TEMPÉRATURE

quelle j’ai déjà fait allusion. Trois fois, durant la période des coliques, — alors que le foie, ainsi que l’a montré M. le professeur Potain, est rétréci dans toutes ses dimensions — M. Brouardel a vu l’urée descendre au chiffre de trois grammes, tandis que, dans les intervalles, ce chiffre s’élevait à 12 ou 13 grammes.

b) Encore d’après M. Brouardel, l’altération du foie (dégénération granulo-graisseuse diffuse), déterminée dans les conditions expérimentales chez l’animal par des injections répétées d’huile phosphorée entraînerait un abaissement du chiffre de l’urée. Je dois vous faire remarquer que ces résultats sont en opposition avec ceux qui ont été obtenus par M. Bauer dans des circonstances analogues (1). C’est donc une question à reprendre ; nous y reviendrons d’ailleurs en temps et lieu à propos delà stéatose phosphorée.

c) Mais un fait non douteux, c’est qu’il se produit un abaissement notable du chiffre de l’urée, malgré la persistance de X élévation du chiffre thermique , dans certaines maladies fébriles graves, telles que la variole, la fièvre typhoïde et le typhus, lorsque surviennent les lésions hépatiques de la dégénération granulo-graisseuse diffuse, si souvent observées en pareil cas. 1° Ainsi, chez un malade atteint de variole hémorrhagique, alors que la température se maintenait à 40° ou 40°, 5, M. Brouardel a constaté que le chiffre de l’urée était de 4 gr. 3, et de 2 gr., 8. — 2° M. Murchison dans plusieurs endroits de son important traité : On continued Fevers of Great Britain (2) a fait la même remarque au sujet de la fièvre typhoïde et du typhus fever. Et il attribue l’abaissement du taux de l’urée dans ces maladies à l’altération dégénérative diffuse du parenchyme hépatique (3). M. Murchison fait remarquer en outre que, dans ce cas, l’urée est suppléée en quelque sorte par la présence de la leucine et de la tyrosine.

d) Mais c’est surtout dans Y atrophie jaune aiguë du foie,

(1) Zeits. fur Biologie, vu, Bd. München, 1571. — (2) London, 1868.

çs) Fonctional Diseases of the hiver , p. 6 J.

comme j’ai eu l’occasion de le signaler précédemment, que la diminution de l’urée est frappante. On sait que la lésion propre à cette maladie consiste en une rapide altération destructive des cellules hépatiques dans toute l’étendue du foie. C’est à Frerichs qu’on doit la connaissance de cette modification remarquable de la sécrétion urinaire, accompagnement nécessaire, suivant lui, de l’atrophie jaune aiguë du foie. Cette modification, d’après Frerichs, se traduit par une diminution trèsaccentuée de l’urée et de l’acide urique, par une diminution des sulfates et des phosphates, et par l’apparition, dans les urines concentrées, de la leucine et la tyrosine en forte proportion.

latée par M. Murchison (4) : Elle montre que dans l’atrophie jaune aiguë du foie, la leucine et la tyrosine peuvent faire défaut dans l’urine recueillie durant la vie et se retrouver cependant après la mort sous forme cristalline, non-seulement dans le foie mais encore dans l’épaisseur du parenchyme du rein.

M. Frerichs, ainsi que je viens de le relever, semble considérer l’état de l’urine qui vient d’être indiqué, comme particulièrement propre à l’atrophie jaune aiguë du foie. C’est évi-

0) Archiv , für pharmaceut. Bd. 100, p. U.

(2) Gazette hebdomadaire, 1876, p. 85.

(3) Pathology and Treatment of Diseases of theLiver. London 1872, p. 20.

(4) Diseases of Liver, p. i31.

Bien que l'affection dont il s’agit soit assez rare, les résultats annoncés par Frerichs ont été plusieurs fois confirmés. Je citerai entre autres, à ce propos, les observations de Schmeisser (1), de Bouchard (2) , de Habershon (3),

Fig. 17. — Tyrosine.

Fig. 18. — Leucine.

enfin une observation intéressante re-

demment une erreur. Il me suffira pour le prouver de vous renvoyer aux observations de M. Murchison sur la fièvre typhoïde et le typhus. Je vous rappellerai aussi les observations de M. Harley(0ft Jaundice, London, 1853, p. 80) relatives à un cas de Rétention biliaire chronique consécutive à un abcès de la tête du pancréas. Dans ce cas, le foie était de couleur olive et un peu atrophié. On avait remarqué pendant la vie que le chiffre de l’urée avait diminué en même temps que la leucine et la tyrosine apparaissaient dans les urines. On retrouva après la mort ces mêmes substances, dans le parenchyme du foie, sous forme de cristaux.

Nous allons étudier maintenant un cinquième groupe de cas d’affections hépatiques dans lesquels l’urée diminue temporairement dans les urines en même temps que la leucine et la tyrosine y apparaissent; ces faits cependant n’appartiennent pas plus que les précédents à l’atrophie jaune aiguë du foie.

Il s’agit ici d’une forme particulière de fievre intermittente symptomatique. Vous savez qu’on indique quelquefois sous ce nom les fièvres composées d’accès, à retour plus ou moins régulier, séparés par des intervalles apyrétiques, lorsqu’elles ne relèvent pas de l’intoxication palustre.

On appelle assez communément aujourd’hui la fièvre en question : fievre intermittente hépatique. C’est qu’en effet elle se rattache aux lésions des voies biliaires, avec altérations concomitantes du parenchyme hépatique. Senac et Sœmmering (1) la connaissaient déjà. Monneret l’avait parfaitement reconnue. J’ai eu à la Salpêtrière l’occasion fréquente de l’étudier et de recueillir à son sujet quelques observations nouvelles qui ont été consignées dans la thèse de M. Magnin (2). Je ne veux pas entrer actuellement dans le détail des faits qui doivent un jour nous arrêter longuement ; je relèverai seulement, pour le moment, ce qui suit :

1° Dans la plupart de ces cas, il y a oblitération des voies

(1) S. Th. Sœmmering. — De concrementis biliariis corporis Humani trajecti ad mœnum, 1795.

(2) De quelques accidents de la lithiase biliaire . Paris, 1869.

biliaires, soit par un calcul, soit par toute autre cause (cancer de la tête du pancréas, etc.) et, entre autres, rétention de labile. Les canaux hépatiques sont dilatés et en même temps présentent des signes d’irritation inflammatoire prononcée. (. Angiocholite .) Le parenchyme hépatique est, d’une façon concomitante, plus ou moins profondément altéré.

2° Les accès fébriles ne se reproduisent pas avec la régula' rité presque mathématique qui s’observe dans la fièvre intermittente vulgaire ; mais, en outre que, comme dans la fièvre intermittente simple, les accès sont séparés par des intervalles apyrétiques, ils sont marqués encore par une élévation brusque et très prononcée de la température centrale : (40, 41 degrés), avec algidité extérieure, et accompagnement fréquent de divers symptômes qui rappellent les accès pernicieux.

3° J’ai été amené à penser, et j’essayerai bientôt de justifier cette hypothèse, que cette fièvre intermittente hépatique a son point de départ dans une intoxication spéciale déterminée par le développement dans les voies biliaires remplies par la bile stagnante et profondément altérée d’une substance pyrétogène particulière.

Vous avez pu remarquer tout à l’heure les analogies qui existent cliniquement entre la fièvre intermittente simple et l’intermittente hépatique ; je vais vous faire reconnaître maintenant qu’une différence radicale les sépare sur un point.

Je vous rappellerai en premier lieu que la fièvre intermittente vulgaire est, de toutes les maladies fébriles, celle dans laquelle la concordauce des courbes de la température avec celles de l’excrétion d'urée est la plus facile à mettre en relief, en raison de la succession régulière des périodes fébriles et des périodes apyrétiques. Vous n’ignorez pas (1) que pendant toute la durée du paroxysme fébrile, l’urée se montre considérablement augmentée (de un tiers au plus), relativement à la période apyrétique, malgré que pendant celle-ci l’alimentation ait pu être reprise, tandis que la diète au contraire aura été observée pendant toute la durée de la fièvre.

Ce qui vient d’être dit de la fièvre intermittente simple, on

(1) Yoy. article Chaleur de M. Hirtz : Dict. de méd. et de chir. pratiq.

FIÈVRE INTERMITTENTE HEPATIQUE. 97

peut le répéter de la fièvre intermittente des tuberculeux (d’après les observations de Jochmann, Traube et quelques autres). Je ne saurais vous dire s’il en est de même relativement à la fièvre intermittente qui accompagne quelques affections des voies urinaires (fièvre intermittente cysto-néphrétique) et qui forme en quelque sorte le pendant de la fièvre hépatique. Nous ne possédons pas malheureusement, quant à présent, que je sache du moins, d’observations ad hoc, je parle d’observations régulières.

Quoi qu’il en soit, recherchons maintenant en quoi la fièvre intermittente hépatique se distingue de toutes les autres.

J’invoquerai ici les détails d’une observation remarquable publiée par un interne distingué des hôpitaux, M. P. Regnard, dans les Mémoires de la Société de Biologie (187 3) . Vous pourrez suivre les principales péripéties de l’observation sur le tableau placé sous vos yeux, et où sont consignées les courbes de la température et celles de l’urée (PL IV).

Il s’agit d’un homme de 68 ans, qui jamais n’avait éprouvé de coliques hépatiques, et qui souffrait depuis quelque temps d’ictère en même temps que le foie présentait une certaine augmentation de volume. Le trait clinique caractéristique consiste en une fièvre intermittente irrégulière, dont la durée a été de près de trois mois.

A l’autopsie, on a trouvé le foie volumineux, de couleur olive. Le canal cholédoque était obstrué par un gros calcul. La bile cependant avait continué de passer dans l’intestin.

Les accès, souvent très violents et accompagnés d’une élévation très marquée de la température 40, 41°, apparaissaient, comme vous le voyez, à peu près tous les cinq ou six jours; on a compté une trentaine de ces accès. Ils étaient séparés par des intervalles où la température ne s’est jamais élevée beaucoup au-dessus de 37°.

Yoici maintenant le point sur lequel je veux appeler spécialement votre attention. Examinez les oscillations de la courbe de l’urée, et comparez-les avec celles que dessine la courbe thermique. Vous remarquerez que la première s’abaisse précisément les jours où la seconde s’élève; c’est-à-

('UARCOT.

OSCILLATIONS DE LA COURBE DE L’üREE.

dire que les jours où la température s’élève, le taux de l’urée diminue d’une façon correspondante. Or, c’est absolument le contraire de ce qui aurait lieu, s’il s’agissait soit de la fièvre intermittente simple, soit des diverses formes hépatiques de la fièvre intermittente symptomatique, étudiée sous ce rapport.

Ainsi, dans les périodes d’apyrexie, avec une température de 37°, 4, vous voyez le chiffre de l’urée des 24 heures osciller entre 14 et 20 gr. Les jours de fièvre vous avez avec une température de 40°, 8—7 gr. d’urée; avec une température de 41° — 8 gr. ; avec 40°, 8 — 4 gr. Il importe de remarquer que ces jours-là, on a constaté, toutes les fois qu’on l’a cherchée, la présence de la leucine et de la tyrosine dans les urines.

Gomment interpréter ce fait? En me fondant sur tout ce qui précède, je proposerai l’explication suivante, sous toutes réserves, bien entendu. Le foie, source et foyer principal delà production d’urée, dans les conditions normales, exagère momentanément sa fonction dans les conditions de la fièvre, mais sans dévier du type normal, et ainsi se produit une augmentation du chiffre d’urée excrétée. Il en est ainsi toutes les fois que le parenchyme hépatique est anatomiquement sain. Mais s’il présente, au contraire, des altérations plus ou moins profondes, alors la scène change. Sous l’influence de l’excitation déterminée par l’action du poison p^rétogène, le processus de désassimilation azotée s’exalte comme dans le cas précédent, et, en fait, la température s’élève; mais le> produits de cette désassimilation opérée par un organe altéré sont imparfaits; l’urée ne se produit qu’en proportion minime et, à sa place, il se forme des substances moins élevées dans la série, à savoir la leucine et la tyrosine, lesquelles passent en dernière analyse dans les urines.

Cette intéressante observation n’est pas isolée. Je trouve, en effet, dans la note qui m’a été remise par M. Brouardel, et à laquelle j’ai fait déjà de si larges emprunts, l’histoire d’un cas qui peut être résumé ainsi qu’il suit : Coliques hépatiques datant de loin, et suivies, depuis cette époque, d’ictère permanent. Il y a trois mois, les coliques qui revenaient de temps

OSCILLATIONS DE LA COURBE DE L’üREE. 99

à autre ont été remplacées par une série d’accès fébriles intermittents, inaugurés par un frisson. En même temps, le foie a commencé à subir un certain degré d’atrophie. Or, voici ce qu’apprend l’étude de l’excrétion de l’urée. Le chiffre des 24 heures qui, habituellement, est de 11 à 12, décroît régulièrement aux approches des accès, et le jour même il descend à 6 gr. 5, — 4 gr. 50. Vous voyez qu’en somme les choses, dans ee cas, se passent exactement comme elles se sont passées dans l’observation de M. Regnard, en ce qui concerne du moins l’excrétion d’urée. Il n’est pas question de leucine ni de tyrosine dans l’observation de M. Brouardel, mais il est devenu tout à fait vraisemblable, par tout ce qui précède, que ces produits eussent été rencontrés dans les urines si on les y eût cherchés.

Je termine ici, Messieurs, l’exposé, malheureusement un peu long, des faits pathologiques propres à mettre en lumière le rôle remarquable que jouent les altérations du oie, dans la production et l’élimination de l’urée. A ces faits on peut, ainsi que je vous l’ai laissé pressentir, en ajouter d’autres, recueillis dans les conditions expérimentales, c’està-dire chez les animaux, et qui plaident dans le même sens que les observations pathologiques. Ces faits sont peu nombreux encore, mais tels qu’ils sont, ils ont bien, vous allez le reconnaître, leur signification.

C’est à M. G. Meissner que sont dues les principales de ces observations. Nous les trouvons consignées dans son travail publié en 1866 (1), travail que j’ai déjà cité.

M. Meissner a été conduit à rechercher si le foyer de formation de l’urée n’est pas dans les viscères et en particulier dans le foie ; contrairement à l’opinion vulgaire, il a été conduit à cette idée par des observations antérieures, faites sur des oiseaux et qui lui avaient montré que l’acide urique qui , chez ces animaux, est le plus grand produit de désassimilation azotée, se trouve en forte proportion dans le foie.

On sait que chez les mammifères l’urée existe à l’état nor-

(t) Henlés Zeitsch., Bd. 31, p. 14*.

RECHERCHES DE MEISSNER.

mal un peu partout, dans les liquides de l’organisme. On l’a trouvée dans le sang, dans la lymphe et le chyle (Wurtz), dans la sueur, la salive, le liquide cérébro-spinal, etc. Mais se forme-t-elle au sein de ces liquides, ou au contraire se produitelle dans les organes solides, dans les tissus. Le fait est que, suivant les observations de M. Meissner, cette substance ne se trouve ni dans les muscles, ni dans les poumons. Mais on la trouve certainement dans le foie, ainsi que Heynsius et Stockvis l’avaient déjà annoncé, en se fondant, à la vérité, sur des preuves peu convaincantes. Les quantités d’urée trouvées dans le foie par M. Meissner peuvent être remarquables, si l’on tient compte de la grande solubilité de cette substance. Ainsi elle s’élevait à plusieurs centigrammes dans le foie d’un chien, et l’urée recueillie dans ces recherches provenait bien du parenchyme hépatique lui-même et non pas du sang qui l’imbibe, car les animaux mis en expérience avaient été tués par hémorrhagie, et, de plus, on avait eu soindelaverl’organe plusieurs fois à l’aide d’un courant d’eau passant dans les vaisseaux avant de le soumettre à l’analyse.

Le foie par cela même paraît donc être un foyer important, le principal peut-être, de la formation de l’urée chez les mammifères. Du foie, l’urée passe dans le sang; nous savons qu’on ne la rencontre pas dans la bile, du moins dans les conditions normales (1).

Les résultats obtenus par M. Meissner ont reçu l’appui d’expériences, instituées par M. Gyon ( Centralblatt , 1870, p. 580). Le foie d’un animal récemment tué est détaché du corps et rapidement placé, suivant la méthode de Ludwig, dans un milieu dont la température rappelle les conditions vitales. On fait passer par la veine porte le sang de l’animal qui a servi à l’expérience, et l’on recherche par l’analyse si, en traversant le foie, il s’est chargé d’urée.

Voici le résultat de deux expériences:

(1) M. Munk a avancé récemment que le sang contient plus d’urée que le foie et qu’il n’y a pas lieu, par conséquent, de considérer cet organe comme un foyer de formation de l’urée ( Centralblatt , 1876, n° 5, p. 85).