VINGT-HUITIÈME LEÇON

Forme anémique du cancer de l'estomac

[Suite et fin) (1).

Messieurs,

Rien n'est plus instructif que de chercher à résoudre un problème clinique difficile. Il est d'ailleurs de notre devoir de nous appliquer à formuler un diagnostic, alors même qu'il ne pourrait en résulter aucune utilité pour le malade, et, à plus forte raison, lorsque de notre jugement peuvent découler des indications thérapeutiques importantes.

Le nouveau cas d'anémie que nous allons étudier mérite à ces divers égards de fixer notre attention.

Il s'agit d'une femme de soixante-trois ans, journalière, entrée le 11 février dernier (1899) au n" 11 bis de la salle Moïana pour une anémie profonde, compliquée d'ictère léger, déjà atténué.

Cette malade se sent faible et a maigri beaucoup depuis quelques mois. Elle se plaint de tiraillements d'estomac, de perte d'appétit et a du dégoût pour les aliments, particulièrement pour la viande. Elle n'a ni nausées, ni vomissements; elle n'éprouve que de légers

(1) Leçon du 2a février 1899, recueillie par M. Thiercelin, chef de clinique.

troubles digestifs, parmi lesquels le plus marqué est la constipation. La langue est bonne. Quand elle se lève, elle a du tournoiement de tête, mais elle n'a eu ni bourdonnements d'oreilles, ni lypolhymies; elle dort bien.

La coloration des téguments n'est pas la coloration jaune paille classique, car il y a des traces de subictère, il existe, en outre, un peu de cyanose des extrémités, mais pas d'œdème. Cependant il survient un peu de gonflement œdémateux au niveau des malléoles, quand la malade reste longtemps debout. Notons encore l'absence de toute perte de sang ; il n'y a eu ni hématémèse, ni melaena.

Le ventre est déformé : une hernie ombilicale épiploïque adhérente au sac, forme une saillie médiane, et les flancs sont proéminents et abaissés, tandis que la région épigastrique est déprimée ; il y a donc un certain degré de ptôse viscérale.

Par la palpation on constate dans le flanc droit et au creux épigastrique une masse qui descend presque au niveau d'une ligne horizontale passant par l'ombilic, c'est le foie dont le bord est mousse et qui est hypertrophié, surtout dans la région du lobe droit; la malade n'a jamais eu de douleurs hépatiques, même au moment où l'ictère a apparu. La rate n'est pas augmentée de volume.

L'estomac n'est pas délimitable, il ne permet pas de produire du clapotage ; on ne sent pas d'accumulation de matières dans les intestins.

Rien à signaler au cœur, si ce n'est un léger claquement du second bruit ; dans les vaisseaux du cou on constate un léger murmure jugulaire intermittent provoqué par la pression du stéthoscope; on ne sent pas de frémissement par la palpation.

L'appareil respiratoire paraît indemne. La vue est bonne et l'examen des yeux ne fournit que des renseignements négatifs. Les ganglions sont normaux, y compris les sus-claviculaires.

Les antécédents de la malade sont d'une grande banalité : ses parents sont morts âgés, elle-même a toujours eu une bonne santé. Réglée à seize ans, elle cessa de l'être à quarante-quatre ans. Elle eut deux enfants, dont l'un mourut à treize mois; l'autre est vivant et très bien portant. Comme maladies antérieures, elle eut une fluxion de poitrine il y a trente ans, et une bronchite intense il y a vingt ans ; depuis lors elle tousse tous les hivers.

Veuve depuis dix ans, elle traîne une existence misérable, ne gagnant que 20 francs par mois. Elle n'a jamais fait d'excès de boissons, mais s'est très mal nourrie.

Le début de son affection semble remonter au mois de juin de l'année dernière (1898). Elle ressentit tout d'abord une grande fatigue, de l'accablement, puis l'appétit disparut et, depuis cette époque, elle éprouve une anorexie élective, un dégoût de la viande qui persiste actuellement.

Vers le milieu de décembre, à bout de forces, elle cesse son travail. A ce moment apparaissent des troubles digestifs plus accentués. Tous les trois ou quatre jours, elle a des vomissements pituiteux qui surviennent d'abord exclusivement le matin; au bout de quelque temps à ces pituites s'en ajoutent d'autres se montrant dans la journée et caractérisées par le rejet sans effort d'un liquide filant, muqueux, ayant un goût fétide. Elle n'a jamais eu de vomissements alimentaires ni sanguinolents.

En janvier, elle remarque que ses selles conliennenl des membranes; c'est à ce moment qu'apparaît la teinte ictérique dont il reste actuellement des traces. Les matières n'ont jamais été décolorées.

L'urine est un peu colorée, très pauvre. Une analyse faite le 17 février indique, en eflet, une acidité très faible, 4k'',50 de chlorures, 2»' ,63 d'acide phosphorique, ce qui est normal, mais O^'/iS seulement d'urée, une quantité normale d'acide urique ; l'absence de pigments biliaires, mais la présence d'urobiline etd'indican en quantité notable.

On ne relève donc guère chez notre malade que des signes d'anémie, et quelques troubles digestifs. Je vous ai dit à diverses reprises que l'anémie qui paraît survenir spontanément à l'âge adulte ou chez les vieillards est tantôt symptomatique, tantôt, sinon essentielle, protopathique.

Dans quelle catégorie devons-nous ranger le cas actuel? Pour répondre à cette question, on doit considérer l'étiologie, les symptômes, l'état des organes, et tout particulièrement l'état du sang.

Les seules causes d'anémie qu'on puisse invoquer ici sont la misère et les privations. Mais ces causes sont banales et peuvent se rencontrer au seuil des anémies symptomatiques, aussi bien que dans tout autre forme. Les considérations étiologiques sont donc ici d'un bien faible secours.

Les symptômes se prêtent à des considérations plus importantes. Généralement dans l'anémie protopathique il y a des signes cardio-vasculaires plus ou moins intenses : palpitations, essoufflement, tendance aux syncopes, bourdonnements d'oreilles. Ces signes font presque absolument défaut chez notre malade.

Déplus, dans les organes, on ne trouve pas de lésions. Le foie peut être un peu gros, mais il est rare qu'il soit très volumineux. Le subictère a été également noté dans l'anémie essentielle, mais il s'y montre d'une manière exceptionnelle.

Les troubles dyspeptiques ne font jamais défaut dans les anémies graves, mais sont variables. Dans le cas'actuel on remarque un fait un peu spécial, c'est l'existence pendant un certain temps de vomissements pituiteux.

Les troubles morbides présentés par notre malade, ttout en n'ayant pas de signification bien précise, font j penser, en somme, à une anémie symptomatique plutôt (qu'à une anémie pernicieuse progressive sans perimettre, toutefois, de formuler nettement un diagnostic.

L'examen du sang, au contraire, va nous fournir cdes renseignements d'une réelle valeur.

Cet examen pratiqué par l'interne du service. M. Rosenthal, a donné les résultats suivants :

L'examen du sang sec montre une grande irrégula- 'ité dans la taille, dans la forme et dans la coloration lies hématies, avec prédominance des formes géantes, t des modifications qualitatives des globules blancs : s polynucléaires sont moins nombreux qu'à l'état ormal et ont un noyau très divisé, les mononucléaires ont très abondants, surtout les lymphocytes. Enfin on ouve quelques globules rouges h noyau.

Dans le sang pur, examiné dans la cellule à rigole, constate que les piles de globules sont petites,

G. IIayem. — Clinique médicale. 26

formées de peu d'clémenls, et l'on voit quelques globules mobiles pseudo-parasitaires.

Si l'on s'en tenait à celte étude, il ne serait pas possible de formuler un diagnostic, parce que tous ces caractères peuvent s'observer dans les anémii^s primitives aussi bien que dans les anémies secondaires. 11 faut pratiquer un examen du sang plus complet; il faut voir notamment s'il y a de nombreux liémaloblastes, et si la production du sérum est normale.

Le sang de notre malade renferme un nombre assez élevé d'hématoblastes ; il se coagule d'une manière normale, et le caillot rétractile fournit un sérum abondant et légèrement coloré.

Cela me suffit pour rejeter l'hypothèse d'anémie pernicieuse progressive. Ce sang présente, en efîet, tous les caractères de l'anémie extrême et ressemble, par suite, à celui de l'anémie pernicieuse progressive, mais il en diffère sur un point essentiel, l'absence d'anhématopoièsé, les hématoblastes étant en quantité notable, et la rétractilité du caillot étant intacte.

11 s'agit donc d'une anémie organopathique, mais le diagnostic n'est pas encore complet; il nous reste des difficultés à vaincre.

A l'âge de notre malade, la maladie déglobulisante par excellence, la plus capable de produire cet état? du sang, est l'anémie cancéreuse, mais elle n'est pas la seule. Certains états dyspeptiques, presque toujours accompagnés d'hypertrophie du foie, peuvent donner lieu à une anémie semblable. Ces faits n ont pas été décrits par les auteurs ; ils ont été confondus jusqu'à présent avec l'anémie dite essentielle \n'0gressive, et, de fait, on ne peut les en distinguer qu'à l'aide de l'examen du sang. Cette distinction est

cependant fort intéresscante, car ils sont susceptibles de guérir, tandis que la vraie anémie protopathique est probablement toujours mortelle. Je réserve à ces cas le nom d'anémie extrême deutéropathique, non cancéreuse. Nous avons déjà eu l'occasion d'étudier ensemble plusieurs faits de ce genre dans des leçons antérieures. Je désire vous en rapporter un nouveau que j'ai observé en ville, il y a environ un an.

Je dois les notes qui vont me servir à vous en donner un court résumé à l'obligeance de M. le D"" G. Lion.

Il s'agit d'une dame américaine, âgée d'environ cinquante-cinq ans, qui m'a été adressée par mon collègue, le professeur Berger, en avril 1898. A cette époque elle était dans un état d'anémie extrême, survenu sans autre cause appréciable que du surmenage physique et l'usage habituel d'un régime alimentaire un peu bizarre.

Cette personne, malgré son âge, faisait abus de la bicyclette, et se livrait à des excès de table ; elle se fatiguait l'estomac en prenant surtout en dehors des repas des boissons glacées, des pâtisseries et des bonbons. Les premiers symptômes de la maladie remontaient au commencement de l'année et avaient consisté en une sensation de fatigue, en essoufflement pendant la I marche, accompagné de palpitations. En même temps pétait survenue assez rapidement une décoloration pro- Igressive et prononcée de la peau et des muqueuses.

Les phénomènes cardiaques étant très développés, on diagnostiqua en Amérique une affection du cœur et la malade fut envoyée en France auprès d'une de ses filles.

Arrivée à Paris, on lui donne le conseil d'aller passer quelque temps dans le midi dans une station des jords de la Méditerrannée. Elle y séjourne six à huit

semaines et revient à Paris dans un état alarmant. Les médecins consultés diagnostiquciil un cancer du foie et portent un pronostic fatal.

Au moment où je la vois, elle est dans un état d'anémie considérable, d'une pâleur cadavérique. Bien qu'elle prétende avoir beaucoup maigri, elle présente un certain embonpoint. Elle se plaint d'une fatigue extrême et, cependant, elle se lève un peu chaque jour pour faire une promenade en voiture. Les jambes sont le siège d'un œdème élastique, remontant jusqu'aux cuisses.

11 existe des bourdonnements d'oreilles qui sont assez pénibles. L'appétit fait défaut; les digestions s'accompagnent de pesanteur d'estomac. La constipation est habituelle. L'examen me permet de constater un certain nombre de signes importants.

La langue est nette. L'abdomen est déformé, flasque, tombant. L'estomac paraît grand ou abaissé ; il renferme peu de liquide. Le foie semble énorme; il descend jusqu'à un ou deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic, mais la limite supérieure en est abaissée : l'organe est certainement ptosé. La surface en est lisse, le bord tranchant et souple, la consistance normale. La rate n'est pas hypertrophiée.-

Du côté du cœur, on constate que les battements sont réguliers, qu'il n'existe pas d'augmentation de volume. Dans toute la région précordiale on entend un souffle systolique énorme, dont le maximum semble siéger au niveau de l'artère pulmonaire, mais qui s'entend d'un côté jusqu'au niveau de la clavicule gauche, de l'autre, jusque dans l'aisselle. On sent sur le trajet de la jugulaire un frémissement cataire, correspondant à un souffle continu avec renforcements.

ANÉMIES SYMPTOMATIQUES. — CANCER DE L'ESTOMAC 40'ô

rauscultalion des poumons ne révèle rien de parlicLilier. Les urines sont faibles et ne contiennent ni sucre, ni albumine.

Cette dame n'a jamais été malade; elle a un fils et une fille bien portants et une autre fille mariée, dont la santé est troublée par des accidents dyspeptiques et nerveux.

L examen du sang a été fait à diverses reprises par M. G. Lion.

Le 6 avril, la numération fournit les résultats suivants :

Dans le sérum artificiel (liquide A), on remarque une grande diversité dans les dimensions des globules rouges, qui sont très petits ou très grands et présentent toutes les variétés intermédiaires aux types extrêmes. Les grands éléments paraissent plus nombreux que les petits. Les déformations globulaires sont très accentuées.

Dans le sang pur, examiné dans la cellule à rigole, les globales rouges sont disposés par petites piles; ils offrent les mêmes caractères que dans le sérum sous le rapport du volume et de la forme. On ne voit que de rares hématoblastes ; les globules blancs sont peu nombreux. Il ne se forme pas de réticulum fibrineux visible. La préparation est parcourue par des pseudoparasites ; quelques-uns proviennent de prolongements détachés des globules rouges et simulent des bacilles mobiles.

Le sang sec ne laisse apercevoir qu'un petit nombre

d'iiématoblaslcs ; on y Irouvc quolquos rares gloJiules rouges à noyau [i seul dans toute une préparation).

Le sang se coagule normalement ; le caillot se rétracte bien et laisse transsuder un sérum clair, assez abondant, ne renfermant ni urobiline, ni pigment biliaire.

Comme Iraitement, je prescrivis le repos complet, un régime sévère, composé de képliir et de viande crue, du protoxalate de fer dont la digestion fut facilitée par l'administration, une demi-heure après les repas, de solution chlorhydrique.

Plus tard, je fis porter à la malade une ceinture hypogastrique et lui fis masser l'abdomen. L'amélioration fut très rapide.

Le 29 avril, M. G. Lion obtenait :

Il existait des amas d'hématoblastes.

Le 6 juin, la réparation du sang était plus avancée encore, ainsi qu'en témoignent les chiffres suivants :

L'œdème avait disparu, les téguments avaient repris une teinte rosée, les forces et l'appétit étaient revenus.

Le foie était resté abaissé, mais avait diminué de volume; il n'atteignait pas l'ombilic. Enfin les signes cardio-vasculaires étaient fort atténués.

Peu de temps après, la malade se sent si bien qu il est impossible de la retenir. Elle court les magasins

AiNKMIES SYMPTOMATIQUES. — CANCER DE L'ESTOMAC. 407

et les théâtres et mange de tout, sans vouloir entendre parler de régime.

Bientôt elle retourne en Amérique et écrit qu'elle est guérie.

Dans ce cas, l'examen du sang me permit de rejeter le diagnostic d'anémie pernicieuse progressive, puis j'éliminai le cancer en raison des signes cardio-vasculaires très intenses qu'on ne trouve pas dans cette maladie. La malade a d'ailleurs parfaitement guéri par le

; traitement de l'anémie et cette guérison s'est main-

I tenue depuis deux ans.

En face d'un cas d'anémie extrême de l'adulte, on

I n'est donc pas autorisé à limiter la discussion à l'anémie

j pernicieuse progressive et au cancer latent, il faut

f encore tenir compte des anémies graves, organopa-

Ithiques, curables.

Le diagnostic est délicat puisque certaines anémies deutéropathiques, ainsi que le montre si bien l'observation de cette dame américaine, tout en pouvant guérir, ressemblent sémiologiquement d'une manière remarquable à la forme anémique du cancer de l'es-

domac.

Peut-on trouver dans les caractères anatomo- Mthologiques du sang des particularités permettant de 'aire ce diagnostic? Vous savez déjà que dans l'anémie '.ancéreuse les altérations des globules rouges sont les êmes que dans les autres anémies symptomatiques. il nous reste à examiner si les modifications du côté 'es globules blancs présentent des particularités utilibles pour le diagnostic.

11 y a quelques années, j'ai appelé l'attention sur ugmentation du nombre des globules blancs dans la rcinose, sur la kucoc.ytose cancéreuse. Ce fait inté-

ressant, quand il est bien accentué et tout ù fait indépendant d'une ])lilegmasie infectieuse, présente une grande valeur. Mais lorsqu'il fait défaut, comme cIk / notre malade, on n'est pas en droit de repousser l'hypothèse de cancer, les épithéliomas à développement lent pouvant évoluer sans produire une leucocvtose notable.

Vous avez vu, d'autre part, que les globules blancs subissent dans l'anémie cancéreuse des modifications qualitatives. Le fait le plus saillant, sous ce rappoi l. consiste dans une augmentation relative et parfois absolue des deux variétés de mononucléaires.

Souvent ces éléments se présentent sous des foi-nn un peu anormales, constituées principalement par une hypertrophie de quelques-uns d'entre eux (pl. II, fig. 3 .

Les grands mononucléaires clairs de la variété I peuvent avoir un noyau très volumineux, quelquefois divisé et un protoplasma un peu granuleux, mais non chargé de grains neutrophiles comme les myélocyles de la leucémie. Les lymphocytes (mononucléaires de la variété II) peuvent acquérir aussi un très grand volume.

Ajoutons encore que, dans l'anémie cancéreuse, on peut rencontrer une surcharge granuleuse des polynucléaires ; que les éosinophiles font défaut ou deviennent rares, tandis qu'il est habituel de voir quelques globules blancs à grosses granulations basopliiles [MastzeUen) et vous aurez ainsi une idée des altérations morphologiques des globules blancs dans le cancer.

Ces particularités sont peut-être plus constantes cl plus accusées dans le cancer que dans les anémies ordinaires, mais elles ne sont pas pathognomoniques; rappelez-vous que semblables faits anatomiques peu-

vent se retrouver dans toutes les anémies intenses, qu'elles soient protopathiqucs ou symptomatiques.

Pour en revenir à notre malade, l'hypothèse de l'anémie cancéreuse nous paraît être la plus probable. Elle ne s'appuie pas seulement sur des faits négatifs, mais aussi sur certains signes positifs. Le foie est gros, avons-nous dit, et déformé ; on pourrait donc tout d'abord penser à la présence d'un cancer du foie. Le cancer primitif de cet organe doit être éliminé, car si le foie est gros, il n'est ni induré, ni douloureux, et, de plus, il n'a pas sensiblement augmenté de volume depuis l'entrée de la malade. Or, vous savez avec quelle rapidité le foie s'hypertrophie dans le cancer primitif. S'il existait un cancer du foie, ce ne pourrait être qu'un cancer secondaire, caractérisé par la présence de nodules qui ne seraient pas accessibles au toucher. Reste la question du cancer de l'estomac. Pour trancher cette question, il est de la plus haute importance d'avoir l'examen du suc gastrique.

Le diagnostic du cancer de l'estomac est loin d'être facile, surtout en l'absence de tumeur, et on n'y arrive qu'en ne négligeant aucun des procédés d'exploration. Malheureusement notre malade a été incapable de prendre le repas d'épreuve. Elle a pu avaler le tube hier malin, et elle a rendu, par régurgitation, un peu de liquide spumeux verdatre, sans résidus alimenta ires, liquide très peu acide contenant des traces de bile et n'ayant pas de signification précise. Voilà donc un renseignement important qui nous fait défaut. Nous sommes là dans des conditions qui se présentent assez fréquemment en ville, soit que les malades refusent de se prêter à l'examen du suc stomacal, soit qu'ils ne

peuvent plus prendre le repas d'épreuve, fs'ous ne pouvons donc nous appuyer ici que sur la nature des troubles dyspe])liques et sur la marche de la maladie : existence de pituites sur la valeui- desquelles Lasègue a beaucoup insisté, anorexie élective pour la viande. Ajoutons encore que l'ictère pourrait s'expliquer, dans l'hypothèse du cancer, par la compression des voies biliaires par des ganglions.

En résumé, malgré toutes les difficultés que nous rencontrons dans le cas présent pour établir un diagnostic, nous sommes très vraisemblablement en présence d'un nouvel exemple de la forme anémique du cancer de l'estomac, forme qui n'est pas très rare après cinquante ans. Vous remarquerez que si la malade était entrée dans le service avant d'être tombée dans cet état d'afîaiblissement extrême où nous la voyons aujourd'hui, l'exploration gastrique nous aurait probablement donné le mot de l'énigme, comme pour d'autres malades que je vous ai antérieurement présentés (1).

(1) La malade, de relour chez elle, a succombé environ un mois après cette leçon.