DIX-HUITIEME LEÇON

De la fièvre hépatique symptomatique. — Comparaison avec la fièvre uroseptique.

Sommaire. — Symptômes de l’oblitération calculeuse du canal cholédoque (SwzYe). — Hémorragies gastro-intestinales, nasales, etc. ; — Affaiblissement du cœur.

Fièvre intermittente hépatique : Frisson ; — élévation de la température ; — périodes apyrétiques ; — diminution du taux de l’urée ; caractère vespéral ; — marche chronique ; — terminaison.

Analogies entre les diverses formes de fièvre hépatique et les accidents de la fièvre dite uréthrale. — Parallèle entre les lésions des voies urinaires qui se compliquent de fièvre uréthrale et les lésions du foie qui se compliquent de fièvre hépatique. — Rôle des altérations de l'urine et de celles de la bile.

Messieurs,

Je vais commencer la leçon de ce jour en vous donnant des renseignements complémentaires sur l’exposé symptomatique que je n’ai pas eu le temps d’achever dans la dernière séancee Il s’agit, vous ne l’avez pas oublié, des phénomènes variés qui se rattachent immédiatement ou médiatement à Y oblitération calculeuse du canal cholédoque. Une altération particulièr. du foie, que nous avons décrite en détail, est, vous le savez, une conséquence en quelque sorte obligatoire de cette altération. Dans les phases les plus avancées de l’altération hépatique

ICTÈRE CHRONIQUE : HEMORRAGIES. 177

que nous étudions, enraison soit de l’extension de lalésion scléreuse, soit de la compression exercée par les canaux biliaires dilatés, la circulation intra-hépatique est entravée et il se produit consécutivement une stase sanguine dans le système de la veine porte.

Les résultats, d’ailleurs faciles à prévoir, de cette obstruction sont : 1° l’ascite; 2° l’hypertrophie de la rate (1) ; 3° des hémorragies gastriques et intestinales.

Suivant Henoch (2), un certain nombre des hémorragies gastro-intestinales qui surviennent dans le cours de l’occlusion des voies biliaires seraient dues à l’existence d’ulcères gastriques qui, chez l’homme, se produiraient à la suite et par le fait de cette occlusion de même qu’ils se produisent chez les animaux, d’après Kôlliker et Millier, à la suite de la ligature du canal cholédoque.

D’autres hémorrhagies paraissent relever de l’altération de la crase du sang ou tout au moins de l’altération de vaisseaux sanguins que celle-ci déterminerait à la longue. Telles sont les hémorragies nasales, celles qui succèdent à des piqûres de sangsues, ainsi qu’on en trouve un exemple dans une observation de Mettenheimer (3). On ne saurait évidemment invoquer ici un obstacle au cours de la circulation porte, au moins à titre d’influence directe. On serait, au contraire, tenté de faire intervenir, en pareille circonstance, Taction dissolvante des acides biliaires accumulés dans le sang. Malheureusement une simple remarque montre qu’il est difficile d’accepter cette explication ; c’est que, chez l’homme, même dans les conditions les plus défavorables, la quantité des acides biliaires mêlés au sang semble être insuffisante pour engendrer les accidents obtenus dans les expériences chez les animaux avec des doses très élevées ; chez un chien auquel M. Yulpian avait injecté dans le sang jusqu’à 90 grammes de bile de bœuf, il ne s’est produit ni hémorragies, ni altération quelconque des globules rouges (4).

(1) Leyden. — Path. der Icterus , p. 124.

(2) Unterleibskrankheiten, 2e édition, p. 65.

(3) Greisenkrankheiten, Leipzig, 1863, p. 121.

(4) L'École de médecine , 12 oct. 1874.

Charcot . 1 2

L’affaiblissement' du cœur a été de longue date signalé parmi les accidents de l’ictère prolongé. Sous son influence, ainsi que l’a vu M; Leyden, des caillots peuvent se former dans l’oreillette droite du cœur et devenir la cause du développement d’infarctus hémoptoïques dans les poumons.

Cette espèce d’asystolie a été rattachée, elle aussi, à l’action des acides biliaires. C’est encore à celle-ci qu’on a fait appel pour rendre compte des accidents nerveux, convulsifs ou comateux qui, quelquefois, terminent brusquement la vie des sujets placés depuis longtemps sous le coup des effets de l’occlusion du canal cholédoque. Mais, pour les deux derniers cas, l’explication est passible des objections formulées tout à l’heure à propos des hémorragies. C’est là, du reste, un point que je me contente d’indiquer.

Je terminerai cet exposé symptomatologique par une brève description de cette forme de fièvre intermittente symptomatique à laquelle j’ai déjà fait allusion à diverses reprises et qui accompagne quelquefois, sans qu’il y ait trace de colique hépatique actuelle, soit l’oblitération calculeuse du canal cholédoque, soit la lithiase biliaire intra-hépatique.

Cette fièvre, qu’on appelle parfois fièvre intermittente hépatique, n’appartient pas, tant s’en faut, d’une manière exclusive à la lithiase biliaire. Elle peut se présenter avec]l’ensemble des caractères qui lui sont propres, dans tous les cas où il y a une obstruction durable ou persistante du canal cholédoque, quelle qu’en soit la cause, rétrécissement fibreux, cancer de la tête du pancréas, etc.

La condition anatomique la plus favorable à l’éclosion de cette fièvre paraît être la présence, dansleis voies biliaires dilatées, de pus ou de muco-pus mêlé à la bile stagnante. Toutefois , il est certain que l’angiocholite suppurative peut exister sans qu’il y ait fièvre intermittente et que, d’un autre côté, celle-ci est susceptible de se produire alors qu’il n’y a pas, à proprement parler, suppuration des voies biliaires. Il est possible également que les abcès biliaires, décrits dans la dernière séance, fassent tout à fait défaut dans le cas où il y a fièvre intermittente. Il convient donc de chercher la raison du dé-

veloppemerit de cette fièvre en dehors de tous les éléments qui viennent d’être énumérés. Je propose l’hypothèse suivante : La fièvre dont nous nous occupons tiendrait à la présence dans les voies biliaires dilatées et enflammées d’un principe septique, d’un poison morbide pyrétogène, résultant d’une altération du liquide biliaire. Ce principe, bien entendu, est inconnu, quant à présent, de même que les conditions prochaines qui président à sa production.

Quoi qu’il en soit, voici quels sont, d’après l’analyse d’une vingtaine d’observations personnelles ou recueillies dans divers auteurs, les caractères fondamentaux de cette forme de fièvre intermittente. Lh‘c£ère peut, actuellement, exister ou non. Il manque, par exemple, dans les cas de gravelle ou de calculs intra-hépatiques qui très souvent — mais non pas exclusivement comme inclinent à le croire quelques auteurs (Thudicum, Leared, Henoch) — s’accompagnent de fièvre intermittente. Il manque encore dans certains cas où les conditions et les lésions de la stase biliaire se manifestent, bien que l’occlusion du canal cholédoque soit incomplète.

La colique hépatique peut ouvrir la scène ou s’être montrée quelque temps auparavant ou enfin ne s’être jamais présentée. (Calculs intra-hépatiques.)

1° Tout à coup l’accès éclate, débutant par un frisson, et les trois stades se déroulent comme s’il s’agissait d’un accès de fièvre intermittente légitime. Le frisson est quelquefois assez intense pour que le lit du malade en soit ébranlé. La température centrale s’élève à39°, 40°, 41°. Les sueurs sont parfois profuses jusqu’à mouiller le lit. Dans un nombre variable de cas, l’un des stades, le stade de sueur surtout, peut être absent.

2° Fréquemment les périodes apyrétiques sont nettement marquées et les retours des accès sent, en général, assez réguliers pour simuler les types quotidien, tierce ou quarte de la fièvre légitime. A la vérité, on rencontre sous ce rapport de •nombreuses exceptions.

3° Un caractère particulier de la fièvre hépatique serait, si

nous en jugions d’après l’observation jusqu’ici unique de M. P. Regnard, la diminution du taux de l'urée pendant l’accès, à l’opposé de ce qui a lieu dans l’accès de fièvre légitime — et la présence dans l’urine de la leucine et de la tyrosine. Je ferai remarquer toutefois que si la théorie que j’ai proposée pour expliquer l’abaissement de l’urée dans ce cas est juste, ce même abaissement devra survenir toutes les fois que l’état fébrile, quelle qu’en puisse être la cause, surviendra chez un sujet atteint d’une lésion diffuse quelque peu profonde du parenchyme hépatique, suffisante tout au moins pour entraver la fonction désassimilatrice. L’état stationnaire ou l’abaissement du chiffre de l’urée dans la fièvre ne serait donc l’apanage d’aucune fièvre en particulier, pas même de la fièvre intermittente hépatique. Ce phénomène traduirait simplement l'insuffisance des fonctions hépatiques.

4° Ainsi que cela arrive dans les accidents fébriles symptomatiques en général, les accès de fièvre hépatique offrent le caractère vespéral, opposé au caractère matutinal des accès de fièvre idiopathique.

5° Le plus souvent, la fièvre hépatique est en quelque sorte chronique; elle peut durer par exemple deux ou trois mois, avec des intervalles de 8, 10, 15 jours, pendant lesquels les accès font momentanément défaut. On a compté jusqu’à 31 accès dans le cas publié par M. Regnard. (Voir Planche IV.)

6° Une issue favorable est une chose possible ; un fait, rapporté par M. Henoch et que je vais résumer, en fournit la preuve. A la suite de coliques répétées, on vit survenir un ictère intense, avec selles décolorées ; le foie, un peu augmenté de volume, était douloureux. Bientôt apparut une fièvre intermittente qui fit croire à l’existence d’abcès du foie et cessa sous l’influence de l’administration du sulfate de quinine. La malade fut envoyée à Carlsbad. La, les selles redevinrent bilieuses consécutivement à des coliques hépatiques et quatorze calculs à facettes furent expulsés.

Mais il faut reconnaître que la terminaison fatale est la plus

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commune. Ellè survient tantôt au milieu de phénomènes graves, rappelant les accidents dits pernicieux des fièvres palustres, tantôt dans le cours d’une fièvre rémittente avec symptômes typhoïdes, à laquelle les accès ont cédé la place.

Je vous ai proposé, Messieurs, de séparer la fièvre hépatique, dont je viens de vous entretenir, de la fièvre qui se produit quelquefois dans le cours de la colique hépatique. Il est incontestable que ces deux espèces de fièvre n’ont pas absolument la même signification clinique ; mais il n’est pas douteux qu’elles ne se rattachent l’une à l’autre par un lien commun. C’est ainsi que l’on voit, dans certains cas, un accès développé dans le cours d’une colique hépatique être suivi, cette fois sans nouvelle colique, d’une série d’accès revenant périodiquement. J’incline à croire, d’ailleurs, que la condition pathogénique est la même dans les deux cas. Ainsi la fievre hépatalgique, comme celle de Yangiocholite, résulterait de l’introduction dans le sang de l’agent pyrétogène hypothétique provenant de l’altération de la bile. Le passage du calcul dans la colique hépatique jouerait tout simplement le rôle d’une cause occasionnelle. Il aurait pour effet: a) défavoriser l’absorption du poison morbide soit en déchirant la muqueuse des conduits biliaires, soit en augmentant la pression dans le système des voies biliaires ; — b) de déterminer une inflammation suraiguë dont les produits confondus avec le liquide biliaire agiraient à l’instar d’un ferment et occasionneraient de la sorte une très rapide altération de la bile. A l’appui de mon hypothèse, je ferai remarquer : 1° que les frissons hépatalgiques ne se montreraient guère, d’après les observations, que chez les sujets placés depuis longtemps déjà sous le coup d’une lésion inflammatoire des voies biliaires, circonstance propre à favoriser la formation du poison morbide (a) ; — 2° que, et j’ai signalé tout à l’heure ce point, le frisson hépatalgique inaugure quelquefois le développement d’une série d’accès à retours plus ou moins réguliers sans nouvelle apparition des coliques, ce qui justifie la seconde partie de mon hypothèse (b). Quant à l’intermittence des accès de fièvre angiocholique, on en ignore totalement la cause.