DIX-NEUVIÈME LEÇON

ANÉMIES SYMPTOMATIQUES

Sur un cas d'anémie aiguë consécutive à une infection utérine cliez une jeune fille. Diagnostic différentiel avec la chlorose à début brusque (i).

Messieurs,

La malade dont nous allons nous occuper est une jeune ouvrière en couronnes, âgée de dix-sept ans, entrée depuis trois jours dans mon service. Elle nous offre un curieux et intéressant exemple d'anémie aiguë, qui mérite à tous égards un examen complet et une étude approfondie. Tout en ne suivant pas dans cette revue clinique des anémies la régularité désirable et la progression naturelle des cas simples aux cas compliqués, le hasard nous a encore une fois bien servis, et je me hâte de saisir cette nouvelle occasion profitable à votre enseignement.

Le père de cette jeune fille est mort de phtisie pulmonaire, il y a cinq ans. Sa mère est atteinte de dyspepsie douloureuse. Sa sœur aînée, âgée de vingtdeux ans, est bien portante, mais elle fut anémique à treize ans. Sa sœur cadette, qui a neuf ans, est maladive ; elle eut la chorée l'année dernière.

Notre malade est née dans la Nièvre, où elle fut

(\) Leçon recueillie pac M. Parmenlier, chef de clinique et publiée in Mcclecine moderne, 13 janvier 1897.

élevée au sein par sa mère. Elle habite Paris depuis l'âge de trois ans. Pendant son enfance elle eut la rougeole, la coqueluche, et jusqu'à onze ans elle toussa pendant l'hiver. En 1888, elle avait alors douze ans, elle fut soignée pour une fièvre typhoïde à l'hôpital Trousseau.

L'année suivante, elle fut prise de fièvre, de douleurs articulaires, d'abord localisées à la hanche gauche, puis généralisées. Y eut-il alors quelque complication cardiaque ? Je l'ignore ; en tout cas, cela est possible. Quelques mois après, la menstruation s'établit d'une manière régulière.

A partir de cette époque, elle entra dans un atelier de fabrication de couronnes, atelier petit, mal aéré, où l'on exigeait sa présence pendant neuf heures par jour, en ne lui laissant à midi qu'une heure pour déjeuner. A l'approche de la Toussaint commençaient les heures de travail supplémentaire, les veillées de huit heures à onze heures du soir. Malgré ce surmenage, sa santé ne laissait rien à désirer.

Survinrent des rapports clandestins. Les dernières règles étaient terminées depuis près de trois semaines, lorsque le 27 novembre dernier, elle ressentit pour la première fois une douleur dans le bas-ventre, plus marquée pendant la miction, en même temps qu'apparut au niveau de la vulve un écoulement blanc et rose.

Du même coup, elle perdit l'appétit et ses couleurs.

Le 28, les souffrances sont plus vives, surtout pendant la marche, et la malade vient le lendemain demander une consultation à l'hôpital. Elle vaque à ses occupations, car elle n'ose pas avouer son état à sa mère.

G. Hayem. — Clinique médicale. 18

Le 30, elle prend un bain le malin, puis elle se rend à l'atelier, et, en rentrant chez sa mère k cinq heures, elle s'afiaisse sur l'escalier. Elle se traîne péniblement jusqu'au cinquième étage, où elle habite, et là elle perd connaissance. La nuit fut calme.

Le lendemain, 1" décembre, après nouvelle fatigue, nouvelle syncope et vomissements alimentaires et bilieux.

Puis, ayant eu besoin de se lever, elle eut une nouvelle perte de connaissance avec convulsions, incontinence d'urine et des matières.

C'est dans ces conditions qu'elle entra à l'hôpital avec une anémie profonde et une grande faiblesse, dans un état demi-syncopal. Le matin même, la température était de 37°, 8 et le soir de 38°, 2. Aujourd'hui, la malade va déjà un peu mieux.

C'était une grosse et forte fille, solidement construite, au teint vif et coloré. Les joues se recolorent un peu, mais elles gardent autour des lèvres la trace de cette pâleur cadavérique qui nous a tant frappés dès l'abord. Les muqueuses sont très pâles. Et, cependant, il n'y a eu aucune hémorragie.

La malade se plaint de mal de tête, de bourdonnements d'oreilles, de vertiges. 11 existe un bruit de souffle dans les vaisseaux du cou, et à la base du cœur, audessous et à gauche de l'orifice aortique, on entend un souffle doux, plus intense que les jours derniers, souffle qui s'atténue quand la malade est assise. On peut également percevoir, au niveau de la jugulaire droite, un léger frémissement cataire. Le pouls est rapide (106), petit, dépressible.

La langue est saburrale, l'appétit nul, l'estomac peu dilaté, la constipation légère.

Les téguments, les sclérotiques, ont une teinte légèrement subictérique. Ni le foie ni la rate ne sont augmentés de volume. L'urine ne contient ni pigment biliaire, ni albumine ; mais elle renferme une grande quantité d'urobiline. La respiration, un peu accélérée au début, est presque normale aujourd'hui. Il n'existe aucun signe anormal à l'auscultation. La recherche des stigmates hystériques est négative.

Le bas-ventre est toujours douloureux spontanément et à la pression, et sur la chemise on voit quelques taches rosées ou jaunâtres. Au toucher, le col est sensible, l'utérus mobile ; la trompe gauche est douloureuse à la pression et à la palpation à travers les parois abdominales. Le doigt ramène un peu de mucus d'odeur forte. L'examen au spéculum montre le col couvert d'un mucus verdâtre, qui, enlevé, laisse voir une muqueuse congestionnée et ectopiée au niveau de l'orifice béant.

Depuis l'entrée de la malade, la température oscille entre 37», 6 et 38",2. Hier soir elle s'est élevée à 38%5 ; elle est maintenant à 38°.

En résumé, deux grands faits tranchent nettement sur les phénomènes secondaires, tels que troubles nerveux, digestifs, ictère hémaphéique, etc., et dominent toute la symptomatologie que je viens de vous exposer : la mélrile aiguë cervicale et Vanémie^ apparues brusquement chez une jeune fille bien constituée, forte, même un peu obèse.

Sur la métrite aiguë cervicale, je n'insisterai pas, le diagnostic est aussi facile qu'évident. Je n'en dirai pas autant de l'anémie qu'il faut chercher à caractériser. La première hypothèse qui se présente à l'esprit, c'est de la considérer comme une anémie chlorotique.

276 ANÉMIES SYMPTOMATIQUIiS. — UN CAS D'ANÉMIE AIGUË.

Notre malade n'a pas eu de perte utérine. On peut la croire sur parole, car elle a confié ses all'aires intimes de toile manière qu'on ne peut mettre en doute sa sincérité. D'autre part, elle a eu ses règles il y a trois semaines, elle ne devait donc pas songer à se faire avorte i-. L'anémie serait donc une anémie essentielle, sans hémorragie. Or, l'anémie essentielle, c'est la chloi'ose, affection anémiante la plus fréquente à cet âge (dix-sept ans) chez les filles réglées et dans les familles où existe une tare tuberculeuse (père tuberculeux) ; affection qui frappe souvent plusieurs membres (sœur anémique) ; affection commune enfin chez les ouvrières des villes, travaillant dans un atelier et se nourrissant d'une manière médiocre. Ne sont-ce pas là les conditions que nous venons de relever et toutes favorables à cette hypothèse de chlorose ?

Voici où commence le désaccord. Ordinairement, la chlorose a un début lent, insidieux. Ici l'anémie a eu un début subit. Notre malade jouissait d'une excellente santé ; elle avait des couleurs, bon appétit, bonnes digestions, de l'embonpoint, quand soudain elle tomba malade. Mais, pour qu'il n'en soit pas communément ainsi, il n'en existe pas moins des chloroses à début subit. 11 suffit d'en croire Pidoux, Trousseau, Botkine, et moi-même j'en ai observé.

Bien que ce soit exceptionnel, le début subit ne peut faire rejeter l'hypothèse de chlorose.

La maladie actuelle est fébrile ; elle l'a été probablement dès le premier jour. La chlorose sans doute est habituellement apyrétique ; mais elle peut être aussi fébrile. Bien que, moins fréquente que ne le pensait M. H. Mollière, la fièvre s'observe parfois dans les chloroses intenses à marche rapide. Il y a donc des

arguments d'ordre étiologiqiie en faveur de l'anémie chlorotique.

J'arrive maintenant aux arguments contraires, nettement défavorables. A côté de ces présomptions, il ne manque pas de particularités importantes qui ne s'accordent plus avec l'idée de chlorose.

Parcourez, en effet, les observations de chlorose à début suliit, vous trouverez toujours à l'origine soit une perte de sang, soit une émotion morale vive, soit une fatigue exagérée. 11 en était ainsi chez la jeune femme dont parle Trousseau dans ses cliniques. Elle -était fort bien portante, lorsqu'elle eut une vive frayeur pendant la nuit. Dès le lendemain sa santé était troublée et quatre jours plus tard elle entrait à l'hôpital avec tous les signes d'une chlorose confirmée. Il en fut ainsi également chez la jeune bonne, dont Pidoux a raconté l'histoire, qui devint chlorotique quelques jours après avoir laissé tomber dans un lac l'enfant qui avait été confié à sa garde.

Nous ne voyons rien de semblable dans le cas présent.

En outre, la fièvre chlorotique n'est pas liée à une détermination locale évidente. Ici, n'avons-nous pas une maladie inflammatoire, une métrite avec sécrétion purulente à incriminer ?

Il y a plus, ni l'évolution, ni les symptômes ne sont ceux de la chlorose.

Comparez l'examen du sang du 3 décembre avec celui d'hier, pratiqué trois jours plus tard :

3 décembre d89o. N : 1450 000

Globules blancs : 7 500

C décembre iSO".. N

Globules blancs

JJii quatrième degré l'aiiéinic n'est plus que du troisième degré. Dans la chlorose, au contraire, l'anémie n'est ni aussi subitement profonde, ni aussitôt améliorée ; une fois installée, elle persiste longtemps. Notre malade était exsangue et dans un état lipothymique, au moment oii elle est entrée à l'hôpital, et déjà son sang s'est reformé. La réparation s'est effectuée immédiatement comme à la suite d'une forte perte sanguine chez une personne bien portante.

En outre, l'état du sang n'est pas celui de la chlorose. Les hématies ne sont ni déformées, ni inégales ; la valeur globulaire est relativement peu abaissée.

Les signes stéthoscopiques sont peu développés. Mais ne sont-ils pas des phénomènes variables dans la chlorose légitime ? Comme ils existent, on ne peut rien en conclure.

Que penser de l'ictère hémaphéique ? 11 n'est pas impossible que la chlorose se complique d'ictère ; mais je n'en connais pas d'exemple en dehors de la lithiase biliaire. Voyons donc si une autre hypothèse ne pourrait pas mieux expliquer les symptômes et l'évolution de la maladie.

Remontons au point de départ, à la métrite. C'est là une porte ouverte à l'infection. Pour locale que soit d'ordinaire l'infection, elle peut devenir exceptionnellement générale et se traduire par de la fièvre avec état phlegmasique du sang, par des troubles digestifs avec subictère, par des désordres nerveux, enfin par une déglobulisation à marche aiguë.

L'anémie serait ainsi une conséquence de la toxémie. Nous avons recueilli du sang dans une petite éprouvette et l'avons laissé coaguler. Le caillot est petit, rétracté, avec une légère couenne inflammatoire ; le sérum est abondant. Le sérum des chlorotiques est décoloré; ici il a une teinte normale. Hier, il était coloré davantage. Il renfermait de l'urobiline et des pigments biliaires, comme il était facile de s'en assurer en le traitant par l'acide nitrique qui fait apparaître la réaction de Gmelin. Par contre, cette réaction manquait dans l'urine, conformément à ce qu'on observe dans l'ictère hémaphéique. C'est dans le foie qu'a eu lieu probablement la destruction des globules.

Quand chez les animaux on provoque la destruction massive d'une grande quantité de globules rouges, on produit un épaississement considérable de la bile et conséquemment un certain degré de rétention par obstacle à la libre circulation de ce liquide dans les canaux d'excrétion. Le foie insuffisant fabrique, en outre, de l'urobiline et des pigments biliaires anormaux. Et, avec une glande saine, voilà comment se crée un ictère hémaphéique.

En 1891, j'ai communiqué à la Société des hôpitaux l'observation d'un homme surmené qui fut atteint de fièvre avec ictère hématique. L'urine contenait 00 grammes d'urée et une forte proportion d'urobiline. Quant au sérum, il était rouge laqué, exempt de pigment biliaire. C'était donc une véritable hémoglobinémie. La destruction des hématies s'était faite dans le sang lui-même.

Vous pouvez ainsi comprendre les effets de cette violente déglobulisation provoquée par l'infection.

280 ANÉMIES SYMPTOMATIQUES. — t)N CAS D'ANÉMIE AIGUii.

Sans doule, de pareilles conséquences ne se voienl guère à la suite d'une infection utérine.

C'est la raison pour laquelle j'ai tenu à vous montrer cette malade et à faire une analyse précise des troubles qu'elle a présentés.

Nous devons nous demander maintenant s'il est nécessaire de faire intervenir des causes de moindre importance, telles que l'âge, la tare héréditaire, le nervosisme, un fond théorique de chlorose, etc.? Je ne le crois pas, car cette jeune fille a réparé et répare son sang comme une personne saine. Mieux vaut dire que le surmenage est venu en aide à l'infection et que cette jeune fille malade aurait dû cesser de travailler aussitôt.

En résumé, notre diagnostic est le suivant : anémie aiguë cf origine uLérine^ de nature infectieuse. Ce diagnostic qui s'éloigne beaucoup de celui de chlorose, s'en rapprocherait pour certains médecins, notamment pour M. Clément. Vous vous souvenez que cet auteur a soutenu au Congrès de Lyon, en 1894, que la chlorose relève de l'infection, comme tendraient à le prouver l'hypertrophie de la rate, la présence de microorganismes dans le sang, au moins dans certains cas. Ces faits méritent démonstration (voir Leçon XVI). Pour ma part, j'accepte volontiers que, chez les sujets prédisposés, un processus infectieux même banal puisse faire éclore la chlorose. Mais toute anémie chez une jeune fille n'est pas forcément d'essence chlorotique.

Malgré la gravité des accidents présentés par la malade à son entrée dans nos salles, le pronostic me paraît bénin et la guérison sera rapide, si l'avenir confirme mon opinion et mes prévisions.

ANÉMIES SYMPTOMATIUUES. — UN CAS D'ANÉMIE AlGUli. 281

Le traitement local de la métrite, le repos, le luit, suffiront tout d'abord ù, cette tâche, à laquelle participeront plus tard un régime alimentaire bien compris et la médication martiale.

Addendum. — Le jour même oii la malade a été montrée à l'amphithéâtre (le 7 décembre) on a trouvé de nombreux gonocoques dans le muco-pus qui recouvrait le col utérin. La métrite dont elle souffrait était donc, à n'en pas douter, d'origine blennorragique.

Le 13 décembre, on assiste à une poussée de périmétrite : le bas-ventre, du côté gauche, est saillant, dur et douloureux, la trompe gauche est augmentée de volume et le cul-de-sac correspondant est empâté €t très sensible au toucher.

En même temps la malade a de l'inappétence, des nausées et de la fièvre (38°, 6) et l'examen du sang révèle une augmentation du nombre des leucocytes, survenue rapidement : le 13 décembre on compte 17 000 globules blancs, alors que le 10 décembre il n'y en avait que 5000 par millimètre cube.

Dès le lendemain (14 décembre) la fièvre est tombée, mais les phénomènes inflammatoires ne se calment définitivement que vers le 25 décembre ; au début ils ont été d'ailleurs assez marqués pour nécessiter l'application d'une vessie de glace sur le bas-ventre pendant plusieurs jours.

A l'occasion des règles, il survient une assez abondante perte de sang du 4 au 1 5 janvier. Le 1 7, la trompe gauche est encore tuméfiée et sensible au toucher; le cul-de-sac du même côté conserve de l'empâtement. Les pertes blanches sont insignifiantes. Néanmoins,

•282 ANÉMllîS SYMPTOMATIQUES. — UN CAS D'ANÉMIE AIGUK.

l'état général et les signes locaux s'améliorent progressivement, les forces et les couleurs reviennent, si bien que le 24 janvier la malade demande à partir en convalescence.

Les deux examens de sang ci-dessous sont la meilleure preuve de la facilité avec laquelle s'est faite la réparation sanguine et de la justesse des vues exposées dans cette leçon.

13 décembre 1805. N : 3120 000

24 décembre 1895. N : 4 231 COO

La malaae est restée en convalescence au Vésinet pendant environ trois semaines.

Le 26 février 1896, elle rentre de nouveau dans le service pour des douleurs articulaires survenues depuis huit jours. Elle dit avoir eu auparavant une grippe et une amydalite phlegmoneuse. Les douleurs sont maintenant localisées aux articulations du genou et du cou-de-pied. 11 existe en même temps une exagération des réflexes rotuliens, une légère trépidation épileptoïde, plus marquée à gauche qu'à droite et des contractions fibrillaires des muscles de la cuisse gauche. Les pertes blanches sont redevenues plus abondantes et l'anémie est plus notable que lors de la sortie de l'iiôpital. 11 n'y a pas en ce moment de lésions appréciables de la trompe ni de l'ovaire.

Le 2 mars, la malade se plaint de douleurs au niveau de la jambe droite. A l'examen on trouve tout le

membre légèrement œdématié et on sent dans le creux poplité un cordon dur, noueux et douloureux à la palpation. Ces phénomènes disparaissent au bout d'une vingtaine de jours (le 25 mars, le membre était revenu à son état normal).

Le 6 mars, survient une douleur au talon droit qui dure jusqu'au 18 mars. Les troubles génitaux, les symptômes articulaires et nerveux s'atténuent peu à peu et finissent par disparaître. L'état général s'améliore progressivement; le 30 mars, l'examen du sang révèle encore une anémie du deuxième degré, mais sans leucocytose :

Le 1 1 mai, la malade retourne au Yésinet entièrement guérie. Il lui reste cependant une lésion cardiaque : frémissement cataire à la pointe, souffle présystolique dont le maximum est à la pointe.

En somme, pendant ce deuxième séjour à l'hôpital la malade a eu une recrudescence des troubles utérins et des symptômes d'anémie et a présenté en même temps des accidents infectieux ayant probablement pourpoint de départ la blennorragie : douleurs rhumatoïdes, talalgie, troubles spinaux, peut-être aussi une phlébite très légère de la veine poplitée droite et enfin, poussée d'endocardite.