C. Le fer sous une forme convenable

Chacun de ces moyens remplit, avec une égale mesure, une indication imporlanle; le traitemenldoit être appliqué dans son entiersi l'on veut en assurer le succès. 11 repose pour ainsi dire sur un trépied (i).

A. Repos. — Pendant longtemps on a prescrit les exercices physiques, la marche, la gymnastique, moyens excellents, disait-on, pour activer la circulation générale, développer l'appétit et les forces. Je me suis vite aperçu que les malades hospitalisées et laissées au repos guérissaient plus vite que .les malades de la ville. De plus, en suivant chez elles les éliminations de pigments d'origine hématique, j'ai vu que ces pigments devenaient plus abondants les jours d'exercice que les jours de repos. Ces considérations m'ont paru suffisantes pour prescrire désormais le repos aux chlorotiques de la ville aussi bien qu'à celles de l'hôpital. Et je me suis si bien trouvé de l'emploi de ce moyen que je le considère aujourd'hui comme une condition de succès et de succès rapide.

Le repos au lit, que je recommande depuis 1881, est indispensable dans les cas intenses, remarquablement favorable dans ceux de moyenne intensité, ulile même dans les cas légers.

11 remplit plusieurs buts que je dois vous indiquer: l°.Il s'oppose à la destruction trop active des globules et je vous ai déjà dit que l'anémie chlorotique était due, au moins en partie, à une destruction exagérée des hématies.

Or, dans la période confirmée de la maladie, les

(1) Bull, de la Soc. médic. des hop., 19 avril 1895.

CHLOROSE. — TfUlTltMEN'r. 24.Ï

urines sont peu colorées, d'un vert paie un peu particulier, pourvu que les malades gardent le repos. Elles sont au contraire colorées, elles donnent la réaction de l'urobiline et de l'urohématine quand les malades se lèvent et se livrent au moindre travail. N'est-ce pas une preuve que le travail active la déglobulisation antant que le repos la modère ?

Aussi, quand on donne du fer à certaines chlorotiques sans les condamner au repos complet, perdentelles d'un côté ce qu'elles gagnent de l'autre.

2° La plupart d'entre elles, surtout les chlorotiques dyspeptiques, sont atteintes de neurasthénie ; elles sont mal entrain, fatiguées souvent plus encore au réveil que le soir, et excitables au plus haut degré.

Le repos au lit combat efficacement la neurasthénie, fait tomber l'excitabilité et disparaître la fatigue, rétablit l'équilibre nerveux et régularise le mouvement nutritif, ramène le sommeil ou le rend plus réparateur.

3° Enfin il a l'avantage de faire supprimer le corset. Sans aller jusqu'à l'exagération de JVIeinert, qui considère la chlorose comme une des formes de la maladie du corset, il est certain que celui-ci favorise singulièrement la production de la dilatation de l'estomac. Le séjour au lit permet à l'estomac de revenir sur luimême. Dès que les malades se lèvent, vous devez conseiller un corset élastique.

Quelle doit être la durée du repos ? On ne peut établir de règle fixe à ce sujet ni condamner de propos délibérétoutes les malades à unrepos égal. Toutdépend du degré de l'anémie et de l'intensité de la neurasthénie et, j'ajouterais volontiers, de la dyspepsie.

Dans les cas légers et moyens, le plus ordinairement observés, un mois, cinq semaines, suffisent. Les cas

246 CHLOROSE. — TIIAITEMENT.

intenses avec grande anémie et asthénie exigent six semaines à deux mois de repos. Encore convient-il de ■faire passer progressivement les malades du repos complet h l'état ordinaire. D'abord vous leur permettez de se lever pour les repas seulement, puis de sortir en voiture pendant le jour et, dans la bonne saison, vous les engagez à se reposer à l'air. Vous limitez également les heures pendant lesquelles les malades resteront levées, deux heures d'abord, puis deux heures et demie, et ainsi de suite.

Le repos absolu, que je préconise depuis plus de quinze ans, a été employé avec succès d'abord par mes élèves. Aujourd'hui, il est accepté par bon nombre de médecins en France et à l'étranger, en Allemagne et en Angleterre. A l'un des derniers Congrès allemands, cet excellent moyen de traitement a reçu l'assentiment de Nothnagel, von Ziemmssen, Edlefsen (1).

B. Régime et traitement gastrique. — Cette seconde partie du traitement n'est pas moins importante que la précédente.

La chlorodyspepsie, c'est-à-dire la chlorose précédée et compliquée d'un état gastrique, représente la forme la plus commune de la chlorose. J'ai suffisamment insisté sur ce point dans mes leçons antérieures pour n'avoir pas besoin d'y revenir.

L'étiologie de cette gastropathie est la même que chez les jeunes filles non chlorotiques. L'hérédité directe ou indirecte, cette dernière représentée par les maladies de la nutrition des ascendants, les maladies de l'enfance ayant laissé à leur suite une lésion stomacale, la mauvaise hygiène alimentaire, enfin l'usage du

(1) XllI" Congrès allemand de médecine interne.

■corset qui détermine bien souvent la dilatation, comptent parmi les causes les plus efficaces de l'afîection stomacale.

Vous savez que celle-ci crée un terrain favorable à la chlorose, mais ne l'engendre pas, qu'elle n'est pas proportionnelle à l'intensité de l'anémie, qu'elle survit à la guérison de la chlorose et que souvent elle se Irouve aggravée par le fait d'un traitement mal dirigé.

Pratiquement vous constaterez donc chez les chlorotiques, surtout chez celles qui n'ont encore suivi •aucun traitement, une gastrite à type hyperpeptique avec un degré plus ou moins marqué de dilatation ; plus rarement une forme plus avancée de gastrite mixte avec atrophie glandulaire, soit un type hypopeptique reconnaissant pour causes, tantôt l'ancienneté de la lésion gastrique, tantôt l'origine particulière de cette lésion, par exemple l'infection qui facilite la dégénérescence de la muqueuse, et plus souvent l'irritation médicamenteuse, capable de provoquer de nouvelles lésions superposées à la gastropathie primitive.

Vous comprenez maintenant la nécessité de faire le diagnostic de l'état gastrique avant de commencer le traitement. C'est là une règle dont vous ne devez jamais vous départir.

Vous avez, du reste, trois excellentes raisons pour vous occuper des digestions :

1" D'abord l'amélioration des digestions facilite la reconstitution du sang et de l'organisme tout entier ;

2° Le fer est toujours un médicament difficilement digéré, et dont l'usage tend à exagérer la dyspepsie. Il convient donc de préparer l'estomac par un traitement approprié, de manière à en faciliter l'absorption. Sinon, les chlorotiques courent le danger de

rester dyspeptiques tout en guérissant de leur anémie ;

3° La gastropatliie enfin prédispose singulièpemenl aux récidives. Aussi les guérisons sont-elles plus solides, plus durables quand on soigne en même temps l'état dyspeptique.

Les médecins qui ont pris la parole au Congrès de Munich ne paraissent pas aAoir attaché une grande importance au régime. Quelques-uns, von Ziemmssen, Baumler, ont fait remarquer qu'on peut prescrire le fer malgré les troubles dyspeptiques. Cela est vrai, surtout quand on choisit une préparation convenable. Mais je ne partage pas l'opinion de von Ziemmssen, lorsqu'il dit qu'en cas d'atonie gastrique ou de sympjjtômes de catarrhe stomacal, il faut administrer d'emblée les ferrugineux sans perdre de temps à soigner l'estomac.

L'expérience m'a démontré que le traitement de la gastropathie, — tout au moins par le régime, — loin de faire perdre du temps, en fait gagner, tant pour le présent que pour l'avenir.

Pratiquement, au point de vue gastrique, les cas peuvent être rangés en deux groupes :

Premier groupe. — Le premier groupe, le plus nombreux, comprend les cas d'hyperpepsie de moyenne intensité (sans grands troubles dyspeptiques), avec degré léger ou moyen de dilatation, avec ou sans gêne mécanique par compression de la taille.

Après quelques jours de repos et de régime, vous prescrirez le fer. Mais le régime doit être sévère. Celui que j'ai adopté depuis longtemps est absolument différent des prescriptions dites classiques.

Au début, lait, soupes au lait, viande crue ; quinze jours à trois semaines plus tard, œufs mollets, pois-

sons à chair blanche, légumes verts, compotes de fruits. Le pain n'intervient qu'au bout de quatre à cinq semaines. Parfois, quand il existe des douleurs stomacales, vous vous trouverez bien du maillot humide, appliqué sur la région sus-ombilicale de l'abdomen, au moins pendant la nuit.

Deuxième groupe. — Le deuxième groupe comprend :20 pour tOO environ des cas. Ici l'état gastropathique exige des soins plus spéciaux. Nous distinguerons deux catégories de faits.

A la première appartient la gastrite parenchymateuse avec forte dilatation. Le régime doit être plus sévère et le nombre des repas plus réduit. Trois ou quatre prises d'aliments suffisent, composées de lait et de viande crue. Le massage du ventre, je veux dire de l'estomac et de l'intestin, est utile, surtout quand la dilatation est d'origine en partie mécanique (compression par le corset). Exceptionnellement vous ferez quelques lavages de l'estomac, s'il existe des fermentations assez prononcées avec forte acidité, ou bien encore des signes d'atonie notable. Ce traitement sera poursuivi pendant deux ou trois semaines avant l'institution du traitement spécifique, qui coïncidera avec la reprise d'une alimentation plus copieuse et plus variée.

Aux hypopeptiques, par gastrite mixte atrophique, sans complication, malades qui rentrent dans la seconde catégorie, on pourra faire suivre assez rapidement un régime moins sévère et administrer le fer d'une manière précoce ; mais on aura soin de prescrire une certaine quantité d'acide chlorhydrique après le repas où le fer est administré. Toutefois, il faut être prévenu que l'état hypopeptique esL parfois la conséquence

-^oO CHLOROSE. — TRAITEMENT.

d'une gastrite médicamenteuse qui prend assez souvent une forme franchement douloureuse. Dans C(! cas on devra retarder l'administration du fer jusqu'à ce que l'irritation stomacale surajoutée par i'emjiloi des médicaments ait cessé.

J'ai l'habitude de faire prendre l'acide chlorhydriquc sous la forme d'une solution à i pour 100, à la dose d' une cuillerée à bouche dans un quart de verre d'eau sucrée, une demi-heure après les deux principaux repas (soit deux cuillerées à bouche par jour).

C. F er. — A l'époque ou j'ai commencé mes recherches sur le traitement de la chlorose, en 1870, beaucoup de médecins mettaient en doute l'action des préparations martiales. J'ai dû entreprendre divers travaux pour établir que le fer est un médicament dont l'influence bienfaisante est indéniable.

Mes expériences avec Regnauld, en 1877, ont démontré qu'une préparation ferrugineuse, inassimilable par l'organisme, le forrocyanure de potassium, ne facilite en rien la réparation sanguine. Le fer combiné à un radical organique (cyanogène) est facilement absorbé sans doute, mais il traverse l'économie sans laisser de trace et sans contribuer à la rénovation hématique.

Trousseau dit avoir demandé au peroxyde de manganèse une guérison qu'il n'obtenait pas des préparalions martiales. Mes recherches sur le protochlorure de manganèse, sur l'arsenic, ont établi qu'aucun autre moyen ne réussit aussi bien que le fer, et que le manganèse en particulier n'en est pas un succédané.

Il restait à rechercher si leschlorotiquesne pouvaient pas emprunter le fer dont elles ont besoin à l'alimentation et si le traitement ferrugineux n'agit pas chez elles, comme certains auteurs l'ont admis, en stimu-

CHLOROSE. — TRAITEMENT. 2ol

lant l'appétit et en relevant les forces digestives.

J'ai essayé successivement les inhalations d'oxygène, qui augmentent l'appétit et facilitent les digestions, l'hydrothérapie, qui agit dans le même sens. Quelques chlorotiques ont pu ainsi ingérer une grande quantité d'aliments réparateurs et riches en fer.

Dans les cas d'anémie légère ou moyenne, ces divers moyens m'ont permis d'obtenir une amélioration sensible : l'appétit s'est développé, les forces se sont accrues, la peau s'est "coloré légèrement, le nombre des globules a augmenté, mais au bout de peu de temps (quinze jours à trois semaines), le bénéfice acquis ne s' est pas accentué, les globules nouvellement formés sont restés imparfaitement développés, la lésion caractéristique du sang a persisté, et cela, alors même que le traitement fut poursuivi pendant deux, trois, quatre mois.

Parfois, lorsque l'anémie était intense, l'hydrothérapie a fatigué, retiré le sommeil et aggravé la situation.

Après avoir constaté ces faits chez les chlorotiques soumises à ces divers traitements, j'ai prescrit ensuite une préparation ferrugineuse et, dans tous les cas, j'ai obtenu promptement, sinon une guérison définitive, tout au moins une guérison temporaire.

Ces observations, rapprochées de celles dans lesquelles j'ai institué d'emblée le traitement ferrugineux et pu suivre la réparation sanguine prompte, qui lui fait suite, m'ont permis de conclure que le fer exerce, grâce à la part qui lui revient dans la constitution des globules sanguins, une action spéciale qu'aucun médicament, qu'aucune pratique thérapeutique, ne peuvent suppléer. Cette action se traduit par un retour plus

2S2 CIILOKOSE. — TRAITEMENT.

OU moins rapide des liômaties altérées au type physiolof^ique.

Le fer est le spènjique de l'anémie cidorolïque. Il concourt à la rénovation globulaire : après avoir arrêté le processus de déglohulisation, il fournit aux globules rouges les matériaux dont ils ont besoin pour devenir adultes et résistants.

Cette conclusion dilîère entièrement de celle de Bunge, de Bàle, qui, en s'appuyantsur des recherches expérimentales, soutient depuis plusieurs années que les préparations ferrugineuses inorganiques ne sont pas absorbées par le tube digestif en quantité appréciable.

Nos tissus emprunteraient le fer dont ils ont besoin aux combinaisons organiques renfermées dans les aliments, dans la viande surtout, et les préparations ferrugineuses inorganiques, employées couramment dans la pratique et prescrites en particulier aux chlorotiques, n'auraient qu'une utilité douteuse.

Il faut ajouter que ces idées, émises en dernier lieu au Congrès de Munich, n'ont pas été acceptées. Tous les cliniciens qui y ont pris la parole ont reconnu la valeur pratique des préparations ferrugineuses dans la chlorose. La cause est donc gagnée.

C'est du fer médicamenteux qu'il faut vous servir, l'action des eaux minérales étant nulle ou peu marquée.

Le choix de la préparation n'est du reste pas indifférent. Le mien s'est depuis longtemps fixé sur l'oxalate de protoxyde de fer. Mais on peut s'adresser à un jwotosel quelconque, pourvu qu'il soit facilement transformable dans le tube digestif.

Je suis un peu étonné que la plupart des praticiens allemands vantent les pilules de Blaud (carbonate ferreux) et qu'ils exigent un traitement prolongé et à

haute dose. J'estime, au contraire, qu'on doit s'efTorcer de donner le fer à dose faible et pendant le moim de tempx possible. Un des avantages du protoxalate.de fer,, c'est qii'il est inutile de dépasser la dose de 15 à 20 centigrammes, deux fois par jour. Sous l'influence de cet agent, les autres règles de traitement étant observées, les malades se colorent pour ainsi dire à vue d'œil et l'administration du fer est réduite à un minimum. Je commence par 10 centigrammes avant ou pendant les repas ; au bout de huit à dix jours, je donne quinze centigrammes; parfois j'arrive à 20, dose que jamais je ne dépasse. Je continue ainsi, pendant un mois au plus, l'administration du fer, quitte à y revenir.

Enfin, vous compléterez et vous assurerez la guérison de vos chlorotiques en leur conseillant l'hydrothérapie, l'aérothérapie, la cure d'altitude dans certains cas, c'est-à-dire en ajoutant aux prescriptions primordiales dont je vous ai parlé la cure par les agents physiques.

Ce traitement est sans conteste un des plus satisfaisants parmi ceux qui sontcapables de faire honneur à la pratique médicale, et je me félicite, je l'avoue, de le voir adopté aujourd'hui, tant par mes confrères français que par les médecins étrangers.

La chlorose des garçons réclame un traitement analogue, avec cette différence que l'anémie n'y jouant qu'un rôle effacé, il est presque toujours inutile d'avoir recours au fer. Lorsque la neurasthénie est accentuée, il ne faut pas hésiter à mettre les malades au repos absolu au lit pendant plusieurs semaines. En même temps on prescrit un traitement approprié à l'état gastrique qui presque toujours est nettement anormal.

L'usage des douches vient compléter la cure. Plus tard, lorsque les forces et les couleurs sont revenues, on facilite le développement corporel encore imparfait, par des exercices progressifs au grand air et, au besoin, par un séjour plus ou moins prolongé en montagne.