les Anglais appellent aussi le foie granuleux gindrinler 's liver, expression que quelques médecins français ont traduite par cirrhose alcoolique.

C'est que, en réalité, Messieurs, la cause principale, fondamentale, de l'altération du foie dont je parle paraît être l'abus des boissons alcooliques. Afin de vous donner une idée des relations étroites qui existent entre la cirrhose et l'alcoolisme je ne saurais mieux faire que de citer une statistique récente due à M. Dickinson. Sur 149 hommes exerçant une profession dans laquelle on s'occupe à un titre quelconque, des boissons alcooliques, 22 ont été atteints de cirrhose (1 ) ; sur 149 individus n'appartenant pas à la catégorie précédente, 8 seulement ont été affectés de cirrhose. Contre l'influence présumée exclusive de l'alcool, on a souvent invoqué des cas de cirrhose très-accentuée, observés à une époque de la vie où l'alcoolisme est rare, chez les enfants. Or, chacun sait que l'enfance elle-même n'est pas, surtout dans certains pays, à l'abri des excès alcooliques : ainsi, dans un cas rapporté par M. Wilkes, il s'agissait d'une petite fille de 8 ans, qui buvait chaque jour une demi pinte de gin ; à son autopsie, on trouva le hobnailed liver. Niemeyer a' rapporté., d'après M. "Wunderlich, deux cas du même genre concernant deux sœurs âgées l'une de 10 ans et l'autre de 12.

Mais, malgré tout, il ne faut pas ignorer que l'on connaît un certain nombre de cas où l'alcoolisme n'était pas en jeu (2). Aussi la dénomination de cirrhose alcoolique en tant qu'on l'emploierait à désigner la forme d'altération du foie dont il

{ï)Med. chir. Transact., 1873, p. 27.

(2) Un cas de ce genre observé par M. Griffilli chez un enfant de 10 ans est consigné dans les Transactions de la Société pathologique de Londres. 1 décembre 1875).

s'agit ne doit-elle pas être prise au pied de la lettre. Toutefois, il parait établi que l'alcoolisme intervient beaucoup plus fréquemment dans la production de cette cirrbose du foie que dans celle du rein granuleux ou cirrhose rénale laquelle, fort souvent, échappe à cette étiologie. Ainsi d'après la statistique de M. Dickinson, sur 250 cas de dégénération granuleuse du rein, 37 fois seulement le foie était en même temps cirrhose ; soit une fois sur sept. Il résulte, d'ailleurs, de tous ces chiffres que le foie est beaucoup plus exposé à l'alcool que ne l'est le rein, ce qu'on pouvait prévoir d'ailleurs d'après la différence des relations que présentent ces organes avec le système vasculaire.

Je crois opportun maintenant d'entrer dans quelques considérations historiques, qui, je l'espère, ne vous paraîtront pas hors de propos. C'est incontestablement Laennec qui , le premier, a bien distingué et bien décrit la cirrhose : voilà un point d'historique qui nous intéresse particulièrement, nous autres Français. A la vérité, Laennec n'a pas consacré à la cirrhose un paragraphe spécial, mais seulement quelques passages de son Traité d'auscultation, publié en 1819. Le plus important de ces passages est placé dans la seconde partie de ce traité, (section IV, chap. Ier, art. 6, obs. XXXV). Il est question à cet endroit d'un cas de pleurésie avec hémorrhagie, compliqué d'ascite et de maladie organique du foie. A l'autopsie, Laennec écrit qu'on trouva « le foie réduit au tiers de » son volume, caché dans la région qu'il occupe et qu'il parut » composé à la coupe d'une multitude de grains de la grosseur » d'un grain de chènevis ou de millet, de couleur fauve ou » jaune roux. » »

En note, il dit : « C'est là une espèce de production qu'on » appelle squirrhe. Je la désignerai sous le nom de cirrhose à » cause de sa couleur. Son développement dans le foie est une » des causes les plus communes de l'ascite. Le foie est tou- » jours atropbié quand il contient des cirrhoses. »

Jusqu'ici tout est exact, à part le dernier point trop absolu. Mais Laennec commet une erreur quand il écrit que « cette » espèce de production se développe aussi dans d'autres or-

» ganes cl finit par se ramollir comme toutes les productions » morbifiques. » On sait pertinemment aujourd'hui, qu'il n'eu est pas et qu'il ne saurait en être ainsi.

Peut-être, avant Laennec, Bichat avait-il connu les caractères fondamentaux de la cirrhose (1). En tout cas, les indications de Laennec sont antérieures à la puhlication des Reports of Cases de Bright (1827), dans lesquels cet auteur étudie l'ascite dans ses rapports avec les maladies des reins.

Ainsi, c'est en France que la cirrhose a été pour la première l'ois anatomiquement et cliniquement déterminée ; par contre c'est en Angleterre qu'ont été entreprises les premières études de l'altération à l'aide des instruments grossissants. Vous avez vu Laennec admettre que la cirrhose est une production Mtéromorphe. Kiernan, le premier, en 183G, a montré que l'apparence granuleuse résulte de ce que les lobules hépatiques, dont la texture est plus ou moins modifiée, sont enserrés dans une gangue conjonctive hypertrophiée. Les travaux de Carswell {Atlas, 1838) et de Halleman (Berlin, 1839), puis, en France, ceux de M. Gubler doivent être ensuite comptés parmi ceux qui ouvrent, pour l'analomie de la cirrhose, l'ère des observations anatomo-pathologiques délicates.

L'histoire de la cirrhose hypertrophique est, par contre, vous le savez, de date beaucoup plus récente. C'est en 1849 et 1851 queBequiu a appelé l'attention sur l'hépatite interstitielle avec hypermégalie sans songer d'ailleurs à la séparer de la cirrhose de Laennec, bien qu'il eût reconnu que l'hypertrophie peut persister jusqu'à la mort, malgré la longue durée du mal. C'est en 1871 seulement que M. Paul Ollivier (2), se fondant surtout sur les caractères cliniques, a émis l'avis qu'il cxisle une forme de cirrhose hypertrophique qui persiste telle quelle jusqu'à la mort et doit être par conséquent séparée, à Fétat de maladie autonome, de la cirrhose commune. Mais ce sont les travaux tout récents de MM. Cornil, Flayem

(1) Dernier cours d'anatomie pathologique recueilli par Béclard et publié par Boisseau eu 182G. — Citation empruntée à l'ouvrage de MM. Coruil et Ranvier.

(2) Union médicale, 1871.

FRÉQUENCE DE LA CIRRHOSE HYPEUTROPIIIQUE. 223

el Hanot qui nous ont fait couuaUre les caractères analomiques propres à cette forme de cirrhose, eu particulier l'altération spéciale des voies biliaires, et c'est au dernier de ces auteurs, M. Hauot, que revient l'honneur d'avoir présenté dans une bonne monographie le tableau caractéristique de la maladie, fondé sur l'intime rapprochement des données anatomo-pathologiques et cliniques.

La cirrhose hypertrophiqne, quant à présent, peut passer pour une maladie rare ; il est fort probable qu'elle deviendra plus commune à mesure que les caractères qui la distinguent auront été vulgarisés. Mais, pour ce qui est de la cirrhose de Zaennec, du foie granuleux, que nous allons nous attacher à décrire maintenant, c'est, au contraire, une maladie des plus vulgaires. D'après Budd, il n'est pas d'autre maladie du foie aussi commune en Angleterre. C'est aussi, sans conteste, un des états pathologiques que le clinicien, dans notre pays, est le plus souvent appelé à observer. A ce titre, déjà, elle mérite toute votre attention.

Avant d'entrer dans le détail, il sera utile, je pense, Messieurs, de vous présenter quelques-uns des traits fondamentaux de la cirrhose de Zaennec. Cette esquisse nous servira en quelque sorte de définition. Une définition n'est d'ailleurs au fond, le plus communément, suivant la remarque de Diderot et dAlembert, qu'une description en raccourci.

1° Or, anatomiquement, vous le savez, il s'agit, ici, d'une inflammation scléreuse interstitielle ; le tissu conjonctif tend à se substituer aux éléments spécifiques de la glande. C'est là un caractère appartenant au groupe tout entier. Mais voici un signe distinctif. Tandis que dans la cirrhose hypertrophique avec ictère, l'hyperplasie conjonctive a pour effet d'accroître toutes les dimensions de l'organe, dans le cas de la cirrhose vulgaire, en conséquence de la rétraction progressive que subit le tissu fibroïde, les dimensions du foie diminuent, en même temps qu'il se trouve divisé en un nombre considérable de petites masses sphériques ou ovoïdes que l'on est convenu de désigner sous le nom de granulations '. {Cirrhoses de Laennec.)

CIRRHOSE DE LAENNEC.

2° Un point que presque tous les auteurs s'ingénient à faire ressortir, c'est le rôle pathologique prédominant que parait jouer le système porte-hépatique dans la production de ces altérations. Il est en quelque sorte comparable à celui que, dans le cas de la cirrhose hypertrophique, nous avons été conduit à attribuer au système descanalicules biliaires interlobulaires. De même que la lésion systématique de ces canaux domine l'histoire pathogénique des lésions de la cirrhose hypertrophique, de même une lésion systématique des petites branches intra-hépatiques de la veine porte serait l'origine des lésions hépatiques de la cirrhose vulgaire .

3° C'est, du reste, si l'on peut ainsi dire, autour de cette phlébite porte intra-hépatique dont nous aurons plus loin à déterminer les caractères — que semble graviter toute la symptomatologie du foie granuleux. La stase veineuse abdominale, qui en est un phénomène concomitant nécessaire, tient sous sa dépendance la congestion gastro-entéritique, les hémorrhagies gastro-intestinales, l'ascite, l'un des accidents principaux dans l'espèce et qui, au contraire, fait défaut dans la cirrhose hypertrophique où le système porte n'est intéressé que d'une façon tout-à-fait accessoire. Enfin, je vous rappellerai que l'ictère qui entre dans la caractéristique de cette dernière affection, manque dans la cirrhose atrophique où les lésions des canalicules biliaires sont absentes ou tout au moins, dans la règle, n'exercent qu'une action effacée.

C'en est assez, Messieurs, pour montrer que les deux affections,- entre lesquelles nous nous proposions d'établir un parallèle, sont en opposition manifeste à peu près sur tous les points. Le moment est donc venu d'aller plus loin et de commencer l'exposé des caractères anatomo-pathologiques, macroscopiques qui distinguent la cirrhose atrophique.

Une propension, à proprement parler absolue, de l'hyperplasie conjonctive, dans la cirrhose de Laennec, est d'entraîner une atrophie progressive du foie. Le volume, ainsi que le poids, sont quelquefois réduits au tiers du taux normal, ou même davantage. La moyenne de 960 grammes, donnée par M, H. Fagge, est à mon avis au-dessous de la réalité.