CORPS ÉTRANGERS DU LARYNX

a méthode du renversement qui consiste à coucher le sujet sur une table ou sur un plan incliné, la tête en bas, tout en lui imprimant des secousses qui facilitent souvent l’expulsion du corps étranger. Tel est le cas de Brunei qui, ayant avalé une pièce en or de vingt-cinq francs, réussit à l’expulser de son larynx par l’application de cette méthode. Tels sont encore les cas rapportés par Lenoir, et . ceux de Duncan et Halcfort, cités par M. Poulet.

Ce procédé est surtout applicable aux corps durs, pesants et, pour ces motifs, se déplaçant facilement et obéissant aux lois de la pesanteur. La chloroformisation du sujet pourrait quelquefois être utilisée pour éviter tout réflexe laryngien et, par conséquent, le spasme glottique qui s’oppose souvent à la sortie des corps étrangers situés au-dessous de l’organe

Si ces moyens ont échoué, fait le plus habituel, il faudra recourir à l’extraction, et ici les moyens d’action seront absolument variables, suivant la nature de l’objet introduit et la profondeur b laquelle il sera situé. Si le corps est placé b l’orifice du larynx, dans la région vestibulaire, l’extraction par les voies naturelles pourra être tentée, b la condition d’avoir afl’aire b un sujet calme, tranquille, se prêtant bien aux manœuvres laryngoscopiques. A moins qu’il ne s’agisse de jeunes enfants, ce procédé donnera toujours des résultats favorables dans la série des cas auxquels je fais allusion et Ton peut aujourd’hui compter par centaines les corps étrangers enlevés par la bouche, grâce à la laryngoscopie.

Quant aux manœuvres faites à rmeugle avec les pinces, seules ou guidées sur l’indicateur de la main gauche, et, b plus forte raison, les essais d’extraction faits avec les doigts, on doit les repousser, non seulement comme inutiles, mais surtout comme dangereux. C’est, je vous l’ai déjb dit, un moyen sur de provoquer des réflexes qui ont le grave incon-

vénient de gêner l’intervention et de faire passer dans le conduit aérien un objet placé à l’entrée du larynx. Les exemples de ce genre sont malheureusement trop nombreux dans la science pour qu’il soit utile d'insister sur le danger de ces manœuvres. L’on cite comme heureux les quelques cas où l’on a pu réussir, mais on oublie trop souvent de publier les insuccès, qui plus que les opérations heureuses, frappent l’esprit et contiennent un enseignement. Je ne crains pas d’ajouter que les corps étrangers enlevés avec les doigts ou les pinces dirigés au hasard auraient été bien plus aisément extraits avec la pince guidée par le miroir laryngoseopique.

Supposons, en effet, qu’un larynx dans lequel ou à l’entrée duquel est arrêté un objet quelconque, soit devenu insensible par le fait de badigeonnages au chlorhydrate de cocaïne, ne pourra-t-il arriver que l’opérateur au moment de le saisir, pour un motif ou pour un autre, ne puisse le prendre convenablement et se borne ù le déplacer ? Alors, les réflexes étant abolis, le corps du délit ne sera-t-il pas susceptible de tomber

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l’ouverture des voies aériennes, soit de déloger le corps avant d’avoir pu le saisir et de voir le malade succomber pendant l’opération, soit d’avoir dans la trachée du sang qui gêne considérablement l’opérateur et compromet parfois le succès

La trachéotomie, étant en somme dans ces cas une opéraration relativement bénigne, a le double avantage de permettre soit l’extraction ultérieure par les voies naturelles, soit de, rendre toute simple la thyrotomie, si cette dernière devient nécessaire. C’est l’opinion que nous trouvons encore récemment exprimée dans la thèse de M. Joubert (Paris, J888, p, 4S) sur la Thyrotomie dans les cas de corps étrangers des voies aériennes.

Enlin, dans les cas où le corps est au-dessous du larynx, l’indication est beaucoup plus nette, et bien que l’on ait pu enlever par les voies naturelles des corps étrangers de la trachée, je crois devoir considérer ces faits comme exceptionnels et repousser en principe ce mode d’action comme beaucoup trop hasardeux. Seul, le traitement qui s’impose est l’ouverture de l’arbre aérien, au-dessous du cricoïdcj autrement dit la trachéotomie. Comme le point capital, dans cet ordre de faits, est d’avoir un champ opératoire aussi large et aussi net que possible, le meilleur moyen de procéder est d’aller lentement, en faisant k la peau, et par conséquent, aux tissus prétrachéaux, une longue incision qui mettra h nu la trachée sur une longueur d’au moins deux centimètres et demi à trois centimètres, suivant les dimensions du corps étranger. Si vous n’avez pas suivi le raphé médian et si par conséquent,

importants, il ne faudra pas hésiter à les lier, de manière que l’hémostase soit complète avant de faire l’ouverture des voies aériennes, car le sang venant de ces dernières est toujours suffisant pour gêner l’opérateur et rendre l’intervention diffi-

CORPS ÉTRANOERS Dü LARYNX 537

cile. Aussitôt la trachée ouverte, au lieu de placer dans l’ouverture le dilatateur ordinaire dont les branches sont épaisses et font saillie dans la lumière du conduit, il est préférable, à la manière des Anglais et des Américains, de mettre de chaque côté deux crochets mousses, deux sortes d’épingles h cheveux coudées à leur extrémité arrondie; ces dilatateurs seront attachés derrière le cou du patient, tenant écartées les lèvres de la plaie trachéale. 11 est rare que pendant cette manœuvre le corps étranger ne soit pas projeté au dehors par la toux quinteuse qui suit l’ouverture des voies aériennes et, dans tous les cas, on le voit en général venir se présenter à l’orifice de la plaie, où il faut le saisir rapidement avant qu’un mouvement d’inspiration ne le ramène au dedans. Quelquefois c’est avec une pince ou un crochet mousse qu’il faut essayer de le déloger de l’une ou l’autre bronche.

L’opération terminée, je crois plus prudent de placer une canule pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, afin d’éviter l’emphysème qui, dans quelques cas, a suivi l’opéra-

Je n’insisterai pas davantage sur les suites de la trachéotomie qui n’offrent ici rien de spécial, mais j’ajouterai que cette opération peut et doit même, dans la généralité des cas, être faite sous le chloroforme, en ayant soin de n’ouvrir la trachée qu’au moment où la sensibilité commence à reparaître, afin d’avoir les réflexes trachéaux avec toute leur intensité habituelle.

Si le corps étranger n’est pas expulsé ou extrait pendant l’opération, vous laisserez ouverte la plaie trachéale qui pourra, dans un laps de temps variable, favoriser sa sortie. Au besoin, enlevant de temps à autre la canule, vous provoqueriez quelques quintes de toux et vous utiliseriez les lois de la pesanteur pour tâcher de mohiliser et de déloger le corps du délit.

Complications laryngées des fièvres éruptives.

Messieurs,

Il est d'habitude constante de ne tenir qu’un faible compte, dans le cours des fièvres éruptives, des symptômes laryngés, tout préoccupé que I’qo est de l’état général des sujets, qui domine la scène. Ce n’est que dans les cas où la sténose respiratoire est assez prononcée pour nécessiter une intervention, quel’attentionestappelée du côté de l’organe vocal, et encore se borne-t-on en général à présumer des altérations qu’il peut

parfois incurables, qqe peuvent déterminer les fièvres éruptives du côté du larynx.

1» — Kougeole.

Les déterminations laryngées de la rougeole, à, peine signalées dans les traités classiques consacrés à l’étude de celte affection, ont surtout été étudiées en France par M. Coyne, en 1874, dans son travail inaugural, et en 1886, dans la Revue mensuelle des maladies de T enfance, par M. Barbier.

Les manifestations rubéoliques s’observent aux différentes périodes de la maladie constituant les deux types créés par M. Barbier, de laryngite précoce ou primitive, et de laryngite éruptive et tardive.

Dans la période prodromique (ou primitive), la muqueuse du larynx participe au processus catarrhal comme celle des yeux, des fosses nasales, ou encore de la trachée et des bronches. Ce symptôme, étant donné sa parfaite régularité, peut même être considéré comme normal. A ce moment, la voix est altérée, abaissée de timbre, et il est en même temps possible de constater du faux croup, de la laryngite striduleuse et du spasme glottique qui dans un cas (Bouchut) aurait déterminé la mort.

Quand survient l’éruption, il peut y avoir une diminution et

RpÜGEOLË

même une disparition complète du catarrhe laryngien. Cependant, comme le larynx est fréquemment atteint (puisque M. Gerhardt a pu constater l’éruption sur cet organe avec le laryngoscope), on se trouve en présence de tous les symptômes d’une laryngite catarrhale ordinaire. 11 existe de la congestion de la muqueuse avec troubles consécutifs de la voix. Le malade est enroué, sa voix est diphtone, éraillée, rauque ou complètement éteinte. Le spasme de la glotte n’est pas fréquent, mais on doit toujours compter sur sa possibilité. Cet état persiste quelquefois jusqu’il la fin de la période d’éruption.

Forme ulcéreuse ou tardive. — Si, au lieu de la forme catarrhale que nous venons d’envisager, vous avez affaire à une lésion plus grave et plus profonde, c’est-à-dire à une manifestation plus tardive de la rougeole, vous assisterez alors à l’éclosion d’accidents beaucoup plus graves.

Du côté de la muqueuse vocale, vous verrez se produire, soit des ulcérations des cordes vocales inférieures sur leurs bords libres, soit de petits abcès des bandes ventriculaires ou des éminences aryténoïdes, avec gonflement et œdème de voisinage. D’autres fois, très rarement, il est vrai, c’est une véritable poussée œdémateuse aiguë des replis ary-épiglottiques que vous observerez. Cette lésion, considérée comme à peu près exceptionnelle dans ces cas, doit cependant exister plus souvent qu’on ne l’a supposé jusqu’à ce jour, etle défaut d’examen direct de l’organe explique seul la rareté excessive de ces symptômes, dont on ne retrouve plus les traces sur la table d’autopsie.

Lorsqu’il s’est produit des abcès, ceux-ci peuvent être sousmuqueux bu périchondriques avec nécrose des cartilages; enfin il pourra se faire que l’intensité du processus augmentant, la muqueuse soit atteinte de gangrène, tellement la laryngite est devenue intense et profonde.

dysphonie, ou l’aphonie, suivant l’importance de la lésion.

La pression an niveau du larynx est parfois douloureuse; la déglutition peut également être gênée si l’ulcération occupe le bord libre de l’épiglotte ou la partie postérieure de l’organe

Les désordres respiratoires sont assez variables ; nuis chez quelques malades, ils deviennent parfois très prononcés. Enelîe,t, lorsque les aryténoïdes, ou les articulations crico-aryténoïdiennes, ont été atteints, et dans ce dernier cas surtout, il est

dans tous les cas analogues, par la

sur 1,176 cas de rougeole, il atrouvé 11 fois la diphtérie de la gorge; 9 fois la diphtérie de la gorge et du larynx; 13 fois la laryngite fibrineuse(crouplnflammatoire) et la laryngo-traohéobronchite, et enfin 12 fois la forme la plus grave de la laryngite catarrhale aiguë. A l’occasion d’une épidémie de diphtérie, les malades qui avaient la rougeole furent bien plus souventatteints de croup du larynx que de diphtérie de la gorge. Sanné rapporte encore que, sur 93 cas de diphtérie secondaire à la rougeole, il a trouvé le larynx pris 87 fois, ce qui oonstitueune proportion de 93,S “/o- 30 fois il était seul en cause, 29 fois il yavaiten même temps de ladiphtériedelagorge, et4foisde la diphtérie de la gorge et du nez, 9 fois de la bronchite , fibrineuse, 3 fois des lésions de la gorge et des bronches; 34 fois coexistaient d’autres affections diphtéritiques (nez, bouche, conjonctives, organes génitaux). Aussi pouvons-nous dire avec M. Gottstein, dans le livre duquel nous avons puisé ces détails, que la rougeole provoque visiblement une prédisposition k la localisation dans le larynx du processus diphté-

Lori va plus loin, car il admet l’existence d’une prédisposition héréditaire pour le développement du croup du .arynx au cours de la rougeole. Et cette supposition, il la fonde sur ce fait, qu’il a maintes fois remarqué que des enfants d’une même famille ayant la rougeole à des intervalles éloignés, se trouvaient chaque fois et aussitôt atteints de cette complication. C’est ainsi que dans la même famille, à plusieurs années de distance, quatre enfants auraient successivement succombé à une diphtérie consécutive à cette fièvre éruptive.

Examen laryngoseopique. — Le catarrhe du larynx qui se manifeste au cours de la rougeole, offre à l’examen laryngoscopique beaucoup d’analogie avec la laryngite catarrhale aiguë. La membrane muqueuse est uniformément rouge, mais

qui sont dans quelques cas épaisses et assez confluentes pour former sur la muqueuse des lignes élevées d'un rouge sombre, serpigineuses, et recouvertes de papules encore plus grosses ressemblant à de petites nodosités. Peu après l’apparition de l’exanthème, dit Lori, commence une forte exsudation sur toute la surface de la membrane du pharynx, du larynx et de la trachée. L’épithélium qui la recouvre tombe rapidement et la muqueuse prend alors un aspect velouté, agréable, régulièrement rouge ou anémique et sombre, tacheté; par suite les points plus pâles semblent comme creusés et la dégradation d’ombre normale de la muqueuse de la gorge et du larynx comme effacée.

Je dois vous signaler encore la possibilité de la présence de petites ecchymoses ou bien d’érosions et d’ulcérations qui peuvent être attribuées aux quintes de toux violentes ou encore à la desquamation épithéliale. On a dit que les ulcérations siégeaient surtout à la partie postérieure du larynx au niveau des cordes, ou bien l’extrémité des cartilages de Santorini. D’après Gottstein, elles auraient pour caractère d’être plates, à bords dentelés; la muqueuse qui les entoure peut s’œdématier et leur faire une sorte de bourrelet déterminant de la sténose. Ces ulcérations ont, selon toute vraisemblance, pour point de départ des altérations folliculaires.

maladie fébrile, généralisée, avec localisation au larynx,

11 n’en est plus de môme du croup laryngien qui complic la rougeole; je vous ai fait connaître sa fréquence relath vous devrez donc y songer et chercher par un exan attentif ii vous rendre compte de sa présence.

M. Barbier pense que les complications laryngées de rougeole se distinguent du croup par certains caractères, toux étant dans ces cas assez forte et la voix h peu p conservée ; il n’y aurait pas, en outre, de diphtérie du gosi Enfin, la toux stridente ne serait pas voilée comme dans croup, et la charpente de l’organe vocal i

Marche. — Les modiflcations du côté du larynx i surviennent au début de l’éruption peuvent, vous ai-je c disparaître quand celle-ci se généralise. Parfois aussi.

du larynx. Quant au pronostic du croup rubéolique, il n’est pas moins grave que celui du croup essentiel.

Traitement. — Le traitement est très simple. Au début, vous vous bornerez A agir contre la rougeole, vous gardant bien de prescrire des révulsifs intenses; vous placerez au-devant du cou des éponges et des linges imbibés d’eau chaude. Si la laryngite évolue dans le cours de la rougeole, vous prescrirez des inhalations chaudes; si les phénomènes paraissent s’accentuer avec menace de suffocation, vous serez prêts, en toute éventualité, à pratiquer la trachéotomie. Vous n’ignorez certes pas avec quelle ardeur les Américains ont récemment préconisé le tubage du larynx au bénéfice duquel ils seraient presque tentés de détrôner la trachéotomie; si vous êtes h même de pratiquer cette opération relativement facile, elle me semble tout ii fait indiquée dans ce cas particulier, étant donné que cette complication, purement transitoire, pourrait disparaître sans nécessiter l’ouverture du

Lorsque la rougeole sera compliquée de croup, il va sans dire que vous agirez en conséquence.

2“ — Scarlatine.

'Les manifestations delà scarlatine du côté de l’organe vocal sont plus rares que celles de la rougeole, et jusqu’à ce jour le fameux adage de Trousseau : « La scarlatine n’aime pas le larynx », n’a pas encore été démenti.

; ce cas, c’est ladiph-

La seule complication habituelle, dans térie secondaire.

Ici encore, nousaurons recours h la statistique de Rauchfuss pour vous apprendre que sur 903 cas de scarlatine, cel auteur a relevé 17 fois la diphtérie de la gorge exclusivement, 2 fois la diphtérie de la gorge et du larynx; 3 fois la laryngotrachéite fibrineuse, 4 fois la laryngite sous-muqueuse aiguë et 4 fois la forme la plus grave de la laryngite trachéale aiguë. Certaines épidémies de scarlatine ont été remarquables, à cause de ce caractère particulier que le larynx était atteint par le croup; ainsi Gaupp signale une épidémie apparue dans le Wurtemberg où les symptômes diphtéri tiques se manifestèrent le troisième et le quatrième jour; parfois même la mort précédait l’explosion de l’exanthème.

Lorsque le croup vient compliquer la scarlatine, il est de toute évidence qu’il prend le pas sur la maladie première et assombrit considérablement le pronostic. En effet, il donne lieu à de nombreuses ulcérations ayant un caractère spécial de malignité. Deux fois Albers a vu des pertes de substance étendues envahir la trachée; les cartilages thyroïdes ont été trouvés détruits par Franke. Dans un cas rapporté par Smith les cordes vocales et les ventricules de Morgagni étaient devenus méconnaissables; la trachée était en outre recouverte jusqu’à sa bifurcation d’un exsudât diphtéritique. Enfin Mackenzie relate la description d’une préparation prise sur un malade mort de scarlatine , où la muqueuse du larynx était recouverte d’une couche membraneuse très mince; on constatait de plus une ulcération qui laissait tout le cartilage aryté-

La mort peut être occasionnée par la rupture de gros vaisseaux ou encore par un œdème aigu du larynx consécutif à l’albuminurie habituelle dans ces cas.

Quant au traitement des complications laryngiennes au cours

les cas. A ce sujet les statistiques de Rühle et d’Eppinger sont fort instructives. Ainsi le premier de ces auteurs rapporte que sur S4 autopsies d’individus morts de la petite vérole, jamais le larynx ou la trachée n’ont présenté un aspect normal; de même Eppinger, dans la dernière épidémie de Prague, aurait trouvé dans chaque cas, sinon de véritables pustules, tout au moins des altérations de la muqueuse.

L’existence de ces éruptions a du reste été reconnue depuis , déjit longtemps, puisque Cottugnio (cité par Sigaud dans son travail inaugural de Strasbourg 1818) avait rassemblé de nombreux cas d’éruption pustuleuse variolique dans les voies aériennes, et M. Sestier, dans son travail sur la laryngite œdémateuse, en signale également des exemples,

Permettez-moi, avant d’étudier les symptômes fonctionnels, de vous exposer d’abord l’anatomie pathologique des altérations laryngées que vous pourrez rencontrer ici, pour faciliter ensuite notre tâche, puisque l’aspect de l’organe vocal se trouvera décrit par le fait.

Anatomie pathologique. — Peut-on dire que, dans le cours de la variole, il se forme une éruption pustuleuse du côté de l’organe vocal ? Les avis sont h cet égard très partagés ; il est vrai cependant que Türck, Neumann, Krishaber et bien d’autres ont signalé des exemples de ce genre que nous ne pourrions, étant donné l’autorité de ces auteurs, révoquer en doute. E. Wagner déclare aussi avoir, sur 170 cas de variole, trouvé 144 fois des pustules dans le larynx. Mais d’un autre côté, nous devons citer aussi les constatations de Rühle qui sur S4 autopsies aurait simplement vu çà et lA des excroissances papuleuses. Eppinger dit qu’il s’agit là de pseudo-pmtuks, ces éruptions, au point de vue histologique, n’offrant pas le véritable caractère des pustules. Quoi qu’il en soit, et si l’on veut avec nous admettre l’existence de oes dernières, nous dirons qu’elles sont constituées par le soulèvement de la couche de cellules cylindriques épithéliales. Le pus décolle la muqueuse, dont la couche superBcielle infiltrée ne tarde pas à se rompre pour donner issue au liquide qu’elle contient.

On a même dit (Gottstein) que de petits foyers purulents, dépouillés de la couche épithéliale, avaient été pris pour des pustules. Leur siège est absolument sous-épithélial, a-t-on fait

fréquents dans la forme hémorragique de la variole et se produisant soit au niveau des pustules elles-mêmes, soit dans

Enfin les ulcérations superficielles au début, gagnent, dans certains cas, le périchondre dont elles provoquent l’inflammation. D’après Eppinger, les choses se passeraient ainsi, lorsqu’il s’agit d’abcès septiques Toutefois la périchondrite peut aussi succéder à une inflammation diffuse du tissu sousmuqueux sans modification primitive de la couche superficielle. En pareil cas, il se formera souvent de vastes foyers d’abcès gangréneux et les divers cartilages du larynx seront frappés de nécrose, partiellement ou en totalité. Toutes ces

le siège et la nature de la lésion. Existe-t-il une série de pustules épiglottiques, le malade éprouvera une douleur vive lors de la déglutition é vide, ou en avalant des liquides et des aliments. Cet acte physiologique est également difficile et même très douloureux, dans les cas de périchondrite ou d’ulcérations étendues.

La palpation externe est aussi, dans ces cas, fort pénible au malade.

Comme on observe très fréquemment dans la variole une m/iommanoB mphtéritique du pharynx, un des symptômes les plus constants dans toutes les manifestations varioleuses du larynx serait, d’après M. Gottstein, l’altération de la voix.

Dans tes cas de lésion de la région inter-aryténoïdienne, des bandes ventriculaires ou des cordes vocales, et surtout si le cbaton du cricosde est atteint, on observe de l’enrouement, de la raucité et même de l’aphonie.

La toux, suivant presque toujours les modifications de la voix, peut être normale, rauque ou aphone.

L'état de la respiration est rigoureusement subordonné au degré d’ouverture ou de sténose de l’oriflce glottique. S’il existe un gonflement inflammatoire ou une suffusion séreuse suffisamment considérables pour obturer l’entrée des voies aériennes, on voit alors survenir des accès de suffocation que l’on retrouve è un très haut degré dans les nécroses du cricoïde par suite de l’effondrement de la charpente du larynx.

La parésie ou même la paralysie musculaire qui se manifestent dans certains cas, seraient, de favis de Rühle, le résultat de l’envahissement des muscles par le processus œdémateux. JL Mackenzie ayant constaté deux fois une paralysie permanente des adducteurs de l’une des cordes vocales, émit alors l’hypothèse qu’il s’agissait vraisemblablement d’une lésion diphtéritique. Il est aussi possible d’admettre que la perte du mouvement pouvait être le résultat d’une ankylosé ou d’une arthrite crieo-aryténoïdienne.

Enfin, dans quelques cas, la mort presque subite est possible; elle est due généralement à une suffusion séreuse, rapide et presque foudroyante. Trousseau en rapporte trois cas dans ses Cliniques.

L’examen laryngoscofique , que vous pratiquerez le plus souvent possible, vous révélera, dans les cas légers, une injection profonde de la muqueuse qui paraîtra légèrement tuméfiée et recouverte de mucus.

Par places, vous distinguerez des changements de coloration qui, bien limités, représentent, d’après Eppinger, de l’épithélium nécrosé. Souvent encore, la muqueuse offrira un aspect irrégulier et granuleux. Grèce au miroir, vous vous rendrez un compte exact de l’existence des pustules, des ulcérations, des hémorragies, etc., dont vous pourrez déterminer et l’étendue et le siège précis. Enfin, c’est encore un excellent moyen pour reconnaître l’inflammation diphtéritique, les

Diagsostic. — Je n’ai pas à insister sur la question du diagnostic que l’existence même de la variole permettra d’établir sûrement. Quant à la nature de la complication, vous la reconnaîtrez par l’examen laryngoscopique, qui deviendra indispensable à ce moment, pour suivre et pour traiter les altérations de la muqueuse vocale.

Proxostic. —Le pronostic est très sérieux, car de l’existence de complications laryngées, il faut induire qu’il s’agit d’une variole grave capable de se généraliser aux organes respiratoires. Quant au croup de la variole, sa malignité ou sa bénignité dépendraient de la nature même de l’épidémie (Rühle); Lœri considère la diphtérie comme une très mauvaise complication de cette fièvre éruptive. Les ecchymoses indiqueraient une dyscrasie sanguine avec décomposition du sang et seraient de ce fait d’un pronostic défavorable.

Traitement. — La variole du larynx se borne-t-elle è une pustulation discrète, il suffira alors de surveiller le malade et de lui prescrire quelques inhalations chaudes qui serviront à favoriser l’évacuation du pus au dehors.

S’il existait des abcès, vous les traiteriez comme je vous l’ai dit en exposant l’étude de cette affection. Gottstein conseille, lorsque de larges épanchements sanguins se sont produits et occasionnent des troubles respiratoires sérieux, de pratiquer de petites scarifications avec le couteau caché, la même manœuvre serait utile pour combattre l’œdème et la périchondrite avec suffusion purulente sous-muqueuse.

A la moindre menace de suffocation, n’hésitez pas à pratiquer la trachéotomie; vous pourrez même, si d’après l’examen du larynx vous craignez la suffocation rapide, agir préventiment. N’oubliez pas, au préalable, de bien vous assurer de l’état des cartilages, afin de ne pas vous exposer h des

554 «UARANTE-CINQÜIÈME ET QUARANTE-SIXIÈME LEÇONS

accidents qu’un examen attentif de la région vous eût peutêtre permis d’éviter. Enfin, ayez soin d’inciser lentement la partie où doit être placée la canule, pour bien juger encore

donner ainsi un accès à l’air dans les poumons.

4» — Fièvre typhoïde.

SomiAiRE. — Hisloriquo; Fréquence: — Quelques mots de statistique. — Étiologie: La palhogénie est complexe ; opinion de quelques auteurs. - Do la

diphtérie secondaire. —Symptomatologie : Forme érythémateuse, ulcéreuse ;

Historique. — Sous le nom de laryngo-typlius, les auteurs allemands confondent avec les complications laryngées de la fièvre typhoïde, celles du typhus exanthémateux ; de même qu’ils confondent avec la diphtérie proprement dite, la diphtérie secondaire de la fièvre typhoïde.

Les complications laryngées de la dothiénentérie ne sont guère connues que depuis le commencement de ce siècle. Tous les auteurs s’accordent à faire remonter à Bouillaud et Cruveilhier (1825) les premières descriptions qui en aient été données. Cependant M. Chaumel (1877), dans son excellent travail sur ce sujet, fait remarquer que Bayle (1808) en avait déjà, parlé; après eux, on peut citer parmi les plus connus Trousseau et Belloc, Chomel, Louis, Hardy, Millard, Hérard, Cornil, Caisse, Lacaussade, etc., etc., qui ont tous rapporté

FIÈVRE TYPHOÏDE

des faits de complications laryngées consécutives à la fièvre typhoïde.

Sestier, dans son mémoire bien connu, publie des observations d’œdème de la glotte ; puis Charcot et Deohambre ont discuté, dans leur article sur ce sujet, les cas signalés par Rokitansky. En 1878, parut un travail de Koch sur les laryngosténoses, et deux ans après (1880), Blaising s’occupait k son tour de la question. Enfin je vous signalerai un mémoire récent de M. lissier, dans lequel sont passés en revue les travaux antérieurs. Notons encore, pour ne citer que les principales, des études faites sur le même sujet en Allemagne par Niemeyer, Rokitansky, Dittrich, Griesinger, Haller, Frey, Kuhn, Tûrck, Czermak, Wunderlich, etc., etc.

Fréquence. — Les auteurs admettent que les complications laryngées de la fièvre typhoïde dépendent tout à la fois et de l’époque saisonnière, et de la nature des épidémies. Quelquesunes de ces dernières seraient totalement indemnes de complications, tandis que d’autres auraient le triste privilège d’e être constamment accompagnées. Ainsi dans une épidémie de fièvre typhoïde qui eut lieu h Lyon en 1876, Mollière signale d’assez nombreuses manifestations du côté de l’organe vocal, tandis qu’au contraire, elles étaient fort rares à, Paris la même année. Elles furent, au dire de Rrandt , très fréquentes en 1870, dans l’armée allemande où beaucoup d’hommes seraient morts de cette affection. Il est juste en effet de remarquer que ces lésions s’observent principalement chez les soldats en campagne; souvent très débilités, ils n’offrent pour ainsi dire aucune résistance; M. Charcot croit qu’elles sont plus fréquentes dans les épidémies graves, et se rencontrent plus souvent dans les hôpitaux que dans la pratique civile.

Nous venons de traverser récemment à Bordeaux une épidémie pendant laquelle il serait, je crois, fort difficile d’établir la fréquence des complications laryngées, étant donné le peu

556 QUARAKTE-CINQDIÈMB ET OUARAUTE-SIXIÈME LEÇONS

d’attention que l’on dirige du côté de l’organe de la voix, à moins de symptômes graves, forçant le médecin à s’occuper de cette région.

Louis, dans son travail, avait déjà admis que les troubles observés dans la lièvre typhoïde, pendant ou après, s'élevaient à 20 Vo. Griesinger estimait qu’ils atteignaient le chiffre de 26 “/o. 11 fait aussi une distinction entre les hommes et les femmes; ainsi, pendant que ces dernières ne seraient frappées que dans une proportion de 20 “/o, les hommes, au contraire, paieraient un tribut de 30 “/o. Nous pouvons rapprocher de ces statistiques celle de Zûlzer qui déclare que chez 20 "/o des typhiques décédés, on trouve des ulcères du larynx. Heinze, d’autre part, n’a trouvé sur H3 cas de fièvre typhoïde soumis è l’autopsie à l’Institut pathologique de l’Université de Leipzig que 13 cas, soit 11,5 “/o, dans lesquels il y avait des altérations de la muqueuse. Rühle nous apprend

il constata des affections du larynx , soit près de 9,5 “/o- Ces faits se répartissaient de la manière suivante : 5 catarrhes aigus, dont 3 avec érosions en forme de crevasses au niveau des cordes vocales inférieures et 2 avec infiltration séreuse ou séro-purulente du tissu enflammé. Six fois, on trouvait des laryngites croupales avec diphtérie des orgahes respiratoires, associée à une affection analogue de la gorge; dans 5 cas, il y avait des ulcérations par nécrose, et dans un autre de l’œdème du ligament ary-épiglottique gauche provoqué par une tuméfaction du côté gauche de la parotide. Nous sommes en droit de contester dans une certaine mesure la légitimité de ces chiffres, car seules les altérations assez prononcées persistent après la mort, alors que les plus légères ont en général disparu au moment où l’on pratique l’autopsie.

Les complications apparaissent en général à des époques

FIÈVRE TYPHOÏDE

variables dans le courant du deuxième ou du troisième septénaire. Certains auteurs auraient même observé des manifestations laryngées dès le onzième jour de la maladie. Mais en thèse générale elles semblent ne survenir que tout à fait à la fin du second septénaire ; d’autres fois, on ne les observerait qu’au moment de la convalescence. C’est l’opinion de M. Murohinson. Blaising, dans ses statistiques, a relevé des manifestations laryngées, 29 fois pendant l’évolution de la fièvre typhoïde et 12 fois pendant la convalescence. Il a divisé les lésions constatées en : érythémateuses, diphtéritiques, ulcéreuses et nécrosiques. Sur 99 cas, il aurait trouvé :

Or, si l’on réunit, comme il me parait convenable de le faire, les ulcérations et les nécroses, on a ainsi 74 cas de lésions ulcéro-nécrosiques.

ÉTIOLOGIE. — Pathogénie. — Commc étiologie des complications laryngées de la fièvre typhoïde, on a invoqué la nature épidémique de la maladie, le manque de soins hygiéniques, le froid, les efforts vocaux antérieurs à, l’affection ou contemporains; le sexe masculin y semblerait aussi plus prédisposé, il cause peut-être de la nature de ses occupations.

La pathogénie de ces complications est loin d’être élucidée d’une façon complète. Les théories les plus diverses ont en effet été émises à cet égard. Ainsi pour Bouillaud et Cruveilhier, il s’agirait purement et simplement d’une inflammation de la muqueuse vocale analogue à celle des gencives, de la langue et de l’arrière-gorge.

yplms du larynx, disait cet a terminaison du typhus abdou

•oduisait dans rarriere-gorge ons qui, par leur décomposition iractéristiques. Mais cette thé Icérations n’existent nas touioi

tômes de la laryngite catarrhale aiguë : sensation de cuisson et de brûlure à l’arrière-gorge, graude difficulté et douleur pour avaler à vide.

Du côté de la voix : enrouement et raucité. La toux est nulle ou à peu près; cependant elle peut être sèche, quinteuse, spasmodique. Tous ces symptômes variant, du reste, avec l’intensité de Taffection générale.

Si l’on pratique l’examen laryngoscopique, ou observe de la desquamation générale de la muqueuse laryngée, principalement l’épiglotte, les replis ary-épiglottiques, les bandes ventriculaires et aussi les cordes vocales, surtout à leur partie supérieure. Toute la couche superlicielle de l’épithélium est enlevée. On constate quelquefois des mucosités noirâtres ou grisâtres foncées qui se déplacent pendant les efforts de toux et se distinguent ainsi des ulcérations. Le larynx parait sec, presque vernissé, offrant un aspect assez analogue â celui de la muqueuse des fosses nasales et du pharynx à cette période de'la maladie.

M. Chaumel a comparé Tépiglotte des typhiques au gland en érection, mais il faut dire que cet opercule , quoique rouge et finement granulé, n’est cependant pas tuméfié d’une manière très notable,

La laryngite érythémateuse survient d’ordinaire dans le cours de la fièvre typhoïde. Elle correspond à la forme catarrhale des auteurs allemands; et, d’après eux, s’observerait dans la première ou la seconde semaine de la dothiénentérie. Le catarrhe Avl larynx, dans un cas observé par Lœri, formaitavec l’hypertrophie de la rate, des troubles cérébraux légers et la courbe de la température particulière â cette affection, le seul symptôme de l’affection. Ce catarrhe s’accompagne d’une sécrétion abondante amenant la chute de l’épithélium et la production d’ecchymoses ou de petites érosions.

Forme ulcéreuse. — L’apparition des érosions se trans-

cartilage. En outre, le suintement du liquide provenant de l’œdème provoquerait une rétraction des bords de cette membrane avec dénudation du cartilage qui serait de la sorte

Il existe peu ou point de symptômes fonctionnels, parfois un peu de douleur à la pression au-dessus du larynx, et dans d’autres cas cette région est tout à fait indolore,

Les troubles vocaux sont en rapport avec le siège, l’étendue et la nature de la lésion. Si celle-ci porte sur la partie postérieure du larynx, au niveau du chaton du cricoïde notamment, ou sur les parties latérales, on observera de l’enrouement, de la raucité et parfois de l’aphonie complète.

Les troubles respiratoires pourront être légers, ou faire même totalement défaut ; mais s’il existe de l’œdème des replis ary-épiglottiques obstruant l’entrée du larynx, alors apparaît une dyspnée considérable avec accès de suffocation. Dans d’autres cas, la tuméfaction ou les abcès de la région aryténoïdienne engendrent de la sténose respiratoire avec tous les troubles qui en sont la conséquence. La toux sera nulle, ou d’autres fois rauque. L’expectoration est variable suivant l’étendue de la lésion ; peu abondante et simplement muqueuse, si les cartilages sont envahis elle deviendra purulente avec

stries sanguinolentes. Fréquemment aussi l’haleine est fétide et l’on voit même se produire de véritables vomiques de pus dans les eas d’abcès ou de phlegmon du larynx.

A l’examen laryngoscopiqae , vous constaterez, au début, des érosions de la muqueuse siégeant sur l’épiglotte, ou dans la région aryténoïdienne. Tout d’abord ce sont des pertes de substance arrondies, ovalaires ou longitudinales, très irrégulières, avec des bords flasques, frangés ou

FIÈVRE TYPHOÏDE

l’épidémie de Lyon (1876), et M. Libermann pense qu’on la trouve à peine 1 fois sur 100 malades.

Elle se présenterait au plus tôt dans la troisième semaine de la maladie et se signalerait par la minceur de la membrane formée. Nous avons vu dans la pathogénie comment elle pouvait donner lieu à une poussée ulcéreuse.

La maladie n’olfre pas de caractères particuliers, le cortège symptomatique dont elle s’accompagne étant celui de la diphtérie en général.

Dans la forme diphtéritique la dyspnée n’est pas très considérable, car les néomembranes sont très peu développées et d’autre part la moelle a perdu la plus grande part de son irritabilité.

4“ Forme myopatkique. — La forme myopathique se manifeste dans la convalescence de la fièvre typhoïde ou après sa guérison. Elle consiste en altérations musculaires momentanées ou au contraire en paralysies déBnitives par atrophie ou dégénérescence de l’un ou de plusieurs des groupes de muscles du larynx. Lceri, qui a aussi constaté des paralysies, admet qu’elles peuvent n’intéresser que des muscles isolés ou bien tous ceux d’un seul côté. Il serait très rare de voir les troubles de la motilité s’étendre en même temps à tout l’organe vocal. La paralysie pourrait atteindre aussi le voile du palais et le pharynx. Weheer et Koch ont rapporté des faits dans le.squels la lésion intéressait les crico-aryténoïdiens postérieurs, occasionnant des menaces de suffocation et nécessitant l’ouverture des voies aériennes.

Les troubles de la voix sont variables suivant les muscles paralysés. Chaumel signale un cas d’aphonie observée par M. Cornil, dans lequel l’autopsie ne révéla absolument aucune altération de la muqueuse ; ce symptôme était évidemment la conséquence de troubles musculaires. Libermann, Tttrck,

Morell-Maokenzie et quelques autres admettent qu’il s’agit de paralysie des constricteurs, notamment du ihyro-aryténoïdien. S’il faut en croire la description de Libermann et si l’on admet le défaut de rapprochement des cordes vocales en dedans, il s’agirait alors de la paralysie de tout un groupe musculaire.

M.tRCiiE. — La forme érythémateuse disparait avec la maladie générale qui en détermina l’éclosion. Parfois, le catarrhe laryngien du début provoque l’apparition d’accidents plus graves et d’ulcérations ou même du vrai laryngo-typhus. La forme ulcéreuse est à ce point redoutable, que certains auteurs ont absolument renoncé aux moyens de traitement ordinaires, et cependant il ne faut pourtant jamais négliger d’intervenir , car il est généralement possible de sauver les sujets atteints de ces altérations graves.

Durée. — La durée est très variable ; certaines formes s’évanouissent presque dès leur naissance. D’autres au contraire, survenant tardivement vingt jours, un mois ou deux même après le début de l’affection , ont de la tendance à persister fort longtemps.

Complications. — La laryngite ulcéro-néorosique s’accompagne assez fréquemment d’œdème et de phlegmon. Souvent les infiltrations séreuses (œdème aigu du larynx ou des replis ary-épiglottiques) emportent les malades, et souvent aussi elles déterminent l’apparition de phlegmons diffus avec gangrène de la muqueuse. Cette dernière peut elle-même être suivie de pneumonie septique très redoutable comme conséquence.

Signalons encore parmi les complications les plus sérieuses ; les sténoses temporaires ou définitives et les ankylosés aryténoïdiennes consécutives aux périchondrites ou arthrites de

• inflammation catarrhale ou diphtéritique du pharynx.

Dans le typhus exanthémateux, les lésions de la muqueuse vocale, beaucoup plus rares, ne sont jamais accompagnées d’altérations aussi profondes que dans la fièvre typhoïde. Enfin, l’examen laryngoscopique pratiqué dans le cours de la dothiénentérie, permettra presque toujours de constater de visu, l’étendue de lésions parfois très graves et sur lesquelles j’ai suffisamment insisté pour n’avoir pas h y revenir.

Pronostic. — Le pronostic offre une gravité d’autant plus grande, que la maladie revêt une intensité plus considérable. Nous avons appris, en effet, que l’œdème pouvait occasionner la mort dans le cours de l’affection et que les sténoses constituaient une lésion très grave.

Vous ne devrez pas oublier, dans le cours de la maladie, de vous entourer des précautions les plus grandes. M. Wissemann, et avec lui plusieurs auteurs, admettent que, grâce aux moyens prophylactiques, on pourra maintes fois éviter de très sérieuses complications. C’est ainsi qu’il faudra veiller à ce que les malades évitent tout refroidissement, celui-ci déterminant l’éclosion de la laryngite ulcéreuse, même à l’époque de la convalescence.

Traitement. — Le traitement des altérations laryngées consécutives à la fièvre typhoïde ne laisse pas que de présenter de très sérieuses difficultés. 11 peut, du reste, varier suivant les formes observées.

566 QÜARANTE-CraQUIÈME BTr (}ÜARAMTE-S!3UÈME LEÇONS

Dans les catarrhes légers, vous prescrirez des astringents, et de préférence, les fumigations ou inhalations émollientes et antiseptiques, faites dans la chambre ou sur le lit du malade.

Si vous êtes en présence d’ulcérations extra-laryngées, les simples pulvérisations à l’acide phénique, au beuzoate de soude, à l’hydrate de choral, à l’acide borique, etc., vous rendront quelques services. Voici, par exemple, une formule' qui conviendrait parfaitement à ces sortes de lésions.

Pulvérisations avec :

L’acide borique sera remplacé par du benzoate de soude, du borax ou de l’aluminium acéto-tartaricum, médicament préconisé par M. Max Schæffer (de Brême), et qui constitue, en effet, un excellent topique.

De même, les gargarismes pourront, à eux seuls, modifier la lésion si le malade est k même d’employer ce mode de traitement.

Dans les cas d’œdème de la muqueuse du larynx, vous ferez sucer de la glace. En un mot, vous emploierez le traitement déjè préconisé à propos de la laryngite œdémateuse aigue. (Voir p. 85.)

Certains auteurs ouvrent sous le miroir les abcès qui auraient pu se former; cette intervention me paraît être celle qu’il convient d’adopter, car elle donne de bons résultats.

Chez les malades atteints d’œdème de la glotte, le seul traitement rationnel, capable d’éviter une terminaison fatale et d’amener la guérison, c’est la trachéotomie. Pratiquée et recommandée depuis déjà longtemps, cette opération doit être faite, même dans les cas où les chances de succès

lages nécrosés ou cariés.

Une fois le malade guéri, après la trachéotomie, vous aurez à traiter les laryngosténoses consécutives par les moyens ordinaires. Si l’ouverture de la trachée a été faite pour parer h une complication passagère (œdème aigu), une fois le larynx guéri et redevenu libre, vous enlèverez la canule comme si vous aviez eu à traiter une simple laryngite œdémateuse, mais un examen de l’organe devra toujours précéder le retrait du tube trachéal.

L’extension de l’érysipèle aux muqueuses des voies aériennes est connue depuis déjà longtemps, puisque en 1757 Darluc.cité par Mackenzie, s’exprimait en ces termes : « Dans quelques cas la matière morbide s’étendait à la gorge et rendait la déglutition difficile; la voix devenait rauque, il existait une espèce de suffocation.' » Mais ce fut seulement en 1862 que M. Cornil, groupant les observations éparses dans la littérature médicale, décrivit nettement dans les Archives de médecine de cette époque, les différentes phases de cette manifestation que M. Morell-Mackenzie étudia à son tour en 1882 dans son Traité des maladies du larynx.

Poussant plus loin ses investigations, M, Massei, de Naples, publia le premier en 1885, un cas à' érysipèle pimiüf dahrynx; et bientôt après, en 1887, les observations de cet auteur furent confirmées par MM. Fasano, Semon et par M. Bryson-Delavan qui porta en discussion devant la Société de laryngologie d’Amérique (1887) cette intéressante question.

Tout récemment enfin (188^, M. le D' Hering, dans sa thèse sur le phlegmon néerotique du larynx, étudie les rapports de cette complication avec l’érysipèle.

ÉTIOLOGIE. — Pathogénie. — SI l’étlologle proprement dite de l’érysipèle du larynx est encore obscure, sa pathogénie semble plus facile à expliquer grâce à la théorie microbienne. Il est

certain que l’organe vocal n’échappe pas aux causes habituelles de l’inoculation et que, moins exposées que la peau, les muqueuses sont par ce fait beaucoup moins souvent atteintes que le tégument externe, sans qu’il existe cependant pour elles d’immunité absolue. Je ne puis mieux faire pour traiter cette question de pathologie que de vous rapporter le résultat des recherches les plus récentes faites sur ce sujet et que nous trouvons exposé dans la thèse de M. Hering : « Les dernières recherches h ce sujet, dit cet auteur, sont dues à M. Pawlowski (de Saint-Pétersbourg), qui s’est appliqué à déterminer non seulement le rapport signalé entre ces deux microbes, mais encore à étudier leur fixité et leur résistance aux diverses substances antiseptiques. La question de priorité dans ces recherches, soulevée dernièrement par Hajek, est en dehors de notre sujet.

» M. Pawlowsky cherche à poursuivre ses investigations bactériologiques non à l’aide de la méthode de Fehleisen, qui consiste à inoculer dans la gélatine de petits morceaux de la peau humaine érysipélateuse, mais en plongeant une anse de platine dans une petite incision pratiquée h la peau atteinte d’érysipèle, pour l’introduire ensuite dans la gélatine stérilisée. Il a obtenu à l’aide de cette méthode des résultats typiques chez les rats blancs, les souris blanches, les lapins, les cobayes

» Des résultats probants ont été obtenus par l’inoculation dans l’oreille d’un lapin inoculé à l’aide d’une aiguille trempée dans ladite culture.

» La rougeur et l’œdème se développaient rapidement, envahissaient l’oreille et se répandaient sur toute la moitié du corps. La température s’élevait jusqu’è 40“ ; parfois elle atteignait 41“. Après quatre ou cinq jours le processus morbide commençait à décroître et le lapin guérissait presque toujours, sans qu’il se fût produit de suppuration.

» Dans la seconde partie de son travail, Pawlowsky recher-

ohe si le streptoooociis de l’érysipèle produit toujours le même processus typique dans tous les tissus, et dans toutes les conditions, ou si au contraire, en présence des tissus déjà, altérés il se produisait de la suppuration ou de la gangrène.

» Dans ce but il appliqua une ligature temporaire en caoutchouc sur les oreilles de quelques lapins ; il lia les veines et les artères de l’oreille. Après avoir, de cette manière, entravé la circulation, il inocula les oreilles à l’aide d’une culture de coccus érysipélateux, mais il n’a constaté ni gangrène ni suppuration.

» L’érysipèle se produisait avec sa forme typique. »

Symptômes. — Ils varient suivant l’intensité de l’affection à laquelle nous pourrons, avec M. Cornil, reconnaître trois formes distinctes ; 1» érythémateuse; 2” phlycténulaire ; 3» gangréneuse.

Dans la première forme, les symptômes fonctionnels, souvent peu accentués, consistent surtout en une gêne légère de la déglutition, sensation de cuisson à l’arrière-gorge, enrouement plus ou moins marqué suivant l’état des rubans vocaux.

Une rougeur diffuse avec gonflement variable de la muqueuse du larynx, partant surtout du niveau de l’épiglotte et de ses replis, constitueront à peu près les seules lésions appréciables au laryngoscope.

Dans la forme phlycténulaire, la tuméfaction oedémateuse pourra devenir assez considérable pour simuler absolument un œdème aigu des replis ary-épiglottiques, et M. Massei exprime même dans son travail, l’avis que bien des faits de laryngite œdémateuse étaient simplement des érysipèles primitifs du larynx. Parfois il est possible de voir se produire, au niveau des parties atteintes, des petites phlyctènes qui très souvent passent inaperçues. Dans cette forme, le gonflement attéint non seulement l’épiglotte et ses replis, mais la