ÉRYSIPÈLE

muqueuse vocale tout entière et souvent même celle de la trachée.

Les symptômes fonctionnels sont ceux de la laryngite œdémateuse, sur lesquels nous n’avons pas à revenir ici (Voir p. 74); les troubles respiratoires atteignant une intensité peu commune, dominent bientôt la scène, nécessitant une intervention rapide et énergique.

La forme gangréneuse ressemble de tous points à la laryngite dite sous-muqueuse, inflltro-laryngée, etc., enfin à ces inflammations dont nous avons déjà parlé à propos de l’œdème aigu du larynx (Voir p. 79) ; elle est absolument semblable à la maladie décrite récemment (1888) à Berlin, par M. Senator sous le nom de phlegmon infectieux primitif du larynx. 11 n’est pas douteux, en effet, qu’il se soit agi dans ces cas, comme l’a supposé M. Virchow, d’érysipèle gangréneux du larynx, de cette affection étudiée par M. Masse! dont l’auteur allemand semble ne pas connaître le travail sur ce sujet.

Je n’ai pas à vous décrire en détail les altérations nombreuses et variées que vous constaterez du côté de la muqueuse, ou des cartilages qui composent le larynx; le gonflement œdémateux domine généralement la situation, empêchant souvent de voir l’intérieur du larynx, et c’est sur la table d’autopsie que l’on se rend un compte bien exact de l’étendue et de la profondeur des lésions.

Les troubles fonctionnels sont en rapport avec le siège et la gravité des modifications pathologiques observées.

Les symptômes généraux sont généralement accusés et caractérisés par un frisson violent avec accès de fièvre plus ou moins marquée (39« à 41"), courbature générale,

affection grave au début. Bientôt après apparaissent la gêne à l’arrière-gorge, la sensation d’ardeur et de cuisson, les

propagation

Définition. — Nous étudierons sous le nom de grippe, une maladie générale, épidémique, contagieuse et infectieuse, caractérisée par de la fièvre, de la céphalalgie, de la rachial gie, de la courbature et par un affaiblissement total des forces. Elle est souvent accompagnée de phénomènes gastrointestinaux, et d’un catarrhe des voies respiratoires qui n’a cependant rien d’absolu.

Historique . — Différentes épidémies partielles ont été depuis longtemps déjh signalées par les auteurs. Celle de 1414, qui atteignit Paris, fut particulièrement meurtrière pour les vieillards. En 1557, sous la dénomination de fièvre catarrhale

ÉTIOLOGIE. — La grippe semble se développer de préférence par les temps froids et humides; certaines conditions atmosphériques ne seraient pas étrangères à sa production, mais elle se montre également dans toutes les saisons et dans tous les climats. Les épidémies marchent en général de l’Est à l’Ouest, et ont une durée moyenne de deux à quatre mois. L’affection atteint tous les âges, tous les rangs de la société; elle parcourt avec la plus grande rapidité 'des étendues considérables. Elle est à la fois épidémique et contagieuse. MM. Proust, d’Hoste, Ollivier et Peter, ont rapporté des cas de contagion assez nets. Le microbe, qui, vous te savez, domine la pathologie contemporaine, ne pouvait manquer d’être recherché dans la grippe. M. Seifert (de Vienne) a découvert dans les crachats des malades un microcoque en chaînette. M. Bouchard a trouvé trois microbes ; le staphylocooous

COMPLICATIONS LARYNGÉES

pyogenes aureus, le pneumocoque et le streptocoque, mais aucun d’eux n’est spécial à l’affection. MM. Vaillard et H. Vincent ont rencontré constamment dans leurs examens un streptocoque assez analogue i celui de l’érysipèle. Ce même microbe aurait été encore vu par M. de Gazai et par M. Ribuert (de Berlin). Quoi qu’il en soit, de nouvelles études sont nécessaires pour trancher cette question, mais il reste acquis que la grippe, par ses caractères malins ou bénins, par sa marche rapide ou lente, par ses localisations. diverses, se rapproche manifestement des maladies infectieuses et peut être rangée dans leur classe.

Complications laryngées. — Les troubles laryngés dépendant de la grippe méritent par leur fréquence et quelquefois par leur gravité d’attirer tout particulièrement notre attention. Leur étude est cependant de date récente, et c’est en vain que, parcourant les ouvrages classiques et spéciaux, vous chercheriez la description des diverses lésions qu’elle produit. L’enrouement, la dysphonie, les sensatfons de picotement au niveau du larynx, en un mot, les symptômes de laryngite sont signalés par les auteurs et par Gottstein en particulier, mais ces praticiens n’ont envisagé et décrit que l’état catarrhal de la muqueuse respiratoire dans ses localisations à l’organe vocal. La vulgarisation et les ppogrès de la laryngoscopie, en rendant de nos jours plus facile et en même temps plus précise l’observation des faits, permettent dès h présent de créer un chapitre pathologique nouveau, qui résumera, d'après les données fournies par l’épidémie de 1889-90, l’état de nos connaissances sur la question.

De même que l’affection principale se prête peu à une description d’ensemble, de même ses complications laryngées gagnent à être étudiées isolément. Nous vous décrirons donc d’abord le catarrhe de la muqueuse, les paralysies et les

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spasmes musculaires, les ulcérations des cordes vocales et l’œdème de la glotte, accidents plus ou moins fréquents observés dans le cours de la maladie,

1“ Catarrhe de la muqueuse. — Les signes fonctionnels que vous rencontrerez dans ce cas sont ceux d’une laryngite catarrhale aiguë. Nous nous contenterons devons les rappeler en quelques mots, et sans y insister davantage. Ils vous ont été déjà suffisamment indiqués dans les leçons précédentes (p. 41) pour qu’il devienne inutile d’entrer à leur sujet dans de longues considérations.

Dans les cas légers, les malades se plaindront d’une sensation de sécheresse et de chatouillement du côté du larynx, qui provoque des quintes de toux sèche. A part un peu d’ardeur dans l’arrière-gorge , les phénomènes douloureux sont peu marqués.

Dans les formes plus graves et plus étendues, la toux est incessante et pénible. Elle s’accompagne d’une douleur véritable et d’une intolérable cuisson que provoque l’air inspiré au contact de la muqueuse irritée. La respiration, gênée par suite de l’obstruction nasale, est, du moins chez les adultes, en général assez facile. L’expectoration, nulle au début, se montre plus tard abondante, La voix s’enroue, devient bitonale et peut même s’éteindre tout à fait.

A l’examen laryngoscopique, vous constaterez une rougeur étendue à tout l’organe vocal. L’épiglotte présente une coloration rosée, les replis ary-épiglottiques, les bandes ventriculaires, la région inter-aryténoïdienne sont parfois tuméfiés. Les cordes vocales, recouvertes d’une sécrétion grisâtre et visqueuse, offrent une coloration plus ou moins marquée selon le degré de leur inflammation. Elles se montrent dépolies, arrondies, et cet état est dù, en grande partie, à une légère suffusion séreuse sous-muqueuse. Chez certains sujets, l’hy-

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toujours être attribué exclusivement à la parésie ou à la paralysie de ces muscles. Le tissu adénoïde qui tapisse . l’arrière-gorge se continue depuis la base de la langue et l’épiglotte Jusque sur la muqueuse laryngée ; il recouvre les replis ary-épiglottiques, les bandes ventriculaires, les ventricules, et si les cordes vocales en sont exemptes, on le retrouve encore sous la forme des follicules clos, décrits par M. Coyne, à la région inter-aryténoïdienne où il sert de trait d’union entre le groupe plus important des voies respiratoires supérieures et celui de la trachée et des bronches. Or, la grippe, comme la fièvre typhoïde, — et le fait a été signalé parM. Goureau, — attaque de préférence ce tissu si susceptible chez certaines personnes. Oet auteur n’hésite même pas à localiser en grande partie les lésions anatomiques et l’affection dans le tissu adénoïde dont l’inflammation est, d’après lui, constante. La tuméfaction qui en résulte, et nous avons pu nous en rendre compte, empêche les rapprochements des aryténoïdes et simule une paralysie des ary-aryténoïdiens qui, surajoutée parfois aux troubles de la motilité, contribue pour sa part à fermer l’ouverture glottique postérieure. Les modifications du tissu adénoïde en ce point expliquent donc les altérations souvent profondes de la phonation constatées dans la grippe, alors que la muqueuse laryngée proprement dite paraît relativement saine et n’offre pas des caractères objectifs suffisants pour les Justifier.

Parfois, rarement il est vrai, alors que l’organe vocal avait paru peu affecté dans ses différentes parties, il nous a été donné d’observer, en dehors de toute tare nerveuse ou alcoolique, un certain degré de parésie des constricteurs dont la cause nous a échappé. Ces désordres sont-ils d’origine centrale; existe-t-illocalement des lésions que l’autopsie ou l’examen microscopique auraient peut-être révélées ; faut-il les assimiler à ceux que produit la diphtérie et seraient-ils

imputables au poison grippal, nous ne saurions le dire et de nouvelles recherches plus précises sont nécessaires pour trancher la question.

Ces diverses paralysies cèdent assez vite aux moyens thérapeutiques ordinaires ; elles ne se sont montrées longtemps rebelles au traitement que dans quelques cas isolés.

Quant aux spasmes de la glotte, on les rencontre dans les formes bulbaires de la maladie. M. L. Revilliod a rapporté quelques exemples de suppression plus ou moins brusque des fonctions respiratoires. Un de ses malades, qui ne présentait rien d’inquiétant jusque-lb, mourut subitement sous ses yeux, comme suffoqué par un spasme giottique, sans que i’introduction d’une canule ait pu le rappeler b la vie. L’autopsie dans ce cas ne révéla aucune lésion grossière capable d’expliquer une mort aussi prompte.

3“ Uleiraüons, — De toutes les manifestations laryngées de la grippe, l’une des plus remarquables est certainement la fréquence dos ulcérations des cordes vocales. Les érosions catarrhales étudiées par Krishaber, Mackenzie, Schnitzler, Bering, E. J. Moure, etc., ont été décrites par ces auteurs comme l’une des rares complications des laryngites.

Gottstein a rappelé leur fréquence dans les maladies infectieuses, mais il n’en fait aucune mention à propos de l’affection qui nous occupe. M. Cartaz, dans une communication à la Société de médecine publique et d’hygiène professionnelle (22 janvier 1890), sur les localisations catarrhales de la grippe sur la gorge, le nez 'et le larynx, dit avoir constaté une fois la présence d’ulcérations superficielles dans l’espace inter-

aryténoldien. M, P. Le Noir, de son côté, rapporte quatre

observations de lésions de cette espèce qu’il a recueillies dans le courant de l’épidémie. Nous ne douions pas que des faits de ce genre, consignés par d’autres praticiens, et qui n’ont pas encore été publiés, ne viennent confirmer d’une manière

clinique laryngoscopique sont de nature à entraîner notre conviction.

Les ulcérations dues à la grippe peuvent se rencontrer de préférence avec leur caractère purement catarrhal chez des malades dont la muqueuse laryngée offre un point de moindre résistance, tuberculeux, syphilitiques, herpétiques, etc., chez ceux qui sont atteints de laryngites à répétition, etc., etc. ; mais on les trouve, comme nous avons pu maintes fois en juger, avec une fréquence presque égale, chez des personnes indemnes jusqu’alors de toute affection de l’organe vocal.

Dans un premier stade, on aperçoit, h l’examen avec le

est plus avancée, cette simple desquamation épithéliale fait place h une ulcération véritable, mais toujours superficielle, localisée, sans retentissement périphérique aucun, d’un volume

COMPLICATIONS LARYNOÉES

aryténoïdienne et nous considérons comme siège d’élection les points que nous vous indiquons.

Un autre fait signalé déjà et qui nous a semblé d’une fréquence relative assez grande, est la symétrie de ces ulcérations dont les deux plateaux viennent dans les efforts vocaux se mettre en contact et déterminent en avant et en arrière un double orifice glottique. Cette symétrie tient-elle aux frottements plus actifs d’une muqueuse tuméfiée sur une partie déjà fortement irritée; est-elle le résultat d’une auto-inoculation; se produit-elle sous l’influence de ces causes réunies, nous ne saurions le dire, mais ces diverses hypothèses peuvent également se soutenir. Quoi qu’il en soit, les lésions se montrent d’ordinaire de chaque côté à un stade différent; très accusées d’une part, en voie de formation ou de guérison de l’autre, elles paraissent tantôt se succéder et tantôt évoluer en même

Quelle est la nature de ce processus ulcératif? Vous n’ignorez pas que les inflammations laryngées intenses donnent parfois naissance à des pertes de substance, rares il est vrai, mais d’origine purement catarrhale. Lagrippe, s’accompagnant elle aussi dans certaines formes d’une vive réaction du côté du larynx, peut par un même processus irritatif occasionner des désordres semblables. Toutefois, comme le dit M. Le Noir, en tenant compte de la fréquence des manifestations infectieuses dans le cours de l’affection, il n’est pas inadmissible de ranger les ulcérations laryngées dané cette dernière catégorie, malgré leur caractère superficiel, qui appartient également à celles du laryngo-typhus. Nous n’avons pas pu nous-même pratiquer l’examen bactériologique qui nous eût seul éclairé à ce sujet ; la difficulté de recueillir l’exsudât, l’infection secondaire possible pour les crachats bronchiques, rendent d’ailleurs cette étude extrêmement malaisée et incertaine.

QUARASTE-SEPTIÈME LEÇON

Selon leur profondeur et leur étendue, ces pertes de substance se réparent plus ou moins vite, soit d’elles-mêmes, soit sous l’action du traitement local. Elles guérissent sans laisser de traces. Chez plusieurs malades, elles ont résisté, pendant des mois, au traitement le plus régulier et vous pouvez encore voir à la clinique des malades portant de ces lésions très améliorées mais non complètement guéries. Nous les avons vues cependant , chez un tuberculeux, dont l’organe vocal était resté sain jusqu’alors, se transformer peu à peu et devenir le point de départ de lésions d’une autre espèce servant manifestement de porte d’entrée au bacille de Koch.

4» Œdème du larynx. — Bien que les faits d’œdèmedelaglotte soient exceptionnels, les auteurs étrangers en ont cité quelques exemples. Récemment encore, dans une communication il la Société clinique de Paris, M. de Lostalot rapporte l’observation d’une de ses malades, prise, au cours d’une grippe compliquée de parotidite suppurée, de gêne de la respiration et d’un accès de suffocation qui nécessita une trachéotomie immédiate. Ici l’infiltration paraît avoir été la conséquence de l’inflammation des tissus voisins du larynx. Ce sont d’ailleurs des œdèmes inflammatoires que vous observerez d’ordinaire en pareil cas, soit par propagation et à l’occasion d’une pharyngite suraiguë, soit par suite d’une poussée congestive du côté de l’organe vocal primitivement atteint par l’affection. Il ne paraîtrait même pas impossible d’assimiler certains de ces œdèmes à ceux que l’on rencontre assez fréquemment dans les maladies infectieuses et en particulier dans la fièvre typhoïde. D’ailleurs les sujets les plus exposés à cet accident sont ceux qui sont déjà atteints d’un certain degré de sténose respiratoire consécutive à des altérations syphilitiques et surtout tuberculeuses de la muqueuse ou des articulations. L’œdème de la glotte peut enfin survenir rapidement dans le cours de la grippe, qu’il existe ou non des ulcérations laryngées.

l’examen laryngoscopique vous feront reconnaître selon les parties lésées une tuméfaction plus ou moins grande de l’épiglotte, une infdtration des replis ary-épiglottiques, des bandes ventriculaires, de la région inter-aryténoïdienne, très rarement des cordes vocales. La muqueuse rouge, tendue, luisante, est soulevée par la suflbsion séreuse sous-jacente.

Nous n’insisterons pas davantage sur ces divers phénomènes qui n’ont rien de particulier; il vous suCBra d’être mis en garde contre la possibibilité de leur apparition pour les combattre eflicacement s’ils se présentent.

Les différentes complications de la grippe, que nous avons passées en revue, méritent d’autant plus d’être connues qu’elles seront parfois la seule manifestation apparente de la maladie dont elles constituent une forme fruste. Le milieu épidémique dans lequel vous verrez se développer les laryngopathies de cette nature vous mettra alors sur la voie du diagnostic.

Le pronostic en est habituellement bénin. Cependant si l’érythème laryngé disparaît souvent avec l’affection principale, il peut, chez des gens peu soigneux, se prolonger outre mesure, s’aggraver sous des influences minimes, et devenir l’origine de troubles qui compromettent jusqu’à uncertain point l’intégrité de l’organe vocal. Les malades ont souvent depuis longtemps repris leurs occupations ordinaires, mais ils conservent des symptômes de laryngite rebelle qui finissent par les ' inquiéter, et pour lesquels ils viennent réclamer vos soins après un mois, quelquefois deux mois et même plus, d’alterna-

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Rappelez-vous encore la possibilité oliez les tuberculeux d’une infection secondaire, et les fâcheuses conséquences qu’une poussée congestive, si faible qu’elle soit, détermine toujours dans un organe déjà malade.

Traitement. — Vousdevrez tout d’abord, par une médication appropriée, répondre aux. indications fournies par l’état général. Les boissons chaudes et émollientes, le bromure et l’aconit, les opiacés à l’intérieur, etc., calmeront les quintes de toux.

Le traitement local vous donnera surtout, dans la plupart des cas, des résultats satisfaisants. Selon le degré d’irritation de la muqueuse laryngée, vous aurez à pratiquer des attouchements au chlorure de zinc ou au nitrate d’argent, àl/tOO, à 1/50 ou à 1/30 même; les badigeonnages cocaïnés vous seront également d’une grande utilité. Vous connaissez les bons effets des inhalations chaudes et aromatiques, mais nous

que vous donnerez en pulvérisations trois fois par jour, avec le pulvérisateur à vapeur.

La formule suivante répondra aussi parfaitement aux diver-

Résorcine cristallisée . . . 2 »