PREMIÈRE LEÇON

de l'enseignement clinique moderne (l).

Messieurs,

Ce n'est pas sans une réelle émotion que j'inaugure aujourd'hui mon cours de clinique, malgré la présence au milieu de vous d'anciens élèves et d'amis qui ont tenu à m'apporter un témoignage d'intérêt dont je leur suis bien reconnaissant. Et, pourtant, je ne suis pas novice comme professeur : j'ai fait pendant quatorze ans le cours difficile de thérapeutique. L'enseignement clinique n'est pas, non plus, entièrement nouveau pour moi, car j'ai eu l'honneur, en 1875, de remplacer Bouillaud pendant une année. Mais j'ai bien des raisons d'aborder avec une certaine appréhension l'enseignement de la clinique médicale.

Et, tout d'abord, je succède dans cet enseignement à Peter, praticien des plus éminents qui sut retenir

(1) Leçon d'ouverture (nov. 1893), publiée m Bulletin médic.,déc.i89d. G. Hayem. — Clinique médicale. l

autour de lui un auditoire de choix, grâce à son autorité de clinicien et au charme de sa parole facile, toujours pleine de verve et d'esprit. Élève de Trousseau, il en avait quelques-unes des brillantes qualités : la finesse d'observation et l'art de présenter les faits cliniques d'une manière saisissante, originale, en une langue d'une rare pureté. Je ne vous ferai pas oublier un tel maître et je m'associe à vous pour en regretter la perte prématurée.

Mon principal souci vient de la manière dont je conçois l'enseignement actuel de la clinique, de la grande complexité des connaissances que doit posséder aujourd'hui le professeur de clinique pour être à la hauteur de la science contemporaine. Je tremble de ne pas avoir les épaules assez larges, de ne pas posséder les multiples qualités nécessaires pour accomplir dignement la tâche que j'ai acceptée.

Ne croyez pas, Messieurs, qu'il s'agisse là d'une formule banale d'entrée en matière. Je vous parle avec une entière sincérité, et si vous voulez bien me prêter un moment d'attention, vous allez voir, avec moi, quelles sont les exigences vraiment grandes de la clinique moderne.

Vous n'attendez pas de moi un exposé doctrinal. Il y a déjà assez longtemps que la médecine est devenue définitivement une science d'observation pour que les questions de doctrine n'aient plus qu'un intérêt historique. Mais vous êtes probablement curieux de savoir ce que je pense des rapports qui existent entre la médecine clinique et l'expérimentation. Vous avez raison; ce point important vaut la peine qu'on s'y arrête, d'autant que quelques-uns d'entre vous ont peut-être des motifs pour croire à une opposition complète, à une

sorte d'antagonisme, entre la clinique proprement dite et la pathologie expérimentale.

Je vous disais il y a un instant que j'avais déjà fait œuvre de professeur de clinique en 1875. La médecine a singulièrement marché depuis. Que de progrès considérables ont été réalisés ! En quelques années, nous avons vu surgir, coup sur coup, des découvertes qui auraient pu illustrer plusieurs siècles.

Je venais à cette époque de terminer, depuis peu, les épreuves pénibles qui mènent au bureau central et à l'agrégation. J'avais suivi les leçons d'excellents maîtres et les services de cliniciens de premier ordre ; j'avais tout lieu de croire que mon instruction médicale était suffisante, que l'expérience qui s'acquiert avec l'âge me permettrait de tenir convenablement le rang acquis par les concours. J'assistai alors à un phénomène des plus remarquables dont je vais essayer de vous tracer un tableau. C'est une page d'histoire contemporaine fort instructive.

Représentez-vous les chefs de notre École, les cliniciens éminents qui sont l'honneur de la médecine française, comme des voyageurs ayant marché longtemps et qui, au moment où ils croient être arrivés à la fin de leur course fatigante, sur le point de prendre un repos mérité, voient tout à coup s'élever sur leur route une montagne escarpée. A leur suite ils ont entraîné toute une phalange d'élèves auxquels ils ont servi de guides ; les voilà arrêtés comme par une barrière. Ces voyageurs très las font halte ; mais ils ne tiennent pas tous le même langage. Sur la montagne dont le sommet reste invisible, quelques hommes vaillants, ayant pris un tout autre chemin, portent un drapeau et font des signes d'encouragement.

Nos voyageurs s'installent dans la plaine et quehjuesuns disent : « Nous n'irons pas plus loin, l'horizon que nous découvrons d'ici est suffisant pour nous ; vous qui êtes jeunes, montez, suivez ces hardis pionniers, et venez nous dire les merveilles que vous découvrirez à leur suite. Nous regrettons de ne plus avoir la force d'achever ce long et pénible voyage. » Quelques autres — en plus petit nombre heureusement — se montrent sceptiques et railleurs: « Ce chemin n'est pas le nôtre, disent-ils. Cette montagne n'est entourée que de nuages. Vous allez faire une ascension inutile, vous serez comme ces excursionnistes qui, parvenus aux sommets renommés des Alpes, sont éblouis par un soleil resplendissant, mais ne voient rien à leurs pieds, la terre étant couverte de nuages opa(fues.

Vous saisissez, je pense., le sens de cette petite allégorie. Cette grande montagne représente non pas seulement la microbiologie, mais la pathologie expérimentale, la chimie biologique, toutes ces sciences nouvelles ou presque nouvelles qui sont venues tout à coup nous imposer une revision de nos connaissances médicales.

Messieurs, à l'époque dont je parle, j'étais encore parmi les jeunes. J'avais pour principal maître, Vulpian — dont j'aime à évoquer ici le souvenir inoubliable pour moi, — homme d'avant-garde, aussi remarquable comme savant que comme clinicien, travailleur infatigable, ne connaissant pas la lassitude, et qui est tombé brusquement, comme un soldat sur le champ de bataille. Son bras était tendu du côté du bon chemin. Je ne pouvais pas hésiter. Je poursuivis donc ma route, mais je pris plaisir à chercher moimême un sentier à ma guise. Laissant mes premiers maîtres dans la plaine, je ne voulus pas prendre de

DE L'ENSEIGNEMENT CLINIQUE MODERNE. b'

nouveaux guides, et bientôt je ne fus pas fâché d'être un peu à l'écart de la grande route où se précipitèrent les tout jeunes, les nouveaux venus, se bousculant les uns les autres, se marchant sur les talons. Ces joyeux compagnons qui grimpent allègrement la montagne, devenue maintenant d'un accès facile, ne savent pas, eux qui sont partis de la base, qu'il a fallu un certain courage aux hommes de ma génération pour en entreprendre l'ascension.

Ceux d'entre nous qui ont eu l'ambition de se distinguer, ont dû refaire entièrement leur éducation médicale. Tout ce qu'ils avaient appris sur les bancs de l'école, tout ce qu'ils avaient lu dans leurs livres pour la préparation des examens et des concours, toute cette science d'un certain jour et d'une certaine heure, tout cela a dû être laissé en partie de côté ; il leur a fallu redevenir dé simples écoliers.

Puisque je suis un de ceux qui ont eu ce courage, c'est assez vous dire l'importance que j'attache à la pathologie expérimentale, aux travaux de laboratoire, aux recherches biologiques. N'en doutezpas, Messieurs, je suis un de vos condisciples. Bien que je sois chargé de faire de l'enseignement, je suis et resterai un des vôtres, un étudiant, un élève.

Notre science est en pleine période d'évolution . Cette excursion dont je vous parlais tout à l'heure, elle est loin d'être terminée ; elle ne le sera pas prochainement, et, de nos jours, enseigner la médecine, c'est continuer à s'instruire soi-même. N'est-ce pas, d'ailleurs, ce qui fait le charme incomparable, captivant, de notre belle profession. Toutes les sciences, dont l'homme peut être fier à bon droit, ne sont que les esclaves de la médecine; elles ne méritent une étude approfondie

que parce que la médecine les féconde en les faisant concourir à un but humanitaire.

Cette profession de foi doit vous suffire, je pense. Je n'aperçois aucun antagonisme entre la science proprement dite et la médecine appliquée. Toutes les vérités acquises par l'anatomiste, le physiologiste, le naturaliste, le bactériologiste, le chimiste, nous intéressent au plus haut point ; elles doivent nous servir à mieux connaître l'homme, nous aider quand nous nous appliquons à lui conserver la santé, ou bien — chose plus difficile encore — quand nous luttons contre un état maladif.

Dans ce vaste faisceau de connaissances, quelle est la place occupée par la Clinique médicale? Vous allez voir qu'elle est considérable.

Les études médicales proprement dites comprennent deux genres d'enseignement : celui de la pathologie interne, celui de la clinique, divisé lui-même en clinique générale et en clinique spéciale.

Pour caractériser ces deux genres d'enseignement, on a liit que la pathologie est l'étude des maladies, la clinique celle des malades. Cette distinction doit être précisée. En réalité, il n'y a que des malades et nous n'avons pas à opposer le terme « maladies » au terme « malades ». Mais les malades, quelque variés qu'ils soient, forment des groupes plus ou moins naturels. En rapprochant ceux qui se ressemblent le plus, on est arrivé à dégager l'idée d'espèce morbide, à synthétiser et à reconnaître les traits principaux des maladies. Mais, en somme, cette synthèse n'a abouti qu'à des schémas qui se rapprochent plus ou moins exactement de la vérité. L'ensemble de ces schémas — qui

résument les observations accumulées par un grand nombre de générations — constitue le domaine de la pathologie interne.

Quelques-uns d'entre eux sont d'une exactitude suffisante. Tels par exemple, ceux qui nous indiquent les traits des maladies formant une espèce naturelle — comme les maladies microbiennes — maladies qui se sèment de germes, ainsi que le disait notre grand Trousseau, et qui sont comme les espèces considérées en histoire naturelle. Mais les schémas concernant les maladies chroniques sont encore bien imparfaits, bien artificiels. Les uns et les autres ont pour fondement l'observation du malade ; ils sont indispensables comme moyens de classer, de retenir les enseignements de la clinique. La pathologie interne est donc la conséquence même, le résultat écrit de la clinique médicale. Les deux enseignements sont complémentaires l'un de l'autre, et, naturellement, l'enseignement schématique est essentiellement révisable au fur et à mesure des progrès réalisés dans l'observation des malades. Il n'y a donc pas d'enseignement médical sans enseignement clinique. Ceux d'entre vous qui voudraient apprendre la médecine sans s'approcher du malade, sans faire de la clinique, ressembleraient à des artistes qui auraient la prétention d'apprendre le dessin et la peinture en copiant les tableaux des maîtres. De même que le peintre doit s'inspirer de la nature, qui est la source de l'art, de même le médecin doit étudier l'homme malade, qui est le substratum même de la médecine. On peut dire que l'étude de l'homme malade est la médecine tout entière ; il n'y a rien en dehors de lui, rien qui ne s'y rapporte directement ou indirectement.

C'est pour apprendre à le connaître que nous avons vaincu le préjugé du respect des cadavres humains, que nous surmontons — en faisant des vivisections — la compassion naturelle que nous avons pour les souffrances des animaux; que nous étudions la vie dans tout le règne animal et végétal, et tous les phénomènes qui la révèlent ; que nous demandons à la physique et à la chimie, non l'explication de ces manifestations de la vie, mais la détermination des conditions dans lesquelles elles ont lieu. C'est donc à l'hôpital que se trouve le point de départ de toutes nos études, et à l'hôpital que convergent toutes celles que nous faisons en dehors de lui.

Mais nous devons négliger ces considérations générales pour examiner en quoi doit consister l'étude pratique de la clinique médicale.

Si je ne m'abuse, le professeur de clinique doit vous enseigner à faire œuvre de médecin. La clinique médicale est essentiellement une science appliquée , et c'est en cela qu'on a pu dire qu'elle est plutôt un art qu'une science. Elle doit vous former à l'exercice de notre difficile profession et vous montrer comment il faut faire servir toutes les connaissances acquises en dehors même du lit du malade au soulagement de nos sem^ blables atteints par la maladie.

Le médecin, aux prises avec les difficultés de la pratique, doit faire deux choses principales : poser un diagnostic, instituer un traitement. Ajoutons qu'il est également de son devoir de formuler un pronostic aussi précis qu'il est possible.

Le diagnostic et le pronostic — que je n'ai pas à vous définir — reposent essentiellement sur l'indivi-

DE l'enseignement CLINIQUE MODERNE. 9

dualisation du cas, c'est-à-dire sur la détermination exacte des conditions précises dans lesquelles se trouve un malade donné. L'individualisation, le déterminisme des cas particuliers est le domaine propre de la clinique. Pour être clinicien, il faut savoir observer, c'est-à-dire relever les signes ou symptômes des ma^ ladies, ce qui implique la connaissance de ces signes et des caractères à l'aide desquels on les distingue les uns des autres, ainsi que des méthodes qui servent à les rechercher et à les mettre en évidence.

Sous ce rapport, des progrès considérables ont "été réalisés dans ces vingt-cinq dernières années. L'essor des différentes sciences, dont je vous entretenais il y a un instant, est tel que beaucoup de tout jeunes gens pourraient en remontrer, sur quelques points, aux cliniciens de la vieille école.

A l'époque où j'ai fait mes études médicales, les moyens d'observation étaient assez limités. Notre immortel Laënnec nous avait laissé ses incomparables travaux sur l'auscultation, méthode admirable qu'il a porté lui-même à un tel degré de perfection que depuis l'on n'y a presque rien ajouté. Piorry vivait encore et s'adonnait à la plessimétrie. En faisant la part de quel' ques excentricités, il est juste de dire qu'en nous montrant tout ce que la percussion peut donner, il a complété l'œuvre de Laënnec.

Nous avons appris ainsi à relever chez les malades tout ce que l'ouïe et le toucher bien exercés permettent de reconnaître. Ces deux modes d'examen, l'auscultation et la percussion, sont restés précieux entre tous; mais, à eux seuls, ils représentaient, à peu près uniquement, les méthodes courantes d'examen clinique. Je dois ajouter, toutefois, Messieurs, que la thermométrie

avait également l'ait son apparition et rendu déjà des services signalés. Depuis cette époque, nos méthodes d'examen se sont singulièrement multipliées et, aujourd'hui, la science de l'ohservation clinique, la jjvopédeutique^ comme on l'appelle à l'étranger, représente en réalité une partie complexe et des plus importantes de la clinique médicale.

Un nouvel outillage scientifique, chaque jour plus compliqué et plus parfait, a été mis à la disposition des cliniciens. Il a été obtenu grâce à la création d'instruments de physique et de procédés chimiques pouvant mettre en évidence des faits importants que les sens sont incapables de nous révéler directement.

Le sphygmographeet les appareils graphiques, le microscope, le spectroscope, les intruments mesureurs : spiromètres, pneumatomètres, dynamomètres, etc., les méthodes de chimie clinique, plus récemment encore, les procédés de microbiologie, propres à mettre en évidence la présence des microbes dans les produits de l'organisme et à isoler ces microbes, sont venus en peu de temps perfectionner et étendre singulièrement nos moyens d'analyse clinique.

Messieurs, dans les sciences d'observation, comme la médecine, les méthodes d'observation, la technique, jouent un rôle des plus importants, auquel vous ne sauriez attacher trop d'attention pendant le cours de vos études.

Permettez-moi de vous citer brièvement quelquesuns des progrès accomplis dans cette voie, en ce qui concerne l'examen des malades.

Le principal liquide de l'organisme, le sang, le

milieu intérieur de Cl. Bernard, qui sert d'intermédiaire entre le monde extérieur et la cellule organique, ce liquide toujours en mouvement, par lequel passent tous les principes de vie, l'oxygène et les matériaux de la nutrition cellulaire, et, d'autre part, tous les principes de mort, les toxines d'origine microbienne et les substances toxiques résiduelles, provenant du mouvement nutritif, ce liquide complexe, de première importance, était presque inconnu des cliniciens. La saignée ayant disparu de nos prescriptions thérapeutiques, les chimistes, qui seuls nous avaient fourni quelques renseignements sur les altérations pathologiques du sang, n'avaient plus l'occasion d'intervenir.

Aujourd'hui, à l'aide du microscope et de certains procédés bactériologiques, on possède une technique relativement assez simple de l'examen clinique du sang, à la portée de tout médecin, de tout étudiant. Comme vous n'ignorez pas la part que j'ai prise au perfectionnement de cette technique, je ne veux pas insister sur l'application qu'on en a faite au diagnostic d'un grand nombre d'états morbides, non pas seulement des maladies dites du sang ou de l'appareil hématopoiétique, mais des maladies aiguës, telles que les phlegmasies et les pyrexies infectieuses, les septicémies, etc., et aussi des maladies chroniques, la carcinose par exemple.

J'aurai souvent l'occasion, dans mon enseignement, de vous montrer les services que vous pouvez demander aux divers procédés d'examen praticables avec quelques gouttes seulement de sang.

Je vous citerai en second lieu la technique bactériologique clinique. Les procédés de laboratoire relatifs

à la recherche el à la culture des microbes n'ont pas tardé à se simplifier et ;ï devenir ainsi des procédés applicables à la clinique.

11 n'est pas un service dans les hôpitaux où l'on ne puisse couramment faire l'examen des crachats pour y découvrir soit des pneumocoques, soit des bacilles de la tuberculose.

Vous n'ignorez pas, non plus, que des recherches de même ordre peuvent être faites avec le sang, les différents exsudats. Si quelques-unes de ces études exigent l'intervention d'inoculations aux animaux : cobayes, souris, lapias, ces opérations sont, en général, assez rapides et assez simples pour constituer des procédés cliniques à l'aide desquels on peut résoudre des problèmes du plus haut intérêt.

Entre temps, la chimie clinique a fait également des progrès. Je vois encore parfois des malades, — surtout parmi ceux qui viennent de la province — atteints depuis plus de dix ans d'une maladie chronique, chez lesquels on n'a pas fait une seule fois l'analyse des urines. Mais cela est de plus en plus rare. L'examen clinique des urines est devenu vulgaire. A l'aide de procédés assez simples, le médecin peut lui-même interroger les urines et y puiser des documents précieux pour le diagnostic.

11 y a quelques années, j'ai fait voir tout le parti que l'on pouvait tirer du petit spectroscope à main pour la recherche des pigments et en particulier de l'urobiline, dont la signification pathologique a pu être précisée. Mais c'est surtout dans les maladies dites de la nutrition que les analyses d'urine rendent de grands services. A cet égard, les méthodes courantes, à proprement parler cliniques, laissent encore beaucoup à

désirer. Ce chapitre de la technique clinique dennande à être perfectionné.

Mais puisque je vous parle du secours que nous apportent les procédés chimiques, je ne puis passer sous silence les enseignements que nous devons à l'étude du chimisme stomacal.

L'idée de demander au contenu stomacal, extrait pendant le cours de la digestion, des renseignements sur la manière dont l'estomac accomplit ses fonctions, nous est venue d'Allemagne. Toutefois, les premiers observateurs, en ne se souciant que de la recherche de l'acide chlorhydrique libre, qu'ils ont effectuée souvent par des procédés peu précis, — acide que l'on croit encore actuellement sécrété directement par les glandes, — n'ont introduit dans la science que des données confuses, sans grande portée clinique.

Dans le cours des recherches que j'ai entreprises sur la dyspepsie des chlorotiques, avec mon préparateur M. Winter, celui-ci eut le mérite de doser pour la première fois les différentes formes du chlore et d'imaginer un procédé chimique simple, véritablement .clinique, qui a fait faire un progrès décisif à l'étude du chimisme gastrique, normal et pathologique. Une longue série d'études cliniques faites à l'aide de ce procédé, qui est appliqué journellement depuis plusieurs années dans mon service, m'a permis d'acquérir des idées personnelles sur les maladies de l'estomac, et vous me verrez faire le diagnostic, non pas des états dyspeptiques mal déterminés, nerveux et non nerveux, admis dans les livres, mais des lésions variables que présente si communément l'appareil glandulaire de l'estomac. Je n'insiste pas sur ce sujet. Ces exemples suffisent pour vous montrer combien l'étude en quelque

14 DE l'enseignement CLINIQUE MODERNE,

sorte scientifique du malade s'est perfectionnée, et pour vous permettre d'apprécier jusqu'à quel point le problème h résoudre par le clinicien, celui du diagnostic et du pronostic, est devenu de nos jours plus précis dans la majorité des cas.

Mais ce n'est pas tout : le clinicien doit encore savoir instituer un traitement. On peut même dire que c'est là le but réel de nos études. Il est clair qu'une plus grande précision dans le diagnostic, qu'une détermination plus exacte, plus mathématique en quelque sorte, de l'état dans lequel se trouve un malade, vient grandement faciliter cette tâche. Mais si la thérapeutique rationnelle doit reposer avant tout sur le diagnostic, elle fait, en outre, appel à d'autres connaissances et notamment à l'étude des effets des remèdes dans les très nombreuses circonstances créées par les maladies. Il existe, en d'autres termes, une thérapeutique clinique, qui diffère autant de la thérapeutique théorique que la pathologie interne diffère de la clinique. C'est-à-dire que l'individualisation est aussi nécessaire en thérapeutique qu'en clinique.

Comme professeur de thérapeutique, j'ai réclamé à maintes reprises la création, dans notre Faculté, d'une chaire de thérapeutique clinique. Il m'a toujours semblé que cette lacune était des plus regrettables. C'est, en somme, le professeur de clinique qui est chargé de cet enseignement ; mais ses devoirs sont si multiples, qu'une division du travail serait certainement fort avantageuse. Je pourrai maintenant accorder un soin particulier à cette partie de mon enseignement; j'y suis invité en quelque sorte par mes antécédents.

Vous voyez assez clairement, je l'espère, l'objet de la clinique médicale. Comment devons-nous chercher à remplir notre tâche ? C'est le dernier point à examiner aujourd'hui avant de nous séparer.

Il m'a semblé qu'en raison des nouvelles exigences de cet enseignement, quelques-unes des cliniques de notre Faculté avaient besoin d'être profondément remaniées au point de vue des installations matérielles. 11 fallait entrer à cet égard dans une voie de réforme. Le service de clinique de Necker laissait beaucoup à désirer sous bien des rapports et il était impossible de l'améliorer. J'en ai demandé l'abandon.

Je possède ici, à Saint-Antoine, un des plus beaux services des hôpitaux, le plus beau service général peut-être. Sans me préoccuper de m'épargner du temps et de la peine, j'ai considéré comme un devoir de faire acquérir à notre Faculté ce service parfaitement disposé pour un enseignement clinique.

Ma proposition a été acceptée, et j'en suis d'autant plus satisfait que vous allez vous trouver ici dans un excellent milieu médical. L'hôpital Saint-Antoine est vaste, abondamment pourvu de matériaux d'étude pour la clinique générale, et il possédera bientôt une maternité importante. Vous y trouverez, en outre — et c'est une des raisons qui m'ont le plus attaché à cet hôpital— des médecins des plus distingués, faisant remarquablement leur service et tout disposés à me prêter leur précieux concours. Ma conception à cet égard n'a pu être réalisée, mais j'espère que dans un avenir très rapproché, plusieurs de mes collègues seront utilisés pour l'enseignement, ce qui fera de l'hôpital Saint- Antoine un centre important pour les études, centre vers lequel les élèves pourront s'acheminer avec profit.

If) DE L'ENSEIGNEMENT CLINIQUE MODERNE.

Malheureusement je n'ai pour le moment à vous offrir que des malades ; nous serons obligés de nous contenter d'une organisation provisoire. Je puis, cependant, vous dire un mot du projet qui, j'ai tout lieu de le croire, sera exécuté à bref délai. : Le choix de mon service est particulièrement heureux parce qu'il est installé dans un bâtiment isolé, entouré de jardins. Dans le vaste terrain qui s'étend à l'Est, vont s'élever bientôt un amphithéâtre et des laboratoires, reliés au bâtiment des malades par des passerelles. On aura ainsi un tout compact, au lieu d'une disjonction des différentes parties du service, comme cela a lieu dans la plupart des cliniques. Je pourrai alors faire venir les malades, même les aigus, dans l'amphithéâtre, les examiner devant vous et réaliser un genre d'enseignement essentiellement pratique qui n'a jamais pu être donné chez nous jusqu'à présent (1).

(1) La nouvelle clinique de Saint-Antoine, terminée en 1898 a été inaugurée officiellement au commencement de l'année scolaire 1898-99. Elle est aménagée de manière à répondre pleinement aux divers besoins de l'Enseignement.