C. Anémie par toxémie (auto-intoxication ou infection

L'hypothèse qui invoque les pertes de sang n'est pas conforme aux faits. La forme ménorragique admise par Trousseau est tout au moins exceptionnelle. Peutêtre n'appartient-elle pas à la chlorose proprement dite. L'hypothèse de Luton, de prétendues érosions hémorragiques à la surface de la muqueuse stomacale, n'a jamais été démontrée, et l'ulcère latent de l'estomac est bien loin d'avoir la fréquence qu'il faudrait pour expliquer les nombreux cas de chlorose. L'ulcère de l'intestin est encore plus hypothétique ; n'insistons pas.

La théorie nerveuse invoque divers arguments, tels

(1) Leçon du 28 janvier \8%, recueillie par M. Parmenlier, chef de clinique.

234 CHLÛltOSE. — NATURE DE LA MALADIE.

({ue la brusquerie de certains faits, la parenté de la maladie avec les névroses. L'apparition subite de l'anémie i\ la suite d'une perturbation nerveuse, comme Pidoux et Botkine en ont observé des exemples, est exceptionnelle. Sous l'influence d'une secousse morale, il se produit une déglobulisation h marche rapide et la chlorose paraît être ainsi d'origine nerveuse, mais lorsqu'il s'agit bien d'une chlorose, on reconnaît que le trouble nerveux n'a fait qu'accentuer l'anémie chez des malades en état d'imminence morbide; qu'il a joué chez des prédisposées le rôle de cause occasionnelle. 11 ne peut donc nous fournir la raison première que nous cherchons h dégager.

On a fait remarquer que la chlorose est souvént associée à une névrose, à l'hystérie, au goitre exophtalmique, qu'on voit précisément se développer aussi à l'âge de la puberté. Mais ces névroses sont elles-mêmes des syndromes dont la nature est mal déterminée et, de même que l'anémie chlorotique, elles peuvent se rattacher à des causes plus générales. Rien ne prouve qu'elles exerçent une influence pathogénique sur le développement de l'anémie chlorotique. Pour le goitre exophtalmique on a invoqué, comme preuve de parenté, la tuméfaction du corps thyroïde. Je vous ai montré quelle signitication il faut accorder à ce symptôme (voir leçon XIl) et je vais y revenir bientôt.

Ce qui est vrai, c'est que la chlorose ne se développe que sur un terrain spécial, également favorable à l'éclosion des névroses. De là résulte la coexistence possible de la chlorose et d'une ou plusieurs névroses. Ce sont des conséquences de tares organiques dont ces états morbides dépendent habituellement.

La théorie toxémique est actuellement en vogue.

Les uns attribuent la toxémie aune auto-intoxication, les autres à une infection.

Jusque dans ces derniers temps les partisans de l'auto-intoxication en ont placé le foyer d'origine dans le tube digestif. Vous connaissez tous la célèbre théoriede M. Bouchard représentant la dilatation gastrique comme une source d'auto-intoxication capable de produire un grand nombre de désordres pathologiques, entr'autres la chlorose. Vous êtes peut-être moins aucourant de la théorie intestinale de l'intoxication par coprostase, théorie soutenue par M. Duclos, de Tours, et par Clark. Je crois avoir fait justice de ces théories.

Je vous ferai seulement remarquer que nous cherchons précisément en quoi diffère la chlorose de la dyspepsie neurasthénique, pourquoi certaines malades en apparence dans les mêmes conditions au point de vue gastrique ou intestinal, sont les unes chlorotiques, les autres non chlorotiques. Et je vous prie de vous rappeler que les dernières, alors qu'elles sont guéries de l'anémie, restent néanmoins dyspeptiques, dilatées ou constipées ou les deux à la fois, comme auparavant. C'est dire que ces théories sont tout à fait insuffisantes.

Récemment on a invoqué un autre genre d'autointoxication, la toxémie d'origine menstruelle. C'est une variante de la théorie génitale qui a régné pendant longtemps dans la science.

Dès la plus haute antiquité l'influence du sexe a exercé la sagacité des médecins. Divers analomopathologistes modernes en ont cherché l'explication.

Rokitansky avait signalé l'hypoplasie de l'appareil génital et lui avait môme subordonné celle des vaisseaux. Virchow reconnut l'indépendance de ces deux espèces d'arrêt de développement et considéra l'état de

l'appareil génital comme variable et indépendant de celui des vaisseaux. Puis Fraenkel invoqua à nouveau l'aplasie sexuelle comme cause première de la chlorose. Or, aussi bien dans les dernières autopsies que dans les anciennes, l'état de cet appareil s'est montré variable.

Dans ces derniers temps, le rôle des ovaires a été compris autrement. Arcangeli (1) soutient que l'ovaire a une sécrétion interne exerçant une influence sur la formation de l'hémoglobine. Un excès de cette sécrétion entraînerait un déficit dans la production de l'hémoglobine.

L'intoxication d'origine ovarienne qui régit la chlorose pourrait être produite par un défaut dans l'élimination de la sécrétion ou par un excès dans l'activité de l'ovaire ou, à la fois, par ces deux causes. La menstruation servirait à éliminer l'excès de sécrétion.

M. Charrin a adopté cette opinion. Pour lui, comme pour Arcangeli les règles constitueraient une décharge de poisons et c'est ainsi que les troubles menstruels ou la suppression de la menstruation seraient une source d'intoxication (2).

Ces vues ingénieuses ne sont guère conciliables avec les faits cliniques. Ceux-ci montrent, en effet, que les troubles menstruels, depuis les irrégularités jusqu'à la suppression des menstrues, sont la conséquence et non la cause de l'anémie. Les règles d'abord pâles et peu abondantes se suppriment lorsque l'agiobulie devient intense; ce ne sont ni les troubles menstruels ni la suppression des règles qui déterminent l'anémie (3).

(d) AitCANGELi, X'^ Congrès de la Soc. de médecine interne, Rome, octobre 1899.

(2) Charrin, Clinique médicale de r Hôtel-Dieu, 1890.

(3) Consulter sur ce sujet, G. Nettku, Des rapports de la chlorose avec ta menstruation (thèse de Paris, 1899).

La théorie de la toxémie d'origine menstruelle ne s'accorde donc ni avec les connaissances anatomopathologiques ni avec les phénomènes cliniques ; elle ne s'appuie encore sur aucune preuve.

Et, cependant, l'influence du sexe est certaine ; mais vous allez voir qu'elle peut s'expliquer autrement.

L'hypothèse d'une toxémie par infection a été soutenue par M. Clément, de Lyon. Vous connaissez l'argument principal qu'il invoque : l'hypertrophie constante de la rate, qui mesurerait en moyenne 9'", 4 en largeur, 6"", 3 en hauteur.

Le fait est-il exact? Chez les chlorotiques entrées récemment dans le service, vous avez vu avec moi que la rate paraissait normale. D'autre part, dans mes anciennes observations, je n'ai noté qu'une fois une grosse rate, dont j'ai attribué la cause à une infection surajoutée, de nature indéterminée. En admettant même qu'un certain degré d'hypertrophie ait pu m'échapper autrefois, je puis dire, en m'appuyantsur les cas récents où j'ai cherché ce signe avec soin, que la splénomégalie n'est pour le moins pas constante.

Vous remarquerez de plus que, même pour M. Clément, elle n'est pas très prononcée. Or, une légère augmentation de volume peut être interprétée autrement. La rate, il ne faut pas l'oublier, est un siège de prédilection pour la destruction globulaire. Que celleci soit active et le volume en augmentera. C'est ce qu'on voit dans rhémoglobinurie,ou tout au moins dans certaines formes de ce désordre pathologique. Dans la chlorose récente en évolution, au moment de la poussée de déglobulisation,une tuméfaction delà rate pourrait donc être indépendante de toute infection.

Un autre argument est tiré de la fréquence relative

des oblilûralions veineuses. Al. Clément cite à ce propos la plilegmalia alba dolens, la plus fréquente des thromboses. On pourrait également rappeler les oblitérations observées dans divers autres vaisseaux, notamment dans les sinus crâniens, et même dans les artères et dans le cœur (voir leçon précéd.). La chlorose réalise donc certainement des conditions favorables à ce genre d'accidents. Est-ce une raison suffisante pour en faire une maladie infectieuse? N'est-il pas possible que la chlorotique soit plus exposée que d'autres aux infections secondaires? Ne voit-on pas quelque chose d'analogue chez tous les anémiques? L'anémie posthémorragique elle-même favorise, quand elle est chronique, les infections secondaires.

Il faut aussi probablement faire la part de l'état du sang. La richesse du sang en hématoblastes doit favoriser la production des caillots hématoblastiques (par battage), dès qu'il y a la plus minime altération des parois vasculaires. Enfin, dans les cas où l'infection est cause d'anémie par déglobulisation, cette anémie est habituellement passagère comme la toxémie qui lui donne naissance. Il faudrait qu'il y eût un état permanent et incessamment renouvelé d'infection, pour que celle-ci pût expliquer la marche évolutive particulière de l'anémie chlorotique.

Nous venons de voir précédemment ensemble la différence entre l'évolution de l'anémie par infection et celle la chlorose. Chez la petite malade du n° 17 de la salle Moiana (voir leçon XIX) j'ai pu constater, et vousmêmes aussi, l'exactitude de mon diagnostic en suivant l'évolution de la maladie. Atteinte d'infection utérine, elle a réparé son sang rapidement, sous l'influence d'un traitement dirigé contre l'affection locale et sans

qu'il ait été nécessaire d'employer le fer. N'est-ce pas là un fait des plus instructifs ?

Pour établir la nature infectieuse de la chlorose, il faudrait trouver le corps du délit, isoler la cause pathogène. C'est ce qu'a compris M. Lemoine de Lille, qui, à propos de la communication de M. Clément, dit avoir trouvé des microorganismes dans le sang des chloroliques, souvent du streptocoque, parfois du staphylocoque blanc ou du coli-bacille. Ces recherches demandent confirmation. Les critiques que j'ai déjà adressées à la théorie infectieuse restent tout aussi valables.

La question me paraît, en résumé, être aujourd'hui encore au point où je l'ai laissée au moment de la rédaction de mon livre.

Nous allons pouvoir formuler l'hypothèse la plus probable en examinant la signification de l'hypertrophie thyroïdienne sur laquelle j'ai appelé l'attention. Vous vous souvenez que je l'ai trouvée dans environ 80 p. 100 des cas chez des femmes ou des filles n'ayant pas eu d'enfants (voir leçon Xll). Comme elle persiste chez les malades guéries des signes de chlorose, et comme elle peut être nulle chez des chlorotiques ayant des signes vasculaires intenses, on ne peut faire intervenir l'hyperthyroïdation pour expliquer le développement de l'anémie. Au surplus, il n'est pas démontré que la thyroïdation soit destructive des globules, car il ne manque pas de cas de maladie de Based.ow, très caractérisée, sans anémie notable. Je vous citerai, comme exemple, la basedowienne couchée au n° M de la salle Moïana qui est cependant à l'âge d'élection de la chlorose.

Pour jeter un certain jour sur ce sujet, j'ai examiné, vous vous en souvenez, l'étal du corps thyroïde

chez un grand nombre de malades el je l'ai trouvé modifié, dans certains cas, en coïncidence avec d'autres anomalies, telles que déformations des os de la face et du crâne, vices de développement du squelette, des organes génitaux, etc. Cette enquête a montré que l'hypertrophie thyroïdienne mérite de prendre rang parmi les stigmates de dégénérescence.

Ce sont surtout les aliénistes qui se sont occupés des stigmates. Et naturellement ils ont porté de préférence leur attention sur les signes qui paraissent indiquer un développement anormal du système nerveux encéphalique.

Il existe en réalité deux grands ordres de stigmates de dégénérescence: fceux qui révèlent un vice de développement du système nerveux ; 2° ceux qui portent sur les appareils de la vie organique. Ces derniers caractérisent le terrain dans lequel se développeront les maladies qui, dans l'ordre organopathique, font pour ainsi dire pendant aux dégénérescences mentales. Tous deux marquent certains sujets appartenant à des races entachées de tare pathologique, et chez lesquels se montreront de préférence les maladies d'évolution.

La chlorose est essentiellement une maladie de dégénérescence organopathique, c'est-à-dire une maladie d'évolution propre aux dégénérés de ce genre.

La tuméfaction thyroïdienne est un de ces stigmates ; elle coïncide fréquemment avec d'autres stigmates moins apparents, mais non moins réels : l'hypoplasie vasculaire, l'hypoplasie génitale (utérus, annexes, seins), les vices de développement du squelette, etc.

C'est dans l'existence de ces tares organiques internes qu'il faut chercher la cause prochaine de l'ané-

miechlorotique, en particulier clans l'hypoplasie vascïilaire.

Virchow, qui considérait l'hypoplasie vasculaire {aortis chlorotica) comme constante, en faisait le substratum anatomique delà chlorose. Son opinion aparu, en général, trop exclusive ; car si on ne la trouve pas toujours (Rendu, Bollinger), on peut aussi la rencontrer chez des sujets non chlorotiques. Néanmoins, je pense que dans les faits bien accentués, que dans la chlorose durable et à rechutes (chlorose constitutionnelle), cette lésion existe toujours et que dans ceux où elle paraît faire défaut, il se peut qu'elle soit plus modérée et, cependant, encore suffisante pour expliquer la production d'une anémie qui paraît essentielle et susceptible de persister sans l'intervention de causes efficaces.

Il faut se représenter l'hypoplasie vasculaire comme susceptible d'être plus ou moins accusée et même temporaire, par simple retard dans le développement des vaisseaux, retard dont le squelette nous offre des exemples, notamment en ce qui concerne le thorax dans la pseudo-hypertrophie cardiaque des adolescents.

S'il en est ainsi, la production de l'anémie est facile à expliquer.

L'hypoplasie vasculaire a pour conséquence un défaut de proportion entre l'aire vasculaire et les tissus h nourrir, soit entre la masse sanguine et la masse des cellules du corps entier. Ce défaut s'accentue plus ou moins brusquement au moment du développement corporel. La masse cellulaire augmente avec rapidité et devient de plus en plus excessive relativement à la masse du sang. Dans ces conditions, les globules rouges sont fonctionnellement surmenés. Ainsi s'expliquerait pourquoi ils s'usent d'une manière précoce, et semblent

G. Hayem. — Clinique médicale, 16

avoir une exislcncu éphémère. Or, l'élude du n'dn^ nous a conduit précisément u rapporter les caractères particuliers de la lésion à une évolution plus rapide de la vie des globules. J'ai cité des preuves indirectes de ce fait; l'azoturie qu'on note assez fréquemment pendant la période active de déglobulisation, et(jue nous avons constatée chez notre malade du n° 19 Moïana, peut être mise au nombre de ces preuves.

Si vous joignez à cela l'existence constante d'une gastropatbie latente ou évidente, qui crée elle aussi un terrain favorable à l'anémie, vous comprendrez comment la chlorose naît et se développe.

L'influence sexuelle s'explique par la plus grande fréquence de l'bypoplasie vasculaire et le degré plus avancé de cette lésion chez les jeunes filles et par ce fait, que les pertes menstruelles ne font qu'exagérer le déficit en hématies.

En dernière analyse, la chlorose est une maladie d'évolution venant prendre rang parmi les expressions pathologiques de la dégénérescence organopathiquede la race.

Les effets remarquables du traitement tel que je l'ai formulé semblent donner raison à ces vues pathogéniques.

DIX-SEPTJÈME LEÇON

CHLOROSE (suite ET FIN).

Traitement (1).

iNous avons eu dans nos salles un certain nombre de chloroliques. Parmi celles qui nous ont quittés, l'une d'elles, partie trop tôt, nous aurait permis de décrire la chlorose tardive. Les malades qui nous restent sont atteintes de chlorose des jeunes filles, à type de chloro-dyspepsie, car elles sont franchement dyspeptiques, ainsi qu'il arrive presque toujours.

Les malades couchées aux n"' 13 et 15 de la salle Moïana appartiennent à cette variété, la plus commune. Leur voisine du 6 bis est atteinte de chlorotuberculose. La dernière, qui occupe le n" 17, a une anémie grave par suite d'hémorragies gastriques ; la chlorose est ici compliquée d'ulcère de l'estomac.

Je vais profiter de leur présence pour vous exposer le traitement tel que je l'ai institué depuis plusieurs années, en laissant de côté l'exposé historique de la question et la discussion des divers traitements habituellement prescrits.

Le traitement de la «hlorose doit comprendre trois ordres de moyens :

A. Le repos ;

(1) Leçon recueillie par M. Parmentier, chef de clinique et publiée in Médecine moderne, 10 novembre,. 1897.

244 CllLOIlOSl!;. — TllAITl-MK.NT.

B. Le régime et le Irailcnienl gastrique ;