X-HÜITIÈME ET DIX-NEUVIÈME LEÇONS

alors à l’éolosion d’une véritable tuberculose avec toutes ses conséquences et sa gravité.

Traitement. — Le traitement de la scrofule laryngée doit être à la fois général et local. Comme traitement général, vous prescrirez de Thuile de foie de morue, du sirop d’iodure de fer, del’iodurede potassium même à faibles doses. Vous pourrez encore administrer les sulfureux qui agiront, quoi qu’on ait pu en dire, comme modificateurs et surtout comme excitants; vous les prescrirez intus et extra, en boissons, gargarismes, humages et pulvérisations; mais il vous faudra en siirveiller très attentivement l’emploi, et è la moindre excitation en diminuer la dose ou même les supprimer. Les eaux sulfureuses, vous le savez, ne doivent pas être employées sans discernement, et c’est surtout sur la marche du mal que vous vous baserez pour en conseiller ou en proscrire l’emploi.

Localement, vous ferez usage, suivant les cas, de cautérisations avec la solution glycéro-phéniquée avec ou sans iode, de naphtol camphré, ou de caustiques divers.

Existe-t-il des bourgeons charnus exubérants, vous emploierez alors le raclage et le curettage. Déjà employés par M. Poyetchez un malade dontM.Isabel rapporte l’observation dans sa thèse, le raclage et les scarifications avaient eu dans ce cas d’excellents effets. L’ acide lactique en attouchements et en solution d’ahord, puis pur d’après la méthode de Krause et d’Hering (Voir Laryngite tuberculeuse, p. 201), pourra aussi être mfh en usage, et manié avec une sage prudence il constituera un excellent topique.

Le galvano-cautère trouvera lui aussi son emploi dans les formes torpides avec productions néoplasiques diffuses. Toutes ces manœuvres seront faites, cela va sans dire, après cocaïnisation complète de la muqueuse vocale ou du point sur lequel vous désirez opérer.

Irisation du mal ; mais vous devrez toujours avoir soin d’agir avec une certaine précaution et habituer vos malades aux attouchements caustiques qui, je me hâte de vous le dire, sont généralement bien supportés dans ces cas; mais â la moindre ponssée inflammatoire, vous devrez supprimer les cautérisations.

Comme adjuvant des topiques, les diverses pulvérisations astringentes trouveront tour à tour leur indication, et à ce titre les pnlvérisations d’acide lactique, de chlorure ou sulfate de zinc, seront tour à tour profitables à vos malades. Voici, par exemple, une formule applicable aux formes torpides et lentes du mal :

A employer trois fois par jour pendant quelques minutes.

Une fois l’ulcère guéri, reste-t-il un certain degré de sténose, vous la traiterez, comme je vous le dirai un peu plus tard dans l’une de nos prochaines leçons (Voir Syphilis, traitement), par le tubage, avec ou sans trachéotomie, suivant

Français. Ce dernier auteur même à prouver qu’il n'existait pas, ainsi que l’admettaient Dance et Cusco, une intime corrélation entre la syphilis du tégument externe et celle du larynx, et il adopta dans la description de la syphilis du larynx une classification très simple, la divisant en syphilis ulcéreuse et non ulcéreuse.

quoique rare, des plaques muqueuses. Il est évident qu’à cette époque, la description de la syphilis du larynx n’était pas encore très nette; aussi MM. Krishaber, Ch. Mauriac en France, et à l’étranger Gerhardt et Roth en Allemagne, pour ne citer que quelques auteurs, étudièrent-ils à nouveau cette impor-

acceptons et que nous suivrons dans le eours de cette étude. A ce titre, nous rangerons parmi les accidents primitifs, le chancre ; les accidents secondaires comprendront l’érythème, les plaques muqueuses, les condylomes et les paralysies; quant aux lésions tertiaires, elles seront caractérisées par les ulcérations simples, les gommes, les caries, les nécroses et les

ÉTIOLOGIE. — Le chancre de l’organe vocal n’a presque pas été décrit, pour cette raison, dit Rollet, dans son article du Dictionnaire encyclopédique, qu’il n’en a jamais été observé an delà des amygdales. De par sa situation profonde, le larynx étant tenu éloigné de toute cause extérieure de contamination, on comprend, à la rigueur, qu’il lui arrive rarement d’être atteint primitivement. Cependant, je ne crois pas qu’il soit sans exemple, dans la science, d'avoir vu l’accident initial localisé à l’épiglotte, et j’ai encore présent à la mémoire l’observation d’un jeune homme de vingt-deux ou vingt-trois ans, auquel je donnais des soins à la clinique pour un chancre huntérien, occupant le bord libre de l’épiglotte (côté gauche), qui fut suivi plus tard d’accidents secondairês dont je ne pus suivre le développement ultérieur, ayant perdu ensuite le malade de vue. Tout ce que je puis ajouter, c’est que l’ulcération épiglottique se cicatrisa très lentement.

maligne au début, que d un accident pr de ce dernier dans cette région, voi plutôt à l’une de ces lésions, qu’à un c l’évolution du mal, l’absence de toute

syphilis et l’apparition d’accidents ulti faire admettre la nossibilité de l’infectii

LARYKGITE SYPHILITIQUE 231

VOUS puissiez juger en connaissance de cause, les chiffres apportés par les auteurs. Sur 20,000 syphilitiques constitutionnels admis de 1863 à 1880 h l’hôpital de la Charité de Berlin, Lewin en a trouvé 575, soit environ 2,9 «/o qui présentaient des manifestations laryngiennes, et parmi ceux-là, environ 500 étaient atteints légèrement et 75 d’une façon plus grave. 11 résulterait de la comparaison de ces chiffres, que le rapport des cas secondaires aux cas tertiaires serait

dans les statistiques fournies par d’autres praticiens, il est bon de vous faire remarquer à quelles causes elles peuvent tenir. 11 est assez rare qu’on consulte les laryngologistes pour des manifestations légères de la syphilis; on n’a guère recours à eux que dans les cas graves ; tout au contraire, dans les établissements où on traite spécialement la syphilis, si on examine tous les malades atteints de syphilis secondaire ou simplement ■ceux qui se plaignent de troubles du larynx, on aura chance d’avoir des chiffres se rapprochant beaucoup plus de la réalité. Aussi doit-on observer à l’égard des statistiques la plus grande réserve.

Les accidents secondaires reconnaissent pour cause occasionnelle les influences saisonnières. C’est ainsi qu’un simple catarrhe laryngien dû à l’action du froid sur l’organe vocal, peut, chez un sujet entaché de syphilis, devenir le point de départ d’accidents secondaires du côté de cet organe.

D’après Morell-Mackenzie, l’action du froid est absolument

!I* LEÇONS

indiscutable tout au moins dans la période de début. C’est ainsi .que sur H8 cas de syphilis secondaire observés par lui, 79 fois les accidents se manifestèrent du 1® septembre au 1" mars, et 39 fois seulement entre le 1" avril et le

laryngiens chez les syphilitiques; tels sont par exemple ; l'abus de la voix et surtout l’usage immodérée! même modéré du tabac, auquel je ne crains pas d’attribuer le rôle principal dans l’étiologie et dans la longue durée des manifestations laryngées de la vérole.

Je crois tellement à l’influence néfaste du tabac au point de vue de l’éclosion de la syphilis laryngée, que je préfère renoncer à donner mes soins aux syphilitiques qui sont en même temps des fumeurs incorrigibles. L’influence de cet irritant quotidien est si vraie, qu’il m'arrive bien souvent de traiter des malades déjà vus par d’autres confrères qui avaient porté un diagnostic exact et prescrit un traitement approprié,

LABYNSITE SYPHILITIQUE

chez les enfants, on aura peutrêtre maintenant l’occasion de l’y constater plus souvent.

Symptomatologie. — L’étude des symptômes de la syphilis secondaire du larynx nous apprend que dans un premier stade, on observe de l’érythème caractérisé par une rougeur vermillonnée, sombre, quelquefois diffuse, mais le plus souvent très localisée h certains pointa, notamment au niveau des cordes vocales, h leur insertion antérieure, sur l’anche dite vibrante par Fournié. La rougeur est formée comme d’un pointillé très serré dont il est facile de voir les différentes teintes avec un bon éclairage .(lumière de Drummond, lumière électrique). Souvent cet érythème s’accompagne de lésions analogues de la peau ou' du pharynx et souvent aussi il persiste quand apparaissent les plaques muqueuses du côté de l’arrière-gorge. L’érythème peut aussi envahir les bandes ventriculaires.

Maintes fois, il passerait inaperçu si l’attention n’était attirée par des lésions existant du côté de la peau et auxquelles, presque toujours, il est consécutif ou avec lesquelles il coïncide. Dans quelques cas cependant, vous pourrez voir l’érythème constituer la première manifestation syphilitique, comme j’ai pu souvent m’en convaincre, par l’examen de malades entachés de cette diathèse. Rappelez-vous néanmoins que c’est là un fait absolument exceptionnel.

La muqueuse vocale atteinte d’érythème est non seulement rouge, mais encore assez souvent érodée par places; aussi peut-on observer une disparition partielle ou même totale de l’épithélium. 11 n’est pas rare non plus de constater une certaine modification dans la sécrétion qui peut être augmentée de quantité, visqueuse, et former après dessiccation, des croûtes adhérentes. Quant à l’œdème de la muqueuse signalé par certains auteurs, notamment par Lewin, vous n’aurez que fort rarement l’occasion de l’obser-

spécifique.

Les plaques muqueuses du larynx ont été signalées par Ferras, Isambert, Bouchereau, Gerhardt et Roth, Krishaber et Mauriac, Mac Neil Whistler, Massei, et depuis par bien d’autres auteurs. J’ai eu moi-même l’occasion d’en constater quelques cas, consignés en 1879 dans mon travail inaugural, et depuis cette époque j’ai plusieurs fois rencontré cet accident secondaire de la syphilis.

Lés plaques de l’organe vocal apparaissent en général en même temps que la roséole k la peau et presque toujours elles coïncident avec les plaques gutturales, buccales ou anales. M. Martel en aurait cependant observé un exemple survenu dix mois après le chancre. C’est là un fait exceptionnel, puisque généralement c’est vers la fin du premier mois et plus habituellement dans le deuxième ou le troisième mois au plus tard que se montrent ces accidents.

C’est ordinairement au niveau de l’épiglotte, sur sa face linguale, sur les replis glosso-épiglottiques et sur les bandes ventriculaires et sur les rubans vocaux qu’apparaissent les plaques muqueuses.

Sur l’épiglotte, elles ont le même aspect que dans l’arrièregorge et sur le voile du palais. Elles sont presque toujours isolées, saillantes, grisâtres, avec un aspect gaufré; souvent entourées d’un liséré inflammatoire, elles se détachent en gris sale, terne, sur le fond de la muqueuse rouge et tuméfiée. Ces Ilots peuvent offrir 1 millimètre ou i millimètre et demi de surface. Sur les cordes vocales, la plaque muqueuse est saillante, rosée et ici encore entourée le plus souvent d’un liséré rouge carminé très net ; d’autres fois on la dirait produite par un coup d’ongle, tellement l’encoche qu’elle fait au ruban vocal semble nette et bien taillée. Les plaques muqueuses n’occupent pas toujours les deux cordes. On les trouve tantôt

de la face supérieure, plus rarement sur leur bord libre seul qui, je vous l’ai déjà dit, est au contraire le siège de prédilection de l’érythème. Certains auteurs ont donné, des plaques muqueuses, des dessins vraiment trop typiques pour être exacts, car elles sont parfois très difficiles à reconnaître et vous devrez notamment éviter de les confondre avec les simples érosions de la laryngite catarrhale, ou ne pas en voir partout, comme beaucoup sont tentés de le faire.

11 ne faudrait pas prendre comme type constant, la description que je viens de vous faire de cette lésion secondaire. Quelquefois, en effet, la membrane muqueuse qui entoure ces plaques est tuméfiée, et l’œdème, ainsi constitué, peut acquérir des proportions telles, qu’il devient une cause de danger pour le malade. Vous pourrez voir survenir, sous l’influence de ce gonflement, de la sténose laryngée ou des accès de suffocation nécessitant sans retard l’intervention du traitement spécifique et parfois même le traitement chirurgical. Cet œdème, ou plutôt cette tuméfaction inflammatoire secondaire, occupe habituellement l’épiglotte et ses replis, plus rarement les bandes ventriculaires ou la région sousglottique. C’est chez les syphilitiques abusant de leur voix, du tabac ou de l’alcool, que l’on rencontre plus particulièrement ces complications graves de la période secondaire, comme on voit chez eux les plaques huccales, pharyngiennes s’ulcérer et devenir même phagédéniques. Des cautérisations violentes et intempestives de la muqueuse vocale peuvent aussi déterminer l’éclosion de ces accidents..

Plus rarement, vous observerez dans le larynx, h la période secondaire, des poussées polypiformes, de véritables crêtes de coq, ou condylomes de la muqueuse. Bien que cette lésion soit

une fillette de, six ans et demi dont les piliers antérieurs du voile du palais et là face linguale de l’épiglotte sont absolument garnis de tumeurs papillaires d’un blanc grisâtre presque rosé en certains points, très étalées à la surface de la muqueuse qui, au premier aspect, semble recouverta d’une fausse membrane irrégulière. Ces lésions, complètement disparues » une première fois grâce au traitement spécifique (liqueur de Van S-wieten, iodure de potassium, attouchements iodés et au nitrate acide de mercure soluté au 1/10 alternés), viennent de reparaître après un mois de suspension du traitement. L’enfant a très probablement une syphilis héréditaire qui évolue depuis un an ou dix-huit mois environ. Le deuxième fait est relatif à une femme âgée de cinquante-cinq ans dont l'observation sera publiée ultérieurement par le D' Laooarret. {Annales de h polyclinique de Bordeaux. Juillet 1890.) J’avais aussi rapporté dans ma thèse un autre fait bien net observé chez une femme adulte. Ici la lésion occupait les bandes ventriculaires et, , comme dans ma première observation, dans mon cas, les condylomes disparus sous l’influence du traitement spécifique, ne tardèrent pas à reparaître dès que la malade supprima sa médication.

Les tumeurs condylomateuses constituent, sachez-le bien, une lésion tenace, récidivant avec facilité et disparaissant très lentement, malgré le traitement le mieux institué.

La dernière série des accidents secondaires de la syphilis de l’organe vocal est constituée par des paralysies. Celles-ci ont été constatées par nombre d’auteurs et Morell-Mackenzie, Massei, Liebermann, Poyet et Cli. Mauriac en ont rapporté de nombreux exemples auxquels j’en pourrais Joindre quelquesuns tirés de ma pratique personnelle. Ces paralysies, manifestement indépendantes de toute compression appréciable des récurrents, présentent ce fait singulier qu’on les a presque toujours observées à gauche. Est-ce une coïncidence? C’est

LAEYNaiTE SYPHILITIQUE

proiable, car il serait difficile d’expliquer le pourquoi d’une semblable localisation. Y aurait-il là une compression due aux ganglions péritrachéaux hypertrophiés ne pouvant être constatée à l’examen extérieur du malade? C’est là évidemment une explication plausible dont on peut, vous le comprenez, constater les effets, aussi bien du côté gauche que du côté droit. Quant aux altérations myopathiques, leur existence est plus problématique. Un fait important dans ces cas est la localisation habituelle de la paralysie à l’un des côtés du larynx. Suivant les muscles paralysés, vous trouverez la corde vocale atteinte, dans l’une des situations que je vous décrirai plus tard, lorsque nous étudierons les troubles de la motilité des rubans vocaux ; il me suffit aujourd’hui de vous les signaler. Rappelez-vous encore, qu’à l’examen laryngoscopique, vous trouverez habituellement la corde atteinte placée sur la ligne médiane dont elle s’écartera peu ou pas pendant l’inspiration.

S’agit-il ici d’un spasme des adducteurs ou d’une paralysie de l’abducteur (crico-aryténoïdien postérieur)? Ce sont là deux hypothèses sur lesquelles nous aurons à revenir dans une autre leçon. (Voir Paralysies des dilatateurs crico-aryténoïdiens postérieurs.)

Telles sont donc. Messieurs, les différentes lésions que vous pourrez rencontrer dans le larynx, à la période secondaire de la syphilis; les deux dernières de ces altérations servant, pour ainsi dire, de transition entre la deuxième et la troisième période que nous étudierons bientôt.

Voyons maintenant quels troubles fonctionnels correspondent aux manifestations que je viens de vous décrire.

Tout d’abord, l’érythème se manifeste simplement par une modiBcation du timbre vocal qui devient grave, rauque, dur et désagréable à entendre (raucedo syphilitica). Dans quelques cas très prononcés, vous pourrez même ren-

vocale et vibrer pendant l’efifort; alors, comme conséquence, vous observerez une voix à peu près normale, malgré la paralysie ou la contracture, suivant l’existence de l’une ou l’autre de ces lésions.

En dehors des troubles vocaux, vous constaterez rarement, à cette époque, des symptômes plus graves, tels que douleur à la déglutition, gêne respiratoire.

Pour produire la dysphagie, il faudrait voir survenir des ulcérations ou des inflammations vives de la muqueuse épiglottique, lésions assez rares, je vous l’ai déjà dit; quant aux troubles de la respiration, ils pourraient être la consé-

Accidents tertiaires. — La leçon précédente a été consacrée aux lésions primitives et secondaires de la syphilis dans ses manifestations laryngées ; aujourd’hui nous allons passer en revue les accidents tertiaires de cette affection.

Ces manifestations peuvent apparaître du côté de l’organe vocal à une époque quelquefois éloignée de l’infection première. Si, en effet, dans la majorité des cas, les lésions tertiaires de la syphilis se montrent assez rapidement du côté de la peau ou même des organes importants, ces mêmes altérations sont, au contraire très tardives dans leur apparition du côté de l’organe vocal. En effet, si Türck a pu citer un cas de syphilis tertiaire précoce survenue au sixième mois, nous pouvons, avec M. le D' Ch. Mauriac, le savant syphiligraphe de l’hôpital du Midi, considérer qu’une iaryngopathie vraiment tertiaire qui se produit à la fin de la troisième année, peut être regardée comme précoce.

Il est, au contraire, relativement habituel de voir les poussées tertiaires survenir dix, quinze et même vingt ans après l’infection syphilitique. Bien plus, on a cité des exemples où ces mêmes accidents étaient apparus trente-cinq ans après que le chancre avait été contracté.

ÉTIOLOGIE. — Quant aux causes des manifestations syphilitiques tardives, elles sont absolument les mêmes que celles des accidents secondaires et je ne crois pas devoir y revenir ici; c’est à la même période de la vie qu’apparaissent ces lésions, sans être cependant, très rares au-dessus de soixante ans. C’est ainsi que s’il faut vous citer un exemple, je vous dirai que Morell-Mackenzie rapporte seize cas de syphilis tertiaire observés chez des individus ayant dépassé la soixantaine.

D’autres fois, la syphilis tertiaire apparaîtra presque d’emblée comme lésion héréditaire. Rauchfuss et Semon ont rapporté des observations de cette nature, concernant des

enfants de cinq à six ans; observations qui sont aujourd’hui beaucoup moins rares qu’on le supposait autrefois. Plusieurs d’entre vous ont pu en voir quelques exemples à la clinique,

11 vous faudra donc songer à la possibilité de pareils aecidents, même en présence d’enfants relativement jeunes. Parmi les faits de ce genre les plus typiques qu’il m’a été donné d’observer, je vous citerai l’exemple d’une fillette âgée aujourd’hui de six ans et demi et qui, depuis doux ans, déjà, est porteuse d’une canule dont une sténose laryngée avait nécessité l’introduction. Opérée d’abord pour un soi-disant croup, je pus me convaincre à l’examen laryncoscopique, que cette enfant présentait les lésions manifestes d’une syphilis héréditaire, dont le traitement spéciflque eut raison en peu de temps. La famille conserve la canule à cette fillette dans la crainte de nouvelles poussées qui, je dois le dire, reviennent avec assez de facilité, mais sont bientôt enrayées par les traitements mercuriel et iodique combinés.

La syphilis héréditaire précoce et même tardive constitue aujourd’hui un fait parfaitement établi aussi bien pour lé larynx que pour le voile du palais, l’arrière-gorge et les fosses nasales, et pour ne parler que des organes qui nous intéressent, vous connaissez tous les remarquables recherches de M. le professeur Fournié à ce sujet.

altération du squelette, soit une occlusion laryngienne par une membrane cicatricielle et des déformations de l’organe occasionnant un rétrécissement du calibre du larynx.

La gomme, ayant le plus souvent l’aspect d’une infiltration diffuse, peut au contraire se montrer sous forme de tumeur bien nette, , mais ce dernier cas est cependant le plus rare. Vous verrez donc une gomme infiltrée diffuse, ou la même lésion dite circonscrite ; c’est la répétition de ce que vous observez dans les autres organes.

A. — Les tumeurs gommeuses sont lisses, jaunâtres, mais cet aspect n’est pas toujours caractéristique à cause des mucosités qui souvent encombrent le larynx et â cause aussi de l’œdéme péri-inflammatoire qui circonscrit les gommes. Cependant cet aspect s’observe quand la gomme vient â se ramollir et à s’ulcérer; de plus, il n’est pas rare alors de trouver tout autour, une, deux ou trois saillies globuleuses, dont les dimensions sont du reste très variables. Leur grosseur qui atteint quelquefois celle d’une cerise ou d’une noisette, peut n’être pas supérieure à celle d’un grain de plomb.

Elles varient aussi quant au nombre, car elles forment parfois un véritable semis confluent constituant le nodule syphilitique. Enfin, elles peuvent former de grosses nodosités circonscrites dont la surface est parfaitement lisse et unie.

Les gommes siègent, par ordre de fréquence, sur la base de la langue, sur l’épiglotte, sur les bandes ventriculaires, les replis ary-épiglottiques, et enfin sur les cordes vocales inférieures et dans 1» région sous-glottique. Sommerbrodt placerait les cordes vocales en seconde ligne avant les bandes ventriculaire, mais mon expérience personnelle ne confirme pas jusqu’à ce jour une pareille assertion. D’après Eppinger elles n’auraient aucun siège particulier de prédilection et ' on pourrait les voir apparaître partout où existe dans le larynx un tissu con-

jonctif riche en vaisseaux ; d’oh leur fréquence dans le conjonctif sous-muqueux.

La gomme, sous la forme inllltrée, a l’aspect d'un bour- j

relet tuméfié, rouge, inflammatoire, et cela sur les bandes , 5

ventriculaires spécialement. D’autres fois, la lésion est bilaté- -3 raie ou bien elle est située à la région sous-glottique, comme ’ chez la malade que je vous montrerai tout à l’heure h la fin de notre leçon. L’infiltration gommeuse serait dans ces cas, d’après certains auteurs, produite par inoculation directe du virus syphilitique provenant du voisinage; aussi l’observerait-on surtout dans les points les plus exposés au frottement et à l’écoulement de la sécrétion, comme sur les cordes vocales, l’épiglotte et au niveau de la paroi postérieure du larynx.

Sur l’épiglotte, la gomme produit au contraire des déformations parfois considérables de l’opercule qui se trouve soit déjeté en dehors, ou comme replié sur lui-même, ou obturant complètement l’orifice du larynx, suivant que l’infiltration est médiane, latérale ou occupe l’organe tout entier. Souvent c’est à sa base, au niveau du repli glosso-épiglottique médian, que siège l’infiltration qui rend alors cet opercule immobile, rouge et relevé sur sa base épaissie et infiltrée.

B. — Les ulcérations, que vous pouvez considérer comme la deuxième manifestation du processus gommeux, débutent souvent par la surface de la muqueuse. Légères au début, elles gagnent ensuite en largeur et en profondeur, détruisant la muqueuse, le tissu sous-muqueux et arrivant même jusqu’au cartilage qui s’ossifie d’abord et se nécrose ensuite. Ce processus s’effectue d’ordinaire avec une grande rapidité ; la région se tuméfie, se déforme, et souvent vous trouvez le larynx rempli de végétations polypiformes, granuleuses, rouges, recouvrant la plus grande partie de l’organe et même

l’oriflce glottique tout entier, au point de nécessiter une intervention chirurgicale.

Les ulcérations atteignent le plus ordinairement l’épiglotte qu’il n’est pas rare de voir perfo'rée, ou réduite en lambeaux, déchiquetée par des ulcérations de formes variables, s’étendant sur les côtés du larynx ou dans l’intérieur de cet organe. Vous avez alors sous les yeux des pertes de substance de forme irrégulière, frangées sur leurs bords, dentelées, dont le fond est d’un gris sale, terne, recouvert de matière purulente. Le raclage avec l’ouate ou le pinceau ne modifie guère cet aspect spécial de l’ulcère. Les bords sont en général saillants, plus ou moins taillés à pic dans certains cas ; d’autres fois, décollés par le processus ulcéreux qui s’étend au-dessous, creusant un véritable cratère souterrain. C’est alors que surviennent ces décollements de la muqueuse qui, à moitié détachée, flotte dans l’intérieur du larynx et produit la suffocation, si l’on n’intervient pas avec la pince. On a attribué aux ulcères, suivant qu’ils étaient consécutifs à de simples inflltrations ou bien b des gommes syphilitiques, des caractères différents. C’est ainsi que ceux qui proviennent des inflltrations seraient irréguliers .avec des bords peu saillants, rarement décollés et fréquemment entourés d’un cercle rouge. Ces pertes de substance s’étendraient surtout en largeur, et ne détermineraient que très rarement de la périchondrite ou des altérations des cartilages.

Quant aux ulcères consécutifs aux gommes, ils seraient nettement délimités avec des bords renflés, creusés comme à l’emporte- pièce, ayant de la tendance è, s’approfondir et à gagner le périchondre et le cartilage.

Souvent alors le processus ulcéreux suivant sa marche envahissante, détruitpeuàpeu l’épiglotte qui se trouve réduiteà un véritable moignon difllcile à reconnaître, ou affecte les formes les plus bizarres, parfois même n’existe plus du tout, rem-

description détaillée des di ration syphilitique du laryn sissable dont les formes vai malade.

oublier, Messieurs, c’est que tout est possible en syphilis, et que dans ces formes profondes de la maladie, les plus graves accidents pourront apparaître au moment où vous y penserez

. D. — LaryngosUnoses. — Cicatrices victeuses. — La syphilis est grave, en effet, non seulement à. cause des ulcérations qu’elle engendre, de la périchondrite et des autres accidents qui peuvent l’accompagner, mais elle peut l’être encore et surtout par les cicatrices qu’elle laisse à sa suite. Celles-ci, dans certains cas, et suivant les points atteints,' peuvent amener des rétrécissements, cause de sténose glottique, et ces sténoses porteront elles-mêmes soit sur le larynx, soit sur la trachée.

C’est ainsi que les cordes vocales pourront adhérer entre elles et se souder dans une partie de leur longueur ; dans

existence, il vous sera plus facile de les reconnaître, bien que n’ayant pas assisté au développement des altérations, dont on ne constate souvent que les effets tardifs.

L’ankylose plus ou moins complète de l’une ou des deux articulations crico-aryténoïdiennes, résultat d’arthrite ou de brides cicatricielles, sera également susceptible de rétrécir le champ respiratoire et de produire une laryngosténose.

Vous pourrez encore observer des occlusions plus ou moins complètes du larynx, par suite de gonflement hyperplasique et de rétractions cicatricielles ou par l’élimination de quelques cartilages. La chose en effet, pour si rare qu’elle soit, se rencontre cependant, et, récemment encore, M. Sohiffers a présenté k la Société de médecine de Liège, un cartilage aryténoïde expulsé par un malade syphilitique.

Lorsqu’il s’agira d’un pont membraneux jeté entre les rubans vocaux, vous verrez au laryngoscope et surtout pendant l’inspiration la membrane blanchâtre, plus terne et

Telles sont donc, Messieurs, à grands traits, les principales modalités de la syphilis du larynx à la période tertiaire. Ai-je besoin d’ajouter que ces lésions peuvent sur le même sujet se trouver combinées et que des brides cicatricielles, traces d’ulcérations guéries, sont compatibles avec des infiltrations gommeuses consécutives A de nouvelles manifestations d’une diathèse toujours vivace?

Existe-il à la période tertiaire de la syphilis des paralysies laryngées comme nous en avonsdécrit Ata période secondaire? Le fait est possible, et M, Ch. Mauriac en rapporte plusieurs exemples dans un travail récent (1889) ; mais, comme le dit cet auteur, la pathogénie de ces troubles est difficile à expliquer. Les lésions musculaires, les altérations des filets nerveux périphériques, les compressions des nerfs eux-mêmes A leur origine,ont été successivement imaginées par M. Mauriac; mais ce sont lA des hypothèses qu’il convient de vérifier sur la table d’autopsie ou bien au microscope. Je ne vous décrirai point les paralysies qui ressemblent de tous points, comme aspeet et comme symptomatologie, A celles dont je vous parlerai dans les leçons suivantes.

Symptômes fonctionnels. — Les symptômes fonctionnels n’offrent rien de bien caractéristique.

La voix est communément rauque A la deuxième ainsi qu’A la troisième période de la syphilis et cela suffit souvent A établir le diagnostic. D’autres fois elle est au contraire profondément altérée dans son timbre et même tout A fait éteinte. Vous comprenez aisément que ces modiflcations dépendront exclusivement du siège de la lésion et de son étendue. C’est ainsi que la voix, pourra être intacte avec des lésions graves de l’épiglotte ou de ses replis, tandis

qu’elle sera plus ou moins altérée slnage des cordes.

En général la toux est nulle, mai les malades une toux rauque, sonore surtout si la lésion siège dans la tri

L’expectoration, nulle habituelle!

cas d’ulcérations étendues, devenir striée de sang et fétide même; s’il

existe des périchondrites

ou de la nécrose des cartilages, elle pourra contenir des débris

de cartilages ossiflés^t nécrosés.

Du côté de la respiration, les troubles sont parfois insignifiants, mais ils atteignent , dans certaines lésions tertiaires, une intensité considérable. C’est ainsi que vous constaterez

tous les degrés de dyspnée respiratoire, depuis la simple gêne intermittente de la respiration jusqu’au cornage continu avec tirage laryngien et asphyxie imminente. Ces troubks, vous le comprenez encore, varieront avec le calibre plus ou moins rétréci de l’orifice glottique. A marche rapide, et surtout prononcée pendant la nuit, dans les cas d’infiltration gommeuse avec ou sans altération occupant la cavité laryngienne, la gêne respiratoire s’établira au contraire lentement dans les sténoses cicatricielles, et elle pourra dans ces cas arriver à un degré considérable et incompatible avec l’existence si le rétrécissement se produisait brusquement.

Les syphilitiques semblent s’habituer h la diète respiratoire, et si vous pratiquez l’examen laryngoscopique, vous serez, la plupart du temps, surpris de l’étroitesse de l’orifice glottique et du peu de gêne respiratoire apparent éprouvé par le malade. Le cornage occupe habituellement les deux temps de la respiration; mais il est toujours plus prononcé pendant l’inspiration qui, souvent difficile, produit le phénomène connu sous le nom de tirage lorsque la sténose est très accusée.

LARYHOITE SYPHILITIQUE

La suffocation peut être rapide et, même brusque, dans les cas où un fragment de cartilage nécrosé ou un lambeau de muqueuse sphacelé tombe dans les voies aériennes et fait l’office de corps étranger ; mais je me bête d’ajouter que ces faits sont absolument exceptionnels.

L’haleine est rarement fétide et lorsque vous constatez ce symptôme il faudra chercher soit du côté des fosses nasales, soit du côté du poumon s’il n’existe pas nn foyer de nécrose ou de gangrène occasionnant l’apparition de ce symptôme,

Quant à la douleur spontanée, elle fait à peu près toujours défaut et la pression au niveau du larynx est à peu près indolente tant que les cartilages ne sont pas profondément atteints. La déglutition elle-même, souvent facile, s’exécutant sans douleur, devient cependant douloureuse lorsque les lésions inflammatoires occupent l’épiglotte ou la région postérieure; elle peut revêtir un caractère presque aussi aigu que dans la tuberculose laryngée et empêcher les malades de se nourrir. Le vin, le bouillon et en général tous les liquides provoquent une sensation de brûlure, avec répercussion douloureuse dans les oreilles, qui rend l’alimentation difficile. 11 arrive aussi que les liquides refluent par les fosses nasales ou s’introduisent dans les voies aériennes et provoquent une quinte de toux

Je ne reviendrai pas sur les troubles de la déglutition sur lesquels j’ai suffisamment insisté, en vous décrivant la laryngite tuberculeuse.

Mabche. —Durée. — La marche de la syphilis de l’organe vocal est, d’ordinaire, fort longue. En effet, si les accidents cutanés secondaires disparaissent assez rapidement, il est au contraire de règle de voir l’érythème vocal persister pendant assez longtemps et la raucedn sypUMca durer , plusieurs mois. Les plaques muqueuses peuvent persister et se

LEÇONS

transformer simplement et sur place en lésions tertiaires. Les paralysies unilatérales surtout sont à peu près indéfinies et ne se modlflent guère, même avec un traitement bien dirigé, sauf dans les cas où elles sont de date récente. Tous trouverez même, chez bien des malades, des paralysies compensées, et par là je veux dire que l’une des deux cordes vocales étant para-

congénère dépasser la ligne médiane et venir se juxtaposer près d’elle toutes les fois qu’il en est besoin. Ces paralysies compensées seront pour vous l’indice d’une affection remontant k une époque déjà éloignée.

La durée des accidents tertiaires est assez variable et dépend beaucoup de l’intensité de la manifestation et surtout de son degré d’ancienneté. Il est de toute évidence que si le malade vient consulter au début et si le diagnostic est établi, en l’espace de quelques jours les lésions disparaîtront; si au contraire l’ulcération est constituée, si le périchondre et le cartilage sont atteints, c’est par mois qu’il faudra compter avant de voir survenir la guérison. C’est qu’en effet, de par sa situation, le larynx est exposé à des causes nombreuses d’irritation, telles que : poussières, passage de l’air, abus de la voix, etc. Ce sont là autant d’agents qui entretiennent la lésion, font qu’elle diminue moins rapidement et qu’elle récidive avec une ténacité souvent désespérante, surtout chez les fumeurs. Je ne parlerai pas de la déglutition et de l’ingestion des liquides qui sont des causes purement secondaires.

Si la maladie n’est pas traitée, alors, on ne s’étonnera pas de sa longueur et de sa gravité.

Terminaison. — La terminaison delà syphilis du larynx, à la deuxième période, est la résolution. Et cette résolution, complète, ne laisse aucune trace, aucune cicatrice, car les accidents sont purement superflciels.

une large surface, il résulte, même de la guérison du mal, des modifications sérieuses de la voix ou des troubles respiratoires dus, soit aux destructions de parties importantes à la phonation, soit à des synéchies ou des cicatrices vicieuses qui entravent plus ou moins ces deux fonctions importantes du

Diagnostic. — Le diagnostic de la laryngite syphilitique est parfois très difficile. Si, en effet, on reconnaît aisément l’érythème syphilitique à cause de la coexistence d’autres accidents; si de même il est facile de diagnostiquer les plaques muqueuses, grâce à l’engorgement ganglionnaire, aux lésions de la peau ou du cuir chevelu et de l’arrière-gorge dont elles s’accompagnent, il faut bien dire qu’il en est tout autrement pour les accidents tertiaires.

L’infiltration peut laisser parfois des doutes sur sa nature exacte et fhésitation être permise entre la syphilis et la tuberculose. Vous devrez vous rappeler que les tuméfactions syphilitiques ont en général une marche beaucoup plus rapide que les infiltrations tuberculeuses; en outre, dans la tuberlose la muqueuse est plus pâle, tandis que dans la syphilis elle est rouge ainsi que les parties environnantes. Néanmoins, et malgré les caractères qui peuvent se fonder sur la rapidité de la marche, sur la précocité et sur fétendue des ulcérations, on sera assez souvent obligé d’avoir recours au traitement spécifique pour asseoir le diagnostic d’une façon â peu près certaine.

La gomme, en général, se distingue sans peine; on la pourrait

peut-être confondre avec un kyste : mais les kystes sont plus transparents, plus lisses, plus unis, et de plus ils ne s’accompagnent pas de gonflement périphérique de la muqueuse ni des troubles qui en résultent. Il faut aussi vous rappeler que les gommes ont pour habitude de siéger assez souvent à l’épiglotte, à la région inter-aryténoïdienne, aux plis aryépiglottiques, alors qu’au contraire il est rare d’observer dans ces points d’autres néoplasmes.

Les gommes ramollies ressemblent aux autres ulcérations diathésiques ; il est même parfois difficile d’établir un diagnostic différentiel. Les lésions tertiaires, en effet, apparaissent très tardivement ; aussi les anamnestiques font-ils défeut souvent, intentionnellement ou non, du reste. Les ulcérations qui prêtent le plus à confusion, sont les ulcérations de nature-tuberculeuse ; rappelez-vous leurs caractères dont je vous ai fait la description à propos de la phtisie laryngée, et vous noterez entre elles et les ulcérations syphilitiques, certaines différences, qui pourront vous être d’un utile secours pour le diagnostic différentiel.

Je ne m’étendrai pas longuement sur le diagnostic différentiel des deux affections, ayant suffisamment insisté sur ce point dans l’étude que nous avons faite de la tuberculose du larynx. Je me bornerai à vous rappeler que les troubles fonctionnels, et particulièrement la toux, l’expectoration et la dysphagie, sont, d’une manière générale, plus marqués dans la tuberculose que dans la syphilis. La décoloration des tissus, (voile du palais, pharynx), la diffusion des lésions, appartiennent surtout à la première diathèse qui a une préférence marquée pour la région postérieure du larynx; enfin l’état général du malade, l’examen des crachats ou des parties enlevées dans le larynx, serviront encore k éclairer un diagnostic qui sera facile dans la généralité des cas et qu’avec un peu d’habitude du laryngoscope vous arriverez à poser

IRYNaiTE SYPHILITIQUE

presque toujours; seuls les cas hybrides offriront une réelle difficulté même h un œil exercé, mais ce sont heureusement des exceptions relativement assez rares.

Parmi les autres altérations du larynx avec lesquelles peuvent encore être confondues les gommes à leur période d’ulcération, U faut surtout compter le cancer. On peut même dire qu’au début, il n’existe pas toujours de signes très nets, sur lesquels puisse se baser avec certitude le diagnostic différentiel.

Dans les deux cas, vous pourrez constater un gonflement sombre, circonscrit, occupant soit i’une des bandes ventriouiaires, soit l’épiglotte. Les deux régions sont alors à peu près indolores, et sauf les cas ob le malade aura une expectoration sanglante, le diagnostic pourra être difficile. Rappelez-vous alors que l’évolution de la syphilis est généralement plus rapide que celle du cancer au début. Je m’explique ; S’agit-il de syphilis, l’infiltration gommeuse ou périchondrique marchera vers l’ulcération, et vous assisterez en général assez rapidement au ramollissement de la gomme. Dans les tumeurs malignes, au contraire, pas d’ulcération aussi rapide, et les choses peuvent même rester stationnaires pendant six mois, un an, et même dix-huit mois ou plus longtemps encore. Vous devrez donc faire grand cas de la marche de la maladie, puisque ce sera pour vous l’un des meilleurs éléments de diagnostic entre la syphilis et le cancer du larynx, au moins à la période d’mfliirauon de ce dernier.

La douleur constitue encore un signe de diagnostic. Ainsi, les syphilitiques peuvent être atteints de lésions considérables intralaryngées, sans que les malades se doutent même de l’existence de ces altérations, h cause de leur indolence presque complète, et l’on est souvent surpris, à l’examen, par l’étendue et la profondeur des manifestations observées.

Dans le cancer, au contraire, les malades accusent assez

254 xx«, XXIS XXII* ET XXIII» LEÇONS

souvent des douleurs spontanées ayant un caractère névralgique, avec irradiations du côté de la nuque. Il est vrai que ce symptôme peut manquer, mais quand vous le rencontrez, vous devez songer à une tout autre maladie qu’à la syphilis. Dans le cancer existent encore de petites hémorragies spontanées que jamais vous n’ohserverez dans la syphilis.

A la période de tumeur, le diagnostic devient aisé, car il voua est alors facile de voir qu’il s’agit d’un néoplasme malin et non d’un sypbilome. Le hourgeonnement du cancer ne saurait être confondu avec une ulcération fongueuse de nature syphilitique, la saillie globuleuse étant moins considérable dans ces cas et les bourgeons plus pâles, ayant un aspect moins mùriforme ; la tumeur cancéreuse saigne facilement, est entourée d’une zone inflammatoire et infiltrée que l’on ne retrouve pas à un aussi haut degré dans la syphilis. Rappelez-vous, enlin, que le traitement vous reste encore comme dernière ressource pour les cas douteux. Mais à cet égard il est bon que vous sachiez que la tumeur cancéreuse peut sembler rétrocéder au début du traitement antisyphilitique pour demeurer ensuite stationnaire et ne plus varier après un certain temps. Ce fait a depuis longtemps déjà été signalé par M. Fauvel et son élève M. Blanc; il est bon, je crois, de vous le rappeler à l’occasion.

L’examen microscopique d’une parcelle de la tumeur pourra, s’il révèle la nature maligne du néoplasme, fixer votre diagnostic; mais sachez aussi que le résultat négatif fourni par le microscope, ne devra pas, de prime abord, vous faire rejeter l’idée d’une tumeur cancéreuse, car l’examen d’unç autre partie du néoplasme pourrait révéler son caractère de malignité, et ce n’est parfois qu’après plusieurs examens microscopiques, que la véritable nature de la production morbide pourra être établie.

Le lupus offre des caractères assez nets sur lesquels j’ai

Pronostic. — Le pronostic de la syphilis du larynx est loin d’être toujours aussi bénin que celui de la syphilis des autres organes, puisque même à la période secondaire, les accidents peuvent être graves. Si l’érythème est sans inconvénients bien sérieux, il peut cependant survenir, à cette période, de l’hyperplasie suivie d’accidents qui, dans certains cas, nécessitent la trachéotomie. Les oedèmes du larynx, dans la période secondaire de la syphilis, ont été étudiés avec soin par M. le D' Masson, dans sa thèse inaugurale. Ils constituent.

avantage, car, en vous permettant de diagnostiquer la paralysie, il vous aidera par là même à indiquer sur quel point devra porter la trachéotomie.

A la période tertiaire, les accidents sont beaucoup plus graves encore; souvent même les lésions sont tellement avancées, quand le malade vient réclamer des soins, qu’il n’est déjà plus temps d’y porter remède. Ainsi, chez les malades atteints de nécrose des cartilages du larynx, il pourra exister un effondrement de l'o'rgane vocal, contre lequel tout remède restera impuissant et qui, quoi qu’on fasse, exposera le patient à une mort certaine. Il vous est donc aisé de comprendre. Messieurs, quelle gravité peut revêtir le pronostic quand le diagnostic n’a pas été fait de bonne heure. Cependant, il est permis de dire, en règle générale, que les cas oà le pronostic est absolument fatal sont relativement assez rares. C’est qu’en effet, par une intervention opportune, on peut arrêter les ulcérations les plus destructives, mais souvent au prix d’une grande perte de substance et d’une véritable difformité locale.

Grâce à la trachéotomie, on pare aux dangers les plus imminents de la suffocation, dans les cas de nécrose des cartilages et d’ulcérations très étendues des cordes vocales ; pourtant il arrivera assez fréquemment que l’organe de la voix soit complètement perdu, et non moins souvent, le malade devra conserver indéflninient sa canule.

Krishaber a fait remarquer, en outre, que le pronostic était d’autant plus défavorable, que la syphilis se montrait plus près des bronches. On a signalé aussi (Tttrck) des cas où la mort serait survenue consécutivement à une hémorragie due à une ulcération profonde et étendue des cordes vocales, fait que nous pourrons cependant considérer comme absolument exceptionnel.

(adhérences des cordes, immobilisation des articulations, etc,), des rétrécissements qui pourront survenir dans la suite et aggraver une situation qui semblait fbvorable ? La guérison devient dans quelques cas graves une véritable complication par les reliquats pathologiques qu’elle laisse après elle.

Traitement. — Le traitement de la syphilis dii larynx ne diffère en rien de celui de la syphilis des autres organes; il doit s’adresser h l’état général et aussi à l’état local.

Certains auteurs préconisent exclusivement le mercure, alors que d’autres croient plutôt à l’efficacité de f iode. Pour mon propre compte, je conseille de prescrire le mercure, même a la période tertiaire, et cela pour que fiode puisse agir d’une façon plus eificace. Le premier de ces agents, en effet, amorce pour ainsi dire, le second . 11 a aussi pour avantage, d’empêcher les poussées iodiques et d’éviter les congestions produites par

dont vous surveillerez également l’effet, pour savoir comment le supporte votre malade, vous rappelant qu’il suffit parfois d’une médication mal dirigée pour occasionner des accidents. Dans ma pratique particulière, j’ai pour habitude d’administrer aux malades un sirop bi-ioduré, suivant la formule établie

Deux grandes cuillerées par jour dans du lait ou une infu-

forines graves, une action bien plus rapide que le mercure. Aussi le prescriUl dans les cas urgents; il préfère la solution aux pilules quand il y a des uloérations du larynx parce qu’alors les pilules sont difficilement avalées. Après que tout danger a été conjuré, il conseille aussi d’instituer simultanément un traitement mercuriel, et il recommande de préférence les frictions.

Je dois encore vous signaler ici les injections sous-cutanées de sublimé corrosif, vivement préconisées par Lewin, faites à la dose de 0 gr. 02 à 0 gr. 2S, que l’on peut , suivant la gravité du cas, répéter au bout de quatre à huit heures jusqu’à disparition du danger mortel. S’il n’y a plus péril en la demeure, on en revient aux doses de 0 gr. 01 à 0 gr. 12 jusqu’à ce que tous les phénomènes syphilitiques aient disparu. Ces hautes doses de mercure ne sont pas sans provoquer des phénomènes toxiques; cependant Lewin assure n’avoir jamais

topique ne saurait être utile dans les cas d’infiltration ou de gommes non ramollies. Les ulcérations seraient avantageusement combattues par des badigeonnages avec les solutions d’iodure de potassium ou d’acide phénique (0,01 jusqu’à 0,12) pour 10 de glycérine. Demarquay, Schnitzler, Waldenburg et autres auteurs, recommandent énergiquement les inhalations de sublimé dans la forme suivante ;

Inhaler deux ou trois fois chaque jour, depuis la dixième jusqu’à la cinquième partie.

Les ulcérations peuvent laisser à leur suite des cicatrices, des ponts membraneux amenant de la sténose inflammatoire.

Cette sténose se rencontrant affections syphilitiques du lary . çiable d’un traitement absolue 'moment opportun de vous p convenable de diriger contre el

ner les brides fibreuses, car elles ne tarderaient pas b se souder de nouveau ; il faut ensuite pratiquer la dilatation du larynx dont l’orifice tend de plus en plus b se rétrécir.

Le traitement des sténoses laryngées ne compte guère de partisans en France; il semble avoir été surtout pratiqué par M. Petel qui a fait faire sur ce sujet une thèse inaugurale ii son élève M. Malfilâtre. A l’étranger, deux auteurs ont tout spé- ■ cialement pratiqué la dilatationdu larynx; ce sont MM. Tredenlenburg et Schrœtter. C’est ce dernier qui a réellement mis en honneur le traitement de la sténose laryngée par la dilatation. Cet auteur procède de deux façons différentes, suivant qu’on a préalablement ou non pratiqué la trachéotomie : dans le premier cas, en effet, il se sert de cônes pleins, et emploie, au contraire, des cylindres creux, dans le second cas.

Ce procédé de tubage du larynx n’est pas d’invention étrangère, comme vous pourriez peut-être le croire tout d’abord, puisqu’on 1859, M. Bouchut le préconisait le pre-

262 XX', xxi“, XXII' Eir xxiii' leçons

Le traitement de la sténose laryngée par la dilatation, a donné d’excellents résultats, notamment chez les malades condamnés à garder leur canule. Il a été possible, en effet, d’arriver à supprimer cette dernière et parfois même de rendre l’usage de la voix. Aussi, à mon avis, ce genre de traitement mériterait-il d’être vulgarisé. En France, on se borne malheureusement au traitement palliatif, et je considère cette manière d’agir comme absolument défectueuse, puisqu’elle condamne le malade b toujours respirer par sa canule, et par conséquent à traîner une existence pénible et souvent malheureuse. J’ai, pour mon propre compte, pratiqué la dilatation, en modifiant un peu le procédé instrumental. C’est ainsi que chez un malade indocile, au lieu de tubes de Schrœtter, j’ai fait la dilatation en me servant simplement de sondes, genre Béniqué, auxquelles j’avais fait douner la courbure laryngienne. Au moyen de ces sondes, il est possible au malade, tbsolument comme le font certains rétrécis de l'urèthre, d’en arriver à se dilater eux-mêmes et à vaincre ainsi leur sténose laryngienne. Celle-ci disparue, on pourra supprimer la canule et éviter, comme cela s’est vu dans certains cas, la formation de végétations au pourtour de l’orifice de la plaie trachéale. Ces végétations, rares à la vérité, sont néanmoins susceptibles de déterminer des accidents graves, comme l’a montré dans une communication faite au Congrès de Rouen, M. le D' Petel.

La dilatation du larynx, à nouveau préconisée par M. Bering au Congrès de Londres, a reçu de cet auteur la modification suivante. Au lieu de faire passer le tube dilatateur par la voie buccale pour l’introduire ensuite dans le larynx, M, Bering suit la marche inverse et fait la dilatation de bas en haut, en introduisant le tube par la trachée. Il a aussi pratiqué le tubage du larynx chez des malades complètement sténosés et il a pu de cette façon éviter la trachéotomie. Pour si surprenante que soit la chose, elle est cependant possible.

LARYMOITE SYPHILITIQUE

mais je vous avoue n’avoir pas d’expérience personnelle k cet égard.

Le tubage du larynx offre quelques inconvénients signalés par Bering qui recommande la plus grande douceur dans les manœuvres, ce qui se comprend du reste. Le point capital est de ne pas amener d’inflammation secondaire qui pourrait interrompre le traitement et provoquer de la périchondrite. Aussi, agir doucement et graduellement, telles sont les deux recommandations principales sur lesquelles on doit insister, quand on pratique la dilatation avec des tubes creux. 11 faut savoir aussi qu’après avoir enlevé le tube, on peut voir survenir de la sténose laryngée par rapprochement des lèvres de l’orifice glottique.

On a encore préconisé comme agents dilatateurs, les tiges de laminaria ; mais elles ont l’inconvénient, en se ramollis- , sant, de s’accoler à la muqueuse par leur face externe et de provoquer ainsi de l’inflammation. Aussi ce procédé n’est-il guère recommandable.

Je ne saurais. Messieurs, terminer ce qui est relatif au traitement de la syphilis laryngée, sans vous parler de la trachéotomie que vous serez parfois appelés à pratiquer dans les cas de ce genre. Malgré toutes vos tentatives, en effet, malgré un traitement approprié vous n’arriverez pas toujours à éviter le rétrécissement de l’orifice glottique : force vous sera alors d’avoir recours au traitement chirurgical. Si vous êtes obligés de trachéotomiser, je crois devoir vous recommander de faire porter votre incision au niveau de l’espace inter- cricothyroïdien. La membrane crico-thyroïdienne est située presque immédiatement au-dessous de la peau, et par suite les difficultés opératoires sont fort minimes. C’est lè un avantage dont vous saurez parfois apprécier toute la valeur. Si le cricoïde n’est pas nécrosé et que d’autre part

264 XX“, XXI‘, XXIl' ET xxm* LEÇONS

l’espace inler-cricolhyroïdien ne soit pas assez large pour permettre facilement l’introduction de la canule, vous pourrez sans crainte inciser ce cartilage. On avait, en effet, redouté après la section du cricosde de voir survenir des troubles vocaux et on s’appuyait pour cela sur des exemples qu on croyait authentiques. Or il n’est que vrai de dire que si l’on a eu des troubles, vocaux consécutivement è la section du cricoïde, c’est que déjà la voix était altérée avant l’intervention opératoire. Et de ceci. Messieurs, je pourrais vous citer un exemple remarquable : il a trait à une malade atteinte de rétrécissement syphilitique du larynx que j’avais adressée à mon confrère, M. le professeur agrégé Boursier, et qu’il a opérée, il y a quelques années, à l’hôpital, alors qu’il était chargé du service de la clinique chirurgicale de la Faculté. Chez cette malade, à la suite d’une trachéotomie inter-orico- . thyroïdienne, nous avons bien observé des troubles vocaux, mais ils correspondaient toujours à des poussées aiguës se produisant du côté de la muqueuse vocale, et disparaissaient ensuite. Actuellement le larynx est dilaté, la canule, supprimée et les fonctions vocales sont complètement rétablies. Je ne saurais donc trop vous recommander la trachéotomie inter-crioothyroïdienne qui offre le double avantage d’être d’abord plus facile, et qui, en second lieu, à cause de la situation plus élevée de la canule, permet plus commodément la dilatation par la voie buccale.

Toutefois, si la sténose siégeait à la partie inférieure du larynx (région glottique ou sous-glottique), il faudrait placer la canule au-dessous du premier ou du deuxième anneau de la trachée, de peur que cette dernière, placée trop haut, ne devienne un obstacle à la dilatation. C’est là une remarque que vient encore de corroborer M. le D'Charazacjde Toulouse), à propos d’un malade opéré, et chez lequel la dilatation fut difficile et longue, précisément à cause de la situation élevée

VINGT-QUATRIÈME iEÇON

Lèpre du larynx.

La lèpre est une affection assez rare en France; on la rencontre plus communément dans les autres pays et particulièrement dans les léproseries de Séville, Madère, San Remo, Molde, Bergen, et principalement à Trondjheim qui contient 150 lépreux, dans le village de Reitgjerdel où se trouve l’hôpital.

C’est surtout A MM. Schrœtter, Elsberg, Masini, Thin, Ramon de la Sota, et plus récemment A M. Morell-Mackenzie (1888), que nous sommes redevables des connaissances que nous possédons sur les manifestations de la lèpre dans l’organe vocal.

La lèpre du larynx n’est qu’un phénomène partiel de la

lèpre générale

lestation. Elle paraît être relativement assez fréquente, car d’après Virchow, même au moyen âge, la « vox rauca » était prise en assez grande considération par les médecins pour qu’ils considérassent comme lépreux tout individu qui avait de la dyspnée avec enrouement. Il est certain qu’à cette époque, de nombreuses erreurs étaient le résultat d’une pareille

vous pouviez en observer, il y a quelque temps, chez un malade du service de M. le professeur Vergely à l’hôpital Saint-André de notre ville, malade que j’ai eu l’occasion d’examiner et que je vais vous montrer aujourd’hui.

EIsberg en a vu un cas dans lequel existait de la tuméfaction de l’épiglotte, qui était en même temps recouverte de masses tuberculeuses; des excroissances plus petites occupaient les replis ary-épiglottiques.

laryngoscopiques assez variés, au moins en apparence, mais, comme le dit très bien M, Masini, ces différences coïncident avec des périodes diverses de la maladie. On peut en effet, assigner à la lèpre trois périodes distinctes : 1“ période d’érythème caractérisée par de la rougeur ; 2“ période d’infiltration (gonflement inflammatoire avec ou sans dépôt de tubercules isolés) ; S” période d’ulcération ou de nécrose se rapportant aux cas de Gibb et de Mackenzie.

En résumé, on peut dire qu’au début, la muqueuse du larynx est couverte dè petites nodosités, ressemblant assez bien, d’après Virchow, aux papilles syphilitiques.

Ces nodosités sont quelquefois disséminées ; mais elles peuvent manquer dans certains cas ou, au contraire, se grouper si intimement que la muqueuse parait comme infiltrée avec épaississement considérable des parties. Si les nodosités s’ulcèrent, ce qui serait très fréquent, il s’ensuit des perforations cartilagineuses et les ulcérations peuvent à leur tour donner lieu à de la sténose. Les ulcérations sont plus ou moins arrondies, mais leurs bords sont plats et indurés.

Parfois, l’épiglotte et la région postérieure aryténoïdienne sont seules atteintes; d’autres fois c’est l’intérieur même de

les poussées d’œdème aigu ne

de Molde (cité par Moreli-Maokenzie), aussi rares qu’on pourrait le supposer, et dans ces cas, les malades succombent rapidement aux progrès de l’asphyxie. C’est surtout dans la troisième période que cet accident est à craindre.

J’en aurai fini avec la description des lésions lépreuses, lorsque j’aurai ajouté que la plupart du temps, la luette, le voile palatin, souvent même le pharynx, sont plus ou moins atteints d’infiltration ou d’ulcération. Les fosses nasales, elles-mêmes . notablement rétrécies par la coarctation des narines, ou les lésions do la pituitaire, complètent ce tableau du lépreux arrivé à une période confirmée de son mal.

Les symptômes foncüonneU varient suivant les parties atteintes. Si c’est l’épiglotte qui est en cause, la sensibilité pourra être diminuée et parfois même abolie. Au début, cependant, il vous arrivera de constater l’intégrité de Insensibilité laryngée. Si les lésions portent sur les bandes ventriculaires ou les replis ary-épiglottiques, vous observerez des troubles correspondant à la lésion. De même la gêne respiratoire sera le corollaire obiigé de la tuméfaction de la région glottique, du gonflement oedémateux des replis ary-épiglottiques ou de la sténose inflammatoire causée par la lésion.

D’après les recherches de Morell-Mackcnzie , les modifications vocales apparaissent de deux à onze ans après le début de la lèpre. La voix, généralement normale au début, ne tarde pas k devenir rauque, puis hasonnée, par lésion du voile palatin ou des fosses nasales ; nasillarde, puis étouffée et même tout k fait éteinte à la dernière période de la maladie.

La toux est nulle, car la sécrétion laryngée est plutôt diminuée qu’augmentée par suite de la disparition du tissu glandulaire. Les symptômes fonctionnels sont donc bien peu prononcés, et ce n’est pas sur leur apparition qu’il faudrait vous baser, pour savoir si la muqueuse laryngée est atteinte ou si elle est encore saine.

LÈPRE Dü LARYNX

Anatomie pathologique. — L’anatomie pathologique est la même que celle de la lèpre en général, ainsi qu’il résulte des études complètes faites par Virchow sur ce sujet.

Les nodosités renferment de nombreuses cellules de tissu conjonctif intimement réunies et contenant entre elles des noyaux libres. Noyaux et cellules paraissent surtout groupés autour des vaisseaux sanguins et des glandes muqueuses. Le gonflement delà muqueuse est le résultat de l’infiltration du tissu par les éléments lépreux, de l’œdème et de l’hyperplasie du tissu conjonctif. L’épithélium est généralement sain, sauf dans les points ulcérés, et le cartilage presque toujours normal. Le point capital, ainsi que l’ont démontré MM. Masini et Thin, est la présence de cellules rondes, analogues aux corpuscules sanguins et contenant de un à plusieurs bacilles de la lèpre. Le tissu glandulaire disparait en grande partie.

Diagnostic. — Il est en général très facile par la raison fort simple que toujours la lèpre du larynx est précédée de manifestations cutanées. Virchow prétend néanmoins qu’il peut exister une certaine ressemblance entre les altérations laryngiennes de la lèpre et celles de la syphilis et même du lupus, mais je crois avoir suBisamment insisté sur le diagnostic différentiel dans les leçons précédentes pour qu’il me soit inutile d’y revenir ici.

Pronostic. — Le pronostic de la lèpre est variable, mais toujours grave. Eu effet, la lèpre étant une affection essentiellement chronique, a des tendances à persister dans les points où elle s’est montrée; mais il se peut néanmoins que sa présence ne détermine aucun trouble sérieux compromettant l’existence du malade. S’aocompagne-t-elle, au contraire, de tuméfaction et siège-t-elle au niveau de l’orifice glottique, les choses changent alors de face, car le malade est menacé d’asphyxie et souvent la trachéotomie devient nécessaire.

VINGT-QUATRIÈME LEÇON Traitement. — Quant au traitement, on peut dire qu’il est très difficile, car fréquemment il arrive qu’il est infructueux. Le meilleur traitement consiste en soins hygiéniques et prophylactiques. Localement, vous pourrez faire des attouchements à l’acide lactique; à l’intérieur, vous administrerez Tichtyol ou les divers médicaments préconisés contre cette terrible maladie, mais ce sera sans grand espoir de succès. Vous devrez dans tous les cas, songer à parer aux complications qui pourraient se produire, et vous préparer à pratiquer la trachéotomie s’il y avait menace de suffocation.

AFFECTIONS NEÜRO-IDSCULAIRES BU LARYNX