YIN&T-SIXIÈME LEÇON

Forme anémique du cancer de l'estomac (1).

L'anémie, dont vous allez voir aujourd'hui un bel exemple, appartient au groupe des anémies symptomatiques. En mettant à profit certains examens cliniques encore trop délaissés par les médecins instruits, je vais m'eftbrcer de faire un diagnostic considéré comme difficile et d'établir la nature et le siège d'une affection prétendue « latente ».

François B., qui occupe le lit n° 18 de la salle Bazin, est âgé de cinquante-neuf ans. Imprimeur sur papiers peints depuis l'âge de sept ans, il a manié la céruse, le chromate de plomb, le vert de Schweinfurth . Il s'est même servi, il y a cinq ans, d'une poudre i verte lui imprégnant les mains au point qu'il ne pouvait s'en débarrasser par un lavage prolongé. Vous ne vous étonnerez donc pas qu'il ait eu de nombreuses coliques I saturnines. Fait intéressant à noter, ce n'est guère que depuis 1890 qu'elles sont survenues, mais avec une telle fréquence qu'il en aurait eu deux et trois par mois jusqu'à ces temps derniers.

A dix-sept ans, il fut atteint de fluxion de poitrine avec pleurésie. En 1 892, il eut le choléra, à la suite du-

(1) Leçon recueillie par M. Parmentier, chef de clinique, publiée

in Médecine moderne, 13 mai 18117.

quel il resta faible, malgré une convalescence de huit mois et, en 1894, la grippe. En 1895, il fut môme considéré comme tuberculeux et traité par la créosote. Après avoir tenté de travailler de nouveau, il fut repris (le coliques saturnines et demanda son admission à l'hôpital.

C'est un homme de haute taille, autrefois très robuste, aujourd'hui pâle, amaigri, sans forces. Les masses musculaires sont molles ; la peau a une teinte bistrée ; les muqueuses sont décolorées. Le malade a des vertiges, des bourdonnements d'oreilles, une tendance marquée aux syncopes, au point qu'ici même on a dû lui faire respirer plusieurs fois de l'éther et de l'oxygène. Sa faiblesse est telle qu'il est obligé de garder le lit sous peine de défaillance et de chute.

Le pouls est régulier, peu fréquent et faiblit dès qu'on lève le bras. 11 est bondissant, mais non soutenu. C'est un type de pidsus celer.

La pointe du cœur bat derrière la 5° côte et le choc en est assez fort. A l'auscultation on entend, au-dessus de la pointe, un souffle systolique, doux, augmentant d'intensité vers' la base ; le deuxième bruit est claquant.

L'examen de la poitrine dénote un certain degré de rudesse respiratoire au niveau des sommets, sans rtdes, sans matité.

A son entrée dans le service de M. Brissaud, d'où il est venu dans nos salles, le malade urinait 3 lit. 500 par jour, donnant 44 grammes d'urée, et se relevait jusqu'à dix à douze fois par nuit. Actuellement qu'il est au régime lacté, les urines sont encore claires et abondantes, bien qu'elles ne dépassent pas 2 litres. On y trouve 28 grammes d'urée, 9 grammes de chlorures, 05^50 d'acide urique, 28',62 d'acide phosphorique,

G. IIayem. — Clinique médicale. 24

:i70 ANÉMIES SYMPTOMATIQUES. — CANCER 1)E L'ESTOMAC.

enfui une acidité normale. L'examen du fond de l'œil a montré une anémie rétinienne très accusée, sans hémorragie, sans troubles de la papille, 11 existe un peu de bouffissure des paupières, mais il n'y a pas trace d'œdème des jambes.

La langue est saburrale et sur la sertissure des dents on voit un liséré grisâtre qu'entretient sans doute l'état défectueux de la dentition. Je dois vous dire que depuis 1 894, date de la grippe, le malade a eu constamment de mauvaises digestions. Sans doute il n'a eu ni vomissement alimentaire, ni hématémèse ni melœna, mais son appétit est toujours resté faible, capricieux, accompagné d'un profond dégoût pour la viande. Depuis cette époque, il éprouve une douleur fort vive, mais continue dans la région de l'épigastre. Enfin il est très constipe et les selles sont très douloureuses. L'examen direct de l'abdomen ne donne guère de renseignements précis. Le foie ne dépasse pas le rebord costal, la matité splénique est à peine appréciable. Il n'y a pas d'ascite. Partout le ventre est souple, sauf cependant dans la zone sus-ombilicale. On perçoit, en effet, un certain degré de rénitence au niveau de l'épigastre et c'est tout. Le système ganglionnaire, autant qu'on puisse en juger, ne paraît nullement affecté.

En somme, nous nous trouvons en présence d'un sujet âgé, profondément anémié et cachectique. Quelle est donc la cause de cette extrême pâleur ?

Faut-il accuser l'intoxication saturnine? Cet homme i est sans conteste un saturnin avéré. Exposé depuis l'enfance à l'empoisonnement plombique, il a eu de nombreuses coliques, et il présente aujourd'hui certains signes de néphrite interstitielle légère, associés à des signes plus évidents .d'athérome et d'aortite

chronique. Mais son anémie n'est vraiment pas en rapport avec ces lésions matérielles ; elle est aussi hors de proportion avec la cause de ces altérations, l'empoisonnement chronique par le plomb.

Sans doute, le saturnisme est une cause assez active de déglobulisation, mais il provoque bien rarement une anémie extrême. Depuis vingt-cinq ou trente ans, depuis des améliorations apportées à l'hygiène professionnelle, on n'en voit guère d'exemple. Pour ma part, n'ai jamais constaté que le 2° ou 3" degré au plus, ajoute que dans le cas présent le liséré est modéré, que les coliques n'ont jamais été accompagnées ou isuivies de paralysie ou d'encéphalopathie.

L'anémie, vous disais-je, est ici très intense. Jugezn par le résultat des examens du sang, pratiqués le février et le 2 mars. Le 9 février, on trouvait par ifiillimètre cube de sang 2 728 000 globules rouges, alant seulement 886 500 globules sains en tant »Iu'hémoglobine. Or le 2 mars on n'en constatait déjà blus que 1 705 000, valant 701 900 globules ayant une eneur normale en hémoglobine.

Voici les détails concernant les examens du sang. Numération pratiquée le 9 février 1896 dans le rvice de M. Brissaud :

N = 2 728 000 Rz=886 bOO G=0,3b B = lb500

Examen du 2 mars 1896 par M. Lion :

Les globules rouges sont très inégaux, beaucoup d'entre eux sont petits.

La préparation (dans le liquide Aj renferme d'assez nombreuses plaques granuleuses, peu volumineuses (plaques cacbectiques), englobant parfois un globule rouge.

Sang desséché. — Hématoblastes peu nombreux, mais encore en nombre appréciable ;iprédominance des globules rouges petits, déformés; quelques globulirouges à noyau de taille moyenne. Il s'est formé de nombreuses cristallisations dans les préparations conservées trois à quatre jours. Les globules blancs polynucléaires sont très abondants ; on voit quelques éléments éosinophiles ; quelques mononucléaires clairs sont hypertrophiés.

Le sang recueilli dans une petite éprouvette se coagule rapidement. Le caillot se rétracte bien; le sérum est abondant, pâle comme de l'eau, il renferme des traces d'hémoglobine, pas d'urobiline.

L'examen du sang renouvelé le 5 mars et le 10 mars au point de vue de la formation du sérum a donné les mêmes résultats.

Le 10 mars, dans le sang pur, on constate des pseudoparasites.

Ce ne sont pas là les caractères de l'anémie saturnine. En raison du haut degré de l'aglobulie et de la marche progressive de la déglobulisation, se traduisant par la perte d'un million d'hématies en trois semaines, il est naturel de se demander s'il ne s'agit pas de cette anémie grave progressive dont je vous ai parlé dans une précédente leçon.

Que trouvons-nous donc en faveur de cette liypothèse ? L'absence de cause très apparente d'anémie,

les troubles dyspeptiques, l'absence d'œdème, la tendance aux syncopes. Faul-il citer aussi les caractères hématologiques: l'anémie du 4° degré, la marche progressive, la présence de globules rouges à noyau? Mais sont-ils suffisants et pathognomoniques ?

Non, ces caractères, tout valables qu'il soient dans une certaine mesure, ne sont pas exclusifs. On peut les rencontrer dans l'anémie symptomatique, comme ■je l'ai déjà indiqué. Et puis, tous les autres caractères iéloignent de l'idée d'une anémie pernicieuse progresisive protopathique, tels que :

r La prédominance des globules petits et décolorés; 2' La faible valeur globulaire en hémoglobine ; 3° L'augmentation des globules blancs ; 4" La faible diminution des hématoblastes ; o°La conservation de la propriété du sang coagulé de fournir du sérum.

Ajoutez encore à ces signes l'absence de lésions du l'ondde l'œil.

Il faut donc chercher ailleurs.

Or, à l'âge du malade, à soixante-cinq ans, les anénies symptomatiques sont bien plus fréquentes que 'anémie essentielle, et celle qu'on observe le plus cuvent est sans contredit l'anémie cancéreuse.

Le malade, me direz-vous, n'a pas l'aspect d'un canléreux, mais la teinte jaune paille peut manquer. jB taux de l'urée, ajouterez-vous, est trop considéble pour qu'il s'agisse d'un cancer. Quoi qu'en dise ommelaere, l'excrétion de l'urée reste parfois assez evée dans le cancer. Ces signes négatifs sont insuffints pour faire écarter l'idée d'une néoplasie. I D'ailleurs les troubles digestifs, dont cet homme est teint depuis longtemps, doivent attirer notre atten-

lion. Je vous accorde qu'ils sonl peu accusés, mais ils sonl durables et j)rogressifs. VA puis, l'étal du sang correspond bien à ce qu'on voit dans l'anémie cancéreuse. En dehors de l'aglobulic croissante, il existe une leucocytose incontestable, qui s'est accusée par 15 500 globules blancs au premier examen ot par 1 7 650 au second.

Ce signe, sur lequel j'ai autrefois attiré l'attention, a une valeur diagnostique de premier ordre lorsqu'il est indépendant de toute phlegmasie ou de suppuration.

Malgré tout, malgré l'anorexie, le dégoût prononcé pour la viande, la rénitence épigastrique, vous pourriez peut-être encore hésiter sur la présence et le siège du néoplasme, si je n'avais pour vous convaincre d'une manière définitive une preuve directe, l'examen du sue stomacal.

A jeun, le matin, on a retiré de l'estomac 10 centimètres cubes d'un liquide à caractères particuliers. 11 tenait en suspension une multitude de petits grains noirs comme du marc de café. Or, ces grains-là sont uniquement l'effet d'hémorragies capillaires. N'était-ce pas d'autant plus intéressant à constater qu'il n'y a jamais eu de vomissements sanglants ni de meltena?

Le malade étant tombé dans un état syncopal au moment de l'introduction du tube stomacal, on n'a pu faire l'analyse du suc gastrique après repas d'épreuve.

Et maintenant il est facile de formuler le diagnostic : néoplasme de l'estomac chez un saturnin ; anémie cachectique intense et progressive.

Ce diagnostic difficile a été révélé, en somme, par l'examen des caractères du sang et établi d'une manière irréfutable par celui du liquide stomacal à jeun,

deux procédés dont vous comprendrez mieux maintenant toute la valeur clinique. Ils nous ont permis de reconnaître l'existence d'un prétendu cancer latent. Mettez-les à profit désormais et vous serez bientôt convaincus, que dans les cas les plus complexes, ils rendent les plus importants services. Ils vous seront d'autant plus précieux que ceux sur lesquels vous avez l'habitude de compter vous feront alors défaut.

Addendum. — Le malade après une légère améliora- I tion qui s'est traduite par une augmentation de poids t de 4 livres (le 18 avril, 132 livres ; le 2 mai, 136 livres) : s'est affaibli progressivement jusqu'à la mort qui est f survenue le 27 juillet après un vomissement de sang.

Le 24 avril on a constaté dans le sang des pseudo- { parasites en grande quantité. Les hématoblastes étaient I de moins en moins nombreux.

Autopsie. Athérome aorlique et artério-sclérose géinéralisée. Emphysème pulmonaire. Périsplénite fi- Ibreuse. Pas d'altération rénale ou hépatique. Adhérrences de la surface de l'estomac à la face inférieure du foie. Infiltration néoplasique du petit épiploon. Cancer de l'estomac delà petite courbure avec bouri^eon saillant à la surface interne de la muqueuse. L'inliltration néoplasique est de consistance fibro-cartilai^ineuse.

L'examen histologique a fait voir des traînées de petites cellules épithéliales dissiminées au milieu d'un abondant tissu fibro-embryonnaire.