GRANULATIONS

La couleur du contenu des alvéoles en question ou mieux des granulations doit être maintenant considérée. La teinte dominante est le jaune roux et c’est de là que vient le mot Cirrhose, je le répète, donné par Laennec. D’autres fois, c’est la couleur brune qui l’emporte ; d’autres fois, enfin, surtout dans les périodes avancées, on note une coloration verte ou tirant sur le vert. Il est clair que la coloration générale du foie dérive de la couleur individuelle de chaque lobule. La couleur des granulations tranche d’ailleurs avec la teinte gris blanc, légèrement brillante, du tissu conjonctif intermédiaire.

Les causes de cette diversité de coloration nous seront révélées par l’étude histologique ; mais nous pouvons dire par anticipation que la présence du pigment biliaire, de la graisse, du pigment hématique, en proportion variable, rendent compte de ces différences dans la coloration du lobule.

Avant d’entrer dans l’étude histologique des lésions hépatiques de la cirrhose, je crois qu’il y a intérêt à étudier tout d’abord les parties à l’aide de la loupe ou tout au moins de faibles grossissements. Vous vous apercevrez bientôt que ce genre d’étude fournit des caractères importants, permettant d’établir à eux seuls une ligne de démarcation tranchée entre les diverses formes de la cirrhose et qui, à mon sens, ont été surtout dans ces derniers temps, beaucoup trop négligés.

Déjà Carswell avait reconnu (1) que, dans la cirrhose vulgaire, les granulations qu’on pourrait appeler granulations de premier ordre, sont composées de granulations plus petites en plus ou moins grand nombre, et qui, elles-mêmes, sont formées d’un certain nombre de lobules hépatiques. Le revêtement fibreux de la granulation de premier ordre est constitué par une lame conjonctive relativement épaisse. Les travées qui séparent les granulations secondaires sont d’une moindre épaisseur ; enfin, toujours d’après Carswell, les lobules hépatiques sont séparés les uns des autres par des travées très minces, ou au contraire souvent confondus les uns avec les autres sans ligne de démarcation bien tranchée.

(1) Atlas , planche XI, fig. 5. Art. Atrophy.

DIVERSES FORMES DE LA CIRRHOSE

Voici maintenant les résultats plus précis de l’examen fait par transparence sur des coupes durcies à l’aide de grossissements faibles. Je ne saurais trop vous recommander ce genre d’investigation dont la valeur sera rendue évidente, je l'espère, par la comparaison que nous allons faire à ce point de vue entre la cirrhose vulgaire, la cirrhose hypertrophique et quelques autres formes d’hépatite interstitielle.

1° Cirrhose vulgaire. (Cirrhose de Laennec, foie granuleux.) Elle peut être dite annulaire en ce sens que les travées principales entourent, à la manière d’un cercle continu, la masse de substance hépatique qui compose la granulation. De ces travées principales partent des travées secondaires qui sont souvent incomplètes, à letat d’ébauches, et, d’autres fois, divisent la granulation principale en un nombre correspondant de granulations secondaires. Dans d’autres cas, qui paraissent répondre aux phases avancées, rarement atteintes d’ailleurs, chaque lobule hépatique est entouré d’un anneau fibreux complet et même un lobule peut être grossièrement divisé en deux ou trois segments par des tractus relativement épais. Quoi qu’il en soit, en se rapportant au type ou aux premières phases de l’altération, on est autorisé à dire que ce genre de cirrhose est non seulement annulaire , mais encore, multilobulaire , en ce sens que la granulation est, à l’origine, composée d’un certain nombre de lobules hépatiques serrés les uns contre les autres et qui ne sont pas séparés par des travées conjonctives. Il faut ajouter en outre que ce genre de cirrhose est essentiellement interlobulaire. En effet, la limite entre le parenchyme et le tractus fibreux est toujours nette, heurtée ; on ne voit pas dans la cirrhose vulgaire, contrairement à ce qu’écrivent certains auteurs qui ont confondu toutes les formes de cirrhose dans une même description, le tissu conjonctif pénétrer dans l’intervalle des colonnes de cellules ou des cellules elles-mêmes à la périphérie du lobule et les isoler les unes des autres. Tels sont les caractères les plus accentués dans ce type dont la cirrhose hypertrophique va nous donner le contre-pied.

2° L’examen d’une coupe prise sur le foie, atteint de cirrhose hypertrophique avec ictère, offre un aspect tout différent. Il est

DIVERSES FORMES DE LA CIRRHOSE

possible de qualifier, ici, la cirrhose d’insulaire, car l’altération procède en réalité par îlots qui se forment au niveau des espaces. Ces îlots de tissu conjonctif nouvellement formé sont d’abord arrondis ; puis, ils poussent des prolongements, à extrémités obtuses, dans la direction des fissures. Ce n’est qu’à la dernière limite que les promontoires, appartenant à des îlots différents, finissent par se rencontrer et circonscrire le lobule dans toute son étendue. Même dans les cas anciens l’enceinte fibreuse du lobule reste çà et Ininterrompue et l’aspect que présente la coupe, rappelant le dessin géométrique d’un archipel est vraiment tout à fait spécial et bien différent, comme vous le voyez, de celui qu’offrent les préparations de cirrhose vulgaire. Donc, nous avons là une cirrhose insulaire et monolobulaire. J’ajouterai que, en opposition à cequi a lieu dans la cirrhose vulgaire, la substance du lobule, à la périphérie, est pénétrée progressivement par des travées conjonctives de second ordre qui s’insinuent entre les extrémités périphériques des colonnes de cellules. Il s’agit par conséquent, dans ces circonstances, d’une cirrhose intra-lobulaire à marche centripète.

Les caractères qui viennent d’être relevés et qui contrastent d’une façon si remarquable avec ceux qui distinguent la cirrhose vulgaire, ne sont pas l’apanage exclusif de la cirrhose hypertrophique avec ictère. On les retrouve, à titre de caractère commun, dans toutes les hépatites scléreuses interstitielles où l’altération systématique des canalicules biliaires paraît être le fait primitif. Ainsi : a) dans la cirrhose produite expérimentalement par la ligature du canal cholédoque ; b) dans celle qui résulte de Y oblitération des grandes voies biliaires par un calcul, par une tumeur cancéreuse. Seulement l’évolution des îlots semble alors s’arrêter pour ainsi dire en chemin et jamais elle ne va aussi loin que dans le cas de la sclérose hypertrophique.

3° Après avoir opposé la disposition annulaire de la cirrhose vulgaire à la disposition insulaire commune au cas de cirrhose liée à une altération primitive des canalicules biliaires, nous n’avons pas épuisé la série.

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Il existe au moins un troisième type de cirrhose que je me borne, actuellement, à signaler en quelques mots.

Ici, la cirrhose est à lafois intra-lobulaire et extra-lobulaire. Autour du lobule, elle forme des anneaux complets ; mais en même temps, dans le lobule, elle s’installe dès l’origine, aussi bien à la périphérie qu’au centre, isolant les colonnes et même les cellules les unes des autres. On pourrait l’appeler, inter cellulaire, parce qu’un de ses caractères dominants est en effet de constituer autour de chaque cellule hépatique une véritable enceinte conjonctive.

Ce troisième type, bien distinct, comme vous le voyez, du précédent, se rattache à certaines formes d’hépatite interstitielle encore assez mal déterminées cliniquement, mais dont quelques-unes cependant paraissent relever de la syphilis. Telle est en particulier l’altération syphilitique du foie des nouveau-nés, pour la première fois décrite par M. le professeur Gubler et dontM. Baerensprung et M. Parrot ont bien fait connaître les caractères histologiques.

VINGT-TROISIÈME LEÇON

De la cirrhose vulgaire (suite).

Sommaire. — Lésions des ramifications intra-hépatiques de la veine porte.

— Distension congestive de la veine porte et de ses rameaux. — Tuméfaction de la rate. — Développement d’une circulation supplémentaire.

— Difficulté de la pénétration des injections.

Mécanisme de la circulation supplémentaire. — Voies pathologiques : néomembranes vasculaires. — Voies naturelles.— Notions anatomiques sur les origines de la veine porte. — Système des veines portes accessoires : groupes gastro-épiploïque, cystique, etc. — Veines para-ombilicales

— Caput Medusæ. — Applications pathologiques.

Messieurs,

Ainsi que j’ai eu l’occasion de le faire ressortir plusieurs fois déjà, il est un fait qui domine en quelque sorte l’anatomie et la physiologie pathologiques de la cirrhose atrophique : je veux-parler des lésions que subissent les ramifications intrahépatiques de la veine porte et qui ont pour conséquence d’entraver plus ou moins profondément le courant sanguin qui, de l’intestin, se dirige vers les veines sus-hépatiques.

Cette obstruction se traduit par une stase sanguine dont la veine porte abdominale est le siège. Les divers phénomènes qui peuvent être la conséquence de cette stase, — c’est là un fait que j’ai laissé entrevoir — jouent un rôle prédominant dans l’histoire clinique de la cirrhose atrophique et méritent