DEUXIÈME LEÇON

de l'influence des travaux de pasteur sur la thérapeutique contemporaine (l).

Messieurs,

Au lendemain de la mort de Pasteur, je ne veux pas commencer mon cours sans déplorer avec vous la perte que vient d'éprouver la science française. Cet homme considérable n'appartenait pas à notre profession et, cependant, il a fait faire à la Médecine de tels progrès qu'il doit être regardé comme un illustre médecin et un des grands bienfaiteurs de l'humanité. Je n'ai pas à vous présenter un résumé de ses mémorables travaux; mais, pour honorer sa mémoire, sans sortir du cadre des questions que comporte mon enseignement, je me propose de jeter un rapide coup d'œil sur les conséquences pratiques de ses principales découvertes.

Vous savez que la clinique doit s'approprier les recherches scientifiques et les utiliser, d'une part, pour faciliter le diagnostic des maladies, de l'autre, pour en perfectionner le traitement. Les travaux de Pasteur ont, dans le vaste champ des infections, fait faire un grand pas au diagnostic et introduit de nouvelles méthodes de traitement. De là la nécessité de moderniser.

(1) Leçon inaugurale du cours de 1890-96. G. IIayem. — Clinique médicale.

pour ainsi dire, sur certains points notre enseignement, de le rendre plus scientifique.

Si vous voulez bien parcourir avec moi, d'une manière sommaire, les diverses étapes par lesquelles nos connaissances cliniques ont successivement passé, vous apprécierez facilement le point où les a amenées les découvertes pastoriennes.

Au début, la médecine a été une science d'observation pure. Elle s'est appliquée à relever les pbénomènes par lesquels se révèlent les états pathologiques : elle a donc été tout d'abord sémiologique.

Les anciens excellaient déjà dans la description des maladies malgré la pénurie des moyens dont ils se servaient pour étudier les malades. Cette phase descriptive n'a pu subir un haut développement qu'à une époque très rapprochée de nous, grâce au perfectionnement de la technique clinique. Laënnec, en découvrant l'auscultation, lui a fait faire un pas considérable.

La clinique n'est entrée dans sa seconde phase évolutive qu'au commencement de notre siècle, lorsque les médecins se sont préoccupés d'établir des rapports entre les phénomènes morbides et les lésions cadavériques. Pendant cette phase anatomique, l'acte médical a eu pour unique but le diagnostic de la lésion. L'œuvre de Laënnec est, à cet égard, un chef-d'œuvre.

Pendant ce temps la thérapeutique ne pouvait être qu'empirique. Bientôt on devait entrer dans la troisième et dernière période évolutive de la médecine, en découvrant les causes des maladies. Cette période pathogénique devait servir de base à une thérapeutique rationnelle.

C'est à un savant étranger à la profession qu'est due

la grande découverte des causes des maladies appelées autrefois spécifiques et mieux nommées actuellement infectieuses.

Il n'y a pas lieu de s'en étonner, car cette découverte a découlé pour ainsi dire naturellement des travaux de biologie générale qui ne pouvaient être conçus et exécutés que loin des soucis et des occupations absorbantes de la pratique médicale. Il fallait la tranquillité, le recueillement du laboratoire, pour pouvoir établir sur des preuves nombreuses et irréfutables le rôle des infiniment petits dans la nature. C'est à ce rôle — qui n'est encore qu'incomplètement déterminé — que se rattachent nos connaissances sur la pathogénie des maladies infectieuses.

Il y a longtemps que certains médecins avaient pour ainsi dire deviné la nature parasitaire de ce groupe de maladies. Incontestablement, Pasteur a eu des précurseurs, et, parmi eux, il est juste de mentionner d'une manière particulière Davaine. Mais, c'est bien àPasteur qu'on doit la démonstration expérimentale de la nature vivante des causes pathogènes des maladies infectieuses. Le médecin sait actuellement que ces causes peuvent être isolées, cultivées en dehors de l'organisme et servir à des recherches de divers ordres sur la physiologie pathologique des maladies dites spécifiques, ainsi que sur les moyens propres à les combattre.

Ces notions nouvelles ont entraîné une refonte de nos divisions nosologiques.

Ouvrez vos traités de pathologie ; vous y trouverez dans tous, même dans les plus récents, l'empreinte des conceptions de la période anatomo-pathologique. Les chapitres pneumonie, pleurésie, angines, et, d'une manière générale, tous ceux qui traitent des phleg-

masies des organes, prennent pour point de départ la lésion et s'occupent surtout de la question des rapports entre les symptômes et les lésions.

Pendant longtemps on a estimé le talent du clinicien d'après l'habileté et la sûreté de son diagnostic anatomique.

Notez bien que je ne mets aucunement en doute l'intérêt qui s'attache à ce genre de diagnostic. Tout au contraire. Faire un bon diagnostic anatomique est toujours de la plus haute importance. Je le proclame très haut et regrette même de voir que les jeunes médecins, que les étudiants, ne s'appliquent plus aujourd'hui comme autrefois à cette partie essentielle de nos études.

L'examen précis des malades, facilité par diverses méthodes de technique clinique, dans le but de découvrir les signes caractéristiques des lésions organiques, a toujours une grande valeur et nul ne saurait le négliger. Le problème clinique à résoudre ne s'est pas transformé en un autre, il s'est élargi et en quelque sorte compliqué.

Nous devons compléter le diagnostic anatomique par la recherche de la cause.

Si les signes objectifs des lésions accessibles à la vue, et, de même, si les signes permettant de reconnaître certaines maladies infectieuses à lésions difTuses et à localisations internes particulières, étaient, dans tous les cas, variables suivant la nature de la maladie, le problème relatif au diagnostic pathogénique se confondrait avec celui du diagnostic anatomique et pourrait être pleinement résolu à l'aide des vieux errements de l'examen clinique.

Fort heureusement pour la simplification de notre tâche, il en est assez souvent ainsi. Mais dans un certain nombre de circonstances, qui sont encore assez

DE L'INFLUENCE DES TRAVAUX DE PASTEUR. 2d

fréquentes, le diagnostic reste insuffisant lorsqu'on ne le fait pas porter sur la cause même de la maladie.

L'angine diphtéritique nous offre un remarquable exemple de cette insuffisance.

La fausse membrane accessible à la vue et produite sous l'influence d'un mode inflammatoire particulier n'a pas, comme on a pu le croire pendant un certain temps, la valeur d'un signe pathognomonique.

Trousseau avait déjà entrevu la variabilité des espèces d'angines à fausses membranes et il avait inversement reconnu que la diphtérie peut se présenter è nous sous des aspects anatomiques divers et sans provoquer d'exsudat plastique.

Nous avons aujourd'hui la preuve certaine que les angines membraneuses ne sont pas toutes de nature diphtéritique; que, d'autre part, la diphtérie peut •exister sans que la lésion anatomique revête l'apparence couenneuse.

Vous connaissez les travaux récents sur les angines pseudo-diphtéritiques, sur les associations microbiennes concourant à la production des diverses formes d'angines.

Dans ces cas la vue nous permet de voir la lésion , d'en distinguer les caractères, d'en suivre l'évolution. Cela ne nous suffit pas pour arriver au diagnostic causal.

Rien d'étonnant donc à ce que les procédés ordinaires d'examen soient insuffisants, lorsque les manifestations sont internes, pour nous permettre de reconnaître la nature de l'affection.

Les pneumonies et broncho-pneumonies, les pleurésies séro-fibrineuses et purulentes et nombre d'autres lésions dont le diagnostic est relativement facile, peuvent relever de causes pathogènes multiples. Et,

lorsque le clinicien a fait dans ces cas le diagnostic anatomique par les procédés d'examen usuels, il lui reste encore à établir, h l'aide de recherches spéciales, la nature précise de la lésion, car de la connaissance de la cause découlent des indications thérapeutiques de la plus haute importance pratique.

Ce qui a l'ait la gloire de Pasteur, ce qui a rendu populaire le nom de ce savant, c'est la valeur pratique de ses découvertes.

Les faits relatifs à la pathogénie ont cet avantage : de conduire à la thérapeutique rationnelle des maladies. En dévoilant la cause du mal, en permettant d'expérimenter sur les animaux avec l'agent qui produit la maladie humaine, les recherches bactériologiques ont permis de faire l'essai de divers procédés de prophylaxie et de traitement et de pousser ainsi la thérapeutique dans des voies nouvelles.

A cet égard les travaux de Pasteur et de son école ont été siproductifs en quelques années que nousavons lieu de compter sur de nouvelles conquêtes thérapeutiques à brève échéance.

11 me serait impossible de vous énoncer en quelques mots les progrès accomplis en hygiène et en prophylaxie par les travaux bactériologiques.

Je me bornerai à envisager sommairement les applications qui concernent la thérapeutique médicale proprement dite.

La transformation des pratiques chirurgicales a découlé tout naturellement de la connaissance des germes des suppurations et des infections locales. Elle a été réalisée d'une manière relativement simple par l'asepsie et l'antisepsie. Vous connaissez les merveilleux résultats qu'on en a obtenus.

En hygiène, les conséquences des nouvelles doctrines n'ont pas été moins considérables. Les germes morbides démontrés, il a suffi de trouver les moyens pratiques de les détruire, de les écarter ou de les rendre inoffensifs pour se mettre à l'abri de la contagion et pour enrayer les épidémies. Le but a été atteint à l'aide des procédés de désinfection et des pratiques préservatrices, telles que l'isolement, les quarantaines, etc. Ici encore, les résultats ont été des plus remarquables et facilement acquis toutes les fois que l'Administration, dont l'intervention est indispensable dans l'espèce, est sortie de son habituelle torpeur.

En ce qui concerne la pathologie médicale proprement dite, les applications des doctrines pastoriennes devaient forcément rencontrer de plus grandes difficultés. Il s'agissait de découvrir, non plus des moyens prophylactiques, mais des imitements.

On a tout d'abord comparé l'organisme à un milieu de culture, ce qui a fait naître l'espoir de trouver des microbicides internes. La connaissance déjà ancienne de certains spécifiques d'ordre chimique (iode, mercure, quinine) devait encourager les recherches entreprises dans cette direction.

Vous remarquerez que, malgré de très nombreuses expériences sur les animaux, malgré la découverte d'un nombre élevé de corps nouveaux, introduits dans ces dernières années en thérapeutique, on n'a pas trouvé un seul autre spécifique. Dans mes leçons sur les médications, notamment dans celles de 1888-89, j'ai présenté des considérations critiques sur les vues théoriques qui poussent les médecins à se servir de microbicides internes, et indiqué les raisons qui me portent à croire que les spécifiques chimiques connus

n'agissent peul-êtrc sur les germes, pathogènes que d'une façon indirecte, c'est-à-dire par l'intermédiaire de l'organisme.

En tout cas, c'est en envisageant les réactions de cet organisme lui-même dans la lutte engagée contre les processus infectieux et en s'appliquanl à les provoquer et à les rendre plus fortes, qu'on devait trouver la véritable voie des applications thérapeutiques.

Le fait le plus considérable, par lequel se traduit le mieux la propriété que possèdent les organismes supérieurs de se défendre contre les processus infectieux, est certainement celui de Vimmunité. Ce phénomène remarquable s'imposait à l'attention de l'école de Pasteur. Il importait au plus haut point d'en pénétrer le mystère.

Grâce à la connaissance des germes pathogènes, à la possibilité de reproduire chezles animaux la maladie microbienne, on pouvait tenter l'étude expérimentale de l'immunité acquise, préciser les procédés à l'aide desquels on la confère et même s'efforcer de recueillir des notions sur les moyens dont dispose l'organisme pour arriver à cet état si particulier de résistance à la cau^e pathogène.

Sans entrer dans des détails dont le développement demanderait trop de temps, laissez-moi vous rappeler brièvement les efforts successivement tentés pour multiplier et perfectionner les procédés d'immunisation.

Il était naturel de chercher tout d'abord à étendre l'œuvre de Jenner, à généraliser un procédé de prophylaxie qui paraissait pouvoir être considéré comme un cas particulier d'une loi plus générale. On a ainsi trouvé de nouveaux vaccins et de nouveaux procédés de vaccination.

Pendant celte période d'étude, Pasteur a mis en lumière un fait nouveau d'une grande valeur.

Vous n'ignorez pas que la vaccine jennerienne concède un genre particulier d'immunité à l'aide de l'inoculation d'une maladie voisine de la variole, mais qui n'est pas la variole. Les vaccinations nouvelles provoquent l'immunité à l'aide des produits virulents de la maladie elle-même. Il est vrai que l'on connaissait déjà la variolisation ; que le microbe de la vaccine est peut-être une simple modification de celui de la variole ; mais, à l'époque où les expériences de Pasteur ont été entreprises, la vaccine semblait encore appartenir au groupe des faits spéciaux. Ce sont les travaux récents sur les vaccins atténués par divers procédés qui ont permis d'étendre les bienfaits de la vaccination à d'autres maladies infectieuses et, par suite, mis en lumière la portée générale de ce mode de prophylaxie.

L'acquisition de ce premier point constituait un grand progrès. Mais il ne s'agissait pas encore de thérapeutique. Jusque-là on ne pouvait pas avoir l'espoir d'utiliser les produits morbifiques d'une maladie au traitement de cette maladie.

Le traitement de la rage après morsure, d'après la méthode de Pasteur, a été une révélation presque inattendue; pour la première fois il a fait sortir la pratique des vaccinations du champ de la prophylaxie pour la faire entrer dans le cadre des moyens de traitement.

Certes, il y a encore une différence notable entre une maladie en incubation et une maladie déjà déclarée. Il n'est pas douteux, cependant, que le traitement de la rage après morsure, représente un nouveau pas fait en avant dans le sens de la thérapeutique proprement

dite. A partir de ce moment on pouvait avoir légitimement l'espoir d'arriver ii découvrir des moyens propres à juguler les maladies infectieuses en évolution. Et effectivement après la morsure, c'est-à-dire après l'inoculation de la rage, l'organisme est déjà en puissance de maladie. Toute action capable d'empêcher l'évolution de cette maladie, bien que celle-ci ne soit pas encore déclarée^ est incontestablement une action à proprement parler thérapeutique.

Cependant, il ne pouvait être question d'appliquer un traitement analogue aux autres maladies infectieuses, puisque dans ces cas l'imprégnation de l'organisme n'est pas marquée, comme pour la rage, par le fait palpable de l'inoculation faite par la morsure. Vous savez que la période d'incubation de ces maladies échappe à l'analyse la plus fine, qu'elle reste méconnue et ne peut être l'occasion d'une tentative thérapeutique. Il fallait donc franchir un nouveau pas et trouver des moyens applicables pendant la période de la maladie déclarée, c'est-à-dire à l'époque de l'apparition des symptômes révélateurs.

Nous sommes entrés dans cette troisième phase des procédés d'immunisation, celle qui offre le plus d'intérêt pour la pratique courante, avec la découverte de Behring, relative au traitement de la diphtérie.

A l'aide de quels procédés est- on parvenu à obtenir ces divers effets prophylactiques et thérapeutiques?

Les vaccinations, telles que la vaccination charbonneuse, ont été produites à l'aide de virus dont on a atténué l'activité. Indiquée par Toussaint, la préparation des virus atténués a été mieux fixée par Pasteur.

C'est encore à l'emploi des produits vaccinaux que se rattache le traitement de la rage après morsure.

Le traitement de la diphtérie, c'est-à-dire le véritable procédé thérapeutique de la maladie confirmée, découle d'une méthode sensiblement différente.

C'est dans le sang d'animaux vaccinés, en état d'immunisation, qu'on a trouvé l'agent thérapeutique, ou plutôt c'est ce sang lui-même, modifié par l'organisme à la suite des pratiques vaccinales, qui s'est montré doué de propriétés thérapeutiques remarquables.

La découverte de ces propriétés du sang recueilli dans des conditions particulières n'est pas la moins précieuse, ni la moins originale de celles qui ont vu le jour dans ces dernières années; elle sera à coup sûr la plus féconde en applications pratiques.

Ces faits établis, dans le but de perfectionner les méthodes et d'obtenir de nouveaux résultats, on a fait des efforts pour se rendre compte du mode d'action de ces divers procédés. Permettez-moi, pour terminer cette rapide revue, de retenir un instant votre attention sur ce dernier point.

Bien que ces découvertes soient sorties des laborartoires de différents pays, qu'elles soient issues de la méthode expérimentale, elles relèvent, cependant, pour une assez large part, de l'empirisme. C'est empiriquement que Toussaint a trouvé la propriété vaccinante appartenant au sang charbonneux chauffé ; c'est empiriquement que Pasteur a découvert le traitement de la rage après morsure, sans avoir pu isoler le virus rabique ; c'est aussi empiriquement que l'on a été conduit à employer comme médicament un liquide aussi complexe que le sérum du sang.

Il en est toujours ainsi au début des grandes découvertes thérapeutiques. Le fait est connu bien avant qu'on en puisse fournir l'explication.

Aussi, les théories de ces diverses actions propliylactiques et thérapeutiques sont-elles l'objet de discussions qui probablement resteront ouvertes pendant assez longtemps encore.

Je n'ai pas qualité pour prendre part à ce grand débat ; mais il me semble que déjà on peut entrevoir de quel côté viendra la lumière et je tiens à vous le signaler.

Remarquez d'abord que tous les procédés dont nous venons de nous occuper, quel qu'en soit le but, qu'il s'agisse de prophylaxie ou de traitement, semblent tous découler, ainsi que je le disais tout à l'heure, du processus de l'immunisation de l'organisme, considéré en général. C'est là un fait qui n'a pas échappé, en ce qui concerne les vaccinations, à la sagacité de M. Chauve au.

Le traitement de la rage, de même que la vaccination contre le charbon, ne sont que des variantes dans les procédés propres à inciter l'organisme à se mettre en état d'immunité. Tous ces procédés semblent agir en suscitant des réactions intra-organiques à l'aide de l'introduction dans la circulation de principes doués d'une certaine virulence.

Le traitement de la diphtérie emprunte à un organisme déjà immunisé des produits ayant une grande valeur thérapeutique. On tend à y voir un nouveau mode de traitement susceptible de multiples applications et qu'on désigne sous le nom de séi'othérapie.

Soit, mais il ne faudrait pas que cette expression consacrât une manière un peu étroite d'envisager la

question soulevée par l'emploi du sérum comme agent thérapeutique. Sans contester ce que la méthode offre d'original, on peut lui reconnaître une étroite parenté avec d'autres procédés de prophylaxie ou de traitement.

Et, en effet, il est juste de faire observer qu'avant de reconnaître au sérum sanguin des propriétés curatrices, on en avait déjà signalé les propriétés vaccinantes. Celles-ci ont été mises en évidence par les expériences de MM. Ch. Richet et Héricourt.

Les recherches de ces observateurs ont elles-mêmes, ainsi que j'ai cherché à le montrer dans mes leçons de 1889, un certain rapport avec un procédé d'immunisation imaginé antérieurement par Wooldrige. Cet ingénieux expérimentateur obtenait son liquide immunisant avec les extraits d'organes auxquels il donnait le nom de fihnnogenes des tissus.

Il semble donc que la sérothérapie ne soit qu'une pratique particulière se rattachant à une méthode plus générale, à savoir celle de l'emploi thérapeutique des produits formés par les cellules de l'organisme. Peutêtre convient-il d'en rapprocher l'usage des sucs organiques, suivant la méthode de Brown-Séquard, c'està-dire Vopo thérapie.

S'il en est ainsi, nous serions en présence de divers procédés d'une thérapeutique nouvelle, se servant d'agents empruntés, non plus au monde minéral ou à celui des végétaux, mais à l'organisme animal lui-même.

N'est-il pas intéressant de constater cette évolution de la thérapeutique? Après s'être adressés aux corps relativement simples, représentés par les minéraux, les médecins ont trouvé des agents très actifs dans les produits élaborés par les cellules végétales. Ils ont, enfin, franchi un échelon de plus en demandant aux

animaux des produits plus complexes, plus vivants en quelque sorte, élaborés par le protoplasma de la cellule animale, et, chose absolument remarquable, l'organisme animal leur en a fourni dont les qualités semblent dépendre de conditions pathologiques ou tout au moins spéciales, suscitées par certains germes pathogènes.

Le sang qui renferme des produits cellulaires acquiert des propriétés particulières lorsque les cellules de l'économie ont été actionnées par certains agents morbigènes. On a pu transformer ainsi les animaux en sorte d'officines d'agents médicamenteux.

Voilà certes toute une moisson de faits nouveaux, ayant déjà fait sortir la médecine pratique de ses vieilles ornières.

Pour le moment, ces progrès soulèvent, au point de vue scientifique, des questions de physiologie et surtout de chimie biologique qui ne seront éclaircies qu'à l'aide de nombreux efforts.

Mais nous pouvons dire que les faits pratiques ddjà acquis créent aux cliniciens des obligations nouvelles et. entre autres, celle de faire le diagnostic causal ou pathogénique des maladies infectieuses, puisque ce diagnostic commande le traitement dans des cas aujourd'hui fort restreints, mais qui promettent de se multiplier.