CHLOROSE

Altérations du sang (1).

Nous avons presque constamment dans nos salles des cas de chlorose. Cette maladie fréquente a été bien étudiée au point de vue des faits anatomiques, ou tout au moins de l'état du sang.

L'exemple typique que je vais vous soumettre me permettra de vous rappeler les faits principaux relatifs à cette importante question d'hématologie.

Il s'agit d'une jeune fille de vingt-trois ans qui est dans un état anémique très prononcé. Elle présente, comme vous le voyez, sur tout le corps, cette pâleur spéciale qui donne à la peau l'aspect de la cire vieille. Ses muqueuses semblent presque complètement exsangues ; seules les joues sont légèrement colorées depuis son entrée dans le service, c'est-à-dire depuis le 14 novembre. Elle a des palpitations et si l'on ausculte le cœur on note à la pointe et à la base l'existence d'un souffle systolique avec un claquement un peu exagéré du deuxième bruit. Le foyer maximum d'intensité de ce souffle est difficile à préciser. En tout cas, c'est un bruit doux ayant tous les caractères des souffles ané-

(1) Leçon du 2b novembre 1898, recueillie par M. le Bensaude, chef de laboratoire de la clinique et publiée in Médecine moderne, 3 mai 1899 (n" 3ij).

miques. Au cou, sur le trajet de la veine jugulaire interne, du côté droit, on perçoit un bruit de souffle continu, se traduisant au palper par un frémissement vibratoire. Le corps thyroïde est légèrement augmenté de volume.

L'appareil respiratoire est indemne. La poitrine est sonore; le murmure respiratoire est normal; il n'y a pas trace de râles aux sommets des poumons.

Cette malade est très émotive, elle rit et elle pleure avec une extrême facilité, mais c'est en vain que vous chercheriez chez elle des stigmates d'hystérie : elle n'a pas d'hémianesthésie, pas d'exagération de la sensibilité ovarienne, pas de troubles de l'ouïe ni de la vue.

Comme presque toutes les chlorotiques, elle présente des troubles dyspeptiques ; on produit chez elle un bruit de clapotage stomacal, mais au-dessus de l'ombilic. Elle a de la leucorrhée ; ses règles sont complètement supprimées depuis trois mois.

11 n'y a pas d'hypertrophie de la rate et l'examen des autres organes ne révèle rien qui puisse expliquer l'état d'anémie dans lequel elle se trouve.

On peut donc porter le diagnostic de chlorose sans hésitation. L'histoire de la maladie va nous montrer qu'il ne s'agit pas d'une chlorose banale, mais d'un cas rebelle, de la forme que j'appelle constitutionnelle, pour la distinguer des cas de durée relativement courte et beaucoup moins sujets à récidive.

Voici, en efîet, ce que nous savons des antécédents de la malade.

Son père, qui était robuste, est mort d'une affection de l'aorte à l'âge de soixante-deux ans. Sa mère a succombé à la tuberculose pulmonaire à l'âge de trenteneuf ans ; elle souffrait de la poitrine déjà depuis dix

ans lorsque la malade est née. Un frère est mort à vingt ans ; il avait, paraît-il, une fistule à l'anus, atlcclion qui, comme vous le savez, s'observe fréquemment chez les tuberculeux.

Sa sœur aînée est morte phtisique à l'âge de dix-huit ans. Une autre sœur est morte à quatre ans de méningite. Deux de ses sœurs sont vivantes. L'une, mariée, a été chlorotique et dyspeptique. Actuellement âgée de trente ans elle a deux enfants bien portants, mais elle en a perdu un de méningite à l'âge de dix-huit mois. La deuxième sœur vivante est le seul membre de sa famille ayant toujours eu une bonne santé; elle habite la campagne depuis l'âge de huit ans et est mère de trois enfants robustes.

Ainsi donc notre malade est issue d'une famille entachée de tuberculose. Vous n'ignorez d'ailleurs pas les étroites affinités qui relient entre elles la tuberculose et la chlorose. Les rapports entre ces deux maladies signalés par Trousseau, Lund, Virchow, Combemale ont été précisés par Hanot et surtout par M. Gilbert. Mais il serait erroné de voir dans la fréquence de l'hérédité tuberculeuse autre chose que le rapport qui existe entre deux maladies de déchéance. La chlorose frappe surtout les rejetons de races appauvries et l'hérédité tuberculeuse n'agit qu'en affaiblissant la race. C'est ainsi qu'il faut comprendre la parenté entre les deux maladies, parenté qui existe aussi avec d'autres maladies de déchéance.

Dans les antécédents personnels de notre malade, on ne relève aucune manifestation nette de tuberculose. Ses parents lui ont bien dit qu'elle avait eu le carreau dans son enfance, mais il est douteux que les troubles dyspeptiques dont elle a souffert soient réellement

attribuables à cette maladie. En tout cas, actuellement elle ne présente aucune trace des aiïeclions dites scrofuleuscs. Robuste et fraîche pendant son enfance, elle ne se rappelle avoir eu, étant jeune, que de l'impeligo et une afîection oculaire mal précisée et passagère.

Les règles survenues à l'A-ge de douze ans (ce qui, comme vous le savez, n'est pas tard) étaient d'abord régulières. Entre douze et treize ans elle a eu une poussée de croissance et a atteint en quelques mois sa taille actuelle. A ce moment ses parents la placent comme apprentie dans la couture. Sous l'influence de la vie sédentaire et malsaine de l'atelier, elle ne tarde pas à devenir anémique. L'altération de sa santé est encore favorisée par une fracture de côtes qu'elle se fait dans le cours de sa treizième année en tombant sur la glace. La pâleur de la peau s'accentue, les règles deviennent irrégulières ; il survient des palpitations, des pertes blanches, des étourdissements,des crises de larmes et de rires. On soumet alors la malade au traitement par le fer et le quinquina.

Faut-il voir dans les quelques troubles nerveux apparus à cette époque l'association dès le début de la chlorose et de l'hystérie ? Je ne le crois pas. Cette association est à coup sûr fréquente, mais ces quelques troubles nerveux passagers, sans stigmates actuels d'hystérie, malgré une forte rechute de chlorose, montrent bien que nous n'avons pas affaire à une hystérochlorose.

Je suis d'ailleurs convaincu que l'hystérie qui vient, pour ainsi dire, traverser si fréquemment l'histoire pathologique des jeunes filles et des jeunes femmes ne joue pas de rôle marqué dans l'étiologie de la chlorose. L'hystérie s'allie à la chlorose de façons extrêmement

CnLOROSE. — ALTÉRATIONS DU SANG. 143

diverses sans jamais paraître en commander l'évolution. Assez souvent, et c'est là ce qui pourrait donner le change, les poussées chlorotiques favorisent, accentuent les manifestations hystériques, ou en font naître parfois de passagères chez des personnes d'ailleurs non foncièrement hystériques.

Revenons à l'histoire de notre malade. A quinze ans, elle se place comme domestique, elle est bien nourrie, mais mange beaucoup de viande et boit beaucoup de vin. Ajoutez à cela qu'elle fait usage d'un corset très serré et vous comprendrez l'éclosion à cette époque de troubles dyspeptiques.

Vous savez que pour Meinert la chlorose serait une conséquence de la gastroptose d'origine mécanique. La formule que j'ai énoncée à l'égard des rapports entre la chlorose et la maladie du corset est sensiblement dififérente. Je considère, en effet, la constriction par le corset et les troubles qui en sont la conséquence comme des causes occasionnelles et non productrices de la chlorose. 11 faut une prédisposition spéciale pour que l'anémie chlorotique prenne naissance à l'occasion de cette cause de gastropathie. Toutefois elle revêt alors d'emblée une forme dyspeptique, plus ou moins accusée.

C'est vers l'âge de quinze ans que la malade commence à se faire soigner. Elle entre d'abord à l'hôpital de Château-Thierry et y est traitée par des pilules de fer et des douches. A seize ans, les phénomènes dyspeptiques sont tels que la malade se serait nourrie exclusivement pendant six mois de café noir et de pain grillé, régime qui était peu fait pour faciliter sa guérison.

Par comble de mauvaise chance, son père meurt à

14* CULOItOSE. — ALTÉIlAïlOiNS DU SAiNG.

celle époque et notre jeune fille dùjà très fatiguée, se voit dans l'obligation de se placer h Paris comme domestique. Incapable de travailler, elle ne tarde pas à retourner à la campagne.

A dix-huit ans et demi elle revient à Paris et entre aussitôt après son arrivée à l'hôpital Beaujon, toujours pour de l'anémie. On la soumet au repos, à la suralimentation et on lui fait prendre des douches.

Après un séjour à l'hôpital Laënnec (à dix-neuf ans) elle peut enfin reprendre son travail de dix-neuf à vingt-deux ans, mais en continuant à se soigner.

L'année dernière, à l'âge de vingt-deux ans, elle a une forte poussée d'anémie, accompagnée de phénomènes de neurasthénie : elle se plaint de faiblesse des jambes, de défaillances, d'éblouissements, de bourdonnements d'oreilles, de troubles de la vue, de céphalalgie avec battements dans la tête et enfin de troubles digestifs.

C'est alors que je la prends pour la première fois dans mon service, du 23 août 1897 au 25 novembre environ. Sa maladie revêtait alors une forme dyspeptique, avec vomissements et poussées de diarrhée.

Elle sort bien guérie et après avoir gagné 30 livres (?). dit-elle, et reste bien portante jusqu'en juin 1898.

Mais une nouvelle rechute se produit sous l'influence de fortes fatigues (dix-huit heures de travail par jour ) et c'est en vain qu'elle essaie de la combattre par des préparations d'hémoglobine et du sirop de raifort iodé.

Elle se décide alors de nouveau à entrer dans le service.

Aujourd'hui, à l'âge de vingt-trois ans, elle est encore ehlorotique. Voilà donc dix ans, c'est-à-dire depuis l'âge de treize à quatorze ans, qu'elle est malade et malgré une hérédité tuberculeuse prononcée, elle ne

présente pas de signes de tuberculose. Elle est atteinte d'une chlorose dyspeptique, ne paraissant pas avoir été fébrile, mais ayant revêtu la forme récidivante, forme qui est surtout fréquente chez les jeunes filles obligées de travailler pour vivre et mal soignées ou renvoyées des hôpitaux incomplètement guéries.

Depuis qu'elle est soumise à notre observation, nous avons fait l'examen des urines, du suc gastrique et du sang.

Examen des nrines.

18 novembre.

25 novembre.

Volume dans les 24 heures.

750 ce.

800 ce.

normal

jaune citron

louche

nul

Acidité par 24 heures

Acide phosphoriquc

Acide urique

traces

Pigments biliaires

Ainsi que vous le voyez, l'analyse des urines fournit des chiffres dont la faiblesse est remarquable. Cette diminution dans les produits excrémentiels éliminés par les urines est la particularité le plus souvent observée dans la chlorose. Vous noterez aussi la diminution du volume des urines, ce qui est également la régie en pleine rechute.

Plus tard, les urines sont devenues plus abondantes, surtout à la suite du traitement.

G. Haye.«. — Clinique médicale. 10

Analyse du suc gastrique (22 novembre 1898).

CliilTies normaux. Après Après Après GO niiiiulob. 30 niiiiule^. 60 minutes.

Acidilé totale, A 0,189 0,iîî8 0,077

lIGIlibie, Il 0,044 0,011 0,0 j7

IlCl combiné orgaii. C. 0,108 0,18li 0,069

Chloryhydrie, M + C. 0,212 0,197 0,070

Chlore total, T 0,321 0,3i:t 0,207

Chlore minéral li.ve, K. 0,109 0,1 lii 0,131

Coefficient ^ =: a .. . 0,86 0,79 1,01

Coefficient p 3 2,09 1,158

Peptones ,, assez assez

abondantes abondantes

Réactions de i'HCl » constatées faibles

Résidu » coloré peu coloré

Acides gras » rien rien

Observations » liquide abond. liquide peu

mal émul- abondant,

sionné. spumeux.

Après quatre-vingt-dix minutes, l'estomac est vide.

Ces résultats indiquent l'existence d'une gastrite mixte ou interstitielle avec atrophie notable des glandes.

L'évolution digestive est rapide et l'évacuation stomacale hâtive.

J'arrive maintenant à Pétat du sang : c'est un type de sang chlorotique. Pour bien l'apprécier, je vous dirai d'abord un mot de l'état du sang dans l'anémie chronique. Cela est d'autant mieux indiqué que la chlorose est une maladie anémiante par excellence. Pas de chlorose sans anémie ou aglobiilie chronique.

Les études que j'ai poursuivies sur ce sujet ont établi que toutes les anémies chroniques présentent, quelle qu'en soit la cause, des caractères anatomiques communs.

Ce sont ces altérations communes que je vais tout

CHLOROSE. — ALTERATIONS DU SAiNG. 147

d'abord vous émimérer, car il serait trop long de les étudier en détail.

Les trois variétés d'éléments du sang, hématies, hématoblastes et globules blancs sont modifiées quantitativement et qualitativement. En outre, à un certain moment, on voit pénétrer dans le sang des éléments qui n'appartiennent pas au sang normal de l'adulte et qui proviennent des organes hématopoiétiques.

Les hématies présentent des variations de nombre, de forme, de dimensions et de coloration ; dans les cas accentués, la constitution intime en est probablement aussi altérée.

Quant aux hématoblastes, il y a lieu d'en considérer le nombre, les dimensions et peut-être, dans une certaine mesure, la constitution.

Les globules blancs subissent des variations numériques peu sensibles, mais relativement à ces éléments il y a lieu de rechercher les modifications qui se produisent parfois dans les proportions des diverses variétés entre elles et les altérations de constitution encore mal connues, quoique assez fréquentes.

Les éléments provenant des organes hématopoiéétiques et n'existant pas dans le sang normal, sont des globules rouges à noyau, des globules blancs particuliers, formés probablement dans la moelle des os et, en troisième lieu, des corpuscules réfringents dont j'ai signalé la présence dans tous les organes hématopoiétiques.

Dès mes premières recherches sur les anémies chroniques, j'ai fait voir qu'aucune lésion anatomique du sang, considérée isolément, ne peut caractériser un état morbide donné. Depuis, la plupart des auteurs ont reconnu l'exactitude de cette proposition. C'est dans

le groupement des lésions, dans la prédominance de certains caractères analomiques, qu'on trouve le cachet de cet état morbide, tantôt nettement accusé, tantôt plus effacé. Ainsi, l'extrême abondance des globules blancs caractérise indubitablement la leucémie; la décroissance progressive dans le nombre des hématoblastes, en même temps que dans celui des hématies ne s'observe que dans l'anémie pernicieuse progressive.

La chlorose, maladie bien définie cliniquement, n'échappe pas à cette loi générale. Les lésions élémentaires du sang y sont les mêmes que dans toutes les anémies chroniques, mais elles n'en revêtent pas moins, quand on considère la manière dont elles se groupent et évoluent, des particularités propres.

Je vais vous les rappeler brièvement. Les faits les plus importants sont relatifs aux globules rouges. Ceux-ci sont généralement petits et faiblement colorés, de sorte qu'il y a disproportion entre le nombre des hématies (N) et la quantité d'hémoglobine contenue dans chaque globule ; en d'autres termes il y a diminution de la valeur globulaire (G.). C'est J. Duncan, qui, en 1867, publia les premières notions sur ce sujet. Mais il n'opéra que sur trois chlorotiques et par un procédé tel (sang extrait à l'aide de sangsues et dilué avec une solution salée), que les résultats énoncés ne pouvaient être considérés comme rigoureux. Il estima que la quantité d'hémoglobine contenue dans chaque globule équivalait au tiers de la quantité normale.

Depuis, l'observation de Duncan a été vérifiée et précisée, surtout par mes recherches chromométriques. On sait maintenant que la disproportion entre le nombre des globules (N) et la valeur globulaire (G) existe

CHLOROSE. — ALTÉRATIONS DU SANfi, 149

dans toutes les anémies chroniques et que, dans tous ces états on peut, au moins à un c(M-tain moment, observer des globules ayant une faible charge hémoglobique. Mais dans la chlorose, cette disproportion existe à un plus haut degré que dans toute autre maladie. De plus, la chlorose est la seule afTection où Ton puisse voir la charge hémoglobique être très faible avec un nombre encore élevé de globules, parfois aussi élevé qu'à l'état normal. Ainsi, dans les anémies symptomatiques et post-hémorragiques, il n'est pas rare de voir la valeur globulaire, G, descendre au-dessous de 0,50, et cela, notamment, dans l'anémie cancéreuse, mais avec des chiffres globulaires faibles, 2 millions et souvent moins encore.

Le sang de notre malade est absolument typique sous ce rapport. C'est même le mieux caractérisé à cet égard que j'aie rencontré quant à présent.

Voici, en effet, les résultats trouvés par l'interne du service, M. Rosenthal :

17 novembre.

N (nombre des globules rouges 3.813.000

B (Richesse globulaire) G90.000

G (Valeur globulaire) 0,25

B (Nombre des globules blancs) 6.000

Malgré cette grande pauvreté en hémoglobine, les éléments ne sont pas extrêmement altérés : ainsi , dans les préparations de sang pur, on ne voit pas beaucoup de globules nains et il n'y a pas de ces éléments mobiles que j'ai nommés pseudo-parasites ; d'autre part, sur les préparations de sang sec (je vous en ai mis une sous le microscope), on voit que les glolmles sont petits, déformés, mais ce qui frappe surtout c'est qu'ils sont à la fois pides et amincis.

Ces particularités, surtout lorsqu'elles sont bien

lilO CEILOROSE. — ALTÉRATIONS DU SANG.

accenluées, présenlonl plus qu'un inlérêl puremeiiL anatomique. Elles permeLlenL de repousser c(!rtaines opinions émises sur l'origine de l'anémie chlorolique.

En me fondant précisément sur le nombre relativement élevé des gloliules dans la chlorose avec anémie intense, sur l'abondance des hématoblasles et la facilité avec laquelle ils se reproduisent dans le sang des chlorotiques, j'ai admis que dans la chlorose, il n'y avait pas défaut de formation, mais vice de nutrition des éléments. Il y a épuisement des matériaux servant à la formation des globules et notamment du fer.

L'hypothèse du défaut de production des éléments, invoquée par quelques auteurs, est inadmissible quand on voit, avec une aussi forte anémie, un nombre élevé de globules.

D'autre part, la production hématoblastique est abondante et c'est là encore un des traits caractéristiques de la chlorose. Les hématoblastes sont nombreux et de dimensions souvent excessives, double lésion qui indique une tendance active à la rénovation du sang, en même temps qu'une certaine difficulté à la transformation des hématoblastes en hématies et au perfectionnement des éléments formés. Quand, par suite de fatigues excessives, de manque de soins, le chiffre des hématoblastes fléchit, il suffît de quelques jours de repos pour le faire remonter.

L'altération des globules chlorotiques consisle-t-elle simplement en un défaut d'hémoglobine?

Il est certain que dans les anémies chroniques les hématies subissent des altérations qualitatives autres (|ue celles qui correspondent à un défaut de coloration. J'aurai l'occasion de revenir sur ce point quand je vous présenterai des malades atteints d'anémie symp-

tomatique intense. Dès maintenant laissez-moi vous rappeler que j'ai décrit il y a longtemps une modification des hématies se produisant dans les préparations faites par dessiccation, et consistant dans l'apparition de productions cristalliformes autour des hématies et des hématoblastes.

Ces sortes de cristaux peuvent se former par suite d'une altération des éléments cellulaires, mais comme il s'en produit d'analogues dans la lymphe desséchée, il est possible qu'elles soient simplement le résultat d'une adultération du plasma.

Cette question des modifications dans la constitution des hématies et du plasma a été, dans ces dernières années, l'objet de recherches de la part de divers observateurs, notamment de Maragliano et Castellino.

Après avoir fait des expériences sur la manière dont les globules rouges se comportent in vitro lorsqu'on les soumet à divers agents physiques ou chimiques, ou bien lorsqu'on les met au contact de sérum normal ou pathologique, ces deux auteurs ont été conduits à admettre que dans la chlorose, et dans divers autres états pathologiques, les globules rouges sont en voie de destruction et frappés de « nécrobiose ».

D'après eux, dans la chlorose et dans les autres anémies, cette nécrobiose ne serait pas le fait d'une altération originelle des hématies ; elle serait subordonnée à une altération antécédente du sérum. Et, en effet, le sérum chlorotique aurait la propriété de détruire les globules rouges normaux, alors que le sérum normal conserverait, au contraire, les hématies chlorotiques.

Je ne peux pas me prononcer nettement sur la signification de ces recherches; mais qu'il me soit permis

de faire observer combien il est dinicile d'apprécier d'une manière précise le degré de résistance d'éléments aussi vulnérables que les globules rouges. Faisons remarquer, en outre, que le terme de nécrobiose pourrail faire croire à un état de mort fonctionnelle des éléments. Or, il est de toute évidence que si les globules rouges des chlorotiques, pîlles, déformés, amincis, sont atteints de modification structurale, il no saurait être question d'un état de destruction. On ne doit pas perdre de vue que clans les cas de chlorose un peu accentuée, tous les globules rouges sont anormaux, presque sans exception. La vie serait impossible si l'altération en question était de nature nécrobiotique.

Il ne faudrait pas croire, d'ailleurs, que ces diverses recherches puissent, dès à présent,permettre d'admettre une destructibilité exagérée des globules rouges dans la chlorose. Pour mia part, je n'ai vu rien de semblable. Les globules des chlorotiques, malgré une faible charge en hémoglobine, m'ont paru, au contraire, moins profondément modifiés que ceux de certaines anémies symptomatiques. Le sérum est pâle (ce qui est la règle dans les anémies) , sans jamais offrir la coloration rougecerise du sérum dit « laqué ». Conservé en présence du caillot, il ne se laque pas plus que le sérum normal.

Cette pâleur prouve, au point de vue de la physiologie du sang, que la matière colorante du sérum est probablement un dérivé direct ou indirect de l'hémoglobine.

Si donc les globules des chlorotiques se détruisent plus facilement que des globules sains — ce qui n'est pas encore démontré — cela ne paraît pas avoir lieu dans le sang lui-même.

Il n'en est pas moins vrai que lanémie chlorotique est une anémie par déglobulisation. Dans quelques cas.

celte déglobulisation s'effectue même très rapidement, et ressemble à celle que produiraient de larges saignées faites coup sur coup. Mais le siège de cette déglobulisation est encore inconnu. Elle réside peutêtre dans le foie et dans la rate où Quincke et d'autres auteurs ont trouvé un excès de fer.

Voici donc les hypothèses que je a'^ous propose pour expliquer l'anémie chlorotique :

Au début, il y a une destruction des hématies équivalant à des pertes sanguines plus ou moins rapprochées et, en même temps, un grand effort de réparation se traduisant par des poussées hématoblastiques. Il survient ensuite un épuisement des réserves de fer et, cela, d'autant plus facilement que souvent l'alimentation en apporte peu : les types globulaires à faible charge hémoglobique apparaissent dans le sang. L'anémie chlorotique se trouve alors constituée et on peut en reconnaître les principaux caractères : globules petits, déformés, inégalement colorés, liématoblastes nombreux, etc. Elle peut persister ainsi avec des accentuatations diverses pendant des années.

L'efîort de réparation ne met pas en jeu les liématoblastes seuls.

Lorsque l'anémie chlorotique parvient à un degré élevé, les organes hématopoiétiques sont en quelque sorte excités ; on voit alors apparaître dans le sang, ainsi que d'autres cas d'anémie intense, des globules rouges à noyau.

Les procédés de coloration que j'ai utilisés dans mes premières études ne m'ont pas permis de voiries hématies nucléées de la chlorose. Ces éléments ont été signalés par divers observateurs étrangers (récemment par liammerschlag)etilm'aétéfaciled'en reconnaître lapré-

sence, même dans celles de mes préparations anciennes (antérieures à 1890) que j'ai conservées sans les colorer.

Les globules rouges nucléés des chloroliques sont toujours peu abondants, de taille moyenne, et ne sont visibles dans le sang que d'une manière passagère. Ils disparaissent dès que les malades entrent dans la période de réparation sanguine, marquée par des poussées successives d'hématoblastes et de petits globules.

Vous savez que dans la chlorose les globules blancs ne présenten t pas de variations numériques notables. Ils peuvent, comme les globules rouges, être atteints, dans les cas de forte anémie, d'altérations qualitatives.

Dans la note que j'ai publiée en 1880 sur les caractères des anémies intenses et extrêmes, j'ai signalé la présence dans le sang de globules blancs offrant, dans les préparations faites par dessiccation, une coloration marquée rappelant surtout, sur les bords de la plaque protoplasmique, celle de l'hémoglobine.

Aussi ai-je désigné cette modification sous le nom de surcharge hémoglobique.YAXe, est généralement limitée à un nombre restreint de polynucléaires, mais peut atteindre aussi quelques mononucléaires. Cette altération sévoit assez souvent dans la chlorose intense. J'ai récemment reconnu qu'elle est due à une augmentation dans le nombre et dans le volume des granulations dites neutrophiles (voir leçon XXIV). .

Les polynucléaires, surchargés de granulations, présentent assez souvent des noyaux altérés en voie de karyolyse, se traduisant par une tendance à l'atrophie et à la fragmentation. D'ailleurs, un certain nombre des éléments altérés sont manifestement atrophiés (Pl. II, fig-2,<5).

Dans quelques cas, on note une augmentation de nombre des mononucléaires opaques (lymphocytes). Mais on rencontre encore d'autres formes anormales de globules blancs et notamment des éléments volumineux se rattachant aux grands mononucléaires ou aux éléments dits intermédiaires.

Ces leucocytes hypertrophiés sont moins gigantesques que ceux de la leucémie splénique. Ils présentent souvent des modifications plus ou moins accentuées des noyaux. Ceux-ci peuvent-être en bissac ou bien lobulés, parfois ils prennent une apparence foliée, semblent gonflés ou hypertrophiés, en même temps qu'ils sont moins aptes à fixer les colorants (1).

Enfin il est assez fréquent de rencontrer quelques globules blancs à granulations basophiles, bien que les acidophiles soient généralement peu nombreux.

On trouve dans le sang de notre malade ces diverses modifications des globules blancs.

En résumé, les altérations du sang constatées dans le cas actuel sont multiples et propres à nous donner une idée très complète de l'hématologie de la chlorose.

A cet égard, vous connaissez maintenant la valeur des altérations des globules rouges. Les autres caractères du sang — modifications qualitatives des globules blancs, apparition de globules rouges à noyau — doivent-ils également prendre part à la formule hématologique de la maladie? Je ne le pense pas.

Les altérations qualitatives des globules blancs, d'ailleurs assez variables d'un cas à l'autre, de même que l'apparition dans le sang circulant de quelques

(1) MM. A. Gilbert el E. Weil (C. 7{. Socidté de Biolouie, iîè\r. 1899) ont trouvé, de leur côté, dans la chlorose des lésions des globules blancs analogues à celles qui sont décrites dans cette leçon.

hématies nucléées, sont des lésions communes à toutes les anémies parvenues h un haut degré. S'il y a, sous ce rapport, quelques particularités propres à lu chlorose, les recherches faites jusqu'à présent sur ce point ne les dégagent pas encore avec netteté.

Les lésions très profondes du sang doivent-elles nous faire porter un pronostic sévère?

Malgré l'ancienneté de la maladie, je ne crois pas que le pronostic soit grave. Notre malade aurait sans doute hien guéri au début si elle avait été soignée convenablement et jusqu'au retour de la constitution normale du sang.

Aujourd'hui encore, bien que le début de l'anémie remonte à tOans,ce cas me paraît justiciable du traitement que j'institue dans la chlorose, à savoir: le repos absolu au lit, le régime lacté mixte et l'administration de protoxalate de fer.

Addencliim. — ■ La malade qui fait l'objet de cette leçon a quitté le service le 29 décembre 1898, après 6 semaines de séjour à l'hôpital.

A sa sortie elle se trouve notablement améliorée : la figure est encore un peu pâle, l'appétit languissant, mais les malaises dont elle se plaignait ont cessé, les forces sont revenues et les règles, absentes depuis 4 mois, ont réapparu le 15 décembre.

L'examen du sang est venu confirmer ces résultats. Il n'avait plus été possible de retrouver des globules rouges à noyau dans les préparations faites à partir du 30 novembre, c'est-à-dire 13 jours après l'entrée de la malade à l'hôpital. Un nouvel examen pratiqué vers le 15 janvier a permis de constater un état du sang presque normal.