PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DU FOIE

à ce propos, en manière de préambule, la physiologie de l'antiquité, et de montrercomment les anciens s'étaient faît, à cet égard, à l'aide de méthodes imparfaiies, des opinions qui, cependant, ne s'éloignent pas radicalement de celles qui reposent aujourd'hui même sur la science la plus avancée (1). .

C'est ainsi que Galien, pour ne pas remonter plus haut, considérait le foie : 1° comme le foyer de la chaleur animale; 2° comme le siège de la sanguification. Les veines mésaraïques étaient chargées de conduire le liquide nutritif venant de l'intestin au foie par la veine porte, qu'on appelait tout simplement la porte. Et c'est dans le foie que l'on supposait que se passait : a) le processus de sanguification ; b) le processus de génération de la chaleur animale. Ceci accompli, le sang reconstitué, régénéré, se rendait au cœur droit par les veines hépatiques.

Pendant près de seize siècles, cette physiologie de Galien, que ne dément pas la physiologie moderne, au moins dans ses grands traits, a régné sans conteste et, au xvne siècle, Harvey l'admettait encore. Mais la découverte, vers le milieu du xvir2 siècle, des vaisseaux lactés, montrant que le chyle passe en dehors du foie, est venue tout bouleverser un instant. On en conclut alors trop vite que le foie ne sert pas à la sanguification. Il descendit de son rang ; on le crut frappé à mort et l'on fit même son épitaphe. C'est un célèbre médecin danois, Th. Bartholin, qui se chargea de ce soin, dans une lettre à Riolan,

médecin français très-érudit, mais partisan déclaré de Iw

résistance. Le foie, dit-il, ou à peu près, vit encore pour sécréter la bile; mais, comme organe sanguificateur, il est mort. Allons à ses obsèques ; il ne reviendra jamais.

Facilis descensus Averni

Sed rewcare gradum, etc .... (2\

Aujourd'hui, par un retour fréquent dans les choses hu-

(1) Voir entre autres : Beau : L'appareil spléio-hépatiq . (Ârch. de méd., 1851, t. xxv.) — Murchison. Funclionnal derang. of the Livcr. London,

(2) Defetisio Vasorum lacteorum et Lymp/taticorum adversns J. Riolanum. Hafuise, 1055, p. 8.

DE LA BILK. 59

maines, le foie revit avec toutes les fonctions que les Anciens lui avaient attribuées. Il est bien, einsi que le croyait Galien, un des principaux foyers de la chaleur animale, un des principaux organes de l'hémopoièse et la fonction de sécréter la bile n'est pas la plus importante de celles qui lui appartiennent. C'est ce que vous allez reconnaître dans l'exposé qui va suivre.

Nous commencerons cette seconde partie de nos leçons par l'examen de la Mie et de la sécrétion biliaire. La bile de l'homme, recueillie durant la vie, dans le cas par exemple d'une fistule biliaire, se présente sous l'aspect d'un liquide clair, limpide, d'une couleur jaune d'or, d'une saveur sucrée d'abord, puis amère, d'une odeur musquée quand on la chauffe, d'une réaction neutre, d'un poids spécifique de 1020 à 1032 ; elle ne renferme alors aucun élément figuré appréciable au microscope.

.Dans le cas où la bile a séjourné dans les réservoirs naturels, après la mort ou dans certaines conditions pathologiques, c'est un liquide d'un brun sombre, verdâtre quelquefois, de consistance visqueuse (par suite de l'adjonction de lamucine), d'une réaction alcaline, acide même, si la putréfaction s'en est emparée, et au milieu duquel le microscope décèle la présence d'éléments figurés, plus ou moins fortement colorés, des cellules d'épithélium cylindrique, des gouttelettes huileuses, souvent des vibrious. Les cellules hépatiques y feraient toujours défaut (Kolliker'.

Le procédé sommaire de l'évaporation fait reconnaître que la bile contient un résidu sec de 9 à 18 sur 100 d'eau. La composition chimique de ce résidu sec a été pendant longtemps l'objet de discussions et de contradictions , les principales difficultés paraissent aplanies depuis les travaux de Strecker (1848).

,iu DE LA BII.E.

Les ingrédients qui composent ce résidu sont, pour la majeure partie (55 à 70 pour 100), les suivants : 1° Les sels à acides biliaires, glycocholate et taurocholate de soude, produits vraiment spéciaux de la sécrétion biliaire, doués trèsprobablement dans la bile du rôle physiologique le plus important et, ce qui nous touche particulièrement dans nos études, exerçant, à dose élevée, sur l'organisme, une action toxique.

2° Après cela, viennent, en proportion beaucoup moindre, despriucipes qui paraissent plus particulièrement destinés à être éliminés du système; ce sont : a) La matière colorante ou pigment biliaire; — b) la cholestérine ; — c) des sels minéraux à savoir surtout : des phosphates de soude, de potasse, de fer, le chlorure de sodium.— 3° Enfin, la bile contient habituellement du cuivre.

Afin de vous faire mieux apprécier la proportion relative de ces divers éléments, je mettrai sous vos yeux l'analyse classique que Frerichs a donnée de la bile d'un homme âgé de 22 ans, mort par accident.

Eau 859,. 2.

Résidu solide 140. 8.

Glycocholate j desoude - Taurocholate )

Pigment et mucus 29,8.

Graisse 9, 3.

Cholestérine 2, 0.

Sels 7,7.

Examinons en particulier chacun de ces éléments, en commençant par la cholestérine. Cette substance nous intéresse spécialement car c'est elle qui forme la presque totalité de la plupart des calculs biliaires, concrétions qui jouent un rôle si prédominant dans la pathologie hépatique. En déter-

DE LA CHOLESTÉRINE. (>1

minânt, par leur présence, dans les voies biliaires, des lésions de canalisation (Cruveilhier), plus ou moins graves ; elles occasionnent, on peut le dire, tout une iliade de maux que nous aurons à vous raconter.

1° La cholestérine, telle qu'on l'obtient dansle laboratoire ou telle qu'on la rencontre quelquefois au sein des organes, ayant subi des altérations pathologiques, est une subslance nacrée, blanche, sans goût, insoluble dans l'eau, soluble dans l'alcool, fusible et, en masse, brûlant avec une flamme blanche. Elle s'offre à l'œil nu sous forme de paillettes brillantes, micacées, et, au microscope, sous forme de tablettes rhomboïdriques (système du prisme rbomboïdal oblique), dont les angles sont souvent dentelés. Si ces caractères ne suffisaient pas une réaction pourrait être invoquée (1). a) L'acide sulfurique produit sur ces paillettes uue coloration rouge brun, pourpre, et la paillette se dissout, b) Si, après l'acide sulfurique, on ajoute de l'iode, les tablettes prennent une coloration rouge, carmin, jaune, bleue.

La cholestérine est un corps ternaire neutre. La chimie moderne (Berthelot) la rattache au groupe des alcools : ce serait un alcool mono-atomique, analogue à l'esprit-de-vin.

2° Dans la bile, cette substance existe, comme on l'a vu, en faible quantité, à l'état normal ; mais elle y est un produit constant. Sa proportion, dans les conditions morbides, augmente d'une façon absolue pu relative et c'est ainsi que se forment un certain nombre de concrétions biliaires. La cholestérine est tenue en dissolution dans la bile par les acides biliaires et elle s'y concrète lorsque ceux-ci, par suite de la putréfaction, subissent un dédoublement.

A. D'où vient la cholestérine? Un seul auteur, M. Beneke, soutient aujourd'hui qu'elle se fait dans le foie; ce serait, d'après lui un produit de la sécrétion hépatique qui jouerait un rôle dans la digestion, en contribuant à la résorption des graisses dans l'intestin.

(lj Funke. — Atlas. Tabl. vi, fig. 2 et 3.

Tous les autres auteurs pensent qu'elle se forme dans d'autres régions de l'organisme et qu'elle est seulement éliminée par le foie. De la même manière que l'urée est éliminée et non à proprement parler sécrétée parles reins, la cholestérine serait évacuée avec la bile dans l'intesiin où elle subirait une transformation {slercorinë). Ce serait un excrément et non pas un agent actif dans la digestion. Ces notions sont dues surtout aux travaux de Austin Flint fils (18G8) (1).

La cbolestérine se trouve dans le sang. Mais, sa présence dans le liquide sanguin, depuis longtemps constatée, ne suffit pas pour prouver que le foie n'est pas son foyer de formation. Sa préexistence dans le sang est établie, dans le iravail de M. Flint, sur les données suivantes :

Le sang de la veine contient ce principe en telle quantité qu'on l'y trouve parfois sous forme de paillettes. Au contraire, le sang de la veine sus-bépatique en renferme beaucoup moins. Une certaine quantité de cholestérine a donc été séparée par le foie. Des expériences de MM. Pagès, de Fellz et Ritter, expériences à la vérité un peu sommaires, plaident dans le même sens- Ces auteurs ont cherché à détruire le foie en injectant dans le canal cholédoque du sulfate ferreux. Dans un cas, l'animal a vécu trois jours. Le foie était ratatiné et présentait, une coloration jaune dans toutes ses parties, sous l'action du sulfate de fer. Or, consécutivement, la cholestérine s'était accumulée dans le sang. Ainsi, tandis que chez un chien, avant l'expérience ,1e sang contenait 0,8 à 0,9 de cholestérine sur 1000, — après, il en renfermait 3.96 sur

B. Mais, ce n'est pas dans le sang que prend naissance la cholestérine que le foie élimine. Depuis les recherches de M. Flint, on considère assez généralement celte substance, comme un produit de désassimilation normale de la matière nerveuse.

(l) Recherches expérimentales sur une nouvelle fonction du foie, Paris. 18C8. — Voir aussi une communication faite par le même auteur au Congrès fie Philadelphie. — New-York, Médical Record, 23 septembre 1876.

Ou sait de longue date que les centres nerveux contiennent normalement une forte proportion de cholestérine. Déjà Vauquelin l'avait extraite du cerveau, sous le nom de stéarine cérébrale. Bibra a montré que un tiers de la masse encéphalique, soluble dans l'éther, est constituée par de la cholestérine. La substance blanche en posséderait plus que la grise.

Pour mieux prouver que la cholestérine provient des centres nerveux, M. Flint a fait une analyse comparative du sang de la carotide d'un chien et du sang de la veine jugulaire du même animal. Or, tandis que pour 1000 le sang de la carotide donnait 0,967 de cholestérine, celui de la jugulaire en fournissait 1,5.

Il y a toute raison de croire, d'après ces chiffres qui paraîtront sans doute un peu trop forts, que la cholestérine est au cerveau ce que l'urée est au sang (Gautier), en supposant que ce soit la désassimilation du sang qui produise l'urée.

Quelle est l'action sur l'organisme de la cholestérine si elle vient à s'accumuler dans le système en conséquence d'une lésion soit organique, soit fonctionnelle du foie ? Dans un cas de cirrhose, où il y avait accumulation de cholestérine dans le sang, M. Flint a été conduit à attribuer les accidents nerveux mortels qui s'en suivirent à l'action même de la cholestérine et, généralisant cette vue, il met encore sur le compte de cette substance les accidents nerveux qui résultent de l'atrophie jaune aiguë du foie.

C'est ici que la majorité des auteurs abandonnent M. Flint. après l'avoir suivi daas la première partie de sa thèse. A défaut d'observations cliniques suffisamment nombreuses, on a procédé par la méthode des injections chez les animaux. Entre les mains de MM. Pagès, Ghomjakow, les résultats ont été absolument négatifs. Cependant, M. Koloman Huiler (1) a avancé qu'une injection de cholestérine dans le sang provoque des accidents nerveux mortels. Hais, de nouvelles expériences ont contredit celles de H. Huiler. Krusenstein (2), Fellz et Ritter assurent n'avoir pas noté de phénomènes nerveux après

(1) Archives de Naunyn, t. t.

(2) Virchom's Archiv, 1875, 65, Bd.

les injections de choleslérine. Seulement, suivant ces derniers auteurs, si la quantité de cholestérine injectée est excessive, elle devient insoluble, joue le rôle de corps étranger et détermine par le mécanisme de la thrombose ou de l'embolie des accidents dont la gravité et la forme dépendent du siège de la lésion.

En résumé, il semble établi : 1° que la cbolestérine est un produit de désassimilation qui est éliminé par le foie et passe dans l'intestin avec la bile ; 2° Que l'accumulation de la cholestérine dans le sang, à la suite de certaines lésions fonctionnelles et organiques du foie, n'est pas la cause des accidents graves qui se manifestent quelquefois dans le cours de ces affections. Yoilà, Messieurs, des résultats intéressants par euxmêmes et que, plus tard, nous aurons besoin de mettre à contribution .

SEPTIÈME LEÇON

De la bile (suite). — Du pigment biliaire.

Sommaire. — Du pigment biliaire. — De la bilirubine; ses caractères physiques et chimiques. — Réactions qui permettent de la reconnaître : réaction de Gmelin. — La bilirubine provient de la matière colorante du sang ; preuves à l'appui de cette opinion. — Rôle et propriétés de la bilirubine.

Messieurs,

J'ai exposé dans la dernière leçon quelques documents relatifs à l'un des éléments de la bile, la choleslérine. Poursuivant ma tâche, je vais aujourd'hui vous entretenir du pigment biliaire. Un coup d'oeil jeté sur l'analyse de Frerichs que je place de nouveau sous vos yeux (1), vous montre que ce pigment existe dans la bile en bien plus forte proportion que la cho-

(1) Eau 859, 2.

Résidu solide 140, 8.

Glvoocbolat.e ) , , „. ,

rr " u i . (de soude 91, 4.

laurccholate ) '

Pigment et mucus 29, 8.

Graisse 9, 3.

Choleslérine 2, 0.

Sels 7, 7.

Charcot,