ACCIDENTS DE LA LITHIASE BILIAIRE

oblitération plus ou moins complète du canal cholédoque, les conséquences les plus graves pourront en résulter. Sans parler de la déchirure avec perforation des parois du canal qui a été plusieurs fois observée, il me suffira de citer l'ictère chronique permanent par rétention biliaire, lequel conduit trèscertainement au marasme au bout de quelques mois, tout au plus d'un ou deux ans ; différentes altérations du foie ou des voies biliaires telle que certaine forme de la cirrhose, l'angiocholite catarrhale ou suppurée, les abcès multiples biliaires, etc.

Dans le cas où le calcul, ayant franchi l'orifice du canal ; i cholédoque, est parvenu dans l'intestin, il peut être encore l'occasion d'accidents redoutables. Les calculs biliaires, en i effet, s'enclavent quelquefois dans l'intestin grêle et y occasionnent ainsi des symptômes d'iléus. D'autres fois, ils pénèi trent dans l'appendice vermiforme et deviennent là le point ; de départ d'une typhlite ulcéreuse ou d'une péritonite par perforation à peu près nécessairement mortelle.

Les cholélithes cystiques n'émigrent pas toujours par les woies naturelles. La paroi delà vésicule, enflammée par le conitactdu calcul, peut contracter des adhérences avec les organes ecreux qui sont naturellement en rapport avec elle. Ainsi se [forment les fistules bi-muqueuses calculeuses cystico-duodématés, cystico-coliques, cystico-gaslriques, lesquelles donnent pparfois issue aux calculs.

L'émigration s'effectue encore par les voies urinaires, par iTintermédiaire d'une fistule cutanée abdominale ou enfin, ddans les cas les plus malheureux, l'ulcère de la vésicule peut >s'ouvrir dans le péritoine.

Ces considérations rapides suffiront amplement, je pense, [pour mettre hors de doute que le praticien ne saurait se dé- - sintéresser de l'étude des concrétions biliaires et, par là même , >se trouvent motivés les détails dans lesquels nous allons entrer.

Nous procéderons de la façon suivante : 1° nous traiterons des caractères physiques et chimiques des cholélithes, de leur mode de formation dans les voies biliaires ; — 2° après

cela, nous étudierons anatomiquement et physiologiquement les accidents variés dus à leur présence dans l'organisme.

Il convient tout d'abord de bien déterminer ce qu'on doit appeler un calcul biliaire. Partout où la bile naît ou séjourne, les cholélitnes peuvent se produire. Cependant, toutes les concrétions que l'on rencontre dans les voies biliaires ne sont pas nécessairement des calculs biliaires. Il faut réserver ce nom aux seules concrétions dont la constitution pbysicochimique indique qu'ils ont pris naissance aux dépens des divers éléments qui entrent normalement dans la composition de la bile. •*

Gomme on vient de le dire, les calculs biliaires peuvent se former dans les voies biliaires partout où séjournera la bile : ainsi, dans les ramifications biliaires intra-bépatiques, dans le canal cystique, l'bépatique ou le cbolédoque. Mais, ceux que l'on observe dans ces derniers canaux sont généralement des calculs émigrés, provenant de la vésicule du fiel. Celle-ci est, en réalité, le véritable foyer de formation des cbolélitbes.

Les descriptions qui vont suivre auront donc spécialement pour objet les calculs nés dans la vésicule. Quelques détails complémentaires suffiront ensuite pour faire connaître ce qu'offrent de particulier les cbolélithes d'une autre provenance.

Il va sans dire que dans la vésicule, comme dans les autres points des voies biliaires, on distingue les calculs proprement dits, ceux dont le volume égale environ celui d'une lentille, de la gravelle ou sable biliaire qui se présente parfois sous l'aspect d'une poussière fine et sur laquelle nous donnerons plus tard quelques renseignements.

Je passerai rapidement, Messieurs, sur toutes les notions relatives aux dimensions, au nombre, à la configuration, à la couleur, à la densité des calculs biliaires. Vous trouverez, à cet égard, tous les détails les plus circonstanciés dans les auteurs classiques.

Le nombre des calculs que l'on trouve dans une vésicule est communément de 5 à 20 ou 30 : il y a des calculs solitaires ; on

peut en compter jusqu'à 2,000 (Gruveilhier), jusqu'à 7,000 (Otto, collection de Breslau). Peu importe, d'ailleurs, le chiffre exact. Mais un fait intéressant qu'il est bon de signaler, c'est que, dans la règle, tous les calculs qu'on rencontre dans une même vésicule ont la même composition chimique, la même structure, le même volume, la même couleur, etc. 11 y a fort peu d'exceptions à cette règle.

Le volume des calculs est nécessairement très- variable. Les cholélithes, gros comme une noisette, sont les plus vulgaires. On cite, à'titre de rareté, le. calcul de Meckel qui avait quinze centimètres de long sur six centimètres de diamètre, et qui pesait seulement 30 gr.,30.

Les calculs solitaires sont arrondis ou ovoïdes. Quand ils atteignent des dimensions exagérées, ils sont piriformes parce qu'ils se moulent en quelque sorte sur la cavité de la vésicule dont ils prennent la forme. — Les calculs multiples — et c'est là un point qui ne manque pas d'intérêt pratique — offrent d'ordinaire des facettes planes ou arrondies.

Quelquefois, la forme générale est ovoïde et les facettes évidemment produites par frottement réciproque ne se voient que lorsqu'on les cherche avec quelque attention. D'autres fois, chaque calcul aune forme pyramidale, tétraédrique, etc. Dans ce dernier cas, on rapporte communément l'existence des facettes au frottement réciproque des calculs. M. Klebs fait remarquer avec raison que si ce mécanisme était exact, les couches intérieures qui composent l'écorce devraient être interrompues par places. Or, ceci n'a pas lieu. Les couches lamelleuses sont généralement complètes. Il semble plutôt que les facettes sont produites par une sorte de pression que les calculs, entassés dans la vésicule, exercent les uns sur les autres.

La couleur des calculs est très-variable. Ceux qui sont composés de cholestérine presque pure sont blancs dans toute leur étendue et quelquefois transparents. D'autres, également constitués par de la cholestérine, out une écorce plus ou moins

colorée et opaque, tantôt brun jaune, tantôt verdàtre. La coloration dépend surtout de la présence de telle ou telle variété de la matière colorante biliaire.

La densité est très- faible, mais plus grande que celle de l'eau et delà bile/C'est donc àtorfque Soemmering et plusieurs autres auteurs avaient avancé que quelques calculs biliaires, plongés dans l'eau et la bile surnageaient.Toujours, ils vont au fond du liquide quand ils sont frais. Quelquefois les calculs desséchés, conservés depuis longtemps dans une collection, surnagent ; mais si on les maintient plongés dans le liquide, on voit se dégager des bulles d'air et bientôt le calcul reprenant sa densité ancienne, gagne le fond du vase.

Diverses particularités de structure des calculs méritent de nous arrêter un instant. C'est dans les cholélitbes que s'offre dans son type le plus parfait la disposition dite rayonnée ou striée des calculs. Les calculs de cbolestérine pure, en effet, paraissent composés d'aiguilles pyramidales, rayonnant autour d'un centre, la base des pyramides étant dirigée vers la périphérie du calcul.

Mais la structure des calculs biliaires n'est pas constamment aussi simple. En outre de la couche formée par les aiguilles rayonnantes, il convient de distinguer dans les calculs composés et qui sont, en somme, les plus communs, une partie centrale ou noyau et une écorce. Ainsi, on trouve dans la grande majorité des calculs biliaires : 1° un noyau central ; 2n une zone moyenne, en général constituée par plusieurs lamelles concentriques produites par les pyramides rayonnantes; 3°une écorce lamelleuse.

a) Le noyau présente le plus souvent une coloration d'un brun noir ou verdâtre. Il résulte habituellement d'une combinaison particulière du pigment biliaire (biliverdine ou bilirubine) vec la chaux dont il sera question ultérieurement. Le noyau est tantôt plein, tantôt fendillé par dessication et il existe alors au centre du calcul une cavité plus ou moins anfractueuse rappelant, suivant une remarque de Cruveilhier, la dispo-

sition des géodes. Quelquefois ou reucoutre eucoro, daus le uoyau, du mucus coucret (Ch. Robiu, Frerichs), des cellules épithéliales ratatiuées (Frerichs). Enfin, on y a vu, il est vrai très-rarement, des corps étrangers, dont Cruveilhier, à tort, a nié la réalité (l). On cite dans tous les livres le fameux cas que Lobstein a fait représenter dans l'Atlas annexé à son Traité d'anatomie pathologique. Il s'agissait d'un ascaride lombricoïde desséché formant le noyau d'un calcul. On trouva, chez le même sujet, trente autres ascarides dans les voies biliaires. L'Atlas de Lobstein est devenu fort rare, heureusement la planche relative à ce cas singulier a été reproduite par M. Bouisson dans son mémoire intitulé : De la Mie, etc. (Montpellier J 843, Pl. III, fig. 7, A, B, C). On peut mentionner encore comme exemple de corps étrangers constituant le noyau d'un calcul biliaire :

1° Le cas de Nauche : une aiguille de deux centimètres de long formait le centre d'un calcul biliaire de la grosseur d'une noix ; 2° le cas de M. Bouisson : le centre du noyau était composé d'une petite concrétion sanguine ; 3° un autre cas du même auteur, observé chez le bœuf : le noyau était formé par un distome hépatique; 4° En dernier lieu, je vous rappellerai que M. Thudicum a trouvé, en soumettant au lavage, le noyau d'un certain nombre de calculs biliaires provenant d'une seule vésicule, un certain nombre de filaments rameux figurant évidemment le moule interne des petits conduits biliaires intra-hépaliques et qui paraissent avoir joué le rôle de centre de formation de ces concrétions.

V) Il me reste peu de chose à exposer touchant la structure de la couche moyenne après ce qui en a été dit plus haut. Cette zone est, d'ordinaire, je le répète, composée de cristaux de cholestérine et offre l'aspect radié. Quelquefois, les radiations sont interrompues par des stries ou couches concen triques qui coupent les pyramides cristallines perpendiculai-

(l) Traité d'anatomie pathologique, t. n. p. 86.

rement à leur grand axe. La couche moyenne est tout-à-fait blanche, transparente, ou, au contraire, plus ou moins colorée. Dans ce dernier cas, le pigment biliaire s'est mélangé en proportions diverses à la cholestérine qui en est exempte dans le premier. Il est rare que la couche moyenne, cependant composée aussi de cholestérine, offre un aspect savonneux, uniforme, sans stries, sans stratification, sans apparence cristalline.

c) L'écorce existe le plus fréquemment. Elle manque pourtant, comme on l'a avancé, dans quelques calculs. En pareille circonstance, les bases des pyramides cristallines se prolongent jusqu'à la surface sous forme de saillies mamelonnées.

Quand il y a une écorce, elle se distingue presque toujours très-nettement de la zone moyenne par sa couleur, son apparence stratifiée et sa consistance. Elle est composée tantôt de cholestérine, disposée en couebes minces paraissant séparées, sur une coupe du calcul, par des stries de pigment biliaire. Tantôt l'écorce est due à une combinaison de pigment biliaire et de chaux formant une ou plusieurs couches plus ou moins épaisses, de couleur brune ou verte. Enfin, il est possible que, dans l'écorce, on voie des couches de carbonate de chaux séparées par des dépôts de pigment.

La plupart des variétés de calculs biliaires sont susceptibles d'être ramenées, quant à leur structure, au type fondamental dont nous venons de tracer la description. L'absence simultanée du noyau et de l'écorce, celle de l'écorce seule, celle du noyau seul, tels sont les principaux motifs des distinctions à établir, sous ce rapport, enlre les calculs biliaires.

Toutefois, on rencontre, assez rarement d'ailleurs, de petits calculs homogènes, à texture uniforme, constitués par un mélange intime de cholestérine, et de la combinaison déjà signalée du pigment biliaire avec la chaux. Les petits calculs plats dessinés par Frerichs {Atlas, Pl. XIV, fig. 14), sont des exemples de ce genre.

TREIZIÈME LEÇON

De la lithiase biliaire {suite).

Sommaire. — Constitution chimique des calculs biliaires. — Prédominance de la cholestérine. — Proportion du pigment biliaire; — des acides biliaires ; — des sels minéraux ; — de la chaux; — des substances inorganiques (fer, cuivre, mercure). — Mucus et épithélium : ils peuvent constituer le noyau d'un calcul. .

Des modifications chimiques subies par les calculs dans leur migration. — Théories sur le mode de formation des calculs de la vésicule biliaire.

Messieurs,

Je me propose d'indiquer dans la première partie de cette leçon les faits qu'il nous est indispensable de connaître relativement à la constitution chimique des calculs biliaires. Seule, la connaissance de ces faits nous fournira les caractères propres à établir péremptoirement l'identité des calculs biliaires et nous permettra d'aborder le problème, fort difficile d'ailleurs, et insoluble encore sur la plupart des points, du mode de formation de ces concrétions.

A. Les concrétions biliaires, ainsi que je vous l'ai fait remarquer déjà, sont formées, d'une façon très-générale, aux dépens des éléments de la bile. En réalité, la plupart des éléments qui composent normalement la bile se retrouvent dans un cholélithe