DIXIÈME LEÇON

CHLOROSE (suite).

Phénomènes cardio-vasculaires (1).

Messieurs,

Après l'état du sang, les phénomènes cardio-vasculaires occupent une place importante dans la symptomatologie de la chlorose.

Il s'en faut, cependant, que les opinions des auteurs soient concordantes sur la description des faits et sur la valeur diagnostique qu'on doit leur attribuer. Permettez-moi donc de revenir, à cet égard, sur les points qui méritent de fixer votre attention.

Au niveau du cou vous observerez quelquefois des battements artériels, particulièrement chez les jeunes filles d'une grande impressionnabilité ; mais c'est par le palper de cette région et par l'auscultation des vaisseaux qui la traversent, ainsi que par l'examen du cœur que vous relèverez les signes les plus caractéristiques.

En appliquant doucement le pouce à la base du cou, sur le trajet de la jugulaire, entre les deux chefs du sterno-cléido-mastoïdien, de préférence à droite, vous percevrez un frémissement vibratoire continu, plus ou moins intense. A l'aide du stéthoscope vous entendrez au même niveau un souffle continu avec

(i) Leçon recueillie par M. Parmenlier, chef de clinique.

renforcenuMils (bruit de rouet ou de diable). Ce souffle peut être |)erçu dans des cas où les vibrations ne sont pas sensibles à la palpation.

Quelle valeur devez-vous accorder à ces phénomènes vasculaires ?

Je lisais dernièrement, dans une leçon faite par un de nos agrégés, que le bruit de diable a, dans la chlorose, une valeur absolue. Il est loin d'en être ainsi. Le souffle de la jugulaire est certainement de tous les phénomènes d'auscultation le moins capable de servir au diagnostic, car on le rencontre dans divers autres états morbides et avec une grande fréquence dans les anémies symptomatiques.

Le frémissement de la jugulaire, sur- lequel j'ai appelé l'attention, n'est perceptible que lorsque, la tonalité du souffle étant peu élevée, il se produit à l'intérieur de la veine liquide des ondes assez amples pour être sensibles au toucher. Ce phénomène est plus significatif que le souffle aigu (bruit de mouche), non sensible au doigt; il est loin, cependant, d'avoir la valeur d'un signe pathognomonique. Quand on le recherche systématiquement chez les sujets de divers âges, on voit qu'il se montre dans la proportion élevée d'environ 60 p. 100 chez les enfants des deux sexes, même en l'absence d'anémie notable.

Plus tard, chez les adolescents et à plus forte raison chez les malades qui ont dépassé l'âge de la puberté, le frémissement vibratoire des jugulaires a plus nettement la valeur d'un signe de maladie, et c'est dans la chlorose qu'il acquiert le plus de fréquence, en même temps que le plus de netteté.

Plus importants sont les phénomènes cardiaques. Indépendamment de l'excitabilité anormale du cœur,

des palpitations et du frémissement cataire, perceptible parfois dans le voisinage de la pointe, il existe presque constamment des bruits d'auscultation.

Les auteurs sont loin d'être d'accord sur le siège, sur les caractères, sur la signification de ces bruits. Revenons-donc sur ce point; mais permettez-moi de limiter notre discussion à l'examen succinct des faits admis par notre collègue M. Potain, dont l'opinion autorisée ditîère un peu de celle que j'ai cru devoir adopter.

Voyons tout d'abord ce qu'en dit M. Potain (1).

Les souffles cardiaques de la chlorose sont des souffles anorganiques. Cela ne peut faire de doute, bien que le le volume du cœur puisse être modifié dans la chlorose.

Le siège de ces souffles est variable et, à cet égard, il n'y a pas de règle absolue. Dans la moitié des cas, il occuperait la région préventriculaire gauche, dans le quart des cas, la région préartério-pulmonaire. Plus rarement, le souffle est entendu au-dessus de la pointe, dans la région sus-apexienne. Enfin, dans un cas, M. Potain l'a trouvé diffus et vague.

Comme tous les souffles anorganiques, il se modifie facilement, surtout sous l'influence de la respiration et de la position, parfois d'un jour à l'autre.

Relativement à la position, il se comporte de la même manière que les autres souffles anorganiques, c'est-à-dire qu'il s'atténue ou disparaît par le passage de la position horizontale à la position verticale. Bemarquons, toutefois, que certains sujets, qui ne présentent aucun souffle dans le décubitus dorsal, n'ont qu'à se mettre debout pour qu'il en paraisse aussitôt

(1) Potain, Clinique médicale de la Charité, Paris, i894, p. 346 et suiv.

un fort accentué, ot que, pni mi les faits de ce genre, M. Potain cite un cas de chlorose.

Relativement à la fréquence, on n'observerait d(;s souffles chlorotiques que dans la moitié des cas seulement.

Pour M. Potain, ce sontdes bruits cardio-pulmonaires, dans la production desquels le changement de volume et de rapports du cœur jouerait le plus grand rôle. C'est tantôt le changement de volume, tantôt celui de rapports qui contribue d'une façon prédominante à ces modifications.

Pour bien montrer que ces bruits ne sont pas, tout au moins directement, dus à l'anémie, un élève de M. Potain, M. le D' Déjeunes a fait la numération des globules rouges du sang chez une série de malades auscultées au préalable. On a pu voir ainsi que la présence du souffle est sans rapport avec le nombre des hématies : il existait un souffle organique manifeste avec un nombre de globules presque normal, et, dans une observation où la numération des hématies ne donnait qu'un chiffre de 1020000, on ne percevait aucun souffle cardiaque.

Ces résultats tenderaient à diminuer beaucoup la valeur diagnostique de l'auscultation du cœur dans la chlorose.

Voyons maintenant sur ce point ce que montrent mes observations personnelles.

Je suis d'accord avec la plupart des auteurs pour admettre que le souffle de la chlorose est systolique et siège le plus souvent àlabase. Comme Constantin Paul, je l'ai noté dans le second espace intercostal gauche, le long du bord du sternum. Est-il plus souvent préventriculaire gauche que préartério-pulmonaire?Jene saurais le dire.

Depuis que les travaux de M. Potain ont attiré mon attention sur cette localisation, je n'ai pas réussi à me faire une opinion bien nette. Peut-être ce souffle est-il le plus souvent préinfundibuliforme.

Ainsi que M. A. Garrod (1) l'a signalé, ce bruit, habituellement doux, peut être assez fort pour être entendu dans le dos.

Quant au bruit de la pointe, plus rare, il est indiqué dans mes notes comme siégeant dans la région appelée par M. Potain endopexienne ou xiphoïdienne, exceptionnellement dans celle qu'il dénomme sus-apexienne.

J'ai toujours observé, comme A. Garrod, une modification par changement de position.

J'ajoute même que le souffle m'a paru assez souvent absent dans la position assise ou verticale. Je n'ai pas vu l'inverse, c'est-à-dire la disparition dans le décubitus horizontal d'un souffle existant dans l'attitude debout. Mais M. Potain l'a noté et cela suffit pour que nous admettions la possibilité de cette particularité.

Pour A. Garrod le souffle chlorotique est augmenté par l'exercice, diminué par les grandes inspirations. C'est ce que j'ai constaté également.

Au point de vue de la fréquence je suis en désaccord avec mon collègue M. Potain. D'après mes observations le souffle cardiaque ne manque que très rarement. Il peut être très variable comme intensité ; mais il fait si bien partie du cortège habituel de la maladie qu'il faut avoir des doutes sur la légitimité du diagnostic quand il fait entièrement défaut.

Pour ce qui est du rapport de ces bruits avec l'inten-

(1) A. Gaurod, Notes on Ihe common hœmic cardiac murmurs [Suint- Bar Ih. Hosp. Reports, XXVII, p. 33).

G. IIayem. — Clinique médicale. 11

sité de l'anémie, je reconnais qu'il n'y a aucune proportion entre la force du souffle et le degré de déglobulisation. A. Garrod est du môme avis. J'ai même fait cette remarque que les bruits cardiaques sont, parfois, plus intenses dans l'anémie moyenne que dans l'anémie intense ou extrême. Très certainement l'excitabilité du cœur, l'émotivité jouent un rôle dans la production des souffles anémiques. Ceux-ci paraissent dépendre, dans la chlorose, de facteurs multiples; il n'en résulte pas qu'il faille les considérer comme indépendants entièrement de l'état du sang.

Dans les recherches de MM. Potain et Déjeunes, il n'est question que du nombre des globules. Il n'a pas été tenu compte des altérations globulaires. Or, il me semble bien que les souffles anémiques sont plus encore sous la dépendance de ces altérations que du nombre des hématies. Ils peuvent être intenses avec un chiffre élevé de globules quand ceux-ci sont très altérés, ainsi qu'il arrive précisément dans la chlorose.

Lorsque celle-ci est intense, que le nombre des hématies est fort abaissé, que le souffle est faible ou même absent, il peut se faire que le souffle apparaisse ou qu'il augmente pendant la phase de réparation sanguine. Aussi, quand on suit les malades de près, voit-on rarement la chlorose évoluer sans qu'à un moment donné, il se produise un souffle cardiaque. Enfin un dernier fait établit nettement l'influence de l'état du sang dans la production des souffles chlorotiques. Je veux parler de la diminution, puis de la disparition de ces souffles sous l'influence du traitement spécifique.

Dans la chlorose nette, à la période d'état, souffle cardiaque et frémissement vibratoire de la jugulaire

CHLOROSE. — PHÉNOMÈNES CARDIO-VASCULÀIRES. 163

marchent de pair. Mais n'allez pas croire qu'il existe une concordance parfaite entre l'intensité du souffle cardiaque et celle du frémissement jugulaire. L'un peut être léger et l'autre fort, et inversement.

Quel est le mode de production des souffles chlùrotiques?

C'est là une question théorique qui ne manque pas d'intérêt, mais elle est certainement bien difficile à résoudre.

Vous venez de voir que M. Potain fait intervenir dans ses explications un certain nombre de facteurs, tels que l'excitabilité cardiaque, la mutabilité du volume du cœur, auxquels j'ajouterais volontiers une modification de contractilité, cause peut-être du frémissement vibratoire. Ces facteurs jouent sans doute un rôle important. Comme ils sont, à n'en pas douter, sous la dépendance de l'état du sang, on peut en déduire que les souffles sont en relation avec les caractères hématiques, relation peut-être indirecte, je le veux bien, mais qu'on ne peut nier.

En résumé, les souffles cardiaques anémiques font rarement défaut. S'ils manquent à un moment donné, il est habituel de les voir apparaître ultérieurement. Tout en n'étant pas pathognomoniques, tant s'en faut, ils n'en ont pas moins une réelle valeur diagnostique. Sans être proportionnels à l'anémie, ils sont d'ordinaire plus intenses quand la chlorose est franche, avec altérations globulaires prononcées, que dans les anémies symptomatiques ou dans les chloroses complexes. Enfin, la diminution ou la disparition des signes cardiovasculaires suit, en général, sinon le retour du sang à l'état physiologique, du moins la décroissance de l'aglobulie et l'augmentation de l'hémoglobine globulaire.

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Mais il faut savoir aussi que, surtout chez les jeunes sujets, les souffles anorganiques ne sont pas rares en dehors de la chlorose vraie, et sur ce point les travaux de M. Potain nous ont fourni des renseignements dont il faut tenir compte. On les observe notamment en cas de développement imparfait de la poitrine et de dyspepsie avec neurasthénie, qu'il y ait ou non anémie. C'est une particularité intéressante à connaître au point de vue du traitement, car, en raison des signes cardiaques, les malades sont gorgés de fer, alors qu'il convient de remplir les indications ressortissant à la dyspepsie et à l'état névropathique.

Cette confusion a souvent lieu à propos de la chlorose des garçons qui s'accompagne de phénomènes cardio-vasculaires parfois assez prononcés, bien que l'anémie soit dans ces cas beaucoup moins développée que chez les jeunes filles.