GRANULATIONS DU REIN

les granulations du rein contracté avec les taches que Ton trouve sur le gros rein blanc à la surface ou sur des coupes, dans la substance corticale, et dont la constitution est toute différente ; celles-ci, qui ne forment pas, à proprement parler, des granulations, mais seulement des macules non saillantes, sont dues surtout à l'opacité d'un certain nombre de tubes contournés dont l'épithélium a subi une transformation graisseuse avancée, tandis que d'autres groupes moins altérés sont restés relativement transparents : ce fait est bien mis en lumière sur une des planches de l'ouvrage de M. Dickinson (1).

Les lésions portent, vous le voyez, dans la néphrite interstitielle, principalement sur la région du labyrinthe. Toutefois, la substance médullaire n'a pas échappé complètement à l'altération, mais les modifications qu'elle présente sont relativement peu profondes. Ce qui frappe surtout, c'est la direction tortueuse, déjà mentionnée tout à l'heure, des canaux collecteurs, dont la plupart ont conservé leur épithélium, et la formation sur leur trajet de kystes, dont la description sera donnée plus loin.

Jusqu'à présent, Messieurs, nous n'avons guère envisagé les altérations qui caractérisent le rein contracté qu'autant qu'elles sont relatives aux phases les plus avancées de la maladie ; il s'agirait actuellement de rechercher en quoi consistent ces altérations dans les premières périodes du mal.

Nous possédons sur ce sujet peu de renseignements dignes d'être utilisés. Cela se comprend aisément ; en effet, la néphrite interstitielle, maladie chronique primitivement, ne détermine, en général, la mort qu'au bout d'un temps fort long,

(l) On the pathology and treatment of albuminurie. London, 1808, Pl. 2. Charcot. 2u

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et par conséquent alors que l'altération rénale est déjà fort ancienne. On ne peut donc espérer de pouvoir observer les premières phases de l'altération que dans les cas où la mort est survenue pour ainsi dire, d'une façon accidentelle, et jusqu'à présent ces cas sont rares.

Quelques auteurs parlent avec complaisance d'une période congestive, dont ils indiquent en détail les caractères, mais cette description est peut-être purement schématique. En réalité, les quelques exemples de néphrite interstitielle commençanta dignes d'être utilisés ou point de vue qui nous occupe, apprennent ce qui suit.

Macroscopiguement (Rindfleisch, Dickinson, Klebs), le rein a son volume normal ou est un peu hypertrophié ; il ne présente pas de granulations à sa surface, la capsule senlève aisément. La substance corticale est un peu tuméfiée ; elle offre une coloration pâle, grisâtre, qui reproduit l'apparence de la néphrite parenchymateuse. Dans certains cas même, d'après Klebs, le rein serait très- volumineux, et la cirrhose rénale serait conséquemment parfois, comme la cirrhose du foie, précédée dune véritable hypertrophie. En somme, il serait assez difficile, à cette époque, de distinguer la néphrite interstitielle de la néphrite parenchymateuse, n'était l'histologie, qui fournit des caractères décisifs dès cette période.

L'étude hislologique, en effet, fait reconnaître les lésions suivantes :

1° Dès l'origine, la gangue conjonctive est infiltrée d'une quantité plus ou moins considérable de petits éléments cellulaires que, suivant la théorie adoptée, on appellera leucocytes ou cellules embryonnaires. C'est à cette infiltration cellulaire que serait due la coloration jaune grisâtre qu'offre quelquefois le rein à cette époque de la maladie (Rindfleisch). L'anémie ici n'est qu'apparente ; il n'y a pas compression des vaisseaux et, contrairement à ce qui a lieu dans la néphrite parenchymateuse, ceux-ci peuvent s'injecter facilement.

.2° Un autre caractère important, révélé encore par l'élude histologique, c'est que, à cette époque, l'appareil tubulaire du rein ne présente aucune altération appréciable ; l'épithélium est, dans les canalicules contournés, à sa place, et paraît

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parfaitement sain. L'altération de l'épithélium est donc ici un fait secondaire. Dans la néphrite parenchymateuse, au contraire, c'est l'épithélium qui souffre en premier lieu, tandis que l'altération delà gangue conjonctive, si elle se produit, n'est jamais que consécutive.

Sous ce rapport, il n'existe aucune divergence parmi la grande majorité des auteurs qui ont séparé les deux formes de la maladie de Bright. Seul, M. G. Johnson a soutenu depuis longtemps et soutient encore aujourd'hui (Brii. med. j'ourn., 15 févr. 1873) que, dans le rein granuleux, c'est l'épithélium tubulaire qui est le premier siège de l'altération. Il n'y aurait même jamais, d'après lui, dans la néphrite dite interstitielle, à proprement parler, d'hyperplasie conjonctive; celle-ci serait seulement une apparence, même dans les phases les plus avancées de l'altération. Les tubes urinifères privés d'épithélium et revenus sur eux-mêmes, figureraient ici l'hyperplasie conjonctive prétendue. C'est là, évidemment, une thèse insoutenable : la constatation, maintes fois répétée, de l'infiltration de cellules embryonnaires à diverses phases de l'altération suffirait pour démontrer l'existence d'un travail d'hyperplasie conjonctive. Les auteurs anglais, à la vérité, ne mentionnent guère ce détail histologique, si important dans l'espèce ; mais cela tient peut-être au mode de préparation qu'ils ont employé.

Dans les études qui précèdent, je me suis attaché plus particulièrement à vous faire connaître la topographie des altérations rénales dans la néphrite interstitielle chronique primitive. Actuellement, il faut compléter cette description par un travail d'analyse, propre à montrer quelles sont les altérations subies par chacun des éléments constituants du rein.

A. Pour ce qui est d'abord de la gangue conjonctive, j'ai peu de chose à ajouter à ce qui en a été dit précédemment,