MIGRATION IRRÉGULIKRE DKS CALCULS BILIAIRES

Les détails dans lesquels je suis entré, relativement à la migration des cholélithes par les voies biliaires, considérée dans sa forme régulière, me semblent suffisants ; aussi, vaisje appeler maintenant votre attention sur quelques-uns des principaux incidents qui viennent parfois adultérer plus ou moins profondément la marcbe ordinaire des événements.

Vous avez vu, Messieurs, que la plupart des phénomènes de la migration régulière des concrétions sont d'ordre nerveux. Nous allons rencontrer surtout dans la nouvelle catégorie que nous devons envisager des lésions inflammatoires ou ulcéreuses, des perforations, des ruptures, des lésions de canalisation plus ou moins durables et permanentes.

Les perforations, les ruptures, les déchirures des canaux biliaires par le fait de la présence d'un cholélilhe ne sont pas des accidents très-rares. Ils surviennent dans la majorité des cas consécutivement à un travail d'ulcération développé sur les points mêmes du canal qui sont en contact avec le corps étranger. Quelques faits tendent pourtant à établir que la lésion inflammatoire préalable n'est pas absolument nécessaire.

Ainsi la perforation survient quelquefois dans le cours d'une colique hépatique. A titre d'exemple de ce genre, je citerai un cas communiqué par M. Richardson à M. Thudicum [loc. cit., p. 195): l'autopsie fit découvrir un calcul tétraédrique engagé dans le canal cholédoque au niveau du point où il joint le canal cystique. Un des angles du calcul avait déchiré la paroi postérieure du canal et fait issue à travers une sorte de boutonnière longitudinale. Il semble qu'il se soit agi là d'une véritable déchirure traumatique, sans ulcération préparatoire. Il est digne de remarque que, dans ce cas, il n'avait pas existé de jaunisse.

Je mentionnerai encore un fait consigné dans la Clinique de Trousseau (1). Dans ce cas, les coliques hépatiques s'étaient prolongées pendant cinq ou six jours lorsque survinrent des symptômes de péritonite. La malade mourut au bout de 24 heures. On trouva dans la cavité péritonéale un calcul gros comme une noisette et, sur le trajet du canal cholédoque, une perforation à travers laquelle le calcul et une certaine quantité de bile avait passé.

Une autre combinaison, moins fâcheuse, quant au résultat, a lieu lorsque l'ulcération du canal cholédoque fait communiquer la cavité de ce conduit avec celle du duodénum. Frerichs (Obs. CLIII) rapporte quelques spécimens de ces fistules duodéno-cholédoques, ayant donné passage à des concrétions volumineuses, lesquelles n'auraient certainement pas pu traverser l'orifice très-étroit par lequel les voies biliaires s'ouvrent dans la cavité de l'intestin.

Il est des cas où l'ulcération s'ouvre dans le tronc de la vein porte ou dans les branches qui lui donnent naissance. Cette combinaison naturellement moins heureuse que la précédente, n'est pas très-rare néanmoins, en raison des rapports qui existent entre ces vaisseaux et les voies biliaires. Plusieurs cas de ce genre ont été rapportés par Dance, Robert (2) et Bristowe (3).

Les conséquences de cet accident ne sont pas toujours les mêmes : tantôt le résultat est la production d'une thrombose de la veine porte, qui, à son tour, produit l'ascite, l'hémorrhagie intestinale, l'hypertrophie splénique, etc.; d'autres fois, il s'agit d'une phlébite suppurative, suivie à peu près nécessairement d'infection purulente.

C'est ici le lieu de parler de certaines lésions que les cholélithes, qui ont accompli leur émigration par les voies naturelles et sont parvenus jusque dans l'intestin, laissent après eux dans les voies biliaires. En pareil cas, la dilatation per-

(') Voyez -. Besnier, loc. cit., p. 308.

(2) Cité par Besnier, loc cit., p. 35:2.

(3) Cilô par Murchisoà, loc. cit., p. 519.

Cuaucot. Il

Ib2 ENCLAVEMENT DES CALCULS BILIAIRES.

manente des voies qui servent à l'excrétion de la bile (canaux cholédoque et cystique, vésicule du fiel) n est pas un fait exceptionnel. On peut en dire autant de certains rétrécissements fibreux dont les conséquences bien entendu, sont graves Surtout quand ces rétrécissements occupent le canal cholédoque (1). Il est indubitable qu'un bon nombre de ces rétrécissements fibreux, décrits par les auteurs, sont d'origine calculeuse et résultent de l'ulcération qui s'est effectuée au contact des concrétions. Mais il n'est pas certain que telle soit la cause unique des rétrécissements fibreux des voies biliaires. C'est ce que M. Hoffmann cherche à établir dans un travail récent (2).

De tous les accidents qui peuvent marquer la migration des concrétions par les voies biliaires l'enclavement définitif de ces concrétions est, sans conteste, le plus vulgaire, celui qu'il importe surtout d'étudier.

Les conséquences de cet accident varient du tout au tout suivant le lieu où se fait l'enclavement. C'est ainsi que, dans le cas où l'oblitération porte sur le canal cystique, le résultat est généralement Yhydropisie de la vésicule du fiel, lésion qui, pendant la vie, ne se révèle souvent par aucun symptôme appréciable tandis que l'enclavement dans le canal cholédoque est à peu près fatalement l'origine de toute une série de lésions secondaires qui se traduisent par des désordres trèsaccentués et d'ordinaire aboutissent tôt ou tard, soit directement, soit indirectement à une issue funeste.

Pour ne parler que du canal cholédoque, il n'est peut-être pas sans intérêt de vous faire remarquer tout d'abord, Messieurs, que l'obstruction de ce conduit, alors même qu'elle est due à une concrétion volumineuse, n'est pas nécessairement suivie de rétention biliaire, d'ictère. C'est là un fait dé-

(1) Cas de Fritz {Centralblatt, 1868), de Lebert {Atlas, t. n, p. 72l). de Moxon. Path. Society., p. 129, 1873 t. xxiv. Voir aussi : Murcbison, loc. cit., p. 334.

(2) Virchom's Archiv, t. xxxix, 18G7, p. 195-200. — Dans les trois cas rapportés par l'auteur, le rétrécissement fibreux serait résulté de la propagation aux voies biliaires d'un catarrbe gastro intestinal.