POUR 24 HEURES

Volume des 24 h.

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16 janv.)

Pigments biliaires.

jaune.

faible.

Dépôt

nul.

Réaction

acide.

Voici le résumé des renseignements fournis par l'examen quotidien des urines pendant plus de deux mois, au point de vue du volume et du contenu en albumine :

La quantité d'urine varie beaucoup d'un jour à l'autre ; elle a atteint au maximum 3 litres. En moyenne, elle s'élève à 1 litre et demi.

L'albumine s'est montrée d'une manière très irrégulière : au début du séjour à l'hôpital, on voit qu'elle apparaît seulement tous les deux, trois ou quatre jours ; plus tard elle fait défaut, puis, lorsqu'on en trouve, on constate qu'elle existe pendant neuf jours consécutifs, le plus souvent à un certain moment seulement de la journée, presque toujours dans l'après-midi ou vers le soir, exceptionnellement le matin.

214 CHLOROSE. — DU PRÉTENDU CIILORO-BRIGIITISME.

Vous remarquerez, en outre, que le dépôt urinaire ne renferme pas de cylindres rénaux ; que la quantité d'urée est élevée, contrairement à ce qu'on observe dans les affections chroniques du rein,

Uexmnen du sang dénote une anémie du deuxième degré, ayant un caractère nettement chlorotique.

Numération. N = 3 503 000 (nombre des globules rouges).

— R = 1 994 675 (nombre de glob. rouges, exprimé en

globules ayant une valeur normale).

— G = 0,57 (valeur individuelle des globules).

— B = 8 370 (globules blancs).

Examen du sang pur dans la cellule à rigole. — Hématies peu colorées, ayant peu de tendance à se grouper, formant des îlots peu épais, composés de 10 à 30 éléments. Volume des hématies à peu près égal dans toute l'étendue de la préparation. Çà et là quelques globules déformés ou plus petits. Pas de pseudo-parasites. Nombre assez considérable d'hématoblastes. Pas de réticulum fibrineux dans les mers plasmatiques.

Il existait, à l'arrivée dans le service, un peu de fièvre, due sans doute à une bronchite, aujourd'hui presque entièrement disparue.

La malade que je viens de vous présenter, Messieurs, et que je vais faire rentrer maintenant dans la salle commune, est atteinte incontestablement de chloro-dyspepsie, et il est probable que le port du corset a joué un certain rôle dans le développement des troubles dyspeptiques.

Est-elle, en outre, au début d'un mal de Bright?

On a donné le nom de ce grand clinicien anglais aux diverses formes de la néphrite chronique, mala-

CHLOROSE. — DU PRÉTENDU CIILORO-BRIGHTISME. 2t5

die grave, aboutissant, au bout d'un temps variable, k une terminaison fatale.

Lorsque l'irritation rénale est interstitielle, elle suit une évolution lente et peut parvenir à la période des accidents urémiques, bien que l'albuminurie ait fait défaut ou n'ait existé que d'une manière passagère, susceptible de passer inaperçue. C'est pourquoi il est si important de savoir et de retenir qu'il peut y avoir une lésion rénale, parvenue à un degré élevé d'évolution, sans que l'urine soit albumineuse. Cet état sérieux, grave au point de vue de l'avenir dès malades, est révélé par un certain nombre de signes précurseurs des grands orages.

M. Dieulafoy, qui a eu le mérite de contribuer à faire connaître la signification de ces phénomènes morbides, les désigne sous le nom de petits accidents du brightisme.

Notre malade ne présente guère parmi ces signes qu'un certain degré de pollakiurie ; tous les autres font défaut. Cela n'est pas suffisant pour nous permettre de poser le diagnostic de mal de Bright au début.

Nous devons être d'autant plus réservé sur ce point que nombre de travaux ont appelé dans ces dernières années l'attention sur les formes bénignes de l'albuminurie.

Sans parler des recherches de divers auteurs, et en particulier de Senator, recherches qui tendent à montrer que l'urine peut renfermer une petite quantité d'albumine chez des individus d'ailleurs parfaitement bien portants, je dois vous rappeler qu'il existe un état morbide, bien distinct du mal de Bright, auquel on a donné le nom d'albuminurie intermittente ou cyclique.

216 CHLOROSE. — DU PRÉTENDU CIILORO-DRlCnTISME.

Celte afleclion, dite aussi maladie de Pavy, se montre dans l'adolescence et, bien qu'elle fi'appe surtout le sexe masculin, on l'observe aussi cliez les jeunes filles ou cbez les jeunes femmes. Elle est essentiellement caractérisée par une albuminurie intermittente, c'està-dire apparaissant uniquement h certaines heures de la journée. Le plus habituellement l'albuminurie se montre au lever et progresse pendant le jour pour disparaître après quelques heures de nuit. Il semble bien que ce soit la position debout qui détermine le phénomène, car il peut être renversé quand les malades restent couchés pendant le jour et se lèvent la nuit. Aussi l'affection est-elle désignée par Stirling sous le nom de « postural albuminurïa » .

Ainsi que vous l'avez vu, l'albuminurie que nous avons constatée chez notre malade présente bien ces caractères particuliers.

Divers auteurs, parmi lesquels nous citerons Moxer, MM. Lecorché et Talamon, pensent que cette forme d'albuminurie implique une altération du parenchyme rénal. C'est là surtout une vue théorique. En réalité nous ne savons encore rien de précis sur l'anatomie pathologique de cet état morbide. Mais ce que l'on peut affirmer, avec Pavy et beaucoup d'autres cliniciens, c'est qu'à coup sûr il s'agit d'une affection distincte des néphrites chroniques et ne conduisant pas au mal de Bright.

C'estune affection bénigne,conciliableavecune bonne santé générale et permettant une très longue survie.

Notre jeune malade ne nous paraît donc pas sur le chemin du brightisme.

Cette conclusion est particulièrement intéressante parce qu'il s'agit d'une cblorotique.

Je vous ai dit, en effet, que d'après M. Dieulafoy la chlorose vraie est souvent associée au brightisme, ou mieux à ce qu'il a appelé les petits accidents du brightisme.

Ai-je besoin de vous rappeler quels sont ces accidents? La pollakiurie, la polyurie, le doigt mort, les troubles de l'ouïe et même de l'odorat et du goût, les démangeaisons, les crampes dans les mollets, la cryesthésie, les secousses électriques, les vertiges, les épistaxis matutinales, le signe de la temporale; tels sont les signes et les symptômes qui, à défaut d'œdèmes et d'albuminurie, permettraient, dans la très grande majorité des cas, de faire le diagnostic du mal de Bright.

Parfois ces signes s'accompagnent d'œdèmes légers, fugaces, localisés aux paupières le matin au réveil, au dos du pied ou aux malléoles le soir. Souvent l'albuminurie fait défaut, ou bien elle n'est que transitoire et peu abondante ; rarement elle est notable.

Aussi dans la très grande majorité des cas, le chlorobrightisme n'aboutirait-il pas à la maladie de Bright confirmée. Dans deux cas, cependant, M. Dieulafoy l'aurait vu se terminer par de graves accidents urémiques et même par la mort.

A priori, l'association du brightisme avec une maladie dans laquelle existe une hypoplasie vasculaire ne paraît pas invraisemblable ; mais la réalité et la fréquence de cette hybridité morbide ne peuvent être affirmées qu'à l'aide d'observations cliniques.

M. Dieulafoy appuie, il est vrai, sa communication à l'Académie de médecine (20 juin 1 893) sur 23 observations ; mais celles-ci sont présentées sous la forme de simples notes très incomplètes, insuffisantes pour entraîner la conviction.

En laissant de côté ces faits, pour ne tenir compte que de mes observations personnelles, j'ai le regret d'être obligé de déclarer que celles-ci sont loin d'être favorables à l'opinion de mon collègue.

D'après ces observations, la chlorose évolue sans qu'il survienne d'albuminurie. Bien plus, les urines sont très différentes, dans cette maladie, des urines des néphrites interstitielles au début ou peu accusées, capables de se révéler par le^ signes du petit brightisme. Je vous rappellerai brièvement les caractères des urines chlorotiques.

La diminution de quantité est la règle ; mais dès que les malades gardent le repos et sont mises au régime lacté, elle fait place à une légère polyurie. Celle-ci accompagne d'ailleurs toute réparation sanguine, quelle que soit la cause de l'aglobulie, hémorragique ou autre. C'est un signe d'amélioration.

Quand les malades se lèvent et abandonnent le régime lacté mixte que je prescris habituellement, les urines redeviennent plus foncées et moins abondantes. Cette coloration foncée est due à des pigments d'origine hématique, à l'urobiline notamment; elle augmente pendant les phases de déglobulisation. Mais pendant le repos complet, alors que s'opère la réparation sanguine, les urines sont habituellement pâles. Comme elles sont en même temps plus abondantes, elles peuvent alors simuler les urines des petits reins contractés.

Quelques-uns des signes, dits du petit brightisme, se rencontrent assez fréquemment ; mais ils ne me paraissent pas avoir la signification qu'on leur prête.

Les œdèmes appartiennent en propre à l'anémie chlorotique et peuvent même être développés, bien caractérisés, en l'absence de toute complication. Ils

CHLOROSE. — DU PRÉTENDU CIILORO-BRIGHTISME. 219

diffèrent d'ailleurs des œdèmes partiels, moins diffus du mal de Bright. Ainsi la face est très légèrement bouffie, sans gonflement particulier des paupières.

La céphalée peut être forte, surtout dans la forme dyspeptique et neurasthénique, sans être l'indice de brightisme. Il en est de même des bourdonnements d'oreilles.

Les engourdissements, les crampes dans les mollets, les secousses électriques, le doigt mort, les démangeaisons, la cryesthésie sont très rarement notés dans mes observations ; encore ne le sont-ils qu'à titre de symptômes isolés.

D'ailleurs ce sont là des signes que l'on peut rencontrer chez les dyspeptiques, les neurasthéniques, les hystériques, chez d'autres malades encore; et chez les chlorotiques, qui sont souvent en même temps dyspeptiques et névropathes, ils ne peuvent avoir de signification diagnostique précise.

Les épistaxis matutinales sont tout à fait rares; quant aux ménorragies, les chlorotiques n'en présentent pas quand les organes génitaux sont indemnes.

Les troubles de la vue, de l'odorat, de l'ouïe sont assez fréquents chez ces malades, en raison de la combinaison de l'anémie avec la dyspepsie et les névroses.

Pour reconnaître, d'ailleurs, aux troubles de la vue, une valeur particulière, il faut s'aider d'un examen du fond de l'œil.

L'insomnie n'a pas non plus de signification précise, tellement sont diverses les causes capables de la provoquer.

Quant à la pollakiurie, elle est très rarement notée dans mes observations.

Voyons maintenant ce qui concerne l'albuminurie.

220 CHLOROSE. — DU PRÉDENDU CIlLORO-BRICnTISME.

Je l'ai rencontrée très rarement, environ dans 1 ou 2 p. iOO des cas, certainement pas plus souvent que chez les dyspeptiques non clilorotiques. Toujours faible, elle disparaissait avec le traitement s'adressanl aussi bien à la dyspepsie qu'à l'anémie. Enfin j'ai suivi nombre de clilorotiques pendant des années et je n'en connais pas une qui soit devenue brightique.

Le désaccord entre mon expérience personnelle et celle de M. Diculafoy me paraît tenir en partie à la difficulté de distinguer l'anémie symptomatique de l'anémie chlorotique. Chez les sujets jeunes, hommes ou femmes, la néphrite, quelle qu'en soit l'origine, est très anémiante. Le début de l'affection peut passer inaperçu. La pâleur de la face et des téguments, les œdèmes attirent l'attention. On croit à l'origine spontanée de l'anémie, alors qu'elle est symptomatique, et l'on ne songe pas à la néphrite. On peut en dire autant de la tuberculose des jeunes sujets.

Le diagnostic n'est pas toujours facile quand on ne fait pas à diverses reprises l'examen du sang. Il me semble bien que plusieurs des observations de M. Dieulafoy concernent des cas de ce genre.

Un autre fait me frappe encore dans le travail en question, c'est la valeur prépondérante attribuée au résultat du régime lacté. Dans les observations résumées on voit « amélioration par le régime lacté ». Vraiment est-ce bien là un argument décisif ? S'agit-il donc de brightisme, parce que la plupart de ces femmes et de ces filles, dont les symptômes s'aggravent plutôt avec le régime carné, voient leur santé s'améliorer rapidement, et dans quelques cas complètement, sous l'influence de la cure de lait?

J'ai fait voir autrefois que ce régime, aidé du repos.

CHLOROSE. — DU PRÉTENDU CIILORO-BRIGIITISME. 221

et les malades de M. Dieulafoy étaient probablement au repos, convient mieux aux chlorotiques que le régime carné, les vins généreux, l'extrait de quinquina, etc.

En résumé, mes observations personnelles ne me permettent pas d'admettre comme ayant une certaine fréquence l'association du brightisme à la chlorose, ni môme de considérer la chlorose comme constituant une cause prédisposant au brightisme, petit ou grand.

Il va sans dire qu'une chloro tique peut être atteinte de néphrite, tout comme une autre malade, sans qu'on puisse en conclure que sa maladie l'y avait prédisposée. C'est affaire de coïncidence. Et de même une néphrite légère, évoluant lentement, survenue accidentellement dans la première ou dans la deuxième enfance, peut se compliquer de chlorose au moment de l'adolescence chez les sujets prédisposés à cette maladie.

Mais ces coïncidences sont exceptionnelles et bien que nous ayons constamment dans notre service un certain nombre de chlorotiques, j'ai attendu longtemps avant de pouvoir vous en présenter une atteinte d'atîection rénale et, vous le voyez, il s'agit non pas d'un mal de Bright, mais d'une affection bénigne, d'une albuminurie intermittente ou cyclique.

Le traitement habituel de la chlorose, tel que je l'ai formulé, remplira toutes les indications. Il consistera dans le repos, le régime lacté exclusif d'abord, mixte ensuite et plus tard dans l'administration du fer.

Le pronostic sans être sérieux, comporte cependant une petite réserve pour l'avenir, car il est probable que l'albuminurie cyclique persistera après la guérison de la chlorose.

222 CRLOROSE. — DU PRÉTENDU CIILORO-BRIGUTISME.

Addendum. — La malade est restée dans le service jusqu'au 2 mars.

Elle présentait encore des troubles dyspeptiques, du ballonnement de l'estomac et des douleurs épigastriques, mais moins fréquemment qu'au début.

La fatigue était moins accusée, la céphalée moins forte et non plus quotidienne. Les douleurs des reins étaient plus espacées. De temps en temps on remarquait encore un peu de bouffissure des paupières le matin. Quant à l'albuminurie faible et transitoire, elle n'a pas paru être sensiblement influencée par la cure de repos. Dès que la malade a commencé à se lever les urines sont redevenues albumineuses pendant le jour.

Le poids de la malade s'est élevé de 116 livres à 125 en près de deux mois.

Le 17 mars, après un court séjour à la campagne, la malade est revenue nous voir.

L'urine qu'elle nous apporte ne contient pas d'albumine. Il est vrai que c'est l'urine du matin. La polyurie et la pollakiurie existent toujours.

Les signes de chlorose sont manifestes.

Un peu de bouffissure des paupières. Céphalées plus fréquentes. Plus de troubles auditifs ni oculaires.

Dyspepsie persistante.

Son régime alimentaire a consisté en lait, laitage, viande crue et œufs. Elle ne prend pas devin. Ses repas sont très irréguliers.

La malade est restée plusieurs heures à l'hôpital, pendant lesquelles elle s'est promenée à la recherche de ses anciennes amies. A midi, elle s'avoue fatiguée plus que de coutume. Un examen rapide de l'urine par la chaleur donne un précipité floconneux. Le dosage indique près d'un demi-gramme par litre.

CnLOROSE. — DU PRÉTENDU CHLORO-BRIGHTISME. 223

Depuis cette époque (mars 1897) J.F... est revenue nous voir à diverses reprises et elle a fait cette année (avril-mai 1899) un nouveau séjour d'environ deux mois dans notre service. Voilà donc deux ans que nous la soignons. Elle est toujours chloro-dyspeptique, mais la dyspepsie prend le pas sur l'anémie.

Les troubles urinaires sont restés les mêmes. L'albuminurie n'est pas sensible au régime lacté ; elle disparaît à peu près absolument par le repos au lit pour se montrer de nouveau quand la malade se lève. Elle continue à avoir nettement les caractères de l'albuminurie intermittente.